Bài giảng Tăng huyết áp ở bệnh nhân có nguy cơ cao: Bệnh thận mạn (CKD) - PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến

TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO: BỆNH THẬN MẠN (CKD)

PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến Viện Tim mạch Quốc gia

THA và Bệnh thận giai đoạn cuối

Year

United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report • WWW.USRDS.ORG

THA và Suy thận giai đoạn cuối (ESRD) N/c dọc 16 năm ở 332,544 nam - N/C MRFIT

Hypertension

* p<0.001

§ Men with optimal blood pressure was the reference category.

Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18.

THA và BỆNH THẬN MẠN 332,544 nam giới – nghiên cứu MRFIT)

D R S E

s r a e Y - n o s r e P 0 0 0

,

110

100-109

90-99

0 0 1 r e P

f o e t a R d e t s u j d A - e g A

85-89

80-84

<80

180 160-179 140-159 130-139 120-129 <120

Systolic BP (mm Hg)

Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18. © Massachusetts Medical Society

Tỷ lệ THA ở bệnh thận mạn tính

MCN=minimal change nephropathy CIN=chronic interstitial nephritis IgA=IgA nephropathy MGN=membranous glomerulonephritis APKD=adult-onset polycystic kidney disease DN=diabetic nephropathy MPGN=membranoproliferative glomerulonephritis FSGN=focal segmental glomerulonephritis

Smith MC and Dunn MJ, in Hypertension. Laragh JH, Brenner BM. Raven Press; 1995:2081-2101.

Bệnh nhân bệnh thận mạn có nguy cơ tử vong cao (hơn là tiến triển đến S.Th)

Bệnh thận mạn làm tăng tỷ lệ tử vong và nguy cơ nhập viện

Tần suất tử vong và nhập viện/100 người - năm

Tử vong

Nhập viện

Microalbumin niệu tăng nguy cơ các biến cố thận và TM

THA và microalbumin niệu làm gia tăng Nguy cơ tim mạch

N=2,085; 10 year follow-up

Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 999;19(8):1992-1997.

Không có MA Có MA niệu

Microalbuminuria gia tăng nguy cơ BTTMCB (so với các YTNC khác)

N=2,085; 10 year follow-up

Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(8):1992-1997.

Những bệnh lý thường đi kèm bệnh thận mạn tính

§ Diabetes mellitus as a primary or contributing diagnosis. ‡ Diabetes mellitus that requires insulin treatment, which is a subset of the diabetes category.

United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report • WWW.USRDS.ORG

Hướng dẫn của ESH/ESC 2013 Đánh giá nguy cơ TM tổng thể

Huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân THA có bệnh thận mạn ?

Tần suất biến cố ở b.n STGĐC dựa trên HATT ( n/c RENAAL)

> = 140 mmHg

< 140 mmHg

Có hiện tương đường cong J trong bảo vệ thận đối với hạ HA không?

Jafar et al, Ann Intern Med 2003; 139:224-252

HƯỚNG DẪN CỦA JNC 8

Kết luận về HA mục tiêu ở bệnh nhân THA có bệnh thận mạn HATT <140 mmHg HATTr < 90 mmHg (Mức II a – chứng cứ B / theo ESH)

Đo huyết áp tại cơ sở Y tế có đủ để đánh giá ở bệnh nhân THA có bệnh thận mạn không?

Tỷ lệ trũng HA ban đêm ở bn CKD (nghiên cứu AASK)

THA ẩn ở bn CKD có tỷ lệ cao

Nguy cơ STGĐC ở bn có trũng và không có trũng HA ban đêm

Nguy cơ suy thận GĐC ở bn HATT cao đo tại cơ sở Y tế / mức HA 24 giờ

Tỷ lệ STGĐC/ tử vong và biến cố tim mạch theo số HA đo tại cơ sở y tế và T.D 24 giờ

Suy thân và tử vong theo số HA đo tại PK và theo dõi 24 giờ

Tóm tắt về đặc điểm của THA ở C.K.D

• Bn CKD có đặc điểm:

– Tỷ lệ cao bn không có hiện tượng trũng HA về ban

đêm.

