TĂNG HUYẾT ÁP
ễ
ế
Nguy n Lân Hi u
ộ
ộ ạ B môn Tim m ch ĐH Y Hà n i
ệ
ạ
ệ
Vi n Tim m ch Vi
t nam
TỬ VONG TOÀN CẦU 2000
Tăng huyết áp
Hút thuốc lá
Cholesterol cao
Cân nặng thấp
Tình dục không an toàn
Chỉ số BMI cao
Ít vận động thể lực
8
7
6
5
2
0
4
1
3 Tỷ lệ tử vong quy thuộc (triệu người) tổng số 55,861,000
Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347–60
Rượu Các nước đang phát triển Các nước đã phát triển
THA trên th gi
ế ớ i
2000: 26,4 % tổng số người lớn.
972 triệu b/n THA (cả nam và nữ),
333 triệu ở các nước phát triển.
639 triệu ở các nước đang phát triển.
2025 ước 29,2 % (≈ 1,56 tỷ người)
Tại Mỹ: 50 triệu b/n THA: 59% được điều trị nhưng chỉ 34% kiểm soát tốt
WolfMaier K et al. JAMA 2003; 289:2363 9
30% b/n không biết mình bị THA.
Kearney PM et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217223
Dù HA bình thường ở tuổi 55, sau đó vẫn có 90% cơ hội mắc THA (FHS)
Với người > 50 tuổi, THA tâm thu nguy hiểm hơn THA tâm trương
8X risk
4X risk
2X risk
ệ
ể
ạ
ỳ
Tình hình phát hi n và ki m soát THA
t
i Hoa k
27 %
32 %
t ế ể c ki m
26 % 15 %
Không bi THA ượ THA đ tố soát t
ư t THA nh ng
ố ị ề ượ c đi u tr THA đ ượ ư c nh ng không đ ể ki m soát t t ượ ế Bi không đ ị ề c đi u tr
QUÁ ÍT B/n được Điều trị
ậ ủ ệ ấ ơ Đánh giá th p các nguy c có th t c a b nh nhân THA.
ướ ứ ệ Ướ ượ c l ng d ậ ự ủ i m c THA th t s c a b nh nhân
ư ấ ề ố ệ “bình th ngườ ” và “đích“
ẫ ề V n ch a th ng nh t v khái ni m ị đi u tr THA
ỉ ư ệ ượ i s ng là công vi c ch a đ ọ c coi tr ng đúng
ề Đi u ch nh l ự ở ệ m c ố ố b nh nhân THA
ụ ố ụ ủ Tác d ng ph c a thu c THA...
ư ề ế ấ ố Các khuy n cáo v THA còn ch a th ng nh t...
Tăng huyết áp - vấn đề NÓNG ở cộng đồng
Tỷ lệ hiện mắc THA Thống kê y tế 2003 - Viện Tim mạch Việt nam
% được điều trị: 11.5% ➡14.7% TP so với 7.7% NT % được điều trị tốt: 19.1% ➡15.4% TP so với 27.6% NT
PG Khải và cs. Tần suất THA và các yếu tố nguy cơ tại các tỉnh miền Bắc Việt nam. Tạp chí Tim mạch học Việt nam, 2003;33:9-34.
Tăng huyết áp trong cộng đồng
14.7% được điều trị tại thành phố so với 7.7% ở nông thôn
THA ở nam giới: 24.5% ở thành phố so với 15.7% ở nông thôn
➡15.4% điều trị tốt ở thành phố so với 27.6% ở nông thôn
➡THA ở nữ giới: 21.7% ở thành phố so với 10.0% ở nông thôn
PG Khải và cs. Tần suất THA và các yếu tố nguy cơ tại các tỉnh miền Bắc Việt nam. Tạp chí Tim mạch học Việt nam, 2003;33:9-34. HV Minh et al. Gender differences in prevalence and socioeconomic determinants of hypertension. J Human Hypertension, 2006;20:119-115.
Tương tác giữa các Yếu tố Nguy cơ
Tăng Huyết áp (HA tâm thu 150 mm Hg)
Rối loạn mỡ máu (TC 260 mg/dL [6.7 mmol/L])
x1.5
x2.3
x3.5
x6.2
x2.8
x4
x1.8
Rối loạn dung nạp đường
Nếu so sánh với một người “chuẩn” 40 tuổi, nam giới, không hút thuốc, Huyết áp tâm thu 120 mmHg, cholesterol máu 185 mg/dL (4.8 mmol/L), không rối loạn dung nạp đường máu, không có phì đại thất trái trên điện tim → tương đương với Nguy cơ “cơ sở” xuất hiện biến cố tim mạch trong vòng 8 năm là 15/1000 (1.5%).
Kannel WB. In: Genest J et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw-Hill, Inc; 1977:888-910.
HUYẾT ÁP LÀ GÌ ?
ế ư ự
ộ ạ
ứ
ủ ầ
ứ ạ
ề ậ
ớ
ứ ơ ế ể i m c có th ng các c quan đích
ậ
✓ Huy t áp (HA) là áp l c máu l u thông tác đ ng lên thành m ch ✓ Các thành ph n t o nên HA: S c ầ ạ ể bóp c a tim Th tích tu n hoàn ả (ti n gánh) S c c n thành m ch (h u gánh) Tăng huy t áp (THA) là ế khi huy t áp tăng t ươ ổ gây ra t n th ạ nh võng m c, não, tim, th n, ớ m ch máu l n...
