Th¸I ®é ®iÒu trÞ ngo¹i khoa
trong viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn
NguyÔn h÷u íc, ph¹m tiÕn qu©n vµ cs
BV viÖt ®øc – hµ néi
®Æt vÊn ®Ò
VNTMNK Th¸ch thøc lín trong PT tim (tr íc – trong – sau mæ). TG cã nhiÒu h íng dÉn, ph¸c ®å, th¸i ®é ®iÒu trÞ # ¸p dông thùc tiÔn (tïy thuéc thùc tiÔn mçi n¬i). Néi dung: – CËp nhËt th¸i ®é chung Ngo¹i khoa. – Kinh nghiÖm cña BV ViÖt §øc tõ 1 / 2009.
CËp nhËt tµi liÖu
Andrew Wang and Christopher H. Cabell (2009) “Infective endocarditis” Valvular heart disease, Humana Press, page 475-494. David Hunter, John Pepper (2010) “Infective endocarditis” Cardiovascular critical care, Blackwell Publishing Ltd, page 368-388. Micheal H, Crawford (2009) “Infective endocarditis” Current diagnosis and treatment: Cardiology, 3rd Edition, Mc Graw-Hill, chapter 12. Ravindran A. Padmanabhan, Steven M. Gordon (2007) “Infective endocarditis” Cleveland Clinic Cardiology Board Review, Lippincott Williams and Winkins page 294-305. Sotiris C. Stamou, Gosta Petterson, A. Marc Gillinov (2008) “Surgical Treatment of Mitral Valve Endocarditis” Cardiac surgery in the adult, The Mc Graw-Hill, chapter 4, page 1094-1103. §Æng Hanh S¬n vµ Cs (2008) “Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn trªn van nh©n t¹o”, Y häc ViÖt Nam, th¸ng 11 – sè 2, tr 65-69. NguyÔn ThÞ Tróc (2003) “Viªm mµng trong tim” B¸ch khoa th bÖnh häc, Nhµ xuÊt b¶n Y häc, tr 454-460. NguyÔn L©n ViÖt (2007) “Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn” Thùc hµnh bÖnh tim m¹ch, Nhµ xuÊt b¶n Y häc, tr 359-373.
CËp nhËt tµi liÖu
Kh¸i niÖm VNTMNK: nhiÔm trïng mµng trong tim, bao gåm c¶ nh÷ng van tim. Tû lÖ íc l îng VNTMNK kho¶ng 3-5 tr êng hîp / 100.000 ng êi / n¨m. Tuæi cµng lín th× tû lÖ VNTMNK cµng t¨ng: – Ng êi < 50 tuæi 3,6 / 100.000 ng êi / n¨m. – Ng êi > 65 tuæi 15 / 100.000 ng êi / n¨m. Dï cã nhiÒu tiÕn bé trong kü thuËt chÈn ®o¸n vµ chiÕn l îc ®iÒu trÞ, nh ng tû lÖ tö vong vÉn rÊt cao, kho¶ng 20-25%. ViÖt Nam: VNTMNK chiÕm 4,3% / bÖnh tim
CËp nhËt tµi liÖu - chñng vi khuÈn
C¸c cÇu khuÈn Gram (+) – Liªn cÇu Viridians: phæ biÕn ë céng ®ång. §¸p
øng tèt ®iÒu trÞ néi nÕu chÈn ®o¸n sím.
liªn cÇu Bovis. Th êng nam giíi, tuæi cao. – Tô cÇu: chiÕm 30-40%. Chñ yÕu tô cÇu vµng
– Liªn cÇu tan huyÕt bªta: cÇu khuÈn ® êng ruét,
g©y ng ng kÕt m¸u (80-90%). CÊp tÝnh, th ¬ng tæn tim nÆng, hay di chuyÓn, nhiÒu biÕn chøng, khã ®iÒu trÞ.
