Bài giảng Tâm thần phân liệt (Schizophrenia) - BS. Võ Hoàng Long

TÂM THẦN PHÂN LIỆT Schizophrenia Schizophrenia

• Bs VÕ HOÀNG LONG

ĐẠI CƯƠNG Là một bệnh loạn thần nặng, hay gặp Chiếm khoảng 1% dân số Thường bắt đầu từ 15-45 tuổi, hiếm gặp trước 10 tuổi và sau 50 tuổi Thường xuất hiện sớm ở phái nam so với nữ Nữ tiên lượng tốt hơn nam Bệnh thường xuất hiện ở người trẻ tuổi nên ảnh hưởng đến học tập, công việc của BN Bệnh có khuynh hướng tiến triển mạn tính Bệnh thường có RL hành vi => ảnh hưởng trật tự, an toàn XH

Bleuler đã đưa ra 4 triệu chứng cơ bản

của TTPL

 Rối loạn liên tưởng (Association

disturbances)

 Rối loạn cảm xúc (Affective disturbances)  Tự kỷ (Autism)  Hai chiều (Ambivalence)

Lâm sàng

 Đặc điểm chung: Các rối loạn về tư duy và

tri giác, cảm xúc cùn mòn không phù hợp  Người bệnh cho rằng các ý nghĩ cảm xúc và hành vi sâu kín nhất của họ bị người khác biết hoặc chia sẻ và có những sức mạnh siêu nhiên hoặc tự nhiên chi phối các ý nghĩ và hành vi của họ theo những phương thức kì quái

• Người bệnh cảm thấy mình là trung tâm của

tất mọi việc đang xảy ra

• Các ảo giác đặc biệt là ảo thanh rất thường

gặp

• Khởi bệnh có thể cấp tính với rối loạn nặng nề về hành vi hoặc âm ỉ với sự phát triển từ từ các ý nghĩ và hành vi kì dị

Một số biểu hiện thường gặp

1. Tính thiếu hòa hợp và tự kỷ 2. Giảm sút thế năng tâm thần 3. Các rối loạn tư duy 4. Các rối loạn tri giác 5. Các rối loạn cảm xúc 6. Các rối loạn hành vi

1. Thiếu hòa hợp và tự kỉ

 Thiếu hòa hợp: Thiếu hòa hợp giữa các hoạt động tâm thần của người bệnh và giữa người bệnh với môi trường xung quanh

 Tự kỉ: Người bệnh ngày càng tách mình ra khỏi thực tại, thu mình vào thế giới nội tâm

2. Giảm sút thế năng tâm thần

 Người bệnh không có các rối loạn nặng về trí nhớ, trí năng, mà chủ yếu là sự giảm sút hoạt động trong các lĩnh vực như trong học tập và công tác, trong quan hệ xã hội và chăm sóc cho bản thân

3. Các rối loạn tư duy

 Rối loạn hình thức tư duy: Tư duy nghèo

nàn, ngắt quãng, không liên quan, trả lời bên cạnh, sáng tạo ngôn ngữ, nói hổ lốn, nói một mình hoặc không nói

 Rối loạn nội dung tư duy: Các hoang tưởng, hay gặp là hoang tưởng bị hại, bị theo dõi, tự cao, phát minh…Có thể có tư duy vang thành tiếng, tư duy phát thanh, tư duy bị đánh cắp hay các hoang tưởng với nội dung kì quái

4. Các rối loạn tri giác

 Có thể gặp mọi loại ảo giác hay gặp nhất

là ảo thanh

 Nội dung: chửi bới, đe dọa, ra lệnh, bàn tán về BN, phê bình hành vi và ý nghĩ của họ

 Ảo thanh mệnh lệnh nó thể gây nguy

hiểm cho bản thân BN hay những người chung quanh

5. Các rối loạn cảm xúc

 Cảm xúc cùn mòn, bàng quan, vô cảm  Cảm xúc trái ngược, cảm xúc hai chiều hay

cảm xúc thiếu hòa hợp cũng hay gặp

6. Các rối loạn hành vi

 Trì trệ, chậm chạp, thờ ơ với mọi việc, ăn mặc lôi thôi, hành vi kỳ dị, căng trương lực, đập phá, tấn công người xung quanh, tự gây thương tích cho bản thân hay tự sát

 Hiện nay các triệu chứng của bệnh TTPL

được chia thành hai nhóm triệu chứng

 Triệu chứng dương tính  Triệu chứng âm tính

 Triệu chứng dương tính: Hoang tưởng, ảo giác, kích động, căng trương lực, tư duy không liên quan,...