ư ạ
Huyết áp Động mạch = Cung lượng tim X Sức cản mạch ngoại vi
Tiền gánh Sức co bóp
Nhịp tim
ĐM
TM
Co mạch Tiểu ĐM
Thể tích dịch tuần hoàn
Hệ Thần kinh Giao cảm
Hệ Renin Angiotensin Aldosterone
Cơ trơn thành mạch máu
Giữ muối (Natri) ở thận
Tái cấu trúc mạch máu
TĂNG HUYẾT ÁP LÀ GÌ ?
ổ ế Th
ế đã
✓ Đ nh nghĩa: T ch c Y t ứ ị ớ ố ế i và H i THA qu c t ọ ố
ị ộ ấ
ế
ng ≥
gi th ng nh t quy đ nh g i là THA khi huy t áp tâm thu ≥ 140 ươ ế ặ và/ho c huy t áp tâm tr 90mmHg. ẩ
ặ
✓ Ch n đoán b ng cách đo huy t ế ằ i ố áp đúng theo quy trình có: HA t ố đa ≥ 140 mmHg ho c HA t i thi u ≥ 90 mmHg ho c Đang ị ạ ố ố đ c u ng thu c đi u tr h huy t ápế
ể ượ ặ ề
ư ắ
➠ L u ý THA áo choàng tr ng và áo choàng xám
≥ 140/90 mmHg
AI CÓ THỂ BỊ THA ?
ườ
• Ng
ổ i cao tu i
ế
i b tai bi n
ườ ị • Ng ạ m ch não
ườ ị ệ
• Ng
i b b nh tim
ụ ữ • Ph n có thai
• Ng
ườ ẻ ổ i tr tu i
ấ ứ • B t c ai !!!
140/90
➡ Vì th ế m i ng ọ ườ i ầ ượ ế c đo huy t c n đ ỳ ể ị áp đ nh k đ phát
hi n ệ
BIỂU HIỆN THƯỜNG GẶP
ậ
t hai bên
ầ • Đau đ u, gi ngươ
thái d
• Choáng váng
ừ
ặ • Nóng b ng m t
ấ
ủ • M t ng , đái đêm
ả
• Ch y máu mũi
ả
ồ
ị ự • Gi m th l c, ru i bay
140/90
ồ ộ
ố
ự • H i h p tr ng ng c
•
...
ể
ệ
➡ Không có bi u hi n
gì
Đo huyết áp đúng
ỉ ướ
ấ
ồ ✓ Ng i ngh tr
c khi đo, ít nh t 510 phút, trong phòng yên tĩnh
ấ
ướ
ờ
✓ Không dùng ch t kích thích tr
c 2 gi
ế ủ
ử ụ
ệ ử
ế
ặ
✓ S d ng huy t áp k th y ngân ho c đi n t
ố
ể
ằ
ề ộ
ố
✓ B dài bao đo t
i thi u b ng 80% chu vi cánh tay, b r ng t
ề ể
i Qu n bao phía
ế
ả
ỷ
ấ ộ thi u 40%: (trung bình 1213cm X 35cm r ng). ứ ớ ả trên n p khu u 2cm, đ m b o ngang m c v i tim
ỉ
ướ
ạ
✓ Ngh >30 giây tr
c khi đo l
i cùng bên
ấ
ầ
ạ
ế
ỉ
i vài l n sau khi ngh >5 phút n u
✓ Đo ít nh t hai l n ệ
ữ
ầ
ầ , đo l ầ chênh l ch gi a hai l n đo đ u >10mmHg
ở
ị ố
ạ
✓ Đo HA
hai tay và
ơ , ghi l
ị i nh p tim
ấ l y tr s cao h n
ở ư ế
ế ự
ứ
ồ
ỷ
✓ Đo
th ng i gh t a, tay trên bàn, khu u ngang m c tim
t
ư ế ằ
ồ
th n m, ng i, đ ng. Đ i v i ng
ứ ở ả ư ế ứ
ố ớ ị
ườ ạ
ể
ở ể ✓ Có th đo HA các t ườ ng đo HA và đái tháo đ
i già th đ ng đ xác đ nh h HA
c t
t
thư ế
ề ầ
ẽ ể
ầ
ị
✓ Đo nhi u l n ≥ 2 l n đo x 3 ngày riêng r đ xác đ nh HA (?)
Các Cách ĐO HA khác
ế
ờ
✓ Theo dõi Huy t áp 24 gi
(Ambulatory BP Measurements)
ự
ơ
ị
ạ
✓ B sung d báo nguy c tim m ch ngoài giá tr HA đo t
i
ệ
ế
ị
ạ ổ ệ b nh vi n (giá tr tham chi u).