CËp nhËt tµi liÖu - chñng vi khuÈn
C¸c vi khuÈn HACEK Gram (-) – Gåm c¸c chñng: Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella. – Thêi gian ñ bÖnh dµi, cÊy m¸u (+) thÊp. – Hay cã m¶nh sïi lín – bong ra g©y b/c. – Thuêng ph¶i can thiÖp PT.
CËp nhËt tµi liÖu - chñng vi khuÈn
NÊm – Ph©n lµm 3 nhãm BN: nghiÖn ma tóy – sau PT tim – suy gi¶m miÔn dÞch (ghÐp t¹ng).
– Candida albicans chiÕm tû lÖ cao nhÊt. C¸c vi khuÈn kh¸c: vÝ dô Coxiella burnetii (g©y sốt Q). Hay tiÕn triÓn m·n tÝnh TiÒn sö bÖnh gièng nhiÔm Influenza tr uíc 6-12 th¸ng. Hay g©y tæn th ¬ng van §MC.
CËp nhËt tµi liÖu - chñng vi khuÈn
ViÖt Nam: – Liªn cÇu (kh«ng nhãm D): chiÕm 60% – Liªn cÇu nhãm D: chiÕm 10% – Tô cÇu (25% - xu h íng t¨ng). – Lo¹i kh¸c (phÕ cÇu, Gram -), xu h íng t¨ng. – NÊm (xu h íng t¨ng): Candida, Aspergillus.
– BN nghiÖn: tô cÇu vµng, nÊm. – Sau thay van: tô cÇu vµng, Gram (-), nÊm.
Sau thay van, vËt liÖu nh©n t¹o trong tim, suy gi¶m miÔn dÞch.
CËp nhËt tµi liÖu ®Æc ®iÓm th ¬ng tæn trong tim
Tæn th ¬ng d¹ng sïi (niªm m¹c, van). Viªm c¬ tim m« kÏ. ¸p xe trong c¬ tim, vßng van. Ph×nh thµnh tim, v¸ch liªn thÊt. Lç th«ng gi÷a c¸c buång tim. Thñng l¸ van, ®øt d©y ch»ng … Hë van nh©n t¹o do bong van, ph¸ hñy l¸ van sinh häc, kÑt van.
CËp nhËt tµi liÖu vntmnk sau pt tim hë
Chñ yÕu gÆp sau thay van tim nh©n t¹o – chiÕm 1% / n¨m. Van c¬ häc > sinh häc. VNTMNK sím (≤ 60 ngµy sau mæ), vµ muén sau thay van. Sím chiÕm 30%. Chñng VK: tụ cầu vµng, trực khuẩn Gram (-), tụ cầu kh«ng g©y ngưng kết m¸u (52%), nấm. Cã thay ®æi gÇn ®©y (TC vµng 23% - TC kh«ng ng ng kÕt m¸u 16% - CÇu khuÈn ® êng ruét 13% - Liªn cÇu 12%). CÊy m¸u (-) 20–60%. CÊy bÖnh phÈm cßn khã thÊy h¬n.
CËp nhËt tµi liÖu vntmnk sau pt tim hë
ViÖt Nam: – Hay gÆp trong 6 th¸ng ®Çu sau thay van.
Chñng VK th êng lµ tô cÇu vµng, Gram (-), nÊm.
– BV Tim Hµ Néi (3 ca): sau mæ thay van lÇn
cuèi 2-5 th¸ng, TS mæ thay van nhiÒu lÇn. ChØ 1 ca cÊy m¸u + “Burkholdelria Cepacia”. Th ¬ng tæn: ¸p xe vßng van, bong 1 phÇn hay toµn bé van.
CËp nhËt tµi liÖu th¸I ®é ®iÒu trÞ ngo¹i khoa
ChØ ®Þnh can thiÖp Ngo¹i khoa râ rµng: – Th ¬ng tæn van tim nÆng g©y suy tim tiÕn
triÓn – kh«ng ®iÒu trÞ néi ® îc.
– BiÕn chøng háng van nh©n t¹o sau thay van. – Kh«ng thÓ khèng chÕ ® îc nhiÔm khuÈn b»ng
§T néi.