 Triệu chứng âm tính: Cảm xúc cùn mòn, thờ ơ, vô cảm, mất ý chí, tư duy nghèo nàn,…

Các thể lâm sàng

1. Thể hoang tưởng 2. Thể thanh xuân 3. Thể căng trương lực 4. Thể không xác định 5. Trầm cảm sau phân liệt 6. Thể di chứng 7. Thể đơn thuần

1. Thể hoang tưởng( F20-0)

 Thường gặp nhất, triệu chứng nổi bật là

các hoang tưởng và ảo giác

 Phát bệnh trễ sau 30 tuổi và tiên lượng

tốt

2. Thể thanh xuân (F20-1)

 Là thể có các biến đổi cảm xúc nổi bật, các hoang tưởng ảo giác thoáng qua và rời rạc, các hành vi vô trách nhiệm, các điệu bộ kì dị, cười một mình, thái độ tự mãn, kiêu căng

 Khởi đầu sớm: 15-25 tuổi, tiên lượng

xấu nhất

3. Thể căng trương lực (F20-2)

 Chủ yếu và nổi bật là các rối loạn tâm

thần vận động

 Các cơn kích động dữ dội  Trong sững sờ hay kích động căng

trương lực BN có thể gây thương tích cho bản thân hay người chung quanh nên cần theo dõi và phòng ngừa

3. Thể căng trương lực (F20-2)

 Để chẩn đoán xác định thể này cần 1 hay nhiều

hành vi sau:

♠ Sững sờ hay không nói ♠ Kích động ♠ Tư thế khác thường ♠ Phủ định ♠ Cứng nhắc ♠ Uốn sáp tạo hình, nhại lời và nhại động tác

4. Thể không xác định (F20-3)

 Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán chung của TTPL nhưng không phù hợp với thể nào  Thể này chỉ nên dùng cho các trạng thái loạn thần, nghĩa là cần loại trừ TTPL di chứng và trầm cảm sau phân liệt

5. Trầm cảm sau phân liệt (F20-4)

 Xuất hiện như là hậu quả của TTPL  Dù 1 số triệu chứng TTPL còn tồn tại nhưng

không ưu thế

 Triệu chứng âm tính thường gặp nhiều hơn  Thường có nguy cơ cao về tự sát

6. Thể di chứng (F20-5)

 Là giai đoạn mạn của TTPL  Nổi bật là các triệu chứng âm tính: cảm

xúc cùi mòn, tư duy nghèo nàn, mất ý chí, chậm chạp, thụ động, mất sáng kiến, tự chăm sóc bản thân và quan hệ XH kém

7. Thể đơn thuần (F20-6)

 Ít gặp  Đặc trưng là xuất hiện âm thầm và tăng dần các nét kỳ dị trong hành vi tác phong, mất khả năng đáp ứng với các đòi hỏi của XH và giảm sút trong toàn bộ các hoạt động  Tách rời XH tăng dần => lang thang, ăn

không ngồi rồi, không mục đích

 Thường khó chẩn đoán một cách chắc

chắn

BỆNH NHÂN CỦA BẠN THUỘC THỂ BỆNH NÀO? BỆNH NHÂN CỦA BẠN THUỘC THỂ BỆNH NÀO?

24

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định  Theo ICD – 10: a) Tư duy vang thành tiếng, bị áp đặt, bị đánh

cắp, bị phát thanh

b) Hoang tưởng bị kiểm soát, chi phối hay bị

động

c) ảo thanh lời nói liên tục: bình phẩm, bàn tán về BN hay ảo thanh lời nói xuất phát từ 1 phần nào đó của cơ thể

d) Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không

phù hợp với văn hóa và hoàn toàn không thể có

Chẩn đoán xác định

e) Các ảo giác dai dẳng bất kỳ loại nào kèm các hoang tưởng thoáng qua hay mới hình thành, không có nội dung cảm xúc rõ rệt hay kèm các định kiến dai dẳng hoặc các ảo giác xuất hiện hằng ngày trong nhiều tuần, nhiều tháng liên tiếp f) Tư duy bị ngắt quãng hay xẽn lẫn =>