ị
ỉ
ệ
✓ Nên đ
c ch đ nh khi: (1) có khác bi
ầ ạ
ấ
ệ
ể ườ
ệ ế ạ ơ ệ ạ i vi n cao
ng; (4) đo HA t
t
ờ ề ả
ậ
ượ ể ữ t đáng k gi a các l n ơ ặ ầ đo ho c l n khám; (2) đo HA cao trong khi nguy c tim m ch ở ể ữ ệ t đáng k gi a HA nhà và b nh vi n, (4) th p; (3) khác bi ờ ị ặ ờ nghi ng kháng tr THA; (5) nghi ng có c n h huy t áp đ c ở ụ ệ ở ườ i già, ti u đ bi ph ng ặ ữ n có thai ho c nghi ng ti n s n gi
t.
ự
ạ
ượ
✓ T đo HAt
i nhà: cũng có ý nghĩa lâm sàng và tiên l
ng
ế
ế
ề ệ
ấ
ứ ộ ủ
ố
ị
ỉ
ụ ớ
ờ ộ
ủ
ề
ị
✓ Nên khuy n khích n u (1) cung c p thêm thông tin v hi u ả ề qu đi u tr (tác d ng đ nh, m c đ ph thu c…); (2) tăng ứ ộ ắ m c đ g n bó v i đi u tr ; (3) nghi ng đ chính xác c a Holter HA.
ụ
ế
ệ
ế
ặ
ắ
✓ Không nên áp d ng n u (1) gây lo l ng ho c (2) khi n b nh
ự ề
ề
ố
ỉ
nhân t
đi u ch nh li u thu c.
NGƯỠNG Chẩn đoán THA
ưỡ
ệ ớ
✓ Ng
ng khi đo HA t
ệ i b nh vi n khác bi
t v i
ng bình th ị ưỡ
ườ
ệ
ạ ệ ủ
các giá tr ng
ườ ng bình th
ng c a các bi n pháp đo HA khác.
Cách đo HA HA tâm thu HA tâm tr ngươ
ạ T i phòng khám 140 90
Theo dõi HA 24 giờ 125 130 80
Ban ngày 130 135 85
V đêmề 120 70
ạ T i nhà 130 135 85
PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP
ố
ộ Phân đ THA
HA t
i đaố
HA t
ể i thi u
HA t
i uố ư
< 120
< 80
HA bình th
ngườ
120 130
80 85
ườ
HA bình th
ng cao
130 140
85 90
THA giai đo n Iạ
140 160
90 100
THA giai đo n IIạ
160 180
100 110
ạ
THA giai đo n III
≥ 180
≥ 110
THeo dõi huyết áp đúng
HA đo lần đầu tiên
Thời gian cần đo lại và theo dõi định kỳ
HA tối đa HA tối thiểu
< 80 < 60 Nên khám lại tại bệnh viện
< 130 < 85 Kiểm tra lại sau 1 - 2 năm
130 - 140 85 - 90 Kiểm tra lại sau 6 tháng - 1 năm
≥ 140 ≥ 90 Đưa vào chương trình quản lý tại xã
140 - 160 90 - 100 Kiểm tra sau 1-2 tháng, đo 1 tháng/lần
≥ 160 ≥ 100 Khẳng định có TĂNG HUYẾT ÁP
160 - 180 100 -110 Kiểm tra lại sau 2 tuần - 1 tháng
≥ 180 ≥ 110 Kiểm tra lại ngay, kiểm tra lại trong vòng 1 tuần tùy theo tình trạng bệnh
Hỏi tiền sử - bệnh sử
ứ ộ
ệ
ờ
ướ
ắ ✓ Th i gian phát hi n (m c) THA và m c đ THA tr
c đây
ố ạ
ệ
ạ
ả
ố
✓ Ti n s dùng các thu c h áp: lo i thu c, hi u qu và tác
ụ
ề ử ụ d ng ph
ỏ ề
ỉ ể
ủ
ứ
ệ
ấ
✓ H i v các d u hi u ch đi m c a THA th phát:
ề ử
ậ
ậ
ệ ✓ Ti n s gia đình có b nh th n (th n đa nang)
ệ
ế
✓ Ti n s m c b nh th n, nhi m khu n ti
t ni u, đái máu,
ẩ ệ
ậ ố
ậ
ả
ễ ề ử ắ ệ ứ ử ụ s d ng quá m c thu c gi m đau (b nh lý nhu mô th n)
ạ
ượ
✓ Ti n s dùng các lo i thu c tránh thai, r
ố u, thu c gây
ề ử ệ
ả
ỏ
ố ố nghi n (carbenoxolone,cocaine, amphetamines), thu c nh mũi, steroids, gi m đau NSAID, erythropoietin, cyclosporine
ủ
ượ
ầ
ắ
ố
ồ
ực (u t y th
ng
✓ C n vã m hôi, đau đ u lo l ng, tr ng ng
ơ th n)ậ
ế ơ
ộ
ơ
ườ
✓ Các c n y u c và chu t rút (c
ng aldosterone)
ỏ ề
ế ố
✓ H i v các y u t
ơ nguy c :
ề
ệ
✓ Ti n s gia đình và b n thân v (1) THA, các b nh tim
ể ườ
ạ
ố
ề ử ạ
ả ỡ
m ch; (2) r i lo n m máu; (3) ti u đ
ng;
ế ộ ố ✓ Thói quen v (1) hút thu c; (2) ch đ ăn; (3) ch đ ừ
ề ể ự
ế ộ ủ
ở ạ ộ ho t đ ng th l c & béo phì; (4) ng ngáy và ng ng th khi ngủ
✓ Nhân cách/cá tính
ỏ ề
ứ