– BiÕn chøng t¾c m¹ch t¸i ph¸t do bong m¶nh
sïi.
CËp nhËt tµi liÖu th¸I ®é ®iÒu trÞ ngo¹i khoa
ChØ ®Þnh Ngo¹i khoa t ¬ng ®èi: – Cã tæn th ¬ng lan réng quanh van (rß, ¸p xe). – Tæn th ¬ng van tim nÆng sau ®iÒu trÞ Néi æn
®Þnh.
m¹ch cao.
– VNTMNK cÊy m¸u (-), sèt dai d¼ng. – M¶nh sïi to > 10mm, nguy c¬ bong g©y t¾c
CËp nhËt tµi liÖu th¸I ®é ®iÒu trÞ ngo¹i khoa
Thêi ®iÓm ®iÒu trÞ Ngo¹i khoa: – Khi nhiÔm khuÈn ®ang tiÕn triÓn: H¹n chÕ, KQ xÊu.
Kh¶ n¨ng ®iÒu trÞ khái b»ng KS rÊt thÊp. Cã biÕn chøng nÆng hoÆc nguy c¬ biÕn chøng nÆng. NhÊt lµ BN mang van nh©n t¹o
– Khi ®iÒu trÞ triÖt ®Ó nhiÔm trïng: KQ kh¶ quan – Thùc tÕ cã nh÷ng thêi ®iÓm trung gian. C§ theo cÊp ®é: – CÊp ®é I: Suy tim. Hë van §MC hoÆc VHL nÆng. VNTM do nÊm, VK kh¸ng thuèc m¹nh (cÊy m¸u + sau ®iÒu trÞ KS > 1 tuÇn). Siªu ©m thÊy thñng van, rß, ¸p xe quanh van. NhiÔm trïng g©y biÕn chøng hÑp – hë nÆng van nh©n t¹o.
– CÊp ®é IIa: b/c t¾c m¹ch t¸I ph¸t, sïi tån t¹i dai d¼ng dï ®iÒu trÞ
KS hîp lý.
– CÊp ®é IIb: m¶nh sïi > 10 mm – cã hoÆc ch a b/c t¾c m¹ch.
CËp nhËt tµi liÖu kü thuËt ®iÒu trÞ ngo¹i khoa
nghiÖm. Nªn dïng Vanco + Aminosid hay Cepha_ thÕ hÖ 3 (beta-lactam + aminoglycoside). CÊy m¸u l¹i nhiÒu lÇn.
PhÉu thuËt: lÊy m¶nh sïi, lµm s¹ch tæ chøc ho¹i tö, söa hoÆc thay van tim, thay l¹i van tim. Kh¸ng sinh: 4 ®Õn 6 tuÇn (sau thay van). Dïng ®óng (kÐo dµi, ® êng TM, phèi hîp thuèc) T¨ng kh¶ n¨ng sèng 70-80%, h¹n chÕ biÕn chøng. – CÊy VK (+): theo KS§ lµ chÝnh. – Ch a cã kÕt qu¶ hoÆc cÊy VK (-): th êng theo kinh
CËp nhËt tµi liÖu kÕt qu¶ ®iÒu trÞ ngo¹i khoa
th¸ng.
– YÕu tè ¶nh h ëng xÊu: tuæi cao, giíi n÷, ®¸i ® êng, b¹ch cÇu t¨ng, nång ®é creatinin thÊp, albunin m¸u thÊp.
VNTMNK sau thay van: – Tö vong trong khi n»m viÖn 50-60%. GÇn ®©y cã tiÕn
bé (23%).
– VNTMNK sím tö vong nhiÒu h¬n muén. Nh ng tû lÖ
sèng sãt l©u dµi nh nhau.
