Bài giảng Suy tim chức năng tâm thu thất trái giảm

SUY TIM CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI GIẢM: ĐÍCH TẦN SỐ TIM LÀ BAO NHIÊU?

Bs Nguyễn Thanh Hiền

LÝ DO  Tần số tim lúc nghỉ là yếu tố nguy cơ tiên lượng TV do mọi

nguyên nhân

 Tần số tim là mục đích của ĐT/ST  BN suy tim nhịp xoang và RN: đích tần số có khác nhau?  Các thuốc chẹn thụ thể beta: cải thiện tr/ch, giảm nhập viện

và kéo dài đời sống/ST EF giảm

 Gần đây thuốc ức chế chọn lọc kênh If cũng cho thấy hiệu quả giảm NV ở Bn ST, EF <35%, nhịp xoang >75 lần/ph  Các thuốc giảm TS tim có td khác nhau lên hiệu quả

ST trên cả nhịp xoang và KS tần số thất / RN

 Chọn thuốc nào và phối hợp ntn?

Tim nhanh

hematocrit

Hoạt hóa quá mức TKGC

Chết theo chƣơng trình Xơ hóa

Thể tích Huyết tƣơng

Tiêu thụ O2 Rối loạn nhịp tim

Co thắt tiểu động mạch

Co tĩnh mạch

Béo phì

Sức căng Thành mạch

Cung lƣợng tim

Giảm đàn hồi thất trái

Tƣới máu cơ

Rối loạn chức năng nôi mạc

Tăng huyết áp

RL chức năng tâm thu thất trái

Mảng xơ vữa

Kháng Insulin

RL lipid máu

Viêm

Suy tim

Bệnh mạch vành

Đột tử

Palatini P, Curr Hypertens Rep 2013

TẦN SỐ TIM ĐÍCH CẢI THIỆN TV/HFrEF: THEO TS TIM BAN ĐẦU

TS tim/nhịp xoang ≠TS tim/RN

Tần số tim lúc nghỉ và tử vong do mọi nguyên nhân ở quần thể chung: phân tích gộp 46 nghiên cứu, N=1 246 203 (TS tim trên và dưới 80 l/ph

RR=1.45 (95% CI 1.34–1.57) for Tần số tim > 80 bpm vs Tần số tim < 80 bpm

Zhang D et al, CMAJ 2016;188:53

VNM/CON/2016/140

Tần số tim là yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân suy tim: nghiên cứu

Dữ liệu từ nhánh giả dƣợc của nghiên cứu SHIFT; 3264 bệnh nhân suy tim

Bệnh nhân tử vong hoặc tái nhập viện do suy tim nặng lên (%)

50 ≥87 bpm

P<0.001

40 80 to <87 bpm

75 to <80 bpm

30 72 to <75 bpm 70 to <72 bpm

20

10 Months

0

6

12

18

24

30

0

Tăng nguy cơ 3% cho mỗi sự tăng TST 1 ck/ph, tăng 16% cho tăng 5 ck/ph

Böhm M et al. Lancet 2010;376(9744):886-94

Thuốc

Cơ chế tác dụng

Chỉ định

LUÔN CÙNG CÁC BIỆN PHÁP ĐT SUY TIM TRÁNH CÁC YẾU TỐ LÀM NHỊP TIM NHANH

Chẹn beta Ivabradine Digoxin Verapamil Amiodarone

- ST EF giảm với nhịp xoang hay rung nhĩ - ST với EF bảo tồn - ST EF giảm với nhịp xoang - ST EF giảm với nhịp xoang hay rung nhĩ - ST với EF bảo tồn - ST với EF bảo tồn với nhịp xoang hay RN - ST EF giảm với rung nhĩ

- Block hoạt tính giao cảm: Chậm nhịp xoang và kéo daì thời gian dẫn truyền AV. - Ức chế chọn lọc kênh If của nút xoang: làm chậm tần số xoang. Không tác dụng lên nút AV - Tăng trương lực phó giao cảm: ức chế hoạt tính Tk giao cảm, làm chậm nhịp xoang và kéo dài dẫn truyền AV - Block kênh calcium điện thế cao: làm chậm nhịp xoang và kéo dài dẫn truyền AV - Block kênh kali: hiệu quả chống giao cảm, làm chậm nhịp xoang và kéo daì thời gian dẫn truyền AV.

