Bài giảng Thất bại điều trị

Thất bại điều trị

ươ

HAIVN ng trình AIDS c a

Ch ạ ọ

ạ

Đ i h c Y Harvard t

i Vi

ủ ệ t Nam

Mục tiêu học tập

ẽ

ế

ề

ị i thích cách ch n đoán th t b i đi u tr

ề ễ

ẩ d a vào các tiêu chu n lâm sàng, mi n ọ d ch h c và virus h c

ỉ

ị

ọ i thích đ

ệ ọ

ọ ể K t thúc bài này, h c viên s có th : ị ấ ạ ạ ậ t 3 lo i th t b i đi u tr  Nh n bi ấ ạ ẩ ả  Gi ự ị ả  Gi ả ượ i l t ế k t qu t

ượ ng virus ả ả ượ i l

c các ch đ nh xét nghi m ở ệ t Nam và cách đ c Vi ng virus

Tổng quan



ầ

ấ

ệ

ề

ị ạ i Vi ị

ề

c tính t n su t th t b i đi u tr t ả ẩ

ầ ị

ố

Ướ ấ ạ t Nam kho ng 23% trong năm đ u đi u tr , theo tiêu ễ chu n lâm sàng và mi n d ch • T l

các b nh nhân đã u ng thu c

m c cao nh t

ỷ ệ ắ ướ

ễ

ươ

ARV tr

ệ ấ ở c khi đăng ký vào ch

ố ng trình ARV mi n phí

ể

ề

ấ ạ ằ

ọ

ị

ừ

ế

ể

ề ị ị ậ  Chuy n sang đi u tr b c 2 theo th t b i đi u tr ễ ặ ề v virus h c ho c mi n d ch h c nh m ngăn ệ ng a ti n tri n b nh trên lâm sàng

Tổng quan về kháng thuốc (1)

ố

ấ

ủ

 N ng đ thu c th p (do không tuân th )

ế

ủ

ồ ố ặ ho c hi u l c c a thu c y u (do đã kháng ạ ố thu c tr đ t bi n

ộ ộ

ế

ộ

ố

ộ ệ ự ế ướ c đó) khi n cho virus nhân lên, t o ế ở ARN và ADN virus ữ ớ ế  Đ t bi n m i phát sinh và nh ng đ t bi n ử ẽ ẫ ớ ự ề i s đ kháng thu c đang s này s d n t d ngụ

ậ ợ ơ

 Virus kháng thu c s nhân lên thu n l

i h n,

ẽ ấ ạ

ề

ẫ ớ

ầ

ố ị i th t b i đi u tr

ầ d n d n d n t

Tổng quan về kháng thuốc(2)

ề

ị

Đi u tr ARV

c ướ Tr ị đi u trề

ả ứ

ầ

ấ

ủ

Ph n ng ban đ u

ề V n đ tuân th

HIV hoang d iạ HIV kháng thu cố

Ba loại thất bại điều trị

Thứ tự điển hình của thất bại điều trị

Đây chỉ là phần bạn “nhìn thấy” đươc (không có xét nghiệm)

Thất bại Thất bại Lâm sàng lâm sàng

Thất bại miễn Thất bại dịch học miễn dịch học

Thất bại vi rút học Thất bại virus học

Thất bại điều trị lâm sàng

ộ

ủ

ế • Bi n c giai đo n IV theo TCYTTG m i xu t hi n

ớ ạ ấ ệ

ế ặ

ệ ớ

ẩ  Tiêu chu n c a B Y t ố ho c tái phát ư  L u ý: • C n ph i phân bi ả • M t s tình tr ng Giai đo n IV có th xu t hi n

ể ệ ạ

ầ ộ ố ả ấ ề ặ

ự ứ ả ề ị

ấ ạ ộ ề ể ạ

t v i HC PHMD ạ ế ngay c khi có s c ch hoàn toàn v m t virus ấ ạ ọ h c và không ph i th t b i đi u tr trong khi m t ạ ố s tình tr ng Giai đo n III có th là th t b i đi u trị

Thất bại điều trị miễn dịch học

ấ

ầ ẩ  Tiêu chu n BYT: (ít nh t hai l n đo CD4) ướ i giá tr tr ng CD4 gi m đ n ho c d

ế ả ặ ị ướ • S l c

ị

ướ ế ặ ng CD4 gi m đ n ho c d ị i 50% giá tr

ổ

ố ượ khi đi u trề • S l ố ượ ỉ • S l ố ượ ả ề ng CD4 dai d ng ở ướ d i 100 trong 1 năm

ả ượ

ắ

ph i đ

c cân nh c

ị đ nh khi đang đi u tr ẳ  Các nguyên nhân khác gây thay đ i CD4

Theo dõi tế bào CD4

ể

 Ki m tra CD4 36 tháng

ự

ạ ấ ả ố t c s i t ỗ i và so sánh m i xét

ệ ố  Xây d ng h th ng xem xét l ạ ể ượ l ng CD4 đ xét l ả ướ ớ ế ệ nghi m v i k t qu tr

c đó

ư

ố

ệ

ố Xét nghi m CD4 gi ng nh vé s :

ạ

b n ch bi

ỉ ế ượ t đ

ố c có trúng s hay không ế

ả

khi so k t qu sau đó!