ủ
ổ
ươ
ơ
ơ ✓ H i v tr/ch ng c năng c a các t n th
ng c quan đích
ặ ố
ạ
ầ
ơ
ị
✓ Não và m t: đau đ u, chóng m t, r i lo n th giác, c n ả
ư
ầ
ắ ạ ộ
ế tai bi n m ch não thoáng qua, tr/c th n kinh kh trú c m ậ giác/v n đ ng
ồ ộ
ự
ự
ắ
ố
ở
✓ Tim: h i h p tr ng ng c, đau th t ng c, khó th , phù
m t cáắ
ậ
ướ
ề
✓ Th n: khát n
c, đái nhi u, đái đêm, đái máu
ệ
ạ
ầ
ạ
ồ
✓ B nh ĐM ngo i vi: đ u chi l nh, đau cách h i
ế ố
ộ
✓ Các y u t
các nhân, gia đình và xã h i khác
Phát hiện tr/chứng
ứ
ứ
ợ
✓ Tr/ch ng lâm sàng g i ý THA th phát (có nguyên nhân)
ệ ủ
ứ
ệ
ặ
✓ Tri u ch ng đ c hi u c a h/c Cushing
ờ ậ
ậ
✓ S th n to (th n đa nang)
ổ ở ụ
ế
ệ
ậ
ạ
ộ
✓ Nghe ti ng th i
b ng (THA do b nh đ ng m ch th n)
ế
ự
ẹ
ệ
✓ Nghe ti ng th i
ổ ở ướ tr
c tim/ng c (h p eo ĐMC, b nh ĐMC)
ẹ
ễ
ệ
ả
ạ
ớ
✓ M ch/HA đùi gi m và tr so v i tay (h p eo ĐMC, b nh ĐMC)
ứ
ợ
ổ
ươ
ủ
ơ
✓ Tr/ch ng lâm sàng g i ý t n th
ng c quan đích (c a THA)
ư
ế
ầ
ổ
ổ
✓ Não: ti ng th i vùng ĐM c , tr/c th n kinh kh trú
ấ
ườ
ắ ✓ M t: b t th
ắ ng đáy m t khi soi
ườ
ấ
ậ
ỏ
ự
ế
ạ
ố
ị
ng, r i lo n nh p, nghe có ti ng ng a
✓ Tim: m m tim đ p b t th ạ
ổ
phi, rales ph i, phù ngo i vi...
ạ
ạ
ạ
ộ
ổ
ấ ✓ B nh ĐM ngo i vi: gi m/m t m ch m t bên, chi l nh, t n
ệ ươ
ạ ưỡ
th
ng da lo n d
ả ng
✓
ủ
ứ
ệ
ằ
ạ
Phát hi n b ng ch ng c a béo t ng (visceral obesity)
✓ Cân n ngặ
ụ
ư ế ứ
ữ
✓ Vòng b ng (t
th đ ng): nam >102 cm, n >88 cm
ố ơ ể
ỉ ố
✓ Ch s kh i c th : quá cân BMI≥25kg/m², béo phì ≥30kg/m²
TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH
Tổn thương
Cơ quan đích
Mạch máu lớn
Giãn phình ĐM, Xơ vữa động mạch tiến triển Phình tách ĐMC
Tim
Phù phổi/hen tim, NMCT. Bệnh ĐMV, phì đại thất trái
Não
XH não, hôn mê, co giật, Thay đổi tâm thần, Đột quỵ, tai biến mạch não thoáng qua
Thận
Tiểu máu, tiểu đạm, suy thận
Võng mạc Xuất huyết, xuất tiết, phù gai
Các xét nghi mệ
ệ
ệ
ườ
Xét nghi m th
ng quy
ườ
✓ Đ ng máu khi đói
ạ
ả ệ
ế
ỡ
✓ M máu: TC, HDL, LDL, TG
ươ
ng protein ni u (n u ỉ ng tính)Ch
ả
ệ ✓ Đi n gi
i máu: kali
ắ
Xét nghi m nên làm Siêu âm tim Siêu âm Doppler m ch c nh ✓Đ nh l ượ ị ử que th protein d ố s ABI (m t cácánh tay)Soi đáy m tắ
✓ Acid uric máu
ướ
✓ Creatinine máu:
✓Ngh/pháp dung n p glucose (n u ế ạ ng máu khi đói >5.6 mmol/L
ả
ặ
ạ
i nhà
ậ
ộ c tính đ ứ thanh th i creatinine (c/th c ứ ọ CockroftGault) ho c m c l c ứ ầ c u th n (c/th c MDRD)
ờ và t ề
ệ
ề
ạ
✓ Haemoglobin and haematocrit
ườ đ hay 102 mg/dl) ✓Theo dõi HA 24 gi ✓Đo v n t c lan truy n sóng ậ ố ế m ch (n u có đi u ki n)
ể
✓ Phân tích n
ướ ệ
ử c ti u (que th ể albumine ni u và soi vi th )
ệ
✓ Đi n tim
Các xét nghi mệ
ở ộ
ệ Xét nghi m m r ng
(chuyên khoa)
ệ
ể
✓ Đ đánh giá thêm các b nh lý
ậ
ộ ở ệ
ở ắ ạ não, tim, th n và m ch máu: b t ế bu c b nh nhân THA có bi n ch ng ứ
ế
ặ
ờ ỏ ệ ườ
ư ng quy nh
ượ
ạ ng th n, ch p c t ừ
ưở
✓ Tìm ki m các nguyên nhân THA ợ ứ th phát g i ý nh h i b nh ử s /khám ho c x/n th ị đ nh l ng renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines ụ ộ ệ máu/ni u, ch p đ ng m ch, siêu ụ ắ ượ ậ âm th n và th ộ ớ l p vi tính, c ng h ...