Đích tần số ở Bn nhịp xoang Vai trò β-blockers và ivabradine

Efficacy, safety and tolerability of β-adrenergic blockade with metoprolol CR/XL in elderly patients with heart failure (MERIT-HF Study Group )

NC còn cho thấy: giảm Đột tử, nhập viện vì ST và suy tim xấu đi

Deedwania P et al, Eur Heart J 2004;25:1300-9

TẦN SỐ TIM ĐÍCH CẢI THIỆN TV/HFrEF: LIỀU BB/NHỊP XOANG

TẦN SỐ TIM ĐÍCH CẢI THIỆN TV/HFrEF: THEO DÕI TS TIM/ NHỊP XOANG

TẦN SỐ TIM ĐÍCH CẢI THIỆN TV/HFrEF: VAI TRÒ BB/NHỊP XOANG

Heart Rate, Heart Rhythm, and Prognostic Benefits of Beta-Blockers in Heart Failure: Individual Patient-Data Meta-Analysis. JACC 3/2017

BETA- BLOCKERS: CÁCH DÙNG

 ĐT lợi tiểu để không còn quá tải dịch

 Dùng ACEIs trước (thường #1 tuần)

 Bắt đầu liều rất thấp và tăng dần (sau 2-4 tuần)

 Điều chỉnh liều ACEIs và lợi tiểu cho phù hợp

 Theo dõi tình trạng quá tải dịch

Braunwald’s Heart Disease . 9th 2015

LƢU Ý KHI SỬ DỤNG CHẸN BB TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

35-40%

►BN suy tim tâm thu với NYHA II, III, PXTM <

► BN đã ĐT nội tối đa (lợi tiểu, UCMC, digoxin...) ► Tình trạng ổn định:

► Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol.

- Nhóm BN hiệu quả: - Thời điểm dùng: -Không có dấu hiệu ứ dịch (phù, gan to, TDMP, MB...), - Không dùng thuốc vận mạch, không truyền lasix… - Các thuốc được dùng:

LIỀU CÁC THUỐC ĐT TRONG ST DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG

ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Opie LH. Drug for the Heart.8 th 2012:17

CHẸN BETA CÓ GIẢI QUYẾT ĐƢỢC CHO MỌI BN?

Tại châu Âu, nghiên cứu ESC-HF Pilot, HF- ACTION:  Đa số chỉ dùng 50% liều chẹn beta đích.  >50% BN còn nhịp xoang > 70 lần/ph

PharmD.MF et al: Relationship of Beta-Blocker Dose With Outcomes in Ambulatory Heart Failure Patients With Systolic Dysfunction :Results From the HF-ACTION (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training) Trial. J Am Coll Cardiol 2012;60:208–15. Shelton.R.J et al: Effect of a community heart failure clinic on uptake of beta blockers by patients with obstructive airways disease and heart failure. Heart 2006; 92: 331-336.

CHẸN BETA CÓ GIẢI QUYẾT ĐƢỢC CHO MỌI BN?

LIÊN QUAN TS TIM VÀ KẾT CỤC TM Ở BN ĐÃ DÙNG BB

Heart rate: a prognostic factor and therapeutic target in chronic heart failure. The distinct roles of drugs with heart rate-lowering properties. European Journal of Heart Failure (2014) 16, 76–85

MỤC TIÊU

Đánh giá hiệu quả của procorolan thuốc ức chế kênh If trên việc cải thiện các biến cố TM ở BN suy tim trung bình  nặng, rối loạn phân sống tống máu, nhịp xoang > 70 lần/ph, đã được điều trị chuẩn theo khuyến cáo hiện

KẾT LUẬN

Procoralan cải thiện tiên lượng cho BN suy tim tâm thu, nhịp XOANG> 70lần/ph

  18% tử vong TM và nhập viện do suy tim   26% tử vong do suy tim   26% nhập viện do suy tim

HiỆU QUẢ CỦA IVABRADINE TRÊN NV MỌI NN QUA 3 THÁNG SAU LẦN NV ĐẦU TIÊN VÌ ST

s n o

0.5

i t

e r u

a s

l i

i l

t i

IRR=0.79 P=0.04

0.4

f t r a e h

p s o h

IRR=0.75

r o

Placebo

P=0.03

n o

0.3

i t

e s u a c - l l

a s

Ivabradine

i l

t i

0.2

IRR=0.70 p<0.05

p s o h

e c n e d c n

t s r i f

0.1

e v i t

g n w o

l l

a u m u C

1

2

3 Time (months) after hospital admission for heart failure Vulnerable phase

HF hospitalisation

Komajda M et al. Eur J Heart Fail. 2016; doi: 10.1002/ejhf.582

HiỆU QuẢ ĐT SỚM IVABRADINE VỚI BB VS BB ĐƠN ĐỘ Ở BN NV VÌ ST: NC NGẪU NHIÊN ETHIC

CẢI THIỆN EF VÀ BNP TỐT HƠN

Hidalgo FJ et al. Int J Cardiol. 2016;217:7-11

ESC 2016

ĐÍCH TẦN SỐ Ở BN RN

Heart Rate, Heart Rhythm, and Prognostic Benefits of Beta-Blockers in Heart Failure: Individual Patient-Data Meta-Analysis. JACC 3/2017

NC RACE II Ủng hộ: ở BN HF, tăng TS tim dự đoán TL xấu, nhƣng k đúng cho RN!