VNTMNK tæn th ¬ng van tù nhiªn: – Tö vong trong khi n»m viÖn 18%. Tíi 27% trong 6
®iÒu trÞ vntmnk t¹i viÖt ®øc 1/2009 - 9/2010
H×nh th¸i, tÇn suÊt: – Biến chứng ngoµi tim - T¾c §M chi cÊp tÝnh do m¶nh
sïi 2 ca (8%) / 23 ca huyết khối do bÖnh van tim.
– Th ¬ng tæn trong tim: 13 ca – 10 nam. 4 ca / 1369 tim
hë (3‰) vµ 3 thay van / 515 ca (8‰).
6 ca mæ tim hë ®iÒu trÞ biÕn chøng VNTMNK. 7 ca kh«ng mæ: VNTM tiÕn triÓn + toµn tr¹ng nÆng (5) – Tai biÕn ph×nh m¹ch n·o + bÖnh da liÔu nÆng do nÊm (1) – Tù xin ho·n mæ (1). Sau mæ thay van tim (5) – Sau mæ v¸ TLT (1).
– 6 ca mæ tim hë ®iÒu trÞ biÕn chøng VNTMNK:
Thêi ®iÓm mæ: §ang tiÕn triÓn < 1 th¸ng (2) – T¹m æn 2-4 th¸ng (2) – Hoµn toµn æn ®Þnh > 1 n¨m (2). VNTM / thay van (3) – VNTM / bÖnh van tim do thÊp (2) – BÖnh van tim do VNTM (1).
®iÒu trÞ vntmnk t¹i viÖt ®øc
§Æc ®iÓm vÒ chñng vi khuÈn: – C¸ch thøc: cÊy m¸u (néi khoa, V§) – cÊy
bÖnh phÈm.
Cã 11 ca cã cÊy m¸u - 5 d ¬ng tÝnh (45,5%). Lo¹i VK: Streptococcus Mitis - Achromobacter xylosoxidans - nÊm Candida Tropicalis - Staphylococcus epidermidis - Liªn cÇu Alpha.
– KÕt qu¶:
®iÒu trÞ vntmnk t¹i viÖt ®øc
§Æc ®iÓm th ¬ng tæn khi mæ: – Th ¬ng tæn t¾c §M cÊp, hay di chuyÓn vµ t¸I
ph¸t.
®øt d©y ch»ng
– Th ¬ng tæn trong tim / mæ lÇn ®Çu: m¶nh sïi,
– Th ¬ng tæn trong tim / sau thay van: sïi, bong
van
®iÒu trÞ vntmnk t¹i viÖt ®øc
Kü thuËt mæ – T¾c §M: lÊy dÞ vËt cÊp cøu, chèng ®«ng. – Th ¬ng tæn trong tim:
Thay van tim / mæ lÇn ®Çu / bÖnh van do thÊp (2). T¹o h×nh VHL / mæ lÇn ®Çu / bÖnh van do VNTM (1). Thay l¹i van / mæ thay van cò (2). PT Bental / mæ thay van cò (1).
ChiÕn l îc ®iÒu trÞ kh¸ng sinh: Cã KS§ - Ch a cã KS§, CÊy m¸u (-).
®iÒu trÞ vntmnk t¹i viÖt ®øc
KÕt qu¶ sím sau mæ: – T¾c §M: 100% kh«ng c¾t côt. – Mæ tim hë:
4 ca æn ®Þnh - ra viÖn. 2 chuyÓn Néi khoa ®iÒu trÞ KS ®ñ liÒu.
®iÒu trÞ vntmnk t¹i viÖt ®øc H×nh minh häa
KÕt luËn
VNTMNK vÉn lu«n lµ mét th¸ch thøc lín ®èi víi Ngo¹i khoa. Chi phÝ ®iÒu trÞ, trang thiÕt bÞ vÉn cßn nhiÒu v íng m¾c. VNTMNK sau thay van tim nh©n t¹o vÉn lu«n chiÕm tû lÖ cao. CÇn 1 NC tæng thÓ, ®a trung t©m th¸i ®é ®iÒu trÞ hîp lý / hoµn c¶nh ViÖt Nam. VÊn ®Ò kh¸ng KS.
