Bài giảng Một số thăm dò không xâm nhập trong cấp cứu tim mạch - PGS.TS. Trương Thanh Hương

VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MỘT SỐ THĂM DÒ KHÔNG XÂM NHẬP TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH

PGS.TS. TRƢƠNG THANH HƢƠNG

NỘI DUNG

 SIÊU ÂM DOPPLER TIM

 QUA THỰC QUẢN

 QUA THÀNH NGỰC

 EBCT (CT thƣờng)

 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

 CHỤP CỘNG HƢỞNG TỪ TIM

 MDCT (CT đa dãy)

SIÊU ÂM DOPPLER TIM

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHÍNH

 Phát hiện dịch màng tim, tìm dấu hiệu ép tim

 Đánh giá chức năng thất trái

 Đánh giá chức năng thất phải

 Phát hiện phình tách ĐMC ngực đoạn gần

 Đánh giá chức năng tim

 Tối ƣu hóa điều trị: thực hiện thủ thuật dƣới

 Đánh giá hoạt động của các van tim

hƣớng dẫn của siêu âm.

CÁC HÌNH THỨC SÂ DOPPLER

 Siêu âm Doppler qua thành ngực:

– Dễ thực hiện, có thể làm nhiều lần, k/quả nhanh

– Ưu tiên số 1 trong cấp cứu

– Bệnh nhân đa chấn thương

 Siêu âm Doppler qua thực quản: (chú ý chống chỉ định)

– Bệnh nhân sau phẫu thuật

– Bệnh nhân thông khí nhân tạo

– Đánh giá hoạt động của van nhân tạo

SƠ ĐỒ MỘT SỐ MẶT CẮT THƢỜNG QUY

C¹nh øc tr¸i

MÆt c¾t

MÆt c¾t

trªn hâm øc

trôc ngang

MÆt c¾t

trôc däc

D-íi bê s-ên

Mám tim

MÆt c¾t 4 buång

MỘT SỐ MẶT CẮT THƢỜNG QUY TRÊN SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN

YÊU CẦU TỐI THIỂU VỚI BÁC SỸ CẤP CỨU KHI LÀM SIÊU ÂM

 Phát hiện đƣợc dịch màng tim và biết cách chẩn

đoán tình trạng ép tim

 Phát hiện tình trạng giãn thất phải

 Đo kích thƣớc tĩnh mạch chủ dƣới và nhận định

 Phát hiện rối loạn vận động vùng của thất trái, và

đánh giá chức năng thất trái.

TRÀN DỊCH MÀNG TIM

 Chẩn đoán dịch màng tim: khoảng trống siêu âm

Số lượng

KTSA (sau TSTT thì TTr)

Ước tính lượng dịch

ÍT

< 10 mm

< 300 ml

VỪA

10 – 20 mm

300 – 700 ml

NHIỀU

> 20 mm

> 700 ml

 Chẩn đoán tình trạng ép tim trên siêu âm:

 TM chủ dƣới giãn, không thay đổi theo hô hấp

 Dấu hiệu đè xẹp thất phải, nhĩ phải

 Thay đổi sóng E van hai lá > 20% theo hô hấp

TDMT ít

TDMT vừa

TDMT nhiều

ÉP TIM CẤP

 Siêu âm tim hƣớng dẫn chọc dẫn lƣu màng ngoài tim

 Đầu dò siêu âm đặt ở dƣới bờ sƣờn hoặc ở mỏm tim, giúp

xác định vị trí chính xác và hƣớng đi của catheter.

 Dịch máu đông

 Nghi ngờ kim chọc đi qua vách tim vào trong buồng tim.

 Sử dụng NaCl 9 ‰ + 0, 5ml không khí tạo bọt cản âm, bơm

 Siêu âm cản âm đƣợc thực hiện khi:

qua kim chọc dò trong khi đặt đầu dò siêu âm:  nếu bọt cản

âm không xuất hiện trong khoang màng ngoài tim mà xuất

hiện trong buồng tim:  chọc quá sâu vào trong buồng tim:

 nhẹ nhàng rút kim, dừng thủ thuật, hồi sức tích cực: 

chuyển phòng phẫu thuật mở màng tim tối thiểu.

