TS.BS Thái Minh Sâm (BV Chợ Rẫy)
Thế giới: STM ngày càng tăng: Năm 2008, có khoảng 1,77 triệu BN STM GĐ cuối được lọc máu, trong đó 1,58 triệu CTNT (N.Lameire-2009). TNT vẫn là phương thức điều trị chủ lực (69-90% ).
+ > 90 % BN STM CTNT, sau đó đến TPPM
+> 90% BN không được chuẩn bị FAV trước,
VN:+ STM chưa đươc quản lý hệ thống ĐK, GT còn rất hạn chế. đúng thời điểm
Tạo dò ĐTM để CTNT (AVF: arterioveinous fistula)
được thực hiện lần đầu bởi Brescia và cs (1966) với kỹ thuật bên-bên.
Ngày nay: chọn KT tận-bên. BVCR: Từ 1987, do các bs khoa Niệu thực hiện,
(#1000 ca/năm/5 năm gần đây).
Chẩn đoán sớm bệnh thận mạn. Quản lý, đánh giá giai đoạn: Bệnh thường diễn tiến âm
thầm, nếu không quản lý tốt khám trễ (giai đoạn 4, 5).
Tư vấn cho BN và người nhà hướng điều trị thay thế thận trong tương lai (CTNT, lọc màng bụng hay ghép thận): Tùy thuộc tuổi, nơi cư trú, k.tế, tr. độ văn hóa, sức khỏe, tình hình y tế tại địa phương nơi cư trú…
Ưu tiên chọn BN để GT nếu có thể: tuổi trẻ, có người cho,
k.tế ổn định…
BN chọn PP CTNT cần lên kế hoạch mổ tạo AVF sớm khi STM còn ở giai đoạn 3, 4 (GFR <25 ml/phút/1.73m2, Cre >4 mg%) hoặc dự định CTNT sau 6 tháng.
BN lớn tuổi hoặc bị ĐTĐ. FAV nên được thực hiện tối
thiểu 6 tháng trước khi CTNT.
Kế hoạch và ý thức giữ gìn hệ thống MM ngoại biên cũng như TW có ý nghĩa hết sức quan trọng: Giáo dục BN và nhân viên y tế.
Phối hợp tốt giũa các nhà Nội Thận, PTV mổ tạo
FAV, khoa TNT.
Thận học: Điều chỉnh các rối loạn do bệnh thận mạn: dư nước (OAP, phù nhiều...), THA, rối loạn kiềm toan, thiếu máu, tiểu đường…
+SA doppler (ĐM,TM): đo k.thước mm, l.lượng, độ đàn hồi, hẹp, xơ vữa… +Venography: phải khám LS trước, kq có thể sai lệch +CT angiogram: chụp cản quang mm đường toàn thân:trường hợp khó, mổ lại.
Ng.tắc: bắt đầu tạo FAV bằng MM tư nhiên của BN Chọn lựa MM: rất quan trong Hỏi bệnh sử: bệnh lý mm, tim mach, ĐTĐ… Khám LS đánh giá hệ thống ĐM, TM (Allen test, lập bản đồ hệ thống TM…) MM khó, béo phì, phù nhiều, ĐTĐ:
Vị trí: không chọn tay thuận Ưu tiên 1: TM đầu-ĐM quay (cổ tay). Ưu tiên 2: TM đầu-ĐM cánh tay (khuỷu). Ưu tiên 3: TM nền-ĐM trụ (cổ tay). Ưu tiên 4: TM nền-ĐM cánh tay (khuỷu,nông hóa) Ưu tiên 5: Ghép TM tự thân ( lấy TM hiển tạo quai
vùng cẳng tay)
cao, dễ nhiễm trùng, dễ thuyên tắc, tgian sử dụng ngắn)
Cuối cùng (6): mảnh ghép nhân tạo (graft): Giá thành
Mục tiêu: để CTNT. Vấn đề cần đạt: 1. Lưu lượng: >600ml/ph
+ KT ĐM (>1,6mm), TM(>2,2mm), KT miệng nối (>4mm, Robbin-2003) + Y.tố ảnh hưởng: mm nhỏ, xơ vữa, xơ hóa, miệng nối nhỏ.