ngôn ngữ không liên quan hoặc không phù hợp hoặc sáng tạo ngôn ngữ

Chẩn đoán xác định

g) Hành vi căng trương lực h) Vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, sự cùn mòn hay không phù hợp của các phản ứng cảm xúc => tách rời XH, giảm sút thành tích XH

i) Hành vi không mục đích, không hoạt

động, tự thu rút và cô lập XH

Chẩn đoán TTPL cần: • Ít nhất 1 triệu chứng rõ rệt thuộc bất kỳ 1 nhóm trong các nhóm từ (a) đến (d) hay

• Triệu chứng thuộc ít nhất 2 trong các

nhóm từ (e) đến (h)

• Trong 1 tháng hay lâu hơn • Nếu <1 tháng cần chẩn đoán là RL loạn thần giống TTPL và được chẩn đoán lại nếu các triệu chứng kéo dài trong thời gian lâu hơn

 Không chẩn đoán TTPL khi triệu chứng RL cảm xúc rõ rệt (trừ khi triệu chứng TTPL xuất hiện trước RL cảm xúc)

 Nếu triệu chứng TTPL và cảm xúc xuất

hiện cùng lúc và nổi bật như nhau thì cần chẩn đoán là RL phân liệt cảm xúc dù đủ triệu chứng để chẩn đoán là TTPL

 Không chẩn đoán TTPL khi BN có: Bệnh não rõ rệt Trạng thái nhiễm độc Cai ma túy  Nên chẩn đoán là RL tâm thần do

nguyên nhân thực tổn hoặc do các chất ma túy gây ra

Theo DSM – IV A) Các triệu chứng đặc trưng: 2 (hay hơn)

triệu chứng sau, mỗi triệu chứng hiện diện phần lớn thời gian trong khoảng 1 tháng (hay ít hơn nếu điều trị thành công):

Hoang tưởng Ảo giác Ngôn ngữ vô tổ chức Hành vi vô tổ chức rõ rệt hay hành vi tăng

căng trương lực

Triệu chứng âm tính: cảm xúc bàng quang,

tư duy nghèo nàn, mất ý chí

B) Rối loạn chức năng XH hay nghề nghiệp C) Thời gian: kéo dài ít nhất 6 tháng gồm ít nhất 1 tháng của các triệu chứng và có thể bao gồm các giai đoạn tiền triệu hay di chứng

D) Loại trừ RL phân liệt cảm xúc và RL khí

sắc

E) Loại trừ các bệnh lý do nghiện chất hay

bệnh nội khoa

F) Quan hệ với một RL phát triển lan tỏa

 Một trong các khác biệt quan trọng trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL giữa ICD-10 và DSM-IV là qui định về thời gian bị bệnh tối thiểu (Bn được chẩn đoán TTPL theo ICD-10 nhưng bệnh <6 tháng thì sẽ được chẩn đoán là Rối loạn dạng phân liệt theo DSM-IV).

Chẩn đoán phân biệt

1. Các rối loạn tâm thần thực tổn  Nguyên nhân có thể do 1 rối loạn chuyển hóa (như suy gan), 1 bệnh thần kinh (như u não, động kinh) hoặc do 1 bệnh nhiễm trùng hoặc do sử dụng các chất gây nên (ma túy, thuốc men, độc chất, …).

 Bệnh nhân bị bệnh cơ thể thường có

nhận thức về bệnh & cảm thấy khó chịu vì các triệu chứng tâm thần hơn là bệnh nhân TTPL

2. Rối loạn khí sắc  Cần nghĩ đến rối loạn khí sắc trong những

trường hợp sau :

 Các triệu chứng cảm xúc nổi bật (hưng cảm

hoặc trầm cảm) xuất hiện trước hoặc cùng lúc với khởi đầu của trạng thái loạn thần

 Khi các triệu chứng loạn thần chỉ xảy ra trong

các giai đoạn có rối loạn khí sắc

 Khi bệnh nhân phục hồi hoàn toàn & trở lại

hoạt động bình thường giữa các giai đoạn loạn thần

 Khi bệnh nhân có 1 thân nhân & người này có

tiền sử về 1 bệnh loạn thần phục hồi tốt

3. Rối loạn phân liệt cảm xúc  Được chẩn đoán khi 1 giai đoạn rối loạn khí sắc (hưng cảm hoặc trầm cảm) xảy ra đồng thời với các triệu chứng toàn phát của bệnh TTPL & không thể phân biệt TTPL & rối loạn khí sắc.