BỆNH LÝ CẤP CỨU CỦA VAN TIM

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG:

 Phù phổi cấp ko rõ nguyên nhân, đau ngực, ngất

 Tìm tiếng thổi mới xuất hiện, hoặc tiếng van nhân

tạo 

 Dòng hở van tim trên Doppler màu

CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER:

 Thất trái: tăng động

 Tăng áp lực ĐMP, TP có thể giãn, giảm động

 Chênh áp qua van đo trên Doppler liên tục

 Nguyên nhân: thƣờng phải làm SÂ qua thực quản

 Van tự nhiên

NGUYÊN NHÂN:

 Đứt dây chằng cột cơ tự phát/do viêm NTMNK

 Thủng lá van

 Biến chứng cấp của NMCT

 Hở van hai lá cấp do:

 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

 Tách thành ĐMC Stanford A, chấn thƣơng

 Hở van ĐMC cấp do:

 Van cơ học: Tắc nghẽn van do cục máu đông,

 Van nhân tạo

pannus, sùi. Hở cạnh van

 Van sinh học: Hở cạnh van. Thoái hóa van. Sùi van.

Đứt dây chằng VHL

Hở van ĐMC do sùi

Hở cạnh VHL cơ học

ĐAU NGỰC VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM CẤP CỨU:

 Không có sự tƣơng hợp giữa lâm sàng, ĐTĐ và các dấu

ấn sinh học.

 ĐTĐ hoặc các dấu ấn sinh học không rõ ràng để khẳng

định hay loại trừ HC vành cấp.

 Đau ngực cấp + huyết động không ổn định

VAI TRÒ CỦA SÂ CẤP CỨU:

 Chẩn đoán vị trí rối loạn vận động vùng

 Đánh giá mức độ nặng: RL vùng nặng, EF giảm

 Phát hiện các biến chứng cơ học, hoặc bệnh phối hợp

ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG VÙNG THẤT TRÁI

Thủng vách liên thất

Đứt cột cơ lá trƣớc VHL

Vỡ thành tự do thất trái

A.Chenzbraun, Emergency Echocardiography, 2009

HỘI CHỨNG ĐMC CẤP

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM:

 Tách thành ĐMC: vị trí, độ lan rộng

 Huyết khối trong thành ĐMC

 Loét thành ĐMC

 Phát hiện:

 Mức độ giãn của ĐMC

 Mức độ hở chủ (Stanford A)

 Dịch màng tim, dịch màng phổi

 Các thông số khác:

European Journal of Echocardiography (2009) 10, i31–i39

TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM:

 Giãn thất phải: ĐKTP/ĐKTT > 0,66 có độ đặc hiệu 85% trong

 Phát hiện:

chẩn đoán tắc mạch phổi

 Rối loạn chức năng thất phải: thất phải giảm động

 Huyết khối trong buồng tim phải

 Dấu hiệu McConnell: McConnell (+) có độ đặc hiệu 94% trong

 Các thông số khác:

chẩn đoán tắc mạch phổi

 Vách liên thất bị đè xẹp do tăng áp lực trong thất phải

Dấu hiệu McConnell: Vùng mỏm thất phải co bóp, trong khi thành tự do của thất phải giảm động

NGỪNG TUẦN HOÀN

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM:

 Ép tim cấp

 Tách thành ĐMC cấp: lòng giả/lòng thật

 Tắc mạch phổi cấp: giãn TP, huyết khối …

 Đặc biệt quan trọng:

 Đánh giá hoạt động của tim, ở BN mất mạch, vô tâm thu

 Cơ tim không còn hoạt động → giá trị dự báo tử vong 100%

 Thƣờng xuyên sử dụng đối với bệnh nhi, do rất khó bắt

 Phát hiện:

mạch ở trẻ nhỏ.

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

CÁC KIỂU CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

 Chụp cắt lớp vi tính chùm điện tử (electron beam CT) :

 thời gian phát tia rất ngắn (50 – 100 ms)  loại bỏ các tác dụng nhiễu (artifact) lên chuyển động tim  độ dày lớp cắt mỏng (10 – 15mm), cho phép bao trùm toàn bộ quả tim chỉ trong vòng 1 - 2 lần nín thở.

 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (multidetector CT):

 hệ thống cảm biến điện tử và bóng phát tia X quay liên tục với tốc độ cao, giúp nghiên cứu chính xác đặc điểm giải phẫu của tim và mạch máu,  có giá trị trong nghiên cứu hình thái động mạch vành, động mạch phổi

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHÍNH TRONG CẤP CỨU

 Tắc động mạch phổi

 Tách thành động mạch chủ

 Nghi ngờ bệnh mạch vành

TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

 Nguyên nhân tử vong tim mạch đứng thứ 3 (sau

nhồi máu cơ tim và đột quỵ)

 Tại Khoa điều trị tích cực: 7 – 27% BN tắc mạch

phổi (tử vong do tắc mạch phổi chiếm ~ 12%) (1)