2. TM nằm nông (<1cm). 3. TM thẳng trên 1 đoạn dài 4. Vị trí: trước, bên.
Lưu lượng FAV tăng dần theo thời gian, tối thiểu 600ml/phut ĐM FAV sẽ tăng kích thước do giảm sức cản TM to và thành dày lên - ĐM hóa
Venous Return Pressure + 100 to +140 mmHg
Arterial pressure - 80 to -120 mmHg
Machine pump speed of 300 to 400 ml/min
>600 ml/min
artery artery
Hiệu quả Thời gian sử dụng Ít biến chứng Giá thành Juan A.Rodriguez , Spain (2000):1033 FAV/13 năm: - lâu, hq nhất: TM đầu-ĐM quay (7y)Tm đầu-ĐM ctay
(3,6y).
- BC hay gặp năm đầu: thrombus. - Graft <1 y. Ghép TM tự thân > Graft (TB 1,4 y). - ĐTĐ <1 y; >65t đàn ông gấp 2 đàn bà
+Ngoài da, vùng mổ +Miệng nối +Từ thành ĐM, TM
Tắc FAV: + Vđ mm: hẹp, xơ vũa +Kỹ thuật: khâu tắc, vặn xoắn, thô bạo, mm bị khô +Thrombus: Từ trước, tổn thương nội mạc, kháng đông? Chảy máu: Nhiễm trùng VM
Suy FAV do FAV không đủ máu: hẹp miệng nối (kỹ thuật mổ), hẹp ĐM, hẹp TM, (Già, ĐTĐ, Lupus)
TM không xẹp. Thường cánh tay phù to. Tạo túi phình, vỡ túi phình: PT cắt hoặc thắt
Tắc do xơ hẹp miệng nối hay TM FAV Huyết khối miệng nối hay tại vị trí đâm kim CTNT Nhiễm trùng nơi đâm kim CTNT TM FAV dãn lớn Hẹp TM TW: TM dãn to, áp lục mạnh, đưa tay lên cao
+ Thiểu dưỡng, hoại tử đầu chi do thiếu máu nuôi: 1-3%, thường BN ĐTĐ. +Đ.trị: PT làm hẹp hoặc thắt.
H/C ăn cắp máu: Tăng áp lực TM đầu xa: +Thiểu dưỡng đầu chi do hồi lưu TM chậm. +Đ.trị: thắt nhánh bên. Suy tim do FAV cung lượng cao: +Khó thở khi nằm đầu thấp. +Đưa tay lên cao TM xẹp +PT làm hẹp
Lọc màng bụng Đặt Catheter và tạo đường hầm TM TW MM nhân tạo (Graft)
sớm, dễ hư, chết yểu
Đủ thời gian trưởng thành: 6-8 tuần. Không sử dụng
máu về (TM).
Đánh giá trước sử dụng: SA doppler, Cắm kim CTNT: người đâm, vị trí (> 5 cm) Kỹ thuật đâm: 1 điểm hay luân phiên di chuyển. Áp lực máu ra (ĐM)- Tốc độ bơm của máy- Áp lưc
không tắc,.
Sau TNT: Băng ép vừa đủ để không chảy máu,
mổ phải cân nhắc cần thiết nên hội chẩn hoặc chuyển tuyến cao hơn, PTV có kinh nghiệm hơn. Phối hợp giũa các chuyên khoa: quan trọng và cần
thiết.
Con đường sống của BN STM gđ cuối. Vấn đề quản lý BN và chuẩn bị rất quan trọng. Cần nắm vững kỹ thuật. Khám kỹ, chọn vị trí hợp lý. Những trường hợp khó, đã mổ nhiều lần quyết định