4. Rối loạn hoang tưởng  Chẩn đoán phân biệt dựa trên tính chất

của các hoang tưởng (có tính hệ thống & nội dung không kì quái trong rối loạn hoang tưởng)

ạ ạ

ố ố

Ưở Ưở

R I LO N HOANG T R I LO N HOANG T

NG & TTPL NG & TTPL

• Giống: có hoang tưởng • Khác:

RL Hoang Tưởng TTPL

Ảo thanh - +

Hoang tưởng kì quái - +

- +

38

Thiếu xót tâm thần tiến triển

5. Rối loạn loạn thần ngắn  Là 1 rối loạn loạn thần cấp, có triệu

chứng giống như TTPL nhưng không đủ thời gian để chẩn đoán TTPL. Rối loạn này thường giảm nhanh, phục hồi hoàn toàn & không để lại di chứng.

Loạn thần cấp – RL dạng Phân liệt –

TTPL không khác nhau về triệu chứng nhưng chỉ khác về thời gian <1tháng + phục hồi hoàn toàn  Loạn Thần

cấp

1 – 6 tháng + phục hồi hoàn toàn  RL

dạng Phân Liệt >6 tháng  TTPL

40

6. Rối loạn nhân cách  Các triệu chứng loạn thần tạm thời có

thể xuất hiện ở các bệnh nhân bị rối loạn nhân cách dưới tác động của stress đặc biệt ở các rối loạn nhân cách kiểu phân liệt, ranh giới, khép kín … Tuy nhiên, sẽ phục hồi trong vòng vài giờ hoặc vài ngày.

7. Rối loạn tự kỉ  Thường khởi bệnh trước 3 tuổi, không có các hoang tưởng & ảo giác nổi bật nhưng cảm xúc & sự phát triển ngôn ngữ thường bị rối loạn nặng hơn.

8. Chậm phát triển tâm thần  Thường có từ nhỏ, sinh thiếu tháng,…,

chậm biết đi và nói,…

Nguyên nhân

 Vẫn chưa được xác định  Do sự tác động pối hợp của nhiều yếu tố  Sinh học  Bệnh lý thần kinh  Di truyền  Môi trường

 Sinh học Các chất dẫn truyền thần kinh • Dopamine  Sự tăng quá mức hoạt động của hệ dopaminergic  Còn tồn tại 1 số vấn đề:  Chất đối vận dopamine có hiệu quả trên tất

cả BN loạn thần và kích động mạnh  Nơron dopaminenergic gia tăng mức độ

kích thích khi tiếp xúc dài hạn với các thuốc chống loạn thần

2. Serotonin  Sự đối vận ở thụ thể serotonin có thể làm giảm các triệu chứng âm tính của bệnh TTPL 3. Norepinephrine  Hệ Noradrenergic có tác dụng điều chỉnh

trên hệ Dopaminergic

4. Amino acids  Gama aminobutyric (GABA) bị mất

nơron GABAergic ở hồi hải mã làm tăng sự hoạt động của hệ dopaminergic và noradrenergic

5. Glutamate  Sự giảm hoạt động của glutamate có thể

đưa đến sự gia tăng hoạt động dopamine

 Bệnh lý thần kinh  Não của bệnh nhân TTPL có các bất

thường về cấu trúc và chức năng ở các mức độ khác nhau

48

49

Dân số

ỉ ệ   T  l chung  (%) 1 8

12

47

 Di truyền • Ảnh hưởng của DT quan trọng hơn môi trường • Bệnh TTPL càng nặng thì sự phù hợp càng dễ xảy ra

12 40

Dân số chung Anh chị em ruột không sinh đôi của bn TTPL Sinh đôi khác trứng của bn TTPL Sinh đôi cùng trứng của bn TTPL Con cái của cha hay mẹ bị TTPL Con cái của cha mẹ đều bị TTPL