 Đột tử: là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của ¼ BN bị

1. Geerts W, Selby R. Chest 2003;124: 357S–63S 2. Heit JA. J Thromb Thrombolysis 2006;21:23–9

tắc mạch phổi cấp (2)

CHẨN ĐOÁN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

 Độ đặc hiệu thấp  Dễ nhầm với: viêm phổi, phù phổi, ARDS

 Khả năng lâm sàng bị tắc mạch phổi (Wells,Geneva)  XQ tim phổi:

 Độ đặc hiệu thấp (35 – 77%)

 D – dimers:

 Có giá trị chẩn đoán trong trƣờng hợp sốc, tụt áp

 Siêu âm tim

 Vai trò quan trọng nhất trong chẩn đoán  Độ nhạy và độ đặc hiệu cao (90 – 95%)

 MDCT động mạch phổi

Huyết khối lớn ở thùy dưới phổi trái, và ở nhánh xa

NGHI TẮC MẠCH PHỔI, HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH

European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315.

NGHI TẮC MẠCH PHỔI, HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH

European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315.

KHÔNG CHỈ ĐỊNH CHỤP MDCT ĐỘNG MẠCH PHỔI

 Chụp MDCT động mạch phổi có hại, hơn là mang lại

 Tuổi dƣới 50

 Nhịp tim < 100 ck/m

Loại

 SpO2 > 94%

trừ

 Không ho máu

tắc

 Không sử dụng hormon

mạch

 Không có dấu hiệu lâm sàng của HKTM

phổi

 Không mới bị chấn thƣơng hay phẫu thuật

 Không có tiền sử HKTM hay tắc mạch phổi

J Thromb Haemost 2008;6:772-80.

lợi ích, nếu BN có các tiêu chuẩn sau:

TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ

 Thƣờng gặp nhất ở lứa tuổi 40 – 70 tuổi (Nam gấp 2

– 5 lần so với nữ)

 Tách thành ĐMC type A: tử vong tăng 1 – 2%/giờ trong

 Cần chẩn đoán và xử trí cấp cứu:

vòng 24 giờ đầu

 Tách thành ĐMC type B: 10% tử vong trong vòng 30 ngày

 Ngƣời trẻ: Marfan, van ĐMC hai lá, Bercet, có thai …

 Ngƣời > 50 tuổi: THA, bệnh van ĐMC

 Nguyên nhân:

CHẨN ĐOÁN TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

 Đau ngực: đau xé, nhƣ dao đâm, lan lên vai, lƣng…  5 – 10%: không đau/đau không đặc hiệu → cần cảnh giác

 XQ tim phổi:

 Trung thất giãn, quai ĐMC không đều, lệch khí phế quản  Không đặc hiệu → không đủ để khẳng định chẩn đoán

 Lâm sàng:

 Không xâm nhập, nhanh chóng, độ chính xác cao  Các dấu hiệu trên CT :

 Lòng thật – lòng giả  Huyết khối trong thành ĐMC  Tổn thƣơng các nhánh của ĐMC …

 Chụp CT

Tách thành động mạch chủ

Huyêt khối trong thành ĐMC

CHẨN ĐOÁN TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

 Yoshida: so sánh CT – kq phẫu thuật BN tách type A

 Chụp CT (tiếp)

Dấu hiệu

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Độ chính xác

Vị trí tách đầu tiên

82

100

84

Tổn thƣơng các nhánh của quai

95

100

98

Dịch màng tim

100

91 83  Nhƣợc điểm: khó xác định đƣợc vị trí tách đầu tiên

 Kỹ thuật dựng hình 3D giúp thấy rõ hơn nguyên ủy và

 Chụp MDCT:

đƣờng đi của vết rách

 Hayter chụp MSCT 373 BN nghi tách ĐMC:

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Độ chính xác

99%

100%

99,5%

Tách thành ĐMC Stanford B trên MDCT

Circ Cardiovasc Imaging. 2009;2:499-506

BỆNH MẠCH VÀNH  Tại Khoa điều trị tích cực và cấp cứu:

 Chẩn đoán bệnh mạch vành có thể bị che khuất bởi các

bệnh lý nền khác

 Chụp ĐMV cản quang: không phải lúc nào cũng sẵn sàng

 Hội chứng vành cấp: ĐTĐ + biến đổi men tim →

chụp và can thiệp ĐMV cấp cứu

 Có thể không cần chụp ĐMV cản quang (1,46 triệu BN

 Các tình huống đau ngực khác:

chụp ĐMV, chỉ có 670.000 BN đƣợc can thiệp tại Hoa Kỳ)(1)

