THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG VÀ THIỂU ỐI
Ths. Bs HÀ TỐ NGUYÊN
MỞ ĐẦU
Ø Thai chậm tăng trưởng(TCTT) là vấn đề thường gặp, ảnh hưởng 5-7% thai kì
Ø Chẩn đoán và xử trí vẫn còn khó khăn vì
Ø Thiếu sự thống nhất trong thuật ngữ cũng như
tiêu chuẩn chẩn đoán.
Ø Khó xác định nguyên nhân chính xác Ø Kế hoạch xử trí chưa thống nhất.
Ø Vẫn là vấn đề phức tạp nhất trong thực
hành sản khoa hiện nay.
TCTT LÀ VẤN ĐỀ NGHIÊM TRỌNG
Vì nguy cơ
Ø Tử vong thai Ø Bệnh tật: tổn thương não, chậm phát triển tinh thần, tiểu đường, CHA khi trưởng thành…
CHẨN ĐOÁN CÒN NHIỀU KHÓ KHĂN
➤ Trọng lượng thai <10th nhưng thai vẫn khoẻ
mạnh, thai có chậm tăng trưởng?
➤ Trọng lượng thai >10th nhưng tốc độ tăng
trưởng của thai dưới mức bình thường, thai có chậm tăng trưởng?
➤ Trọng lượng thai lúc sanh >10th nhưng thai đã bị chậm tăng trưởng trong thai kỳ nên vẫn có nguy cơ cao tử vong bệnh tật ở giai đoạn chu sinh.
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM
Ø Sàng lọc phát hiện nhóm có nguy cơ: siêu âm
Doppler động mạch tử cung
Ø Quản lý nhóm có nguy cơ: siêu âm theo dõi đánh giá sức khỏe thai nhi qua các chỉ số sinh học và Doppler màu.
Ø Chọn lựa thời điểm để chấm dứt thai kỳ: siêu âm
Doppler màu.
KEY POINT
Ø Xác định tuổi thai
chính xác.
Ø Tuổi thai chính xác
nhất: siêu âm 3 tháng đầu ( +/- 3 ngày) Dự sanh theo siêu âm 3 tháng đầu
CẦN PHÂN BIỆT HAI THUẬT NGỮ
Ø Thai nhỏ so với tuổi thai
Small for Gestational Age: SGA
Ø Thai chậm tăng trưởng:
Fetal Growth Restriction: FGR Intrauterine Growth Restriction: IUGR Intrauterine Growth Retardation: IUGR
THAI NHỎ SO VỚI TUỔI THAI
Ø Trọng lượng hoặc chu vi bụng thai
<10th theo tuổi thai.
Ø Hàm ý là chỉ kích thước thai nhỏ, không liên quan đến tốc độ tăng trưởng của thai trong tử cung.
THAI NHỎ SO VỚI TUỔI THAI
THAI NHỎ SO VỚI TUỔI THAI
Ø Ước tính 50-70% thai lúc sanh có P<10th có tốc độ tăng trưởng trong tử cung bình thường theo kích thước của cha mẹ, chủng tộc.
Ø Thai nhỏ là do thể tạng
chứ không phải do chậm tăng trưởng.
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG ĐỊNH NGHĨA
Ø TCTT là hậu quả của sự nuôi dưỡng không đủ & mãn tính của bánh nhau. Ø Thai không thể đạt được kích thước như qui định về mặt di truyền.
Ø Có nguy cơ cao về bệnh tật và tử vong chu sinh.
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
Nguyên nhân thường khó xác định
§ Mẹ: cao huyết áp, suy dinh dưỡng, bệnh
tim, thận . . .
§ Thai bị dị tật bẩm sinh: bất thường NST,
nhiễm trùng . .
§ Nhau: bất thường sự xâm nhập của
nguyên bào nuôi..
SINH LÝ BỆNH HỌC SUY GIẢM SỰ TRAO ĐỔI TỬ CUNG - NHAU
GIẢM SỐ LƯỢNG CÁC MAO MẠCH TẬN CỦA BÁNH NHAU CÁC ĐM XOẮN KHÔNG THAY ĐỔI ĐỂ ĐÁP ỨNG VỚI THAI KỲ
GIẢM CUNG CẤP OXY VÀ CHẤT DINH DƯỠNG KHOẢNG GIAN GAI NHAU
SUY GIẢM SỰ TRAO ĐỔI NHAU-THAI
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
Trọng lượng thai
Doppler
Lượng nước ối
CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
TRỌNG LƯỢNG THAI
TRỌNG LƯƠNG THAI
Ø Việc chẩn đoán không thể dựa vào thông số đo đạc kích thước thai, trọng lượng thai ở một thời điểm như thai nhỏ. Ø Cần siêu âm lập lại ở thời điểm sau, cách nhau tối thiểu 4 tuần (3 tháng giữa) hoặc 2 tuần (3 tháng cuối)
TRỌNG LƯỢNG THAI THEO TUỔI
BIỂU ĐỒ TĂNG TRƯỞNG TRỌNG LƯỢNG THAI
THAI TĂNG TRƯỞNG BÌNH THƯỜNG
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
DOPPLER MÀU
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÀU
Siêu âm doppler màu được ứng dụng trên lâm sàng để chẩn đoán TCTT từ giữa thập niên 1980. 1. Đánh giá chức năng bánh nhau: Khảo sát các dòng chảy trong vòng tuần hòan tử cung-nhau (ĐM TỬ CUNG) hoặc nhau-thai (ĐM RỐN) 2. Đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi: thai còn đáp ứng bằng cơ chế bù trừ (hiện tượng tái phân phối tuần hoàn ĐM NÃO GIỮA) hoặc thai quá suy, cơ chế bù trừ bị phá hủy (ỐNG TĨNH MẠCH)
DOPPLER ĐM TỬ CUNG
Ø Không đánh giá trực tiếp tình trạng sức khỏe thai. Ø Bất thường: Tăng trở kháng hoặc có dạng notch đầu tâm trương.