Castagno, Granger et al. CHARM. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1785-95. ACC 2017

ĐÍCH KIỂM SOÁT TS TỐI ƢU/ST RN

 TS thất trong RN có thể cần phải nhanh hơn trong SR.  TS tim có thể phù hợp với BN này nhưng không phù hợp với

BN khác.

 RN trong ST, TS tim tối ưu là ≤ 90 lần/phút khi nghỉ hoặc ≤

110 lần/phút khi trắc nghiệm với 6 phút đi bộ

Rate control in atrial ﬁ brillation. Lancet 2016; 388: 818–28

ĐÍCH KIỂM SOÁT TẦN SỐ TỐI ƢU/ST

KIỂM SOÁT TẦN SỐ

Ở BN rung nhĩ triệu chứng dai dẳng, chức năng tâm thất giảm nghiêm trọng, hay BN CRT, việc kiểm soát tần số nghiêm ngặt đƣợc khuyến cáo.

Kiểm soát tần số vừa phải là lựa chọn hàng đầu đối với BN rung nhĩ không triệu chứng và rung nhĩ với triệu chứng tối thiểu có chức năng tim bảo tồn

Kiểm soát tần số chặt chẽ

KS TS ở mức chấp nhận

Tần số thất lúc nghỉ ≤110 lần/phút

Theo dõi ECG 24h

Test gắng sức, nếu tần số quá nhanh thì kiểm soát trong lúc gắng sức

BN suy tim tần số thất dưới 80 – 90 lần/phút khi nghỉ và dưới 110 – 130 lần/phút khi vận động mức trung bình

 Thuốc ức chế bêta nên được chọn là thuốc kiểm soát TS đầu tay cho BN RN kèm ST. Ngoài vai trò kiểm soát TS, vài thuốc ức chế bêta còn cho thấy giảm tỷ lệ tử vong trong nhóm BN ST nói chung.

 Thuốc ức chế Calci nondihydropyridine như verapamil và diltiazem có thể dùng cho BN ST với chức năng tâm thu bảo tồn, nhưng do tác động inotropic âm tính nên sẽ chống chỉ định dùng ở BN giảm EF.

 Digoxin vẫn còn được sử dụng để kiểm soát TS cùng với thuốc ức chế

bêta nhưng nên thận trong do cửa sổ điều trị hạn hẹp.

Digoxin + amiodaron Ức chế  + amiodaron

TẦN SỐ TIM ĐÍCH CẢI THIỆN TV/HFrEF: THEO DÕI TS TIM/RN

 Beta blockers có thể k cải thiện nhiều tiên lượng ở BN RN

và ST.

 KQ này k thay đổi đề nghị ĐT hiện nay/nhóm BN này.  Beta blockers vẫn là thuốc hàng đầu để KS TS/BN RN và

ST EF giảm

 Nên sử sụng liều BB thấp hơn để tránh giảm TS thất < 75

lần/ph

Use of beta blockers and ivabradine in heart failure with reduced ejection fraction. Uptodate 2017

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

 Trong ĐT suy tim: • ĐT toàn diện • Đích tân số là mục tiêu cần quan tâm

 CHẸN BETA là điều trị bổ sung cần thiết khi ĐT nền đã áp dụng, song cần tôn trọng các chống chỉ định và bắt đầu từ liều nhỏ nhất.

 Ivabradine giảm 18% tỷ lệ tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim (p<0.0001), giảm nguy cơ tuyệt đối là 4.2%/BN suy tim tâm thu, nhịp XOANG> 70lần/ph

 Phối hợp CHẸN BETA với ivabradine khi BN suy tim tâm thu (EF<35%), nhịp XOANG> 70lần/ph dù đã dùng lều tối đa chẹn beta dung nạp được.  Cần lưu ý đích ts tim ở Bn RN

TẦN SỐ TIM ĐÍCH CẢI THIỆN TV/HFrEF: KẾT LUẬN

XIN CHAÂN THAØNH CAÛM ÔN

QUYÙ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP

Chân thành cám ơn quý thầy cô và đồng nghiệp

Rationale and objectives



The 3 month post discharge period following a heart failure hospitalization has been referred as the “vulnerable phase” and is associated with a high risk of re-hospitalization. In the SHIFT trial, ivabradine was associated with a 26% risk reduction of first HF hospitalisation.2 The present analysis evaluates the effect of ivabradine on readmissions in the vulnerable phase following a HF hospitalization, focussing on all cause readmissions.