 Môi trường Không có yếu tố môi trường đặc biệt được chứng tỏ ảnh hưởng đến nguyên nhân bệnh TTPL

Các yếu tố ảnh hưởng: • Sinh vào cuối mùa đông và đầu mùa xuân • Nhiễm siêu vi hay suy dinh dưỡng bào

thai

• Stress tâm lý xã hội

Tiến triển

• Là bệnh tâm thần nặng, phục hồi hoàn toàn

tương đối hiếm gặp

• Khuynh hướng tiến triển mạn tính với các giai đoạn tăng bệnh xen kẽ giai đoạn thuyên giảm • Sự giảm sút hoạt động TT giữa các giai đoạn bệnh là khác biệt chính giữa TTPL và RL khí sắc

• 50% bn TTPL có ý định tự sát ít nhất 1 lần

trong đời

Các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng của bệnh nhân

ượ

ượ

Tiên l

ng

t

tố

x uấ

ế ố

ậ ợ i

ệ

ề

ướ

ệ c  b nh

ể

ệ ự ỷ ự

k ,t

thu

ệ

ứ

ặ

ệ

ầ t  tr m

ị

ề ử

ề ttpl

Tiên l S mớ Không Âm th mầ x uấ Có  bi u  hi n  t rút ộ Đ c thân,ly d ,góa Có ti n s  gia đình v   X uấ Âm tính Có Kém

ề

ng  ở ệ mu nộ Kh i b nh   thu n l Có y u t ở ệ c pấ Kh i b nh  ệ Quan  h   XH,ngh   nghi p  tr tố t Có  tri u  ch ng  rlks  (đ c  bi c m)ả ồ ợ Có v  (ch ng) ề RLKS ề ử Có ti n s  gia đình v   ỡ t ệ ố tố Có h  th ng nâng đ   ươ ứ d ệ Các tri u ch ng  ng tính ườ ấ ấ ng c u trúc nào Không b t th ị ớ tố  v i đi u tr Đáp  ng ứ t

Điều trị

 Căn nguyên chưa được biết rõ nên điều trị TTPL vẫn là điều trị triệu chứng, nhằm:

 Khắc phục trạng thái RLTT cấp tính  Củng cố và duy trì giai đoạn bệnh thuyên

giảm

 Phòng chống tái phát  Tái thích ứng tâm lý XH  Phục hồi chức năng lao động

 Phần lớn TTPL được điều trị ngoại trú  Điều trị nội trú khi: Khởi phát giai đoạn loạn thần đầu tiên BN có hành vi kích động => nguy hiểm

cho bản thân và người chung quanh, BN có ý tưởng hay hành vi tự sát, bỏ ăn uống

BN có hành vi vô tổ chức rõ rệt, ảnh

hưởng khả năng tự chăm sóc

Tái nhập viện hay gặp trong TTPL (chiếm

70%)

Điều trị bằng thuốc

 Các thuốc chống loạn thần cổ điển BN TTPL cấp tính:  Chlorpromazine: 300-500mg/ngày  Hay Haloperidol: 5-10mg/ngày Sau đó tăng, giảm liều tùy đáp ứng của

BN hay tác dụng phụ

 Kích động, lo âu, mất ngủ cải thiện nhanh sau điều trị  ảo giác, hoang mang giảm trong 1-2 tuần (có thể 6

tuần)

 Điều trị duy trì khi triệu chứng ổn định  Chlorpromazine: 150-200mg/ngày/tối BN tuân thủ kém dùng CLT kéo dài  Haloperidol decanoate: 25-200IM/4 tuần  Hay Fluphenazine decanoate: 12.5-50mgIM/2 tuần Thời gian duy trì  1-2 năm sau giai đoạn loạn thần đầu tiên  5 năm sau giai đoạn loạn thần lần 2  Suốt đời sau giai đoạn loạn thần lần 3 trở đi, giảm

liều mỗi 6-12 tháng

 Thuốc chống loạn thần thế hệ mới  Clozapine: bắt đầu từ 25-50mg/ngày, rồi tăng

dần

• Liều hiệu quả: 300-600mg/ngày chia 2-3 lần • Nếu BN ngưng thuốc quá 36 giờ thì bắt đầu lại  Amisulpride: • Giai đoạn cấp: 400-800mg/ngày, uống, có thể

