TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

CÁC MARKER PROTEIN S100 VÀ NSE TRONG NHỒI MÁU NÃO

NCS Hoàng Trọng Hanh

2.434.855

549.765

1.021.880

4.966.230

21.965.804

2.153.425

1.397.973

366.766

I. NHẮC LẠI TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO  TBMMN là "Dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não, kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu". Loại trừ nguyên nhân chấn thương.

 Phân loại - Thể nhồi máu não (80%): Nguyên nhân + Tắc mạch não: Xơ vữa ĐM. Viêm ĐM. Bóc tách ĐM.

Các bệnh về máu. U não chèn ép.

+ Lấp mạch: nguồn gốc từ xơ vữa, từ tim.

+ Co mạch: sau XHDN, nguyên nhân không rõ

- Chảy máu não (20%): Nguyên nhân  - Tăng HA: thường gặp xuất huyết ĐM não giữa,

 - Vỡ túi phồng ĐM hoặc ĐTM  - Xuất huyết nguyên nhân không xác định  - Bệnh gây chảy máu  - xuất huyết do u  - Sau NMN  - Viêm nhiễm động tĩnh mạch, ….

nhánh sâu.

Nhồi máu não Không hoặc rất hiếm, nếu có thì từ ngày thứ 2 trở đi

Xuất huyết não Đầy đủ phổ biến ngay từ đầu, nặng lên những giờ đầu

Biểu hiện 1- Tam chứng khởi đầu + Nhức đầu + Rối loạn ý thức + Nôn

Không

Hay gặp

Nhanh, từng nấc, có thể đỡ nhanh Nặng lên liên tục trong 12h đầu 2- Thời gian tiến tới toàn phát

3- Dấu hiệu màng não

< -1 > +1

4- Chỉ số Siriraj

5- Dịch não tủy Trong

Máu không đông hoặc màu vàng hay trong

Không sốt

6- CT-Scan sọ não Vùng giảm tỷ trọng sau 24 - 48 giờ

7- Dấu toàn thân

Tăng tỷ trọng thuần nhất, phù xung quanh, chèn ép, máu trong não thất Sốt trong giai đoạn toàn phát, bạch cầu ngoại vi tăng

8- Bệnh nguyên Tăng huyết áp Dị dạng mạch não

Xơ vữa (người lớn tuổi ) Bệnh tim (trẻ)

Nhåi m¸u n·o c¹nh n·o thÊt bªn bªn tr¸i.

Nhåi m¸u diÖn réng b¸n cÇu ph¶i. Vïng gi¶m tû träng t ¬ng øng víi khu vùc cÊp m¸u cña ®éng m¹ch n·o gi÷a. § êng gi÷a bÞ ®Èy nhÑ sang tr¸i, n·o thÊt bªn bªn tr¸i bÞ xãa.

Thiếu máu cục bộ não

Ngừng cung cấp Hoạt hóa O2 và glucose

Giải phóng phospholipase glutamate

Không tạo ADN proteine

và AMPA

oxy hóa NO

gốc tự do

huyết khối

Thiếu máu

Ngưng P- hóa Giải phóng Tác động vào và tổng hợp ATP axit arachidonic thụ thể NMDA Phân hủy G Tăng Tăng Tăng Ca++ trong yếm khí prostaglandine hoạt động men tế bào và hoạt hóa Tạo axit lactic Co mạch Tăng tổng hợp Giảm pH trong tế bào Ca++ vào tế bào

Tổn thương và hủy hoại tế bào TK

II. CƠ CHẾ BỆNH SINH

II.CƠ CHẾ BỆNH SINH

Áp lực MM tăng Xuất huyết não

Thành mạch

RL.Đông máu

Ch¶y m¸u ®åi thÞ xuyªn vµo n·o thÊt bªn bªn tr¸i.

Ch¶y m¸u b¸n cÇu ph¶i trong rèi lo¹n ®«ng m¸u, cã h×nh møc dÞch n»m ngang bªn trong khèi m¸u tô.

III. ĐIỀU TRỊ  Ðiều trị nhằm 4 mục tiêu: duy trì đời sống, giới hạn tổn

thương não, hạn chế di chứng và biến chứng.

 Trên thực tế có hai loại biện pháp sau đây: 3.1.Các biện pháp tái lập tuần hoàn não (chỉ cho NMN):  Các thuốc làm tiêu huyết khối (rt-PA 0,9mg/kg tĩnh mạch). Chống chỉ định: khi chảy máu não, HA trên 185/110mmHg, tiểu cầu < 100.000, dung tích huyết cầu <25%, glucose < 50 hay > 400mg/dL, có rối loạn ý thức, vừa xuất huyết tiêu hóa, chấn thương sọ não trong vòng ba tháng, nhồi máu cơ tim mới.