ậ ng t
TIẾP CẬN Bệnh nhân THA
ơ ạ Nguy c Tim m ch
ứ
✓ Y u t ế ố ✓ Tăng huy t ápế ố
✓ Nguyên nhân THA th phát ✓ Ng ng th khi ng Do thu c, liên ố
ừ ủ ở
✓Hút thu c lá ✓Béo phì (BMI >30 kg/m2 ✓Không ho t đ ng th l c ể ự ạ ộ ỡ
ệ ườ ố ế quan đ n thu c ✓ B nh th n m n tính C ng ạ
✓ B nh m ch th n Đi u tr steroid ậ ứ
ạ R i lo n m máu ngườ ệ ị
lâu dài/ H i ch ng Cushing ’s
ố ✓Đái đ ✓Microalbumin ni u ho c ầ ứ ọ ậ
✓ U t y th ủ ạ ặ
ẹ ng th n H p eo Đ ng ế
ậ aldosterone tiên phát ề ạ ộ ượ ộ ủ ệ m ch ch B nh lý tuy n giáp ậ ho c c n giáp
✓Ti n s gia đình m c b nh
ặ ệ ậ ướ c tính M c l c C u th n ổ <60 ml/min Tu i (> 55 nam, ớ ữ 65 v i n ) ử ề ắ
ệ ướ c
ạ ữ ướ ổ ớ tim m ch s m (nam tr c 65 tu i) 55, n tr
PHÂN TẦNG NGUY CƠ
Yếu tố chính để đánh giá: (1) Có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận; (2/3) Đái đường týp 2 hoặc 1; (4) Có các YTNC cao khác nhau.
Điểm mới trong phân tầng nguy cơ
Tăng HA tâm thu, HA tâm trương và chênh lệch HA (HA hiệu số) lớn được coi là những nguy cơ tim mạch → Dùng HATT và HATTr để phân độ và phân tầng THA và nguy cơ tim mạch.
Nguy cơ đặc biệt cao khi có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận.
H/c chuyển hóa và tổn thương vi thể cơ quan đích (vdụ micro albumine niệu) được thêm vào b/n ĐTĐ để phân tầng nguy cơ
Một số thông số được dùng thêm để phân tầng nguy cơ:
HC chuyển hóa; tổn thương đa phủ tạng;
Vận tốc lan truyền sóng mạch;
Chỉ số HA mắt cá – cánh tay (ABI);
Tổn thương vi thể các cơ quan đích: micro albumine niệu;
Độ dày lớp nội mạc ĐM cảnh…
NGUY CƠ TM cao/Rất cao
ặ ươ HA tâm thu ≥ 180 mmHg và/ho c HA tâm tr ng ≥ 110 mmHg
ươ ấ HA tâm thu >160 mmHg song HA tâm tr ng th p (< 70 mmHg)
Đái tháo đ ngườ
ứ ể ộ H i ch ng chuy n hóa
ế ố ạ ơ Có trên ≥ 3 y u t nguy c tim m ch
ệ ệ ậ ặ ạ Có kèm theo b nh tim m ch ho c b nh th n
ộ ổ ấ ươ ư ơ Có ít nh t m t t n th ng c quan đích nh sau:
ệ ặ ặ ệ t là khi phì
ạ ồ ấ Dày th t trái trên đi n tim ho c siêu âm tim (đ c bi đ i đ ng tâm)
ơ ữ ả ặ ạ Siêu âm Doppler m ch có m ng x v a ho c dày thành ĐMC
ộ ứ ạ ộ Tăng đ c ng thành đ ng m ch
ế ẹ Tăng nh creatinine huy t thanh
ứ ọ ầ ậ ặ ả ộ ướ ả M c l c c u th n ho c đ thanh th i creatinine c tính gi m
ệ ặ Microalbumin ho c protein ni u
Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân THA
Bệnh cảnh
THA độ 1 HATThu 140- 159 hoặc HATTr 90-99
THA độ 2 HATThu 160- 179 hoặc HATTr 100-109
THA độ 3 HATThu ≥180 hoặc HATTr≥110
HA Bình Thường HATThu 120- 129 hoặc HATTr 80-84
HA BThường Cao HATThu 130- 139 hoặc HATTr 85-89
Nguy cơ thấp
Không có yếu tố nguy cơ nào
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao
Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp
1-2 Yếu tố nguy cơ tim mạch
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ rất cao
Nguy cơ cao
Nguy cơ cao
Nguy cơ cao
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ rất cao
≥ 3 YTNC tim mạch, hội chứng chuyển hóa, tổn thương cơ quan đích hoặc tiểu đường
Nguy cơ rất cao
Nguy cơ rất cao
Nguy cơ rất cao
Nguy cơ rất cao
Nguy cơ rất cao
Đã có biến cố/bệnh tim mạch hoặc bệnh thận
Bệnh cảnh
HA Bình Thường HATThu 120-129 hoặc HATTr 80-84
HA BThường Cao HATThu 130-139 hoặc HATTr 85-89
THA độ 1 HATThu 140-159 hoặc HATTr 90-99
THA độ 2 HATThu 160-179 hoặc HATTr 100- 109
THA độ 3 HATThu ≥180 hoặc HATTr≥110
Theo dõi HA định kỳ
Theo dõi HA định kỳ