Ø Ý nghĩa: nguyên nhân TCTT là do suy chức năng bánh nhau, không phải là thông số để xử trí lâm sàng.
DOPPLER ĐM TỬ CUNG
BÌNH THƯỜNG TĂNG TRỞ KHÁNG NOTCH ĐẦU TÂM TRƯƠNG
TẦM SOÁT SUY CHỨC NĂNG BÁNH NHAU BẰNG DOPPLER ĐM TỬ CUNG
TS
ĐN
ĐĐH TĐD
TĐA
Một giai đoạn:
Campbell et al., 1986 Hanretty et al., 1989 Bewley et al., 1991 Bower et al., 1993 Valensise et al., 1993 North et al., 1994 Irion et al., 1998 Kurdi et al., 1998 IUGR < 10th centile IUGR < 5th centile IUGR < 5th centile IUGR < 5th centile IUGR < 10th centile IUGR < 10th centile IUGR < 10th centile IUGR < 5th centile 11.9 24.1 4.6 2.5 3.3 3.3 4.0 2.2 67 7 24 75 89 27 26 62 64 94 95 86 93 90 88 89 20 26 20 12 31 8 7 11 93 76 96 99 99 97 98 99
Hai giai đoạn Steel et al., 1990 Bower et al., 1993 Harrington et al., 1996 Frusca et al., 1997 IUGR < 5th centile IUGR < 5th centile IUGR < 10th centile IUGR < 10th centile 1.9 1.8 3.6 1.9 63 78 77 50 89 95 94 92 10 22 31 11 99 99 99 99
DOPPLER ĐM RỐN
Ø ĐM rốn: con đường thông
nối giữa nhau và thai. Ø Tăng trở kháng ĐMR:
≥60% hệ mạch máu bánh nhau bị suy giảm.
Ø Mất/đảo ngược sóng tâm
trương: thai thiếu Oxy-toan hóa máu
TRỞ KHÁNG BÌNH THƯỜNG CỦA ĐMR
DOPPLER ĐM RỐN
➤ Tăng trở kháng
➤ Mất sóng tâm trương
➤ Đảo ngược sóng tâm trương Thai có nguy cơ tử vong trong vòng 24 giờ
KẾT CỤC THAI KÌ NHỮNG TRƯỜNG HỢP MẤT SÓNG TÂM TRƯƠNG/ĐẢO NGƯỢC SÓNG TRƯƠNG ĐMR
Maulik (2005)
DOPPLER ĐM RỐN
➤ Khảo sát Doppler ĐM rốn ở thai kì nguy
cơ cao: § Giảm tỷ lệ nhập viện (44%, 95%CI) § Giảm khởi phát chuyển dạ (20%, 95%CI) § Giảm tỷ lệ MLT do suy thai (52%, 95%CI) § Giảm tử vong chu sinh (38%, 95%CI)
(Tổng kết 12 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng siêu âm Doppler ĐMR ở thai kỳ nguy cơ cao của FMF
➤Có lợi
ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA
Ø ĐMNG là nhánh chính
chạy trước bên của vòng đa giác Willis
Ø Khi thiếu Oxy, thai đáp
ứng bằng cơ chế tái phân phối tuần hoàn § Tăng lượng máu đến não, tim và tuyến thượng thận § Giảm lượng máu đến thận, đường tiêu hóa và chi dưới
HIỆN TƯỢNG TÁI PHÂN PHỐI TUẦN HOÀN ĐỘNG MẠCH Ở THAI
➤ Tăng trở kháng ĐMR
➤ Giảm trở kháng ĐMNG
PI ĐMR/PI ĐMNG TĂNG
ỐNG TĨNH MẠCH
Ø Là mạch máu nhỏ nối giữa
tĩnh mạch rốn đoạn trong gan và tĩnh mạch chủ dưới
Ø Là nguồn cung cấp máu giàu Oxy quan trọng cho não và tim (30% máu giàu Oxy của TMR)
Ø Khi thai thiếu Oxy nghiêm
trọng: tái phân phối máu từ TMR vào OTM làm tăng cung lượng tim.