1-Greene SJ et al. Nat Rev Cardiol 2015;12:220-229; 2-Swedberg K, et al. Lancet. 2010;376:875-885

Main findings: population

1186 of the 6505 randomised patients experienced at least one HF hospitalisation during the study

 28% were rehospitalized within 3 months

 The reasons for rehospitalizations was cardiovascular in 86% of

patients, including worsening HF in 61% of patients

Komajda M et al. Eur J Heart Fail. 2016; doi: 10.1002/ejhf.582

During hospitalization • Beta-Blockers

on BBs: not stop after admission, with reduction in doses if necessary (based on clinical and hemodynamic condition of patients). BBs were uptitrated every 48 h in both groups No BBs before admission: BBs were started at low doses (carv: 3125 mg/12 h or 6.25 mg/12 h, bisop: 1.25 to 2.5mg/day) once the patient was stabilized, in both groups.

•

Ivabradine: added to BBs at initial dose of 5 mg bid after and uptitrated every 48 h until a dose of 7.5 mg bid based on HR

After discharge • BBs: up-titration continued at the 14 and 28 days visits in both groups

•

Ivabradine: up-titration to target dose of 7, 5 mg bid at 14 days

Hidalgo FJ et al. Int J Cardiol. 2016;217:7-11

MỘT SỐ LƢU Ý KHI SỬ DỤNG CHẸN BETA GIAO CẢM TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

• BN ngƣng thuốc và cần dùng lại:

– < 72h, không dấu hiệu ST dùng lại với liều như

trước khi ngưng

– >72h và < 7 ngày, không dấu hiệu ST dùng lại nửa

liều trước khi ngưng

– > 7 ngày, không có dấu hiệu ST dùng lại bắt đầu

từ liều thấp nhất

Mann.DL: Heart failure. A companion to Braunwald’s Heart disease. 2004; p: 629.

VAI TRÒ TẦN SỐ TIM TRONG CHUỖI BỆNH LÝ TIM MẠCH

VAI TRÒ HOẠT TÍNH GIAO CẢM TRONG TIẾN TRIỂN SUY TIM

Mann.DL: Heart failure. 3th 2016: 95

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Các thuốc CM giảm

/có thể TV, cải thiện

tr/ch:

 ACEIs

 Chẹn Beta

 Kháng ldosterol

 Nitrate-hydralzine

(da đen)

TL : Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2012, 8th ed p.201

TẦN SỐ TIM ĐÍCH/HFrEF ĐT BĂNG BB

TẦN SỐ TIM ĐÍCH CẢI THIỆN TV/HFrEF: NHỊP XOANG VÀ RN

VAI TRÒ Β-BLOCKERS TRONG ĐT SUY TIM: BẰNG CHỨNG

TRIAL N AGENT FINDINGS* ENTRY CRITERIA FOLLOW-UP PERIOD PRIMARY ENDPOINT

CIBIS I 641 23 months Death Bisoprolol vs. placebo LVEF <40% NYHA III-IV

1094 6 months Death Carvedilol vs. placebo LVEF ≤35% NYHA II-IV U.S. Carvedilol Heart Failure Trials

CIBIS II 2647 16 months Death Bisoprolol vs. placebo LVEF ≤35% NYHA III-IV

MERIT-HF 3991 12 months Death LVEF ≤40% NYHA II-IV Metoprolol CR/XL vs. placebo

BEST 2708 2 years Death Bucindolol vs. placebo LVEF <35% NYHA III-IV

COPERNICUS 2289 10 months Death Carvedilol vs. placebo LVEF <25% NYHA IIIB-IV

Placebo 21% Bisoprolol 17% (20% ↓, P = .22) Placebo 7.8% Carvedilol 3.2% (65% ↓) Placebo 17% Bisoprolol 12% (34% ↓) Placebo 11% Metoprolol 7% (34% ↓) Placebo 33% Bucindolol 30% (10% ↓, P = .10) Placebo 17% Carvedilol 11% (35% ↓)

CAPRICORN 1959 1.3 years Death or CV hospitalization Carvedilol vs. placebo Placebo 37% Carvedilol 35% (8% ↓, P = .30) LVEF ≤40% 3-21 days after MI

COMET 3029 58 months Death Carvedilol vs. metoprolol tartrate

SENIORS 2128 21 months Nebivolol vs. placebo Death or CV admission Metoprolol 40% Carvedilol 34% (17% ↓) Placebo 35% Nebivolol 31% (14% ↓) LVEF ≤35% NYHA II-IV CV admission within 2 years Age ≥70 years LVEF ≤35% or HF admission within 1 year

Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics.A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013:251.