 Các thuốc chống đông như heparine  Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirine,

ticlopidine, dipyridamol, triflusal (disgren)...chủ yếu dự phòng cấp 2.

 Các thuốc giãn mạch não chỉ có naftidrofuryl (praxilène)

là có hiệu quả với liều 600 mg/ngày.

III. ĐIỀU TRỊ 3.2. Các biện pháp bảo vệ tế bào não:  Các thuốc chẹn Ca++ (kênh Ca++ phụ thuộc) nếu dùng sớm

trước 48 giờ cũng có hiệu quả.

 Các thuốc kháng glutamate làm nghẽn sự giải phóng glutamate

hoặc phong tỏa các thụ thể NMDA.

 Các thuốc ức chế gốc tự do như tirilisade, clomethiazole đang

còn trong giai đoạn đánh giá.

 Kháng serotonine/ piracetam 1200- 2400mg/ngày hay

vinpocetine 15- 30 mg/ngày...

 Cerebrolysin 10 ml ngày 2-3 ống tiêm tĩnh mạch trong 20-30

ngày.

 MgSO4 16mmol chuyền tĩnh mạch,duy trì 65mmol/24giờ.

III. ĐIỀU TRỊ Các biện pháp khác: 1. Điều trị HA 2. Sốt 3. Động kinh/co giật 4. Nuôi dưỡng/ săn sóc 5. Chống loét mục/ bội nhiễm 6. Vật lý trị liệu

IV.DỰ PHÒNG

1.CẤP 1: Tránh các yếu tố nguy cơ 2.CẤP 2: Khi đã có YTNC thì can thiệp 3.CẤP 3: Khi đã có tai biến thì tránh tái phát

CÁC MARKER PROTEIN S100 VÀ NSE TRONG NMN

• Chẩn đoán sớm giúp điều trị có hiệu quả và tiên

• Có nhiều kỹ thuật để chẩn đoán TBMMN và dự

lượng chính xác hơn.

• Gần đây các chất chỉ điểm sinh học như: S100

đoán kết quả điều trị như là như CT,MRI...

thrombomodulin, NSE, and beta globin DNA.

beta, MBP(myelin basic protein) ,

Trong đó protein S100, NSE đã giúp chẩn đoán sớm

 Các XN này ít tốn kém hơn nên có thể XN lặp đi lặp

lại, giúp tiên lượng và chẩn đoán sớm NMN trong

và tiên lượng,theo dõi bệnh, đặc biệt trong NMN.

khi chưa thấy tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính.

IV. PROTEIN S100 VÀ NSE MÁU, YẾU TỐ TIÊN

LƯỢNG VÀ PHÁT HIỆN SỚM CỦA NMN

1 S100 gì?

 S100:1965 Moore phân lập S100 từ não bò, đặc hiệu cho hệ TK, gọi S100 vì hoà loãng ở dung dịch NH3 sulfate bão hòa 100% tại pH trung tính. S100 là một calcium acid gắn protein được tìm thấy ở nồng độ cao trong TB TK đệm và TB hình sao.

- Nồng độ S100 trong máu

Bình thường: 0,046-0,105 microgram/L

- S100 tăng trong vòng 3 giờ đầu ngay cả tổn

- S100 thấy ở tổn thương não do các nguyên nhân

thương rất nhỏ ở não

như tổn thương não do đột quỵ, chấn thương,...

Tại điểm cắt là 0,105microgram/L, kết quả so sánh giữa S100 và CT scan sọ như sau:

CT scan CT scan Total

positive 83 negative 670 S100 753 Elecsys

S100 1 329 330 positive Elecsys

84 999 1083 negative Total

cho tế bào não.

- Cấu trúc: Đơn vị α và β. Loại β rất đặc hiệu

+ β–β: Tế bào thần kinh đệm và tế bào sao.

+ α – α: có trong sợi cơ, tim và thận.

+ α – β: chỉ tế bào thần kinh đệm

- Chuyển hoá: ở thận và bài tiết ra nước tiểu, có

thời gian bán hủy sinh học là khoảng 2 giờ

2. NSE: enzyme phân hủy đường.

Nồng độ NSE trong máu bình thường

15,7 – 17,0 ng/mL

- Cấu trúc: gồm có 3 tiểu đơn vị α, β và γ.

+ β : ở trong cơ tim và sợi cơ vân.