Thất bại điều trị virus học

ả

ằ

ấ ồ ậ

ể

ẩ Tiêu chu n BYT: ả ượ ng virus > 5.000 b n sao/ml  T i l ọ ấ ạ ị ẳ  Kh ng đ nh th t b i virus h c b ng 2 xét ả ượ ệ i l nghi m t ng virus cách nhau ít nh t 1 ướ c khi chuy n sang phác đ b c tháng tr 2

Xét nghiệm tải lượng virus (TLVR)

Xét nghiệm tải lượng virus – Định nghĩa

 Xét nghi m PCR HIV (TLVR):

ộ

ệ ng b n sao RNA HIV trong m t ml

• S l

ố ượ huy t t

ẽ ượ

c h tr

ỗ ợ ở

ả ế ươ ng • Xét nghi m t ả ượ ệ i l ộ ố ỉ m t s t nh thành

ng virus s đ ở ệ Vi

t Nam

Xét nghiệm tốt nhất để đánh giá điều trị thành công hay thất bại

Xét nghiệm TLVR– Xét nghiệm tốt nhất để đánh giá hiệu quả điều trị

ứ ạ

ề ề

ở ệ

ị

i TP HCM năm 2008 v kháng ấ ạ b nh nhân th t b i đi u tr phác

 Nghiên c u t ố thu c ARV ồ ậ đ b c 1 ệ

ệ

ừ

 248 b nh nhân có xét nghi m TLVR t

tháng 6

ồ

ậ

12,2007 • 96% phác đ 1 (d4T/AZT + 3TC + NVP/EFV) • K t lu n:

ượ

c: 100 (41,5%)

ệ ượ

ệ

ế  TLVR không phát hi n đ  TLVR phát hi n đ

c: 148 (58,5%)

Tải lượng virus theo mục đích

ụ  M c tiêu:

ờ ấ ạ ặ • Kh ng đ nh các nghi ng th t b i lâm sàng ho c

ị mi n d ch

ị ậ ợ

ủ i ích lâm sàng c a đi u tr b c 1 ề i đa l ệ ề ị ậ ể ầ

ế

ẳ ị ễ • Tăng t ố • Đ gi m vi c chuy n sang đi u tr b c 2 không c n ể ả tế

ả ượ i l

ể

ử ụ ề

ấ ạ

 Chi n l ượ

 Hi n nay WHO khuy n cáo s d ng t ị ị ẳ virus đ kh ng đ nh th t b i đi u tr ụ ế ượ ả ượ c t ỗ ợ ở ệ c h tr

ẽ ng virus theo m c đích s t Nam

i l Vi

thi ệ

Khi nào Làm xét nghiệm TLVR?

ắ ằ

ệ

 Sau khi ch c ch n r ng b nh nhân:

ắ ị ớ ủ ầ

ề

ế

ấ

ộ

ủ • Đi u tr v i ARV > 6 tháng • Tuân th đ y đ

ị ị

ệ ệ  Làm xét nghi m TLVR n u b nh nhân xu t ụ ệ hi n m t trong các m c sau: • Tiêu chu n th t b i đi u tr lâm sàng ề ẩ ấ ạ • Tiêu chu n th t b i đi u tr mi n d ch h c ọ ấ ạ ề ị ẩ • Các b nh ho c y u t ờ ấ ạ ế ố ặ nguy c nghi ng th t b i

ễ ơ

ề ệ ị đi u tr khác

Đọc kết quả tải lượng virus

ế

ả ủ

ộ

ệ

ẽ

ế

K t qu c a xét nghi m TLVR s là m t trong các ả k t qu này:

ụ

ộ

ể

ớ ạ

Chú ý: Ph thu c vào máy dùng đ đo TLVR, gi

i h n phát

ệ

ể

ặ

hi n có th là 250 ho c 48

Phải làm gì nếu kết quả TLVR là dưới ngưỡng phát hiện

ả

ấ ạ

ề

ị

ế ọ Đ c k t qu : • c ch VR ế Ứ •Không xác đ nh ị th t b i đi u tr

Phải làm gì nếu kết quả TLVR là phát hiện thấp?

ả Phát ế ọ Đ c k t qu : ư ướ ượ ệ c nh ng d hi n đ ề ấ ạ ưỡ ng th t b i đi u ng tr ị

Phải làm gì nếu TLVR> 5000?

