THAY HUYẾT TƯƠNG Ở TRẺ SUY GAN DO SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
PGS. TS. BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên
Và cộng sự
Nội dung
1. Suy gan cấp do dengue
2. Thay huyết tương (PE) trong suy gan cấp.
3. Báo cáo 4 ca lâm sàng suy gan cấp do dengue được PE.
4. Bàn luận PE trong suy gan cấp do dengue.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
1. Không có bệnh gan mạn trước đó.
2. Có tổn thương gan (ALT >2-3 lần BT) Và:
✓ INR ≥ 1.5 hoặc PT ≥ 15s kèm bệnh não gan.
✓ INR ≥ 2 hoặc PT ≥ 20s.
3. Rối loạn đông máu trên không được điều chỉnh dù đã dùng
vitamin K.
Tổn thương gan trong SXHD
Am. J. Trop. Med. Hyg., 97(2), 2017, pp. 361–368
Tổn thương gan do dengue ở trẻ em
52 trẻ, tổn thương gan 67,3%và 83,3% ở nhóm nặng
Severity of dengue fever Hepatic dysfunction (2015-2016, Ấn Độ)
Dengue without warning signs 0
Dengue with warning signs 71/174 (49.8%)
Severe dengue 103/174(59.2%)
Total 174 /568 Trẻ 0-18 tuổi (30,6%)
Selvan T et al. Int J Contemp Pediatr. 2017 May;4(3):901-904
Iran J Pediatr, Jun 2012; Vol 22 (No 2), Pp: 231-236
110 trẻ Iran 2012, tổn thương gan nặng 17,27%
Siddappa F.D.1, Varsha Lakshman2, Madhu P.K, Prevalence of hepatic dysfunction in children with dengue fever, 2019
Tổn thương gan trong SXHD trẻ em, Việt Nam
✓2011 – 2013, BV NĐ1 có 10.635 ca sốt xuất huyết
Men gan n= 52 SGOT (U/L) ≤ 1.000 1.000 – 4.000 > 4.000
✓16/52 tử vong
0 (0) 21 (40,4) 31 (59,6)
✓ 25 trường hợp tử
vong (0,23 %)
SGPT
≤ 1.000 1.000 – 4.000 > 4.000 30 (57,7) 21 (40,4) 1 (1,9)
PNTN, Đặc điểm suy gan cấp do sốt xuất huyết dengue Tại khoa hồi sức -tích cực- chống độc, Bệnh viện nhi đồng 1 từ 01/2011 - 01/2014
Cơ chế tổn thương gan do dengue
1. Sốc giảm tưới máu mô.
2. Virus tấn công trực tiếp tế bào gan
3. Cytokines
4. Tắc nghẽn tĩnh mạch trong gan
Possible Cause of Liver Failure in Patient with Dengue Shock Syndrome, 2013
2013 John Wiley & Sons Ltd, Immunology, 141, 143–156
Các biện pháp điều trị suy gan cấp hiện nay
Phù não
Suy gan cấp
CRRT
RLĐM
Hổ trợ
Suy gan cấp
Nguyên nhân
Hô hấp, tuần hoàn, chảy máu, nhiễm trùng, suy thận
MARS
Ghép gan
PE
Current concepts in acute liver failure, Annals of Hepatology 18 (2019) 543–552
PE chứng cứ 1 54% ngộ độc aceta
Case 1
Bé gái, 12 tuổi, béo phì (CN 75 kg, CC 145 cm)
4867/1274
U/L, 32/19/12
AST/ALT bilirubin TP/TT/GT mcmol/L, lactate 10.05
PT 35.6 (23%), INR 3.09, aPTT 58 (R 1.93), fibrinogen 1.06 g/l
Sốt 4 ngày, nhập viện địa phương: sốc SXHD nặng, xuất huyết âm đạo, suy hô hấp, gan to 6 cm
N7: suy gan xấu dần AST/ALT: vàng da 9763/1780 U/L, nặng, bilirubin 300 mcmol/L, NH3 380 mg/dL, rối loạn đông máu nặng
Dengue IgM +, Hct 56%.
Hôn mê
Creatinin:146.8 mcmol/L, vô niệu
Giúp thở
Giúp thở
N9-N35 PE 15 chu kỳ + CRRT => Tử vong
Điều trị: 20 ml/kg NS => dung dịch CPT 4h => chuyển ND1
N5-N7 CPT, albumin, chế phẩm máu, vận mạch dopa, dobu, thở máy, CRRT
v
Diễn tiến bilirubin
v
) L / m o c m
i
( n b u r i l i
B
N9
TPE V 4000 ml [(1-Hct)P 0,8], kéo dài 5 giờ khoảng cách 18 giờ & CRRT vì vô niệu kéo dài
Ngày bệnh
Bilirubin tăng, tri giác xấu, MODS, tử vong
Case 2
Bé trái 10 tuổi, thừa cân (BMI 25,5, CN 50kg)
Sốc SXHD nặng N4, gan to,
INR:
Suy gan nặng, phù, vàng da, tri giác xấu, phù gai thị
PH 7,1, AST/ALT: 8615/5295 U/L; bilirubin TP/TT: 52/19 mcmol/L, 3,18. Creatinine 116 mcmol/L.
Dengue IgM và IgG dương tính
Vô niệu
TPE V 7000 ml [(15% P], N12 của bệnh
Điều trị: chống sốc, kém đáp ứng => chuyển NĐ ĐN
Điều trị: PE 5 chu kỳ, V 7000ml, xen kẽ 10 chu kỳ CRRT => Tử vong sau 28 ngày.
N5-N9 CPT, albumin, chế phẩm máu, vận mạch adre, nor, dobu, thở máy, CRRT 5 lần
Case 3 Bé trai 11 tuổi, béo phì (BMI 30, CN 70kg)
Tổn thương gạn nặng, vàng da, tri giác xấu hơn.
Sốt 5 ngày, nhập viện với đau bụng, ói, tiêu phân đen. M: 100, HA: 120/90.
Sau 16h truyền dịch (70ml/Kg CPT): suy hô hấp, phù nhiều, tràn dịch đa màng, gan to 4- 5cm.
AST/ALT: BE -15, PT: 6345/1457 U/L; 27s, PT%: 20%; aPTT: 58s, albumin: 1,6g/L
Hct: 51,3%; PLT: 17 IgM Dengue K/mcL, +;AST/ALT: 3912/1067 2,67 lactate: U/L; mmol/L.
PT: 54,4s, aPTT: > 120s, INR: 6,14, Fibrinogen: 0,73; Bilirubin TP 81,2 mg/dL; Bilirubin TT: 56,0 mg/dL; Bilirubin GT: 25,2 mg/dL
Điều trị: truyền dịch 7ml/kg/h vì ói liên tục
Điều trị: PE high volume 3 chu kỳ cách ngày + methyl N11 sống
N5-9 Điều trị: NCPAP, albumin, CPT, vitamin K1 => thở máy, dẫn lưu ổ bụng., NAC N7
v
Diễn tiến Bilirubin và PT
Case 4 Bé trai 15 tuổi, béo phì
Mê, vàng da, gan to, xuất huyết nhiều nơi, vô niệu kéo dài vào ngày 11.
N36: đông máu và tri giác cải thiện nhưng còn vàng da nhiều.
tái Sốc SXHD nặng, sốc 3 lần, tổn thương xuất cơ quan, đa huyết nặng. Bilirubin TP: 750 mcmol/L.
AST/ALT: 7923/2018 U/L; bilirubin TP/TT: 213/90 INR: mcmol/L; PT: 37s, 3,35; fibrinogen: 0,74 g/L, creatinine: 175 mcmol/L.
