Bài giảng Thuốc điều trị đau thắt ngực - TS.BS. Đinh Hiếu Nhân

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC

TS. BS. Đinh Hiếu Nhân Bộ môn Dược lý học

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

I. Định nghĩa. Bệnh động mạch vành

Bệnh lý động mạch vành là một bệnh lý do hẹp

hay tắt các động mạch cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho tim.

Biểu hiện lâm sàng thường gặp là cơn đau thắt ngực

Giải phẫu động mạch vành

Đau thắt ngực

 Cơn đau thắt ngực (angina pectoris) được dùng để mô tả cơn đau ngực xảy ra đột ngột, cấp tính với các tính chất:

(1) Vị trí: ngực trái hay sau xương ức. (2) Hướng lan: sau lưng, lên cổ, vai trái, dọc theo bờ trong

cánh tay trái.

(3) Hoàn cảnh xuất hiện: sau gắng sức. (4) Thời gian: vài phút đến hàng giờ. (5) Kiểu đau: bóp chặt, đè nặng. (6) Cường độ: thay đổi từ nhẹ đến dữ dội. (7) Yếu tố giảm đau: nghĩ ngơi hay ngậm nitroglycerin

Cơn đau thắt ngực: chủ yếu do sự mất cân bằng giữa cung cấp oxy qua động mạch vành và nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim.

- Tuyệt đối – Tắt động mạch vành - Tương đối – Tăng nhu cầu oxy, động mạch vành

không bị tắt

Nguyên nhân

Bệnh gây giảm cung cấp oxy

Bệnh gây tăng nhu cầu oxy

Xơ vữa động mạch

Hẹp / Hở van động mạch chủ

Co thắt mạch vành

Tăng huyết áp

Bệnh lý động mạch toàn thân

Bệnh cơ tim phì đại

Tăng áp động mạch phổi

-Bệnh lý mạch máu do đái tháo đường

Các bệnh lý ĐMV khác

- Bất thường bẩm sinh -Thông nối ĐM – TM vành - Chấn thương - Thuyên tắc

Abrams J. N Engl J Med 2005;352:2524-33

Abrams, J. N Engl J Med 2005;352:2524-2533

Cơn đau do co thắt mạch vành

http://www.uofmmedicalcenter.org/healthlibrary/Article/40420

Những yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp và nhu cầu tiêu thụ oxy tại tim

Giảm paO2 máu ĐM

Tình trạng co cơ

Cung cấp oxy

Tần số tim

Nhu cầu oxy

Kháng lực mạch vành

Thể tích tâm thất

Lực căng thành tim

Lưu lượng mạch vành

Áp lực thất trái

Áp lực tâm trương ĐM chủ

Cơn đau thắt ngực

/ tần số tim / co thắt cơ tim / sức căng thành thất T

 Cung cấp oxy

/ Arterial pO2 / thời gian tâm trương  Lưu lượng mạch vành

≠ / Nhu cầu oxy

Biểu hiện lâm sàng bệnh lý động mạch vành

 Cơn đau thắt ngực ổn định (Stable angina)  Thiếu máu cơ tim cục bộ yên lặng (Silent ischaemia)  Hội chứng X (Syndrome X)  Cơn đau co thắt mạch vành (Prinzmetal’s angina)  Hội chứng động mạch vành cấp (Acute coronary

syndromes =ACS)  Cơn đau thắt ngực không ổn định (Unstable angina)  Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (Non-ST segment

elevation myocardial infarction =NSTEMI)

 Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (ST segment myocardial

infarction =STEMI)

 Đột tử do tim.  Suy tim

Điều trị

 Điều trị yếu tố nguy cơ

 Ngưng hút thuốc lá

 Liệu pháp thay thế

nicotine (NRT =nicotine replacement therapy)

thuật  Angioplasty  stent (PTCA)  Coronary Artery Bypass Grafts

 Tập thể dục  Chế độ ăn  Điều trị tăng huyết áp  Đái tháo đường  Điều trị bằng thuốc  Điều trị can thiệp hay phẫu

(CABG)

Thuốc điều trị đau thắt ngực

 Mục tiêu điều trị:

Tái lập sự cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy cho tim.

bằng 2 cách:

(1) Tăng cung cấp oxy. (2) Giảm nhu cầu oxy.

Kiểm soát triệu chứng

Mục đích điều trị

 Giảm đau, kiểm soát triệu chứng  Chậm diễn tiến xơ vữa động mạch  Cải thiện tiên lượng

Thuốc điều trị đau thắt ngực

 Tham khảo các bài liên quan

 Phòng ngừa thứ phát  Antiplatelets  Statins  -blockers  ACE inhibitors  Kiểm soát triệu chứng  Thuốc chẹn   Thuốc chẹn kênh can xi (Calcium antagonists)  Nitrates  Thuốc mở kênh kali (Potassium channel openers)

(nicorandil)

 Thuốc ức chế kênh If (channel inhibition (ivabradine)  Thuốc nhóm Ranolazine

NITRATE

(Nitroglycerin)

Parker JD, Parker JO. N Engl J Med 1998;338:520- 31.