– Tỷ lệ THA “ẩn dấu” cao

• Theo dõi HA 24 giờ ở bn CKD giúp đánh giá

và điều trị tốt hơn.

Lựa chọn thuốc khởi đầu điều trị THA ở bệnh nhân CKD?

Khuyến cáo chung khởi đầu điều trị thuốc Liên quan giữa HATT và biến cố ở bệnh ESH/ESC 2013 nhân STGĐC (nghiên cứu RENAAL)

Hạ huyết áp bằng thuốc được chỉ định ngay ở THA giai đoạn I ở bn có nguy cơ tim mạch tổng thể cao do tổn thương cơ quan đích, bệnh ĐMV, hoặc bệnh thận mạn

Arch Intem Med 2003;163(13):1555-1565

Khuyến cáo điều trị ở bệnh nhân bệnh thận ESH/ESC 2013

Để đạt HA mục tiêu thường phải phối hợp thuốc, và ưu tiên phối hợp thuốc ức chế hệ Renin Angiotensin với các nhóm khác

Các thuốc ức chế hệ Renin Angiotensin có hiệu quả giảm albumin niêu hơn các nhóm thuốc hạ áp khác, nên được ưu tiên chỉ định ở bn THA có microalbumin hoặc protein niệu

Nghiên cứu RENAAL: Thay đổi protein niệu so với ban đầu

40

Proteinuria measured as the urine albumin:creatinine ratio from a first morning void.

20

P

e g n a h C

t

0

-20

p=0.0001 35% Overall Reduction

i

-40

L

n e c r e P n a d e M

-60

0

12

36

48

24 Months 529 558

Placebo (+CT) Losartan (+CT) 762 751 632 661 390 438 130 130 130 130 130 130 167 167 167 167 167 167

ACEI hoặc ARB làm chậm quá trình tăng Creatinine ở bệnh nhân THA + Bệnh thận mạn

2.9

2.7

ACEI hoặc ARB

A

2.5

2.3

) L d / g m

2.1

i

1.9

B

1.7

1.5

1.3

1.1

( e n n i t a e r C m u r e S

A: hẹp ĐM thận 2 bên B THA+SThận C Creatinin bình thường

0.9

0.7

0 Tuần1 2 3

C 4

Bakris GL, Weir M. Arch Intern Med. 2000;160(5):685-693. Reprinted by permission, American Medical Association.

N/C ONTARGET: Tỷ b.n phải lọc thận tăng cao khi phối hợp 2 loại ức chế hệ Renin

Kết quả biến cố thận với hai loại điều trị phối hợp ở bn THA nguy cơ cao ( nghiên cứu ACCOMPLISH)

Tiến triển của CKD và tử vong tim mạch với hai loại điều trị phối hợp ở bn THA nguy cơ cao(n/c ACCOMPLISH)

Tóm tắt về điều trị THA ở bn CKD (1)

• Bệnh nhân THA có suy thận là thuộc nhóm nguy cơ rất cao bị các biến cố tim mạch • Ở các BN này kiểm soát huyết áp có vai trò

quan trọng ngừa tiến triển đến suy thận GĐC và các biến cố tim mạch

• BN bệnh thận mạn có tỷ lệ cao THA “ẩn” và

không có HA trũng vào ban đêm.

• HA 24h nên chỉ định ở BN bệnh thận mạn

Tóm tắt về điều trị THA ở bn CKD (2)

• Khởi đầu điều trị bằng thuốc sớm (ngay G.Đ 1) • Thuốc tác động ức chế hệ Renin Angiotensin (UCMC, Chẹn TT) là lựa chọn hàng đầu.

• Trong phối hợp thuốc: phối hợp thuốc ức chế hệ Renin- Angiotensin ( UCMC hoặc chẹn TT) với thuốc chẹn kênh canxi là lựa chọ tốt nhất.