1200mg/ngày

• Nếu triệu chứng âm tính nổi bật: 50-300mg/ngày

Risperidone: 2-6mg chia 2 lần/ngày Olanzapine: 5-20mg/ngày, nếu >20mg/ngày

gây triệu chứng ngoại tháp

Quetiapine: 150-600mg/ngày chia 2 lần Ziprasidon: • Bắt đầu liều 40mg/ngày • Liều hiệu quả 80-160mg/ngày chia 2 lần Sertindole dùng điều trị RL loạn thần cấp • Khởi đầu: 4mg/ngày, tăng dần 12-24mg 1

lần trong ngày

Aripiprazole liều: 15-30mg uống 1 lần trong

ngày

Nguyên tắc điều trị Cần xác định rõ triệu chứng cần điều trị  Thuốc CLT đã có tác dụng tốt trước đây nên được sử dụng lại, nếu không có thì lựa chọn dựa vào tác dụng phụ (SDA ít tác dụng phụ và có hiệu quả tốt hơn)

 Thời gian tối thiểu của thử nghiệm thuốc là 4-6 tuần

ở liều thích hợp. Nếu không được thì dùng thử thuốc CLT thuộc nhóm khác. Nếu đáp ứng kém và không tuân thủ nên chuyển sang thuốc CLT khác trước 4 tuần

 BN kháng trị thì kết hợp thuốc CLT với thuốc khác  Cần duy trì ở liều thuốc thấp nhất có hiệu quả

Chuẩn bị ban đầu  Thuốc CLT an toàn khi được sử dụng trong thời gian ngắn nên trong cấp cứu có thể dùng thuốc CLT mà không cần xét nghiệm cho BN

 Chống chỉ định của thuốc CLT:  Tiền sử dị ứng  BN đã sử dụng chất tương tác với thuốc CLT gây

ức chế TKTW (rượu, ma túy, barbiturates, benzodiazepines) hay gây sảng anticholinergic (thuốc có atropine,scopalamine, có thể CPC)

 Bất thường nặng ở tim  Nguy cơ cao động kinh do thực thể hay vô căn  Tăng nhãn áp góc hẹp nếu thuốc CLT sử dụng có

tác dụng anticholinergic đáng kể

 Thất bại trong điều trị có thể do: Không tuân thủ (do tác dụng phụ, thời

gian dài,…)

Thời gian điều trị không đủ lâu Tăng liều hay đổi sang thuốc CLT khác

trong 2 tuần đầu điều trị

Trong tình trạng cấp: hầu như đều đáp ứng với thuốc CLT tiêm bắp, lặp lại mỗi 1-2 giờ hay uống mỗi 2-3 giờ

Nếu không đáp ứng thì nghĩ đến khả năng là

có nguyên nhân thực thể

Khi đã loại bỏ lý do đưa đến thất bại của 1 thuốc CLT có thể chuyển sang 1 thuốc khác có cấu trúc hóa học khác thuốc trước

Tăng cường tác dụng của thuốc CLT bằng: Lithium, Carbamazepine, Valproate hay Benzodizepine

Thuốc Tác động ức chế

D1 D2 5-HT2 α1 M1 H1

Loại điển hình

Cholorpromazin +++ - ++ +++ +++ ++

Thioridazine + ++ +++ +++ +

Fluphenazine +++ - + + - -

Haloperidol ++ + + - -

Loại không điển hình

Clozapine ++ ++ +++ +++ +++ +

Risperidon +++ - +++ +++ - ++

Olanzapine ++ ++ +++ ++ +++ ++

64

Quetiapine + +/- ++ ++ + +

DOPAMINE DOPAMINE

Trong các catecholamine thì dopamine có vai trò hệ TK TW còn epinephrine và norepinephrine có vai ở ngoại biên

65

Có 3 đường

dopaminergic : – Thể vân đen: kiểm soát vận động

– Thể viền giữa

66

và vỏ não giữa: cảm xúc và hệ thống thưởng – Lồi tuyến yên (từ hạ đồi  TY) điều hoà nhiều hormone tuyến yên