Không có yếu tố nguy cơ tim mạch nào
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC vài tháng+Dùng thuốc nếu không kiểm soát được HA
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC vài tuần +Dùng thuốc nếu không kiểm soát được HA
1-2 Yếu tố nguy cơ tim mạch
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC vài tuần + Dùng thuốc nếu không kiểm soát được HA
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC vài tuần + Dùng thuốc nếu không kiểm soát được HA
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC - Cân nhắc dùng thuốc
≥ 3 YTNC tim mạch, hội chứng chuyển hóa, hoặc tổn thương cơ quan đích
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Điều trị thuốc
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Điều trị thuốc
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay
Tiểu đường
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Điều trị thuốc
Đã có biến cố/bệnh tim mạch hoặc bệnh thận
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay
Thay đổi lối sống tích cực & Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
ề
ị
Đi u tr nguyên nhân
ộ ế
ỷ ượ
N i ti
t: u tu th
ậ ng th n …
ỏ
ộ
ẹ
ậ
ạ
Th n: H p đ ng m ch th n, s i
ậ th nậ
ẹ
ẩ
B m sinh: h p eo ĐMC, Takaysu …
Mục tiêu điều trị THA
Mục tiêu hàng đầu là giảm tối đa nguy cơ tim mạch lâu dài, ngăn ngừa tiến triển của huyết áp, phòng ngừa lâu dài các biến chứng/tử vong, kéo dài tuổi thọ...→ đòi hỏi phải điều trị HA tăng đồng thời điều trị các nguy cơ có thể đảo ngược khác.
Điều trị toàn diện, liên tục và lâu dài (suốt đời): khống chế tất cả các nguy cơ có thể đảo ngược được: đúng, đủ, đều.
Đưa được HA về trị số bình thường < 140/90 mmHg, và thấp hơn nếu bệnh nhân dung nạp được; < 130/80 mmHg ở bệnh nhân Đái đường hoặc có nguy cơ cao/rất cao hoặc đã có biến chứng (TBMN, NMCT, suy thận, protein niệu…).
Khó hạ HA khi đã có các tổn thương đi kèm (đái đường, suy thận…) → phải điều trị tích cực. Để đạt mục tiêu điều trị tốt và dễ dàng hơn, cần điều trị HA tích cực kể cả trước khi xảy ra tổn thương cơ quan đích.
NGƯỠNG HA CẦN ĐẠT
Nguyên tắc điều trị THA: Điều chỉnh lối sống là luôn luôn cần thiết. Cần lựa chọn loại thuốc có tác dụng hạ áp thích hợp, ít tác dụng phụ, phù hợp với từng thể lâm sàng (người già, tiểu đường, suy tim, suy vành, có thai...). Số HA cần giảm một cách từ từ (tránh hạ HA quá nhanh). Việc điều trị cần lâu dài, liên tục, thậm chí suốt đời.
THA chưa có biến chứng HA < 140/90
Chỉ định HA < 130/80
Đái tháo đường Bệnh thận mạn tính Mức lọc cầu thận < 60 ml/min/1.73m2 Tỷ lệ albumin/creatinine niệu ≥ 30 mg/mmol
Cân nhắc HA < 130/80 Bệnh ĐMV ổn định Dự phòng thứ phát TBMN hoặc TIA Phì đại thất trái
Thay đổi lối sống & THA
Biện pháp
Số lượng
Hiệu quả giảm HA tối đa/tối thiểu
- 5.1 / - 2.7
Giảm thức ăn chế biến sẵn có muối
1.8 g Natri (78 mmol)
Giảm cân
- 1.1 / - 0.9
/mỗi kg giảm cân
Uống rượu
- 3.9 / - 2.4
Giảm 3.6 cốc/ngày
Vận động thể lực
- 4.9 / - 3.7
120-150 phút/tuần
- 11.4 / - 5.5 (với người THA)
Chế độ ăn hợp lý
DASH
- 3.6 / - 1.8 (với HA b/thường)
Lifestyle modifications to prevent and treat hypertension. Padwal R. CMAJ 2005;173(7):749-51.
Vai trò của chế độ ăn giảm muối
THAY ĐỔI LỐI SỐNG (1)
Thay đổi lối sống hợp lý, tích cực và kiểm soát các YTNC: cho mọi b/n để hạ HA, giảm số lượng thuốc cần dùng, ngăn ngừa tiến triển HA...