ỐNG TĨNH MẠCH
➤ Sóng OTM bình thường: thai
còn hiện tượng bù trừ
➤ Đảo ngược sóng a: cơ chế
bù trừ bị phá hủy Thai có nguy cơ tử vong trong vòng 24 giờ
SIÊU ÂM THEO DÕI TCTTTTC
Giai đoạn
BPS
ĐMNG
OTM
NST
bình thường bình thường bình thường
1. SA mỗi tuần 2. SA 2 lần/tuần 3. Nên CDTK 4. Nhiễm toan
8/8 8/8 8/8 2-4/8
bình thường bình thường tái phân phối(+) bình thường tái phân phối(+) giảm sóng A tái phân phối(-) mất/đngược A nhịp giảm
(Farrugia M et al: Timing delivery of severly growth restricted fetus J Gyn Obster Biol Reprod 2001;30(1):28-41)
CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
NƯỚC ỐI
NƯỚC ỐI
➤ Các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích
dịch ối ➤ Sự bài niệu của thai ➤ Sự nuốt của thai ➤ Sự bài tiết của dịch phổi ➤ Sự trao đổi thẩm thấu qua màng các mạch máu thai, màng nhau, bánh nhau và da thai nhi.
NƯỚC ỐI
➤ Amniotic Fluid Volume (AFV)
➤ Dye dilution ➤ Mổ lấy thai
➤ Đánh giá lượng ối bằng siêu âm
➤ AFI ( Amniotic Fluid Index) ➤ Largest vertical pocket/Single deepest pocket ➤ Two-diameter pocket
NƯỚC ỐI
Ø Ở nữa sau của thai kì, thận là cơ quan
chính tạo ra nước ối
Ø Khi thai thiếu oxy =>tái phân bố tuần
hoàn, lượng máu đến thận giảm, lượng nước tiểu tạo ra bị giảm và lượng ối giảm. Ø Đây là dấu hiệu sớm nhất báo động TCTT
CHỈ SỐ ỐI 4 KHOANG Amniotic Fluid Index- AFI
Moore TR, Cayle JE : The amniotic index in normal humans pregnancy .Am J Obs Gyn 1990;162:1168-1173
CHỈ SỐ ỐI MỘT KHOANG Largest Vertical Pocket – Single Deepest Pocket
Ø Đo khoang ối sâu nhất (không có phần thai và dây rốn)
Ø Tiêu chuẩn chẩn đoán § <2cm: thiểu ối § 2-8cm: bình thường § >8cm: đa ối
ĐO DIỆN TÍCH MỘT KHOANG Two Diameter Pocket-TDP
Ø Xác định khoang ối
lớn nhất Đo hai chiều
Ø Thiểu ối:
TDP<15cm2 (Cao x Ngang)
GIÁ TRI CỦA SIÊU ÂM
Mẫu PP đánh giá Độ nhạy Độ đặc hiệu Study
Định nghĩa thiểu ối
< 200 ml 40
Horsager (1994)
AFI<5 cm AFI<8cm LVP<3cm 18% 36% 18% 100% 100% 100%
<500 ml 144 AFI≤5cm 5% 98%
Chauhan (1997)
TDP≤15cm 58% 74%
<500 ml 40 AFI≤5cm 6.7% 100%
Magann (1992)
TDP≤15cm 60% 84%
THỂ TÍCH NƯỚC ỐI VÀ KẾT CỤC THAI KÌ
Có mối liên quan giữa AFI<5cm và kết cục thai kì xấu
THỂ TÍCH NƯỚC ỐI VÀ KẾT CỤC THAI KÌ
KHÔNG có mối liên quan giữa AFI<5cm và kết cục thai kì xấu
THỂ TÍCH NƯỚC ỐI VÀ KẾT CỤC THAI KÌ
Thai nhỏ kèm thiểu ối làm tăng NICU nhưng không tăng tỷ lệ bệnh tật
AFI or LVP?
-Từ năm 1990-2006: 1219 NC dùng LVP vs 4378 NC dùng AFI -AFI và LVP đều có giá trị kém tiên đoán AFV và giá trị không hơn nhau -Số thai phụ thiểu ối được chẩn đoán bằng AFI nhiều hơn LVP nhưng kết cục thai kì không khác nhau The AFI should be abandoned and the LVP used to estimate amniotic fluid volume.
CHỌN LỰA THỜI ĐIỂM CHẤM DỨT THAI KỲ
CVB giảm
AFI giảm
Bất thường ĐMR
Bất thường ĐMNG
Thiếu Oxy máu
Bất thường OTM
Toan hóa máu
Bất thường Bảng chỉ số sinh học
Tổn thương Hệ TK
Bất thường CTG
HƯỚNG XỬ TRÍ
LOẠI TRỪ Thai bất thường cấu trúc, NST, nhiễm trùng
CHẨN ĐOÁN AC<10th EFW<10th
ĐIỀU TRỊ Nghĩ ngơi, cải thiện chế độ ăn
ĐÁNH GIÁ SỨC KHOẺ THAI Siêu âm: lượng ối, kích thước thai, doppler
CHẤM DỨT THAI KÌ Nguy cơ do non tháng Nguy cơ do TCTT