Nitrate: Cơ chế tác dụng

Trevor AJ, Katzung BG, Masters SB. Chapter 12. Drugs Used in the Treatment of Angina Pectoris. In: Trevor AJ, Katzung BG, Masters SB, eds. Pharmacology: Examination & Board Review. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2010. http://www.accesspharmacy.com/content.aspx?aID=6543820.

Nitrate: Cơ chế tác dụng

CĐTN: * Giãn tĩnh mạch * Giãn tuần hoàn bàng hệ  Giảm tiêu thụ oxy

HCMV cấp: * Giãn động mạch vành •Giãn tuần hoàn bàng hệ • Chống ngưng tập TC  Tăng cung cấp oxy

Nitrate: Dược lực học



Thuốc gây giãn tất cả mạch máu:

A. Giãn TM ngoại biên làm giảm tiền tải và giảm

lực căng thành cơ tim.

B. Giãn động mạch gây giảm huyết áp.

  cả 2 tác động trên làm giảm nhu cầu oxy do làm giảm

công của tim.



Giãn động mạch vành  tăng lưu lượng động mạch vành đến vùng thiếu máu.

Nitrate: Dược lực học

  Nhu cầu oxy

 Hiệu quả có lợi  Hiệu quả có hại

  Tăng nhu cầu oxy

  Tưới máu

 Nhịp tim nhanh phản xạ   Phản xạ co cơ   Thể tích thất (T)   Huyết áp   Thời gian tống   Tưới máu máu

  Thời gian tưới máu thì tâm trương do nhịp tim nhanh.

 Dung nạp thuốc  Giãn mạch vành   Lưu lượng máu  Cần khoảng thời gian 8 – 12

  Áp lực cuối tâm trương thất (T)

giờ “không có nitrates” qua tuần hoàn bàng hệ

Nitrate: Dược động học

Hoạt tính sinh học và các thuốc.

 Các thuốc nhóm nitrates có chuyển hoá bước đầu quan trọng do có sự hiện diện của men nitrate reductase với độ gắn kết cao tại gan  bất hoạt thuốc.

 Nitrates có thời gian bán huỷ thuốc t1/2 < 10 phút.

Nitrate: Dược động học và liều thuốc.

Nitrate

Đường sử dụng Thời gian tác dụng Liều thông thường

Khởi đầu tác dụng (Phút)

Tác dụng ngắn

Nitroglycerin Nitroglycerin Nitroglycerin 1 – 3 1 – 4 1 – 2 10 – 60 ph 10 – 60 ph 3 – 5 ph

Ngậm dưới lưỡi Dạng xịt (spray) Intravenous 0.4 – 0.6mg 0.4mg/spray 5 – 10mcg/min chỉnh liều để đạt hiệu quả

Tác dụng kéo dài

Nitroglycerin

20 – 60 20 - 60 15 – 40 30 – 60

Isosorbide dinitrate Isosorbide mononitrate Thuốc dạng mỡ Thuốc dán Uống Uống 0.5 – 1 inch q4- 6h 0.2 – 0.4 mg/giờ 5 – 60mg TID 20mg BID

2 – 8 giờ 2 – 8 giờ 2 – 6 giờ 6 – 8 giờ (Ismo) 8 – 12 giờ (Imdur)

30 – 120mg/ ngày

Dược động học: Bài tiết NITRATES

 Qua đường thận, ở dạng đã chuyển hoá.

Nitrates: Tác dụng phụ và tương tác thuốc

 Tương tác thuốc

 Thuốc ức chế Phosphodiesterase

 Tác dụng phụ thường

gặp  Đau đầu  Nhịp tim nhanh phản

 Tăng hiệu quả của nitrates gây tụt HA nặng và NMCT  Sildenafil (Viagra)  Vardenafil (Levitra)  Tadalafil (Cialis)

xạ

 Hạ HA tư thế  Bừng mặt  Sử dụng liều cao có

thể gây methemoglobinemia và tím.

tiểu cầu  Ung thư?

 Ức chế ngưng tập

Tác dụng phụ

1. Đau đầu

2. Bừng mặt.

3. Tim nhanh, hồi hộp

4. Hạ HA tư thế, chóng mặt.

combination

occur,

this

Sildenafil (Viagra) potentiates this action of the nitrates. To preclude the dangerous hypotension is that may contraindicated.

5-Hiếm gặp( Sử dụng liều cao kéo dài) → Met Hb.