+ α :ở trong nhiều loại mô của động vật có vú.

+ α γ và γ γ : được biết đến như là enolase đặc hiệu TK hoặc γ-enolase phát hiện đầu tiên ở tế bào nội tiết TK

huyết dưới nhện, chấn thương đầu

- Tăng NSE huyết thanh trong NMN, XHN, xuất

- NSE yếu tố tiên lượng và là chất chỉ điểm trong

theo dõi điều trị.

- Có mối tương quan chặt giữa giá trị NSE và

giai đoạn bệnh.

3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ

NGOÀI NƯỚC VỀ S100 và NSE

- 1997 Missler, cs đo S100 ở thời điểm 10 ngày sau NMN đã giúp tiên đoán thể tích NMN và kết quả lâm sàng lâu dài là chính xác hơn NSE máu

- 2004 Michael, cs nghiên cứu dược động học của S100 và NSE, và mối liên quan của chúng với vị trí tắc mạch ở bệnh nhân NMN cấp cho thấy S100 giúp theo dõi NMN cấp, hơn thế nữa S100 còn cung cấp thông tin liên quan đến kết quả lâm sàng

- 2004 YC Wu, cs nghiên cứu, NSE máu sau

NMN là chất chỉ điểm hữu ích để dự đoán thể

tích ổ nhồi máu và kết quả lâm sàng

quan của S100, NSE với đặc điểm chẩn đoán

- 2006 Edward, cs nghiên cứu thấy có mối tương

hình ảnh và lâm sàng trong NMN cấp, S100

tăng trong vòng 24 giờ đầu sau đột quỵ

- 2009 Daniel, CS nghiên cứu 1146 bệnh nhân có triệu chứng thần kinh bị nghi ngờ đột quỵ S100 beta giúp có thêm thông tin chẩn đoán nhạy và có giá trị trong việc đánh giá sớm đột quỵ. Các bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ nhanh sẽ cho phép điều trị sớm.

4. CLS

 CTSCAN: Ghi lại các hình ảnh thương tổn

NMN

 Định lượng S100 và NSE máu, theo kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang phân cực trên máy hóa sinh miễn dịch tự động Cobas 6000 tại BV. TW Huế.

 Các XN khác

Nguyên tắc: Sandwich

Phương pháp định lượng S100, NSE máu

Các bước:

+ Giai đoạn ủ đầu tiên

+ Giai đoạn ủ lần hai

+ Hỗn hợp phản ứng được chuyển vào buồng đo

Những thành phần không được gắn kết sau đó bị loại bỏ nhờ dung dịch rửa Procell. Ruthenium trở nên kích hoạt và tín hiệu phát quang được hình thành. Tín hiệu sẽ được đo qua bộ phận nhân quang

+ Kết quả xác định nhờ vào đường cong chuẩn đã được xác

lập trước

Tài liệu tham khảo

TIẾNG VIỆT [1]. Nguyễn Văn Đăng (2000),“ Tai biến thiếu máu cục bộ não“,

Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản Y học Hà Nội

[2]. Hoàng Khánh (2010). Tai Biến Mạch Máu Não, Bài Giảng

Sau Đại Học Thần kinh học, Nhà xuất bản Đại học Huế. [3]. Hồ Hữu Lương (1998). Tai biến mạch máu não, Nhà xuất

bản y học Hà Nội

TIẾNG ANH [4]. Anand N,Stead LG(2005) .Neuron-specific enolase as a

marker for acute ischemic stroke. MEDLINE

[5]. Christian Foerch, MD; Oliver C. Singer, MD ; Tobias

Neumann-Haefelin,MD et al (2005). Evaluation of serum s100b as a surrogate marker for long-term outcome and infarct volume in acute middle cerebral artery infarction.

[6]. Daniel T.Laskowitz, MD, MHS; Scott E. Kasner,MD;

Jeffrey Saver,MD et al Study group(2009). Clinical usefulness of a biomarker-based diagnostic test for acute stroke. “ The biomarker rapid assessment in ischemic injury (brain) study.

[7]. F sedaghat and A Notopoulos et al (2008). S100 protein

family and its application in clinical practice

[8]. Missler, Ulrich MD, Wiesmann, Martin MD; Friedrich ,

ChristineMD et al. (1997). S100 protein and neuron-specific enolase concentration in blood as indicatiors of infarction volume and prognosis in acute ischemic stroke. American heart association.

[9]. YC Wu,MD, PhD, YB Zhao, MD, PhD (2004). Correlation between serum level of neuron-specific enolase and long-term funtional outcome after acute cerebral infarction: prospective study