Dopaminergic Dopaminergic

• Receptor D1 : điều hòa trương lực cơ  loạn trương lực cơ khi dùng lâu dài CLT

• Receptor D2 : kiểm soát tư thế và các

cử động không tự ý  bệnh Parkinson

• R D2 vùng hạ đồi khii kích thích làm

giảm tiết Prolactine

67

• Kích thích R

Dopaminergic (amorphine) vùng CTZ (chemoreptor trigger zone ở hành tủy) gây nôn

• D1 kích thích

enzyme Adenylcylase, D2 ức chế

68

Serotonine Serotonine

• Ở hệ tk TƯ gọi là 5-HT (5-

hydroxytryptamine)

• Được tổng hợp ở tuyến tùng • Chức năng: các đáp ứng về hành vi (ảo giác); hành vi về nuôi dưỡng , kiểm soát trạng thái thức ngủ, kiểm soáttính khí, cảm xúc, hoạt dộng tình dục…

69

Histamine Histamine

• Tận cùng các đầu thần kinh, Histamine

kích thích mạnh thần kinh cảm giác (đau, ngứa)

• Ở thần kinh TW: làm tăng sự tỉnh táo

thông qua thụ thể H1

70

1- adrenergic αα1- adrenergic

Mô Tác dụng

Co thắt Hầu hết cơ trơn Co thắt Hầu hết cơ trơn

Co cơ (làm giãn đồng tử) Cơ tia móng mắt Co cơ (làm giãn đồng tử) Cơ tia móng mắt

Tuyến tiền liệt coco Tuyến tiền liệt

71

Tăng co cơ tim tìmtìm Tăng co cơ tim

Thuốc Tác động ức chế

D1 D2 5-HT2 α1 M1 H1

Loại điển hình

Cholorpromazin +++ - ++ +++ +++ ++

Thioridazine + ++ +++ +++ +

Fluphenazine +++ - + + - -

Haloperidol ++ + + - -

Loại không điển hình

Clozapine ++ ++ +++ +++ +++ +

Risperidon +++ - +++ +++ - ++

Olanzapine ++ ++ +++ ++ +++ ++

72

Quetiapine + +/- ++ ++ + +

Tác dụng phụ Tác dụng phụ

73

TÁC DỤNG PHỤ THẦN KINH THEO THỨ TỰ XUẤT HiỆN TÁC DỤNG PHỤ THẦN KINH THEO THỨ TỰ XUẤT HiỆN

Loại thuốc Biểu hiện Điều trị

Tác dụng phụ thần kinh

Loạn trương lực cơ cấp

Bất kỳ CLT, dực biệt là td mạnh

Vẹo cổ, cứng hàm, xoắn lưỡi, người ưỡn cong, mắt di chuyên sang bên, rối loạn hô hấp…

Anticholinergic phòng ngừa, khi cơn: ACN TB, TTM, diphenhydramine( 50mg TB),BZD(10mg)

Akathisia

Kích thích, đứng ngồi không yên, bồn chồn

Mất cân bằng Acetylcholine - Dopamine

-β –block -BZD -Antihistamine (theralene, dimenhydrinat)

Hội chứng Parkinson

Cứng cơ, bánh xe răng cưa, còng lưng, chảy nước miếng Anticholinergic diphenhydramine( 50mg TB),

74

ức chế dẫn truyền Dopanergic ở Van đen

Bất cứ lúc nào

Hội chứng ác tính do thuốc

3 chính hoặc 2 chính + 4 phụ -chính: sốt, ngoại tháp, tăng CPK - Phụ: Rl TK thực vật, HA bất thường, nhịp thở nhanh, mạch nhanh, ra mồ hôi nhiều, suy giảm ý thức, tăng BC

Ngưng thuốc lập tức cấp cứu hồi sức Thuốc dãn cơ:Dantrolen Thuốc đồng vận Dopaminergic: Bromocriptin

Rối loận vận động muộn

Ngưng hoặc giảm liều Chuyên qua thế hệ mới

-Múa giật múa vờn -Cử động quanh miệng -Cử động ngón tay, bàntay nắm chặt -Vẹo cổ, xoắn người, suy hô hấp -tăng khi stress, mất khi ngủ