Do việc tuân thủ thay đổi lối sống thường kém, hiệu quả lên HA đa dạng, do vậy cần theo dõi sát để khuyến khích điều trị và bắt đầu dùng thuốc khi cần
Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ K+, Mg++, Ca++
Giảm muối, ít hơn 100 mmol natri/ngày (6 gram NaCl/ngày).
Thêm rau xanh, hoa quả tươi, ăn nhiều chất xơ và protein thực vật.
Ít béo, hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no
Giảm cân (nếu thừa cân) và duy trì cân nặng lý tưởng BMI 18.5-25 kg/m2
Giảm cân (≥ 5kg) ở những người quá cân (BMI >25)
Duy trì vòng bụng < 102 cm ở nam và < 88 cm ở nữ
Hạn chế rượu: số lượng <3 cốc/ngày (nam), <2 cốc/ngày (nữ) VÀ <14 cốc/tuần (nam), < 9 cốc/tuần (nữ): cốc tiêu chuẩn chứa 15ml ethanol tương đương với 360ml bia hoặc 150ml rượu vang hoặc 30ml whisky.
Bỏ thuốc lá
Tăng cường các hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, chạy bộ
hoặc vận động mức độ vừa: khoảng 30-60 phút hàng ngày trong tuần.
Tránh căng thẳng thần kinh, thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý
Tránh bị lạnh đột ngột
LỰA CHỌN THUỐC HẠ HA
Lợi ích của điều trị tăng huyết áp là do tác dụng hạ áp của thuốc.
5 nhóm thuốc điều trị hạ HA chính: (1) lợi tiểu thiazide, (2) chẹn kênh canxi, (3) ACEI, (4) ARB, (5) chẹn bêta giao cảm: đều phù hợp để khởi đầu và duy trì điều trị THA, đơn thuần hoặc phối hợp. Tuy nhiên vai trò của chẹn bêta giảm nhiều: không nên phối hợp chẹn bêta với lợi tiểu thiazide ở b/n có h/c chuyển hóa hoặc nguy cơ xuất hiện tiểu đường cao.
Điều trị thường cần phối hợp nhiều loại thuốc, vì thế thuốc đầu tiên là gì không quá quan trọng, song vẫn có chỉ định bắt buộc đồng thời cần tính:
Đáp ứng, tác dụng phụ của các nhóm thuốc tương tự trong quá khứ
Tác dụng của thuốc đối với các YTNC tim mạch của từng bệnh nhân
Tổn thương các cơ quan đích, bệnh tim mạch kèm theo, bệnh thận hoặc đái đường → ưu tiên chọn thuốc này hay thuốc khác
Tương tác thuốc (có thể) giữa các nhóm
Giá thành điều trị lâu dài
Cần chú ý đến tác dụng phụ của thuốc vì đó là nguyên nhân quan trọng nhất gây bỏ thuốc - các tác dụng này rất khác nhau giữa các bệnh nhân
Nên chọn thuốc có tác dụng hạ áp ít nhất trong 24 giờ để dùng thuốc 1
lần/ngày: kiểm tra bằng máy đo tại nhà hoặc theo dõi liên tục 24 giờ
CÁC thuốc hạ Huyết Áp
1.Lợi tiểu
2.Chẹn kênh canxi (CCB)
3.Ức chế men chuyển (ACEI)
4.Ức chế thụ thể angiotensin (ARB)
5.Giãn mạch ngoại vi
11.Chẹn alpha-1
12.Chẹn beta
13.Kích thích alpha-2
14.Ức chế hạch giao cảm
15. Ức chế đầu tận TK
giao cảm
THUỐC PHỐI HỢP
✓ Alpha-1 Blocker + Diuretic Prazosin+Polythiazide (Minizine®)
Alpha-2 Agonist + Diuretic Clonidine+Chlorothalidone (Combipress®) Methyl-dopa + HCTZ (Aldoril ®) Neuronal Terminal Inhibitor + Diuretic Reserpine+HCTZ ( Hydropress ® ) Reserpine+Chlorthalidone (Demi-Regroton®, Regroton®) Guatethidine + HCTZ ( Esimil ® )
✓ ACE Inhibitor + Calcium Channel Blocker Amlodipine+Benazepril (Lotrel®) Enalapril+Diltiazem (Teczem®) Felodipine+Enalapril (Lexxel®)
PHỐI HỢP THUỐC
Lợi tiểu Thiazide
Ức chế thụ thể Angiotensin
Chẹn β giao cảm
Chẹn kênh canxi
Chẹn α giao cảm
Ức chế men chuyển ACEI
ESH/ESC 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.
ĐƠN & ĐA TRỊ LIỆU
Cho dù dùng nhóm thuốc nào, đơn trị liệu cũng chỉ kiểm soát được HA ở một số lượng hạn chế bệnh nhân mà đa số phải phối hợp thuốc: có nhiều dạng phối hợp thuốc có hiệu quả và dung nạp tốt trên thị trường.
Khởi đầu điều trị có thể dùng 1 loại thuốc hoặc phối hợp 2 loại thuốc liều thấp sau đó tăng liều hoặc số loại thuốc nếu cần.