 Vai trò của các phƣơng pháp CĐHA không xâm nhập

1. American Heart Association; heart disease and stroke statistics 2005 update

VAI TRÒ CỦA CT VÀ MDCT

 Đánh giá tình trạng bệnh mạch vành qua mức độ vôi hóa

 Chụp CT (electron beam CT)

của ĐMV

Tác giả

Số BN

Độ nhạy Độ đặc hiệu

Reddy

23

88

79

Budoff

52

78

91

Achenbach

125

92

94

 Nhƣợc điểm:

 Nhiều đoạn ĐMV không quan sát và phân tích đƣợc  Mức độ hẹp không đánh giá đƣợc chính xác  Kết quả không đáp ứng đƣợc kỳ vọng ở Khoa cấp cứu

Vôi hóa động mạch vành trên CT

VAI TRÒ CỦA CT VÀ MDCT

 Tiến bộ quan trọng trong chẩn đoán không xâm nhập

 Chụp MDCT (multidetector CT) 64, 128, 256 dãy

bệnh lý mạch vành

 Độ tin cậy cao trong chẩn đoán tình trạng hẹp ≥ 50%  Tƣơng quan chặt với chụp ĐMV cản quang

Tác giả

Độ nhạy % Độ đặc hiệu %

Mollet

97 – 100

92 - 99

Ehara

90

94

Raff

97

95

 Nhƣợc điểm (với MDCT 64 dãy): nhịp tim > 70ck/p, hoặc

không đều → kết quả không chính xác

VAI TRÒ CỦA CT VÀ MDCT

 Tại phòng cấp cứu, MDCT có thể chỉ định cho BN

 Chụp MDCT (multidetector CT) (tiếp)

đau ngực có nguy cơ BMV thấp, ĐTĐ + men tim

không biến đổi, lâm sàng ổn định

 BN có kết quả bình thƣờng → ra viện sớm → rút

ngắn thời gian và chi phí nằm viện

Tác giả

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

GT dự báo (+) GT dự báo (-)

Rubinshtein: 58 BN

100%

92 %

87%

100%

Hẹp ĐM liên thất trước trên MDCT

CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ

CÁC KIỂU CHỤP CỘNG HƢỞNG TỪ  Cộng hƣởng từ hạt nhân không sử dụng bức xạ ion

hóa hay thuốc cản quang để dựng hình tim mạch, mà

hình ảnh thu đƣợc dựa trên sự khai thác từ tính của các

nhân nguyên tử.

 Phụ thuộc vào chỉ định thăm dò tim mạch, mà sử dụng

các kỹ thuật cộng hƣởng từ khác nhau :

 Hình ảnh chuỗi xung proton phản hồi (spin echo) : đƣợc

áp dụng để đánh giá về hình thái giải phẫu tim mạch.

 Hình ảnh độ chênh phản hồi (gradient echo) : đƣợc áp

dụng trong thăm dò huyết động nhƣ đánh giá luồng thông

trong (ngoài) tim, mức độ tổn thƣơng van tim, chức năng

thất trái, thất phải…

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHÍNH TRONG CẤP CỨU

 Tách thành động mạch chủ

 Nghi ngờ bệnh mạch vành

BỆNH MẠCH VÀNH

 Đánh giá tƣới máu cơ tim

 Vai trò của cộng hƣởng từ trong cấp cứu:

 Kwong: 161 BN tại phòng cấp cứu, nghi ngờ hội

chứng vành cấp (đau ngực > 30 phút, ĐTĐ bất

 MRI tim đƣợc thực hiện trong vòng 12 giờ

 Tiêu chí đánh giá: tƣới máu cơ tim, vận động vùng, khả

thƣờng nhƣng không đủ tiêu chuẩn) (1):

năng sống còn

 Kết quả: Độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 85% trong chẩn đoán

 Thời gian đánh giá/ Nhân lực / Sự sẵn sàng thực hiện

1. Circulation 2003;107:531–7.

 Nhƣợc điểm của cộng hƣởng từ:

TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

 MRI đƣợc chỉ định cho BN nghi ngờ tách thành

ĐMC nhƣng:  Không sử dụng đƣợc thuốc cản quang để chụp MDC

 Tách thành ĐMC

 Hình ảnh phát hiện trên MRI:

Độ nhạy 95 – 100%

 Huyết khối thành ĐMC

Độ đặc hiệu 94 – 98%

 Loét trong thành ĐMC

 Chỉ làm đƣợc MRI ở BN tình trạng ổn định, do thời gian

 Nhƣợc điểm:

chụp và phân tích kết quả kéo dài.

Tách thành ĐMC Stanford B trước (A,B) và sau khi đặt stent graft (C)