3 Bước để chẩn đoán thất bại điều trị

Thực hành lâm sàng: 3 Bước để chẩn đoán thất bại điều trị

Thực hành lâm sàng: Bước 1 (1)

ủ

ệ ế ư ấ

ề

ủ

ủ i b nh nhân sau 3 tháng tuân th

N u b nh nhân không tuân th ệ T v n cho b nh nhân v tuân th ạ ệ Đánh giá l tố t

ế

ặ

• Khám lâm sàng • Làm l ạ

ể i CD4 và/ho c TLVR n u có th

 Xem xét chuyển sang bậc 2 chỉ khi bằng chứng của thất bại điều trị vẫn còn khi bệnh nhân tuân thủ tốt với điều trị ARV

Thực hành lâm sàng: Bước 1 (2)

ệ

ấ

ị

ể ả

B nh nhân có b NTCH c p tính không? ạ ư  NTCH c p tính nh lao có th gi m t m

ấ ng CD4

ướ

ị ậ

ể

ề

c khi chuy n sang đi u tr b c

ướ ạ

ạ

c i tình tr ng lâm sàng và

ờ ượ th i l ậ  Vì v y, tr 2 ARV: • Đi u tr NTCH tr ị ề • Sau đó đánh giá l ệ ị

ễ

ủ mi n d ch c a b nh nhân

ề

ệ

ẩ

Thực hành lâm sàng : Bước 2 ự ấ ể Ki m tra b nh nhân d a trên tiêu chu n BYT v Th t ị ề ạ b i đi u tr

ệ ặ ặ ớ

ạ Các b nh ho c tình tr ng m i ho c tái phát giai đo n 4ạ ấ ạ Th t b i lâm sàng

ề ặ ướ ứ ề i m c n n

ượ ướ  L tr ả ng CD 4 gi m v ho c d ị ề c đi u tr

ị ỉ ừ ắ ầ  Gi m 50% so v i giá tr đ nh t khi b t đ u

ả ề ị ế ớ ế đi u tr ARV (n u bi t) CD4 Th t ấ b i ạ c

ượ ế  L ng CD4 < 100 t bào /mm3 sau 1 năm

không tăng

TLVR > 5,000/ml

ấ ạ Th t b i vi rútd

ạ

Thực hành lâm sàng: Bước 3 – Quyết định Giai đo n lâm sàng

Tiêu chu nẩ

1 2

3

4

ồ

ổ

ệ

ậ

Chuy n ể sang ARV b c 2

Cân nh c ắ chuy n ể sang ARV b c 2ậ

ấ ệ ấ ạ

ủ

ề

ượ

ấ ạ Th t b i CD4 (không đo đ

c TLVR)

ạ

• Không đ i phác đ ARV ự • Theo dõi s xu t hi n ể ủ c a các bi u hi n lâm sàng c a th t b i đi u tr ị • Làm l

i CD4 sau 3 tháng

ể

ậ

Chuy n sang ARV b c 2

ấ ạ Th t b i CD4 và TLVR

Nếu bệnh nhân được khẳng định thất bại điều trị, phải làm gì ? ướ

ể

ậ

ủ ạ

c khi chuy n sang ARV b c 2: i

ư ấ ề

ướ

ấ

ệ

Tr  T v n tuân th l  Đi u tr b t c NTCH c p tính nào tr  Cung c p t

c ụ v n và giáo d c b nh nhân

ề

ị ấ ứ ấ ư ấ ồ ớ v phác đ m i

ố

ậ

ARV b c 2 là ARV b c cu i cùng

ở ệ Vi

t

ậ Nam

Chuyển ARV do thất bại điều trị

ARV b c 1ậ

ARV b c 2ậ

TDF + 3TC + NVP/EFV

AZT + 3TC Ho c ặ ddI + ABC

AZT/d4T + 3TC + NVP/EFV

+ LPV/r

TDF + 3TC Ho c ặ ddI + ABC

AZT/d4T + 3TC +TDF/ABC

EFV/NVP + ddI

ế

ướ

ề

ẫ

28 ị

ộ B Y t

, HIV/AIDS. H ng d n đi u tr , 2009.

Nghiên cứu trường hợp

Các điểm chính

ế

ấ

ọ

ậ

ố t kháng thu c và th t

ạ

ề b i đi u tr

 Quan tr ng là nh n bi ị ấ ạ

ạ

ễ

ị

 3 d ng th t b i đi u tr là: lâm sàng, mi n

ọ

ị

ề ọ d ch h c, virus h c

ệ

ướ

 Luôn đánh giá tuân th c a b nh nhân tr

ủ ủ ậ

ể

ấ ạ

ề

ẩ

khi chuy n sang ARV b c 2 ị  Ch n đoán th t b i đi u tr qua:

ệ

ấ ế ợ ọ

ế

• Xét nghi m TLVR (chính xác nh t) • N u TLVR không có s n, dùng k t h p tiêu chu n lâm sàng và/ho c mi n d ch h c

ẵ ặ ễ ẩ ị

Cảm ơn!

Câu h i?ỏ