>6 tháng, siêu nhạy thụ thể Dopami ne

Động kinh Giảm ngưỡng động kinh

Kích dộng, rối loạn dịnh hưóng lực, ảo giác, động kinh, sốt cao.. Ngưng thuốc, điiều trị nâng đỡ

Anticholine rgic trung ương

75

Gây ngủ ức chế R H1 Dùng vào buổi tối

TÁC DỤNG PHỤ KHÁC TÁC DỤNG PHỤ KHÁC

76

 Điều trị sinh học khác  Choáng điện, ít dùng, dùng khi BN có ý tưởng hay hành vi tự sát, bỏ ăn uống, căng trương lực hay kích động mạnh đáp ứng kém với thuốc CLT

 Phẫu thuật tâm thần

Điều trị tâm lý  Điều trị hành vi: nhằm tăng khả năng XH, tự

lập, kỹ năng thực tiễn và giao tiếp

=> làm giảm hành vi không thích hợp hay lệch lạc

như: nói to, nói 1 mình hay tư thế kỳ dị

 Trị liệu hướng gia đình: xác định và tránh các

tình huống stress cho BN

o Giúp gia đình và BN hiểu về bệnh TTPL và các

yếu tố đưa đến loạn thần cấp

o Tỉ lệ tái phát 5-10% BN có trị liệu gia đình (25-

50% BN không có trị liệu gia đình)

 Trị liệu nhóm: giúp BN hiểu và thay đổi phương cách quan hệ không phù hợp của họ với người chung quanh

 Trị liệu nhận thức: cải thiện lệch lạc về nhận thức, làm tăng khả năng chú ý và sửa chữa các sai lầm về phán đoán

 Trị liệu cá nhân: thường là liệu pháp nâng đỡ, liệu pháp hướng đến sự thấu hiểu => tìm được và duy trì 1 việc làm, sống hòa hợp với gia đình, bạn bè  Điều trị cần tôn trọng khoảng cách và sự riêng tư

của BN, cần tỏ ra thẳng thắn, kiên nhẫn, thành thật hơn là tỏ ra thân mật quá sớm => làm BN cảm thấy thầy thuốc là đáng tin cậy, luôn muốn cố gắng tìm hiểu và tin tưởng vào họ

Diễn tiến Diễn tiến

• Khởi đầu đột ngột / từ từ • Có giai đọan tiền triệu: • GĐ toàn phát: đột ngột / sau YT thuận lợi • Sau cơn đầu, phục hồi gần bình thường • Khỏi bệnh hiếm, thường xen kẻ tái phát

& phục hồi không hoàn toàn

• 1/3 hòa nhập XH một phần, đa số mất khả năng lao động,lang thang vô gia cư • Tự sát (10-15%), nguy cơ cao về béo phì, tiểu đường, bệnh mạch vành, cao HA, nghiện rượu, thuốc lá, ma túy

• Tuổi thọ thấp hơn 20% so với DS chung

80

Phòng bệnh

 TTPL hay gặp, thường phát sinh ở tuổi

thanh thiếu niên, điều trị còn hạn chế nên phòng bệnh là rất cần thiết

 Tuyên truyền phổ biến những kiến thức về bệnh này trong nhân dân => phát hiện sớm và có kế hoạch điều trị tích cực lâu dài

 BN TTPL cần có chế độ làm việc, nghỉ ngơi thích hợp để đề phòng tái phát

BỆNH NHÂN CỦA BẠN ĐANG Ở GIAI BỆNH NHÂN CỦA BẠN ĐANG Ở GIAI ĐOẠN NÀO CỦA BỆNH ĐOẠN NÀO CỦA BỆNH

Thời gian

Tiền triệu (>1 năm)

Tư duy (4W)

Hoang tưởng tự cao Hoang tưởng liên hệ Hoang tưởng bị hại

Hoang tưởng nội dung kỳ quái (>6m)

ảo giác Khen ngợi Bình phẩm Đe dọa Mệnh lệnh

Vui Lo lắng Sợ -Hành vi khác thường, kỳ dị -Cơn giận dữ, -Thờ ơ với hoạt động thuờng ngày Cảm xúc (2W) Thờ ơ, vô cảm

Hành vi (1- 2h) Gia tăng hànhvi Lo lắng, bồn chồn, đứng ngồi không yên

82

hành vi kỳ dị kích dộng vô cớ

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN