Bài giảng Thông khí nhân tạo áp lực dương nguyên lý cơ bản và thực hành lâm sàng - BS. Phùng Nam Lâm

Thóng khì nhân tạo áp lực dương

nguyên lý cơ bản và thực hành lâm sàng

Bs Phùng Nam Lâm

Nội dung

• Nguyên lý và phương thức TKNT áp lực dương

• Tác dụng và chỉ định TKNT áp lực dương

• Cài đặt máy thở, thông số đánh giá và theo dõi

• TKNT không xâm nhập

• TKNT trong 1 số bệnh lý

Nguyên lý và phương thức

TKNT áp lực dương

Phương trính chuyển động

• Ap lùc • ThÓ tÝch, dßng • Compliance • Resistance

• Kiểm soát Áp lực (PC)

• Kiểm soát Thể tìch (VC)

Thóng khì nhân tạo: áp lực vs thể tìch

• Kiểu thở áp lực: máy thở kiểm soát áp lực đỉnh

(PIP) – Cài đặt PIP trên máy thở – Vt và dòng thay đổi tùy theo sức cản và độ giãn nở

• Kiểu thở thể tìch: máy thở kiểm soát thể tìch (Vt)

của phổi

– Cài đặt Vt trên máy thở (hoặc dòng) và Ti – Áp lực sẽ thay đổi tùy sức cản và độ giãn nở của phổi

TKNT áp lực dương đường biểu diễn áp lực, dòng và thể tìch

Paw

1

2

3

4

5

6

V

VT

6

Áp lực trung bính đường thở - Mean Airway Pressure (MAP) Áp lực đỉnh đườngthở - Peak Airway Pressure (PIP) Áp lực cao nguyên (Pplateau)

C¸c pha cða nhịp thở

Bệnh nhân khởi động Có trigger

Máy khởi động Không có trigger

3 cmH2 0 O

Paw

S ec

1

2

3

4

5

6

- 1 0

8

• Khởi động thở vào • Thở vào (máy thở đẩy khì vào phổi) • Kết thúc thở vào, chuyển sang thở ra • Thở ra

Chu kỳ thở

thë vµo

thë ra

P

KÕt thóc (cycle)

Giìi h¹n (limit)

Trigger

Time

9

Khëi ®éng thë vµo

• Bn khởi động:

• Trigger áp lực • Trigger dòng

– Bn thở tự nhiên – 2 kiểu khởi động (trigger) máy thở:

– Độ nhạy quá thấp: máy thở không nhận biết được

gắng sức của bn

• Máy quyết định đến thời điểm thở vào: mặc định

theo tần số cài đặt

10

– Độ nhạy quá cao: autocycle

Th× thë vµo

– Bn có hoạt động thở đủ để khởi động (trigger) hoặc – Tần số đặt trên máy quyết định đến thời điểm thở vào

• Máy thở bắt đầu cung cấp thở vào khi:

– Thể tìch: đạt được Vt càI đặt – thời gian đạt được Vt tuỳ thuộc

dòng thở vào

– áp lực: đạt được áp lực càI đặt và duy trí áp lực này trong thời

gian càI đặt

• Thở vào được càI đặt theo đìch:

11

• Dòng thở vào có thể càI đặt hoặc thay đổi – CàI đặt hoặc bị giới hạn trong kiểu thở thể tìch – Thay đổi (thường là kiểu dòng giảm dần) trong kiểu thở áp lực

Giới hạn thở vào

• Là biến giới hạn hay biến mục tiêu (limit

variable hoặc target variable)

• Các dạng:

• Máy thở đảm bảo mục tiêu AL, thể tìch hoặc tốc độ dòng không vượt quá mức cài đặt trước

12

– giới hạn AL – thể tìch – tốc độ dòng

Thë vµo

• Thở thể tìch:

• Thường áp dụng nhằm tăng huy động phế nang • Làm tăng thời gian thở vào

• Thở áp lực: khi đạt áp lực đìch (càI đặt) máy thở sẽ

duy trí áp lực đìch đủ thời gian (càI đặt)

• Tỷ lệ I:E và thời gian thở vào

– Có thể điều chỉnh I:E hoặc thời gian thở vào – Bính thường I:E = 1:2 - 1:3

• Có thể càI đặt riêng trong một số bệnh lý

13

– Có thể đặt thời gian cao nguyên

Kết thúc thở vào, (chuyển sang thở ra)

• Là biến kết thúc thí thở vào, bắt đầu thí thở ra

(cycle variable)

• Các dạng:

– Kết thúc khi đạt thời gian cài đặt: • thông khí kiểm soát thể tích (VCV) • thông khí kiểm soát AL (PCV)

– Kết thúc khi đạt mức dòng định trước:

• hỗ trợ AL (PSV)

14

Thë ra

• Bắt đầu khi đạt được tiêu chì chuyển thở vào

sang thở ra – Thở ra thụ động – Kéo dàI đến khi:

15

• Bn có hoạt động thở vào (trigger) hoặc: • Đạt đến thời gian càI đặt cho nhịp thở tiếp theo

KiÓu nhÞp thë

• Nhịp thở kiểm soát:

– Nhịp thở vào do máy khởi động hoặc do bn khởi

động

– Máy thở thực hiện thở vào (giới hạn và kết thúc) – Công của nhịp thở  máy thở đảm nhiệm – Nếu Bn trigger khởi động nhịp thở: bn thực hiện

• Nhịp thở hỗ trợ:

– BN trigger (BN thực hiện công khởi động) – Máy thở cung cấp một phần công thở

công khởi động nhịp thở

16

• PSV

Kiểm soát giữa các nhịp thở

• Điều khiển liên tục (CMV) • Điều khiển ngắt quãng (SIMV) • Tự nhiên

(PSV)

Kiểm soát giữa các nhịp thở

• Điều khiển liên tục (CMV) • Điều khiển ngắt quãng (SIMV) • Tự nhiên

(PSV)

Phương thức TKNT

Kiểm soát thể tìch (VC)

Kiểm soát áp lực (PC)

(V-CMV)

(P-CMV)

Điều khiển liên tục (CMV)

V-SIMV

P-SIMV

Điều khiển ngắt quãng (SIMV)

PS CPAP

Tự nhiên liên tục (CSV)

19

Tác dụng và chỉ định

• Tác dụng:

– Cung cấp ô xy lưu lượng cao: đảm bảo cung cấp ô xy cho các trường hợp không đáp ứng thở ô xy thông thường

cơ hô hấp nghỉ

– Hỗ trợ thông khì: đảm bảo giữ thông khì đủ và giúp

Thở tự nhiên ≠ Thóng khì nhân tạo

Thở tự nhiên

TKNT AL dương

• AL âm khoang màng phổi

“hút” khì vào phổi • AL dương của máy thở “bơm/đẩy” khì vào phổi

• AL lồng ngực âm khi hìt

vào – Phân phối khì “đều” – “tối ưu” TK/tưới máu – Thuận lợi tuần hoàn máu

TM về

về

• AL lồng ngực dương trong thí thở vào – Phân phối khì “không đều” – Vùng TK/tưới máu – Giảm tuần hoàn máu TM

• Bn chủ động/tự quyết • Máy thở “áp đặt” hoàn

định nhịp thở & kiểu thở hoàn /một phần

Tác động sinh lý của TKNT

• Shunt

– Giảm shunt phổi (mở các

phế nang xẹp)

phẫu

– Có thể làm tăng shunt giảI

– Có thể tăng tác dụng

22

Tobin. Principes and practical of MV 2006;Dean. Essentials of MV 2005

shunt nếu áp lực quá cao (dồn máu về vùng phế nang kém thông khí)

Tác động sinh lý của TKNT

– Có thể phân phối khì không đồng đều

• Thở áp lực phân phối khì tốt hơn thở thể tìch

– Tăng khoảng chết • Giãn đường thở • Khoảng chết trong NKQ, mặt nạ

• Thông khì

– Thể tìch thở thấp làm nguy cơ tăng xẹp phổi – Tắc đờm – Thở O2 100%

• Xẹp phổi >>> shunt

Tobin. Principes and practical of MV 2006;Dean. Essentials of MV 2005

23

• Barotrauma, tổn thương phổi do thở máy

Tác động sinh lý của TKNT

– Giảm tuần hoàn tĩnh

mạch trở về

– Tăng sức cản mạch phổi (↓đổ đầy thất T, ↑ hậu gánh thất P)

– Giảm hậu gánh thất T

• Tim mạch

• Giảm công thở

Tobin. Principes and practical of MV 2006;Dean. Essentials of MV 2005

24

• Rối loạn V/Q

T¸c ®éng sinh lý cða TKNT

• Thận: có thể giảm lượng nước tiểu – tưới máu thận (giảm cung lượng tim) – Tăng ADH, giảm ANP

• Giãn dạ dày, tổn thương n.m tiêu hoá do stress • Tăng ALNS • Rối loạn giấc ngủ

Emergency Department Bachmai

25

Tác dụng và chỉ định

• Mục đìch TKNT là giữ cho Bn sống và tránh

được các biến chứng của TKNT để chờ đợi điều trị ổn định bệnh lý nguyên nhân – Đảm bảo hô hấp – Tránh các biến chứng

Không phải là phương pháp điều trị đặc hiệu bệnh

Chỉ định

• Quyết định TKNT cho BN là cân nhắc trên từng

trường hợp trên cơ sở tình toán lợi-hại đối với Bn và tính trạng bệnh

• Tác dụng:

– Cung cấp ô xy lưu lượng cao: đảm bảo cung cấp ô xy cho các trường hợp không đáp ứng thở ô xy thông thường – Hỗ trợ thông khì: đảm bảo giữ thông khì đủ và giúp cơ hô

hấp nghỉ

• Không mong muốn

– Tụt HA – Hô hấp – Barotrauma, volotrauma, VILI – Viêm phổi (VAP) – Ống NKQ – Thận, ống tiêu hóa

Chỉ định

• CĐ khi có SHH hoặc có nguy cơ hiển hiện SHH

• Quyết định dựa chủ yếu vào theo dõi bên người bệnh, lâm sàng, tính trạng thực tế và diễn biến – Tính trạng hô hấp, tiến triển của tính trạng hô hấp tim mạch và các dấu hiệu sống; bệnh lý nguyên nhân – Khì máu động mạch không phải lúc nào cũng có và

đôi khi chậm trễ

Chỉ định

• Bn vào viện ví khó thở, thở nhanh, đau tức ngực

• Tỉnh, mệt lả, thở nhanh co kéo 38 lần/phút, vã mồ hôi, nói đứt quãng, tìm quanh môi, SpO2 88%, HA 80/60, tim nhanh đều 150/ph, phổi ran ẩm 2 đáy – TKNT? – Chờ khì máu đ/m? – Chờ Xq và ECG?

Chỉ định

• Bn vào viện ví ho, sốt, khó thở, thở nhanh, đau tức

ngực từ 2 ngày

• Tỉnh, mệt, thở nhanh co kéo 28 lần/phút, xu hướng

thở nhanh dần lên, không đáp ứng điều trị ban đầu, vã mồ hôi, nói đứt quãng, không rõ tìm, SpO2 94%, HA 120/80, xu hướng giảm dần xuống 90/60, tim nhanh đều 120-150/ph, phổi ran ẩm 2 bên – TKNT? – Chờ khì máu đ/m? – Chờ Xq và ECG?

Chỉ định và mục đìch

• Ngừng thở • SHH giảm ô xy • Cần hỗ trợ công hô hấp

• Sốc

– Tăng công hô hấp – SHH tăng CO2

Suy hó hấp giảm ó xy

• TKNT giúp cung cấp ô xy áp lực dương (TKNT

áp lực dương), giúp đảm bảo ô xy máu

• Nguyên nhân và cơ chế thường gặp:

– Rối loạn thông khì/tưới máu – Shunt: Viêm phổi, xẹp phổi, phù phổi huyết động, suy

tim, tắc động mạch phổi…

Tác động sinh lý của TKNT

• Shunt

– Giảm shunt phổi (mở các

phế nang xẹp)

– Có thể làm tăng shunt giảI

phẫu

– Có thể tăng tác dụng shunt nếu áp lực quá cao (dồn máu về vùng phế nang kém thông khí)

• Có thể làm nặng thêm

RL V/Q

33

Tobin. Principes and practical of MV 2006;Dean. Essentials of MV 2005

Cần hỗ trợ cóng thở

• Các trường hợp có tăng công thở cần hỗ trợ

công thở – HPQ, COPD, PPC, ARDS… – Biểu hiện tăng công thở

• Thở nhanh • Co kéo cơ hô hấp phụ, rút lõm khoang liên sườn • Giảm khả năng nói câu liên tục (nói đứt quãng) • Thở bụng ngực nghịch thường, luân phiên

• TKNT: hỗ trợ 1 phần hoặc hoàn toàn công thở,

cho cơ hô hấp nghỉ và đảm bảo thông khì – Cần đảm bảo thở đồng thí theo máy

Suy hó hấp tăng CO2

• TKNT giúp đảm bảo thông khì phế nang và hạn

chế tăng CO2 – Đảm bảo thông khì phút, giảm khoảng chết – Nguy cơ giảm CO2 quá nhanh gây kiềm hô hấp và tụt

• Nguyên nhân: – Thần kinh TƯ – Giảm thông khì do bệnh lý TK ngoại biện, bệnh cơ,

thành ngực

HA

Sốc

• TKNT

– Kiểm soát đường thở (nếu đặt NKQ) – Giảm tiêu thụ ô xy: TKNT hỗ trợ công và cho cơ hô hấp

nghỉ, làm giảm tiêu thụ ô xy cho cơ hô hấp – giảm trương lực giao cảm

• Cần để thở đồng thí với máy thở

– Nguy cơ: tụt HA thêm do an thần, AL dương lồng

• Nên chủ động đặt NKQ và TKNT sớm cho các

trường hợp sốc – Đảm bảo ô xy và đường thở – Tránh mệt cơ hô hấp và nguy cơ ngừng thở

ngực

TKNT khóng xâm nhập

• Giúp bn dễ tiếp cận với TKNT hơn

– Mở rộng chỉ định – Áp dụng dễ dàng ở nhiều khoa phòng hơn – Nhiều nhân viên y tế có thể sử dụng

– COPD – PPC – HPQ, ARDS…

• Giúp mở rộng chỉ định TKNT

Hạn chế của TKNT

– TKMP – TDMP

• Khó khăn nếu có

• TKNT không giải quyết được SHH do:

• Cần các điều trị phối hợp trong hầu hết trường

hợp – Phù phổi – Xẹp phổi – ARDS…

– Hẹp lòng PQ, co thắt PQ – Tắc đờm

Cài đặt máy thở

Cài đặt máy thở

• Lắp đặt máy, dây thở • Test máy • Cài đặt ban đầu

– Phương thức và thông số – Báo động và các thông số theo dõi

• Nối máy thở vào bệnh nhân • Đánh giá và điều chỉnh cài đặt

– Đánh giá lâm sàng – Khì máu động mạch – Thông số theo dõi trên máy thở

Cài đặt

• Cài đặt ban đầu tùy thuộc bệnh nguyên nhân và

tính trạng cơ học phổi

• Phương thức

• Chuyển dần sang áp lực khi bn ổn định, có tự thở và chuẩn

bị cai máy

• PC thường áp dụng cho: tổn thương phổi nặng, TE < 10kg • Phương thức hỗ trợ ngay khi có thể

– VC hay PC: đa phần khởi đầu bằng VC

• Thường áp dụng CMV (a/c) • Chuyển SIMV hoặc PSV khi bn ổn định, có tự thở và chuẩn

bị cai máy

– Điều khiển liên tục, ngắt quãng hoặc thở tự nhiên

Cài đặt ban đầu

Thóng số tùy theo kiểu thở

• VC: – Vt – F (dòng) – I:E

• PC

– PIP – Ti (và I:E) – Rise Time

Các thóng số chung • FiO2 • Tần số (f) • I:E • Trigger sensitivity: • PEEP/CPAP

Cài đặt ban đầu

– FiO2:

• Có thể 100% ban đầu nếu suy hô hấp nặng • Điều chỉnh dần theo SpO2 và khì máu đ.m (PaO2): thường 30-60%

– Tần số (f): 8 -14 – I:E

• 1/2 trong đa số trường hợp • Bệnh lý tắc nghẽn đường khì (HPQ, COPD): 1/3 – 1/4 • I:E đảo ngược: ARDS

– Trigger sensitivity

• Thường lựa chọn Trigger dòng: 1-3 L/ph • Quá nhạy: autocycling • Quá cao: bn không khởi động nhịp được, tăng công hô hấp

– PEEP: 0-5 cmH2O (duy trí thể tìch cặn chức năng và phòng xẹp

phổi)

• Các thông số chung

Cài đặt ban đầu

• VC:

– Vt: 6-12 ml/kg cân nặng lý tưởng

• Thường 8-10 • 6-8 với bệnh lý giảm compliance (ARDS) • 10-12-15 với bệnh lý thần kinh cơ, nguy cơ xẹp phổi • Giữ Pplateau < 30 cmH2O và pH trong giới hạn cho phép

(>7,2-7,3)

– F (dòng) để đạt I:E mong muốn (40-100 L/ph) • Theo dõi áp lực đỉnh đường thở và AL cao

nguyên – Đặt giới hạn AL đỉnh < 45 cmH2O – AL cao nguyên < 30 cmH2O

Cài đặt ban đầu

• PC

– PIP:

• 15 cmH2O và dò mức PIP (PC) theo Vt để đạt Vt

mong muốn (8-10 ml/kg)

– Ti

• Không quá 30 cmH2O

– Rise Time

• Thường từ 0,8-1,2 giây

• Theo dõi Vte

• Thường 0,2 giây

Cài đặt báo động

± 10-15% của Vt ± 10 nhịp (8-35 l/ph)

• Vt và Vte: • Tần số: • Áp lực đỉnh :

± 10 cmH2O mức AL đỉnh (VC) hoặc mức PIP (PC)

• Apnea: < 20 giây • FiO2: ± 5% • PEEP: ± 3-5 cmH2O

• Không có mức cố định cho cài đặt báo động,

cân nhăc tùy theo bệnh nhân.

Theo dõi

• Các thông số theo dõi trên máy thở

– Vt và Vte – FiO2 – Tần số tổng, tần số tự thở – I:E – Áp lực: AL đỉnh, AL cao nguyên, AL trung bính, PEEP – C và R – Các đường biểu diễn

• Các báo động • Sự đồng thí bn-máy thở

theo máy thở – An thần nếu cần • Khì máu động mạch

– Cần điều chỉnh máy theo bn chứ không nên bắt bn

AL đỉnh (PIP)

giãn nở

• Phụ thuộc sức cản và độ

– Giảm sức cản: ống NKQ,

thuốc giãn PQ

– Giảm peak flow, flow giảm

dần

– Cải thiện độ giãn nở

• Để giảm AL đỉnh

AL cao nguyên (Pplateau)

• Phụ thuộc độ giãn nở • Cần giữ càng thấp càng

thấp

– Thành ngực phù? Thành ngực dày cứng? Bụng cổ chướng…?

tốt < 30 cmH2O – Giữ AL xuyên phế nang

– Cải thiện độ giãn nở – Giảm Vt – PEEP?

• Để giảm AL cao nguyên

Áp lực trung bính

• Ảnh hưởng tới Ô xy hóa

máu

• Ảnh hưởng huyết động

• Để tăng ALTB:

– Kéo dài thời gian thở vào – Tăng AL máy thở (PC, PS) – PEEP – Giảm Rise time, dòng vuông – Tăng tần số thở

Sức cản đường thở

– Ống NKQ lớn – Giãn PQ – Tắc đờm – Flow

• Giải pháp giảm sức cản

Điều chỉnh thóng số máy thở theo kết quả khì máu

• Khì máu bính thường

– pH: 7,35-7,45 – PaCO2: 35-45 – PaO2: 80-100

Tiêu chì cần đạt

Tăng PaCO2

• Mục tiêu

– pH > 7,3 – 7,5 – PaCO2: 35-45

• COPD: chấp nhận CO2 cao với pH>7,3 • ARDS: chấp nhận CO2 cao với pH >7,2

• Tăng PaCO2:

– Do giảm thông khì phế nang (hoặc tăng sản xuất

CO2: sốt, sepsis…)

– Điều chỉnh: cải thiện thông khì phế nang

• Tăng Vt • Tăng tần số • Giảm khoảng chết (cắt ngắn ống, MKQ…)

Giảm PaCO2

• Nguyên nhân giảm PaCO2

– Cài đặt Vt và tần số cao – Bệnh nhân tự thở tốt – Cải thiện R, C – Bệnh nhân kìch thìch, stress thở nhanh

Giảm PaO2

• Mục tiêu: > 80 (>50)

• Điều chỉnh – Tăng FiO2 – Tăng áp lực trung bính

đường thở

• ↑ Rise time (1) • ↑ AL đỉnh (2) • ↑ Ti (3) • ↑ PEEP (4) • ↑ Tần số (5)

– Tăng ALTB có thể

gây tụt HA

TKNT KXN

¦u ®iÓm cða TKNT kh«ng x©m nhËp (so vìi TKNT x©m nhËp)

• Khóng đặt NKQ

• Tránh được nguy cơ & biến chứng do NKQ • Có thể tiếp cận bn trong giai đoạn SHHC sớm hơn,

trước khi vào khoa HSTC

58

• Dễ dàng cho chăm sóc • Hạn chế an thần, giãn cơ…

Hạn chế của TKKXN

• Không có ống NKQ, không kiểm soát đường thở

– Nguy cơ hìt vào phổi

– Nguy cơ mất hỗ trợ hô hấp nếu tuột mặt nạ

• AL thở vào ≤ 25 cmH2O

Chỉ định: bệnh lý gây SHHC

• Đợt cấp COPD • Phù phổi cấp • Viêm phổi ở bn COPD • Viêm phổi ở bn suy giảm miễn dịch • SHHC sau mổ

Chỉ định: tiêu chuẩn lâm sàng & khì máu

• Khó thở vừa – nặng • Thở nhanh (thông khí tắc nghẽn:> 24/ph; thông khí hạn chế: >

30/ph)

• Dh tăng công thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, thở

bụng nghịch thường

• PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35 • PaO2/FiO2 < 200 – SaO2 < 90-92 với thở ô xy

thường

S. Nava, N. Hill. The Lancet 2009

Chống chỉ định

• Tuyệt đối: – Ngừng thở – Không thể áp được mặt nạ

• Tương đối

– Tính trạng chung không ổn định- sốc – NMCT cần can thiệp -

RLNT hoặc chưa được kiểm soát; chảy máu tiêu hóa trên chưa được kiểm soát

– Kìch thìch, không hợp tác (có thể dùng an thần) – Không có khả năng bảo vệ đường thở – Rối loạn nuốt – Tăng tiết nhiều không kiểm soát được – Suy đa tạng (≥ 2) – Mới phẫu thuật đường hô hấp trên, đường tiêu hóa trên

S. Nava, N. Hill. The Lancet 2009

TKNT trong một số bệnh lý

Đợt cấp COPD Phù phổi cấp

TKNT cho ®ît cÊp COPD

• TKNT kh«ng x©m nhËp – BÖnh nh©n hîp t¸c – pH 7,2 – 7,35 – L©m sµng vµ khÝ m¸u c¶i thiÖn sau 1-2 h – NÕu kh«ng c¶i thiÖn: • ø ®äng ®êm? co th¾t? • Kỹ thuẸ̈t: MÆt n¹? Máy thở...

NKQ?

• NÕu ph¶i ®Æt NKQ

– TKNT kiÓm so¸t 24-48 h – Nhanh chãng rót NKQ vµ chuyÓn sang TKNT

KXN

64

Đợt cấp COPD: cài đặt ban đầu

Th«ng sè cµi ®Æt

Gi¸ trÞ khuyÕn c¸o

ChÕ ®é

A/C (CMV)

KiÓm so¸t thÓ tÝch/¸p lùc

¸p lùc hay thÓ tÝch

ThÓ tÝch lư­u th«ng

TÇn sè

8-10 mL/kg miÔn lµ ¸p lùc cao nguyªn < 30 cm H2O 8-12 nhÞp thë/phñt

Thêi gian thë vµo

0,6-1,25 gi©y (dßng ®Ønh  60 L/phñt vìi th«ng khÝ thÓ tÝch)

(Te > 4 gi©y

I:E = 1: 3-4 )

PEEP

≤ 5 cm H2O hay nÕu cÇn ®Ó c©n b»ng l¹i vìi auto-PEEP Th­ưêng ≤ 0,50

FIO2 D¹ng sãng dßng

D¹ng dßng dèc gi¶m xuèng (descending ramp)

Th«ng khÝ nh©n t¹o ®iÕu trÞ suy tim, phï phæi cÊp huyÕt ®éng

– Giảm ô xy, tăng công thở, tăng công cơ tim

• Bn suy tim, PPC

• Tác dụng TKNT:

• CPAP làm giảm tiền gánh tim và giảm hậu gánh thất T, làm

tăng cung lượng tim (nếu có suy tim trái)

– Cung cấp ô xy – Giảm công hô hấp – Hỗ trợ tim:

HiÖu qu¶ TKNTKXN trong Phï phæi cÊp RCT on 80 patients with cardiogenic pulmonary edema O2 vs CPAP vs BiPAP

• Gi¶m tØ lÖ ®Æt èng

– 42% ë nhãm kh«ng TKNTKXN

– 7% ë nhãm CPAP vµ BiPAP

• T¨ng tØ lÖ sèng sãt sau 15

Marcelo P. Crit Care Med 2004.

67

ngµy

Meta-analysis 17 RCT vÕ PPC (Crit Care 2006) CPAP so vìi ®iÕu trÞ th«ng th­uêng

Gi¶m NKQ 22%

Gi¶m tö vong 13%

Kh«ng t¨ng nguy c¬ NMCT

68

Meta-analysis 17 RCT vÕ PPC (Crit Care 2006) NIV so vìi kh«ng NIV

Gi¶m NKQ 18%

Gi¶m tö vong 7%

Kh«ng t¨ng nguy c¬ NMCT

69

Meta-analysis 17 RCT vÕ PPC (Crit Care 2006) CPAP so vìi NIV

Kh«ng kh¸c biÖt vÕ:

• Nguy c¬ NKQ • Tö vong • Nguy c¬ NMCT

70

Meta-analysis 17 RCT vÕ PPC (Crit Care 2006) PPC t¨ng PaCO2

NIV ≈ CPAP

71

NC ¸p dóng TKNT kh«ng x©m nhËp cho PPC Khoa CÊp cøu- B¹ch mai

• NM HiÕn 2004: CPAP - 31 bn PPC huyÕt ®éng

• C¶I thiÖn l©m sµng vµ khÝ m¸u

• §Æt NKQ:

1 bn (suy thËn m·n nÆng)

• N§ Nh©n 2006: CPAP bousignac - 36 bn PPC huyÕt ®éng

• C¶I thiÖn l©m sµng vµ khÝ m¸u

• §Æt NKQ:

1 bn

• Thêi gian thë CPAP:

4,2 – 5 h

• Thêi gian l­uu t¹i KCC:

9,5 – 10,4 h

• Thêi gian n»m viÖn:

5,0 – 6,4 ngµy

72

Th«ng khÝ nh©n t¹o ®iÕu trÞ suy tim, phï phæi cÊp huyÕt ®éng

• Phương thức

– CPAP (CPAP Boussignac) – CPAP + PS (PS: 10-15 cmH2O CPAP: 5-8 cmH2O)

• Phối hợp với điều trị thuốc

• Đặt NKQ nếu tiếp tục xấu hoặc không cải thiện nhanh chóng

LS & O2 (1-2h)

73

• TKNT không xâm nhập nếu thở O2 và điều trị thông thường không đạt được tiêu chì lâm sàng và O2

Th«ng khÝ nh©n t¹o ®iÕu trÞ suy tim, phï phæi cÊp huyÕt ®éng

• Nếu TKNT qua NKQ

– FiO2 100% điều chỉnh theo SpO2 và khì máu đ/m – Vt: 8-10 – f : 8-12 – Ti: 0,8-1,2 giây – PEEP 5-10

Tñm tắt

• TKNT áp lực dương: TK thể tìch vs TK áp lực - các phương

thức cơ bản: CMV, SIMV, PS/CPAP

• Tác dụng sinh lý và chỉ định TKNT áp lực dương: cung cấp ô

xy và hỗ trợ thông khì – giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về,

giảm hậu gánh thất trái

• Cài đặt các thông máy thở (phương thức, f, Vt hoặc dòng

(PC), Ti (I:E), FiO2, PEEP/CPAP – theo dõi Vte, Pplateau

(hoặc PIP), lâm sàng, khì máu

• TKNT không xâm nhập

• TKNT trong COPD và PPC: khuyến cáo TKKXN