Điều trị: CRRT + PE High volume 4 chu kỳ, V 8000ml.
methylpredni sone 1g Hồi phục hoàn toàn
N1-18 Điều trị: thở máy, chế phẩm máu, CPT, Albumin, vận mạch, CRRT, TPE 3 lần N9,10,11
v
Diễn tiến INR và GCS
Bàn luận
1. Cả 4 trường hợp đều nhập viện trong tình trạng nặng, sốc SXHD nặng,
hoại tử tế bào gan, tăng bilirubin, RLĐM, suy thận, nhiễm trùng thứ
phát.
2. Tổn thương gan xuất hiện sớm và nặng, tổn thương gan cùng lúc với
sốc.
3. Thở máy, vận mạch, dịch, máu
4. Sốc hồi phục, gan không hồi phục
Giảm oxy mô, cơ chế miễn dịch.
Bàn luận
3. Cả 4 ca được thực hiện PE phối hợp với CRRT.
4. Có 3 ca được thực hiện PE thể tích cao.
5. 1 ca được điều trị với NAC và 2 ca được điều trị
methylprednisolone
HV-PE + CRRT: tiếp cận điều trị ban đầu cho bệnh nhân
suy gan cấp.
PE sớm + steroide ± NAC: Có thể có tiên lượng tốt?
Plasmapheresis
Plasmapheresis
TPE-The ASFA classifies
• Category I: standard and accepted as first-line therapy
• Category II: Generally accepted, supportive to other therapies;
• Category III: optimum role is not established, individualized usage;
efficacy)
• Category IV: available controlled trials have shown the lack of therapeutic
Two grades (Grade 1: strong recommendation; Grade 2: week
A, B, and C in each: high, moderate and low quality evidence
recommendation;
Asian J Transfus Sci. 2018 Jul-Dec; 12(2): 127–135. doi: 10.4103/ajts.AJTS_123_17
✓Thay huyết tương và thay huyết tương thể tích cao:
• Loại bỏ các độc chất gắn albumin
• PE giảm các chất trung gian gây viêm.
• Loại bỏ Cytokines, nội độc tố và cải thiện tình trạng phù não,
tăng áp lực nội sọ được quan sát thấy trong PE thể tích cao.
Plasmapheresis
Kết luận:
1. HVP cải thiện tiên lượng sống còn
của bệnh nhân suy gan cấp mà
không cần ghép gan.
2. Hiệu quả của HVP là qua trung
gian của điều hòa đáp ứng miễn
dịch của bệnh nhân.
Sống: 65% & 50%
✓40 BN
✓LV-TPE (3-3,5 L)
✓1 trung tâm
✓LV-TPE:
cải
thiện
huyết
động,
chức
năng gan, tiên lượng
Sống HV_TPE: 59%
Therapeutic plasma exchange in acute liver failure, J Clin Apher. 2019;34:589–597.
TPE- tổn thương gan
✓Chỉ định?
✓Kỹ thuật?
• Tổn thương gan nặng > 1.000 UI/L. • HV- TPE: là tiêu chuẩn
• Tăng bilirubin (mức độ và thời gian?). • Nhưng cần NC LV- TPE nhất là
✓Khi nào bắt đầu?
✓Bao nhiêu chu kỳ?
• Không còn thoát huyết tương
• > 2
• Có bệnh não gan, RLĐM trẻ em
✓Khi nào ngừng?
• Tăng bilirubin
• Bilirubin giảm và không tang?
Kết luận
1. Suy gan cấp do DEN ngày càng tăng, làm tăng tử vong SXHD
2. Giảm tưới máu do sốc kéo dài có thể góp phần chính vào tổn
thương
3. Điều trị hổ trợ cần được nghiên cứu:
1. NAC
2. Steroid
3. CVVHDF + PE thể tích cao có thể là cách tiếp cận hợp lý và
hiệu quả, cần được nghiên cứu.