Đơn tri liệu có thể dùng để khởi đầu đối với THA nhẹ có nguy cơ tim mạch tổng thể thấp hoặc trung bình. Với THA giai đoạn 2 hoặc 3 hay khi nguy cơ tim mạch tổng thể ở mức cao trở lên, thì nên phối hợp luôn 2 loại thuốc liều thấp từ đầu.
Các biệt dược phối hợp 2 thuốc sẽ đơn giản hóa liệu trình điều trị và tránh bỏ thuốc, tuy nhiên với bệnh nhân THA nặng, có thể phối hợp nhiều loại hơn.
Đối với THA chưa có biến chứng, ở người già, nên khởi đầu từ từ trong khi với nhóm THA nguy cơ tim mạch cao thì nên nhanh chóng đưa HA xuống mức cần đạt với các dạng phối hợp và liều cao hơn.
Dự phòng Biến cố Tim mạch
✓Hạ mỡ máu: ở mọi b/n THA kèm b/chứng TM khác hoặc đái đường
týp 2 cần điều trị với statin nhằm hạ mỡ máu đến mức (thấp hơn nếu được)
✓ Cholesterol toàn phần < 4.5 mmol/L (175 mg/dL)
✓ LDL-cholesterol < 2.5 mmol/L (100 mg/dL)
✓B/n THA dù chưa có b/chứng TM rõ nhưng nếu nguy cơ tim mạch
tổng thế cao (≥ 20% nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch trong vòng 10 năm) nên điều trị dự phòng bằng statin dù Cholesterol TP/LDL-C chưa tăng.
✓Chống ngưng tập tiểu cầu: đặc biệt Aspirin liều thấp: kê cho b/n THA
tiền sử mắc biến cố tim mạch, nếu không làm tăng nguy cơ chảy máu.
ESH/ESC 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.
✓ Aspirin liều thấp cũng nên dùng ở b/n THA ≥ 50 tuổi, chưa có tiền sử bệnh tim mạch, khi creatinine cao vừa hoặc nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch ở mức vừa. Trong mọi tình huống cần cân đối trên cơ sở tỷ lệ lợi ích/nguy cơ là giảm biến cố NMCT/nguy cơ chảy máu.
✓ Chỉ nên bắt đầu dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau khi đã
kiểm soát tốt huyết áp để làm giảm thiểu nguy cơ xuất huyết não.
✓Kiểm soát hiệu quả đường huyết nếu THA/Đái đường: cần phối hợp
thuốc và chế độ ăn để đạt đường máu khi đói ≤ 6 mmol/L (108 mgdL)
và HbA1C (glycated haemoglobin) <6.5%.
THEO DÕI & tái khám THA
Cần tái khám thường xuyên để điều chỉnh kịp thời phác đồ điều trị theo đáp ứng thay đổi HA và các tác dụng phụ của thuốc.
Khi HA đã đạt đến ngưỡng yêu cầu, tần suất tái khám có thể giảm, nhưng không nên để cách quá lâu do dễ khiến b/n bỏ đ/trị.
B/n THA giai đoạn I hoặc nguy cơ thấp nên tái khám hàng tháng, nếu theo dõi HA tại nhà thường xuyên thì có thể lâu hơn.
B/n nguy cơ cao hoặc rất cao cần tái khám thường xuyên hơn.
Nếu áp dụng các biện pháp không thuốc đơn thuần, cần theo dõi thường xuyên do b/n dễ bỏ điều trị và đáp ứng HA rất khác biệt
Mục tiêu của tái khám để duy trì kiểm soát các YTNC “có thể đảo ngược” và kiểm tra tình trạng tổn thương cơ quan đích.
ESH/ESC 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Điều trị THA là điều trị kéo dài (cả đời), khi ngừng điều trị b/n sẽ quay trở lại trạng thái THA. Chỉ nên thử cắt/giảm thuốc ở b/n nguy
Đáp ứng với điều trị của khối cơ thất trái và thành ĐM cảnh chậm, do vậy chỉ cần kiểm tra mỗi năm một lần.
cơ thấp sau khi đã kiểm soát tốt HA trong một thời gian dài, và khi
các biện pháp không dùng thuốc đã được áp dụng thành công.
Điều trị RF trong bệnh THA (Renal sympathetic denervation)
Điều trị RF trong bệnh THA (Renal sympathetic denervation)
Kết luận
THA là một bệnh lý rất thường gặp trong cộng đồng và là một nguy cơ tim mạch quan trọng và không thể tách rời.
Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể và phân tầng nguy cơ là cần thiết để quyết định phương thức điều trị THA.
Cần có sự linh hoạt trong việc xác định ngưỡng và đích điều trị THA trên từng bệnh nhân cụ thể (<140/90 mmHg)
Điều chỉnh lối sống là biện pháp luôn cần thiết, kể cả khi chưa bị THA, để dự phòng bệnh và biến cố tim mạch.
Cần có sự phối hợp thuốc điều trị THA để đạt được mục tiêu điều trị tối ưu.
Điều trị THA tại tuyến cơ sở là hoàn toàn khả thi
Chung tay vì một trái tim khoẻ