CƠ CHẾ GÂY DUNG NẠP THUỐC NITRATES

 BIOCHEMICAL TOLERANCE = CELLULAR

- Mất hết dự trữ gốc SH (exhaustion of the cysteine (SH) store) - Giảm độ nhạy với guanylate cyclase (decreased

sensivity of guanylate cyclase)

 PSEUDO-TOLERANCE = ACTIVATION OF

NEUROHUMORAL MECHANISMS - Tăng hoạt tính hệ giao cảm - Tăng hoạt tính hệ RAA

Tránh dung nạp thuốc nitrates Sử dụng liều thuốc thấp nhất có hiệu quả Sử dụng ít lần trong ngày.

Tránh sử dụng thuốc liên tục

Tạo khoảng thời gian không có thuốc nitrates ≥10 giờ mỗi ngày

Chỉ định Nitrates

 Cơn đau thắt ngực.  Tăng huyết áp.  Suy tim

Chống chỉ định Nitrates

 Tăng mẫn cảm với thuốc.  Hạ HA ( <80mmHg).  NMCT cấp kèm giảm áp lực đổ đầy tâm thất.  3 tháng đầu thai kỳ

 CẨN THẬN. • Viêm màng ngoài tim co thắt. • Tăng áp nội sọ. • Bệnh cơ tim phì đại

Thuốc chẹn bêta

Sự phân bố của các thụ thể bêta giao cảm

* Thô thÓ 1 giao c¶m: chñ yÕu ph©n bè ë tim. * Thô thÓ 2 giao c¶m: ph©n bè ë m¹ch m¸u, phÕ qu¶n

vµ tö cung.

 Nh÷ng nghiªn cøu gÇn ®©y cho thÊy kh¸i niÖm nµy

chØ lµ t¬ng ®èi v×:  ë tim: cã c¶ thô thÓ 2, tuy r»ng Ýt h¬n 1.  ë phÕ qu¶n cã c¶ thô thÓ 1, tuy r»ng Ýt h¬n 2.

 Ở t©m nhÜ: cã c¶ thô thÓ 1, 2 giao c¶m.  Ở t©m thÊt: chñ yÕu lµ c¸c thô thÓ 1 (chiÕm 85%).

Khi kÝch thÝch:

-  tÇn sè tim,  co bãp c¬ tim. -  co th¾t c¬ tr¬n m¹ch m¸u , c¬ tr¬n phÕ qu¶n -  ph©n huû Glycogene

 Receptor 1:

- Co c¬ tr¬n thµnh m¹ch -  tiÕt Noradrenalin

 Receptor 2:

-  TÇn sè tim -  co bãp c¬ tim -  dÉn truyÒn nhÜ - thÊt -  tiÕt renin

 Receptor 1:

- Gi·n c¬ tr¬n phÕ qu¶n -  ph©n huû GlycogÌne

 Receptor 2 :

Chẹn beta: Cơ chế tác động

 Tăng tưới máu thì tâm trương  Giảm co mạch khi gắng sức

 Giảm nhịp tim  Giảm hậu tải  Giảm co bóp

cơ tim

 Giảm lãng phí

oxy máu  Chống loạn

nhịp

CAÙC THEÁ HEÄ THUOÁC CHEÏN BETA

THEÁ HEÄ THÖÙ NHAÁT:

Propranolol

Nadolol, Sotalol

Khoâng choïn loïc treân tim Cheïn caû thuï theå beta 1 & beta 2

Atenolol, Metoprolol

Acebutolol,Bisoprolol

THEÁ HEÄ THÖÙ HAI: choïn loïc treân tim Cheïn chuû yeáu thuï theå beta 1

THEÁ HEÄ THÖÙ BA: Coù tính giaõn maïch

- qua phoùng thích nitric oxid (NO). Nebivolol, Carvedilol - qua taùc duïng cheïn alpha. Labetalol, Carvedilol

43

Dược động học thuốc chẹn beta

Döôïc ñoäng hoïc cuûa cheïn beâta : ñöôøng ñaøo thaûi

TL : Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2005, 6th ed p.21

Thuốc chẹn beta: Theo dõi điều trị và tác dụng phụ

 Hiệu quả phụ thuộc vào liều .  Tránh ngưng thuốc đột ngột.  Theo dõi

 Hiệu quả

 Độc tính

 Tần số tim (50-60 lần/ phút)  Huyết áp

 Tác dụng phụ  Chi lạnh  Ác mộng  Yếu (especially on initiation)  Khò khè  Bất lực

BETA BOCKERS – Tác dụng phụ

Hệ tim mạch

Làm nặng thêm tình trạng suy tim sung

Hệ TK TW Ác mộng huyết

(khi chưa được kiểm soát) Làm nặng thêm bệnh lý ĐM ngoại biên

Trầm cảm

Chậm dẫn truyền nhĩ – thất

Phổi

Gây co thắt phế quản.

Bất lực

Thuốc chẹn beta: Tương tác thuốc

Tương tác thuốc

Với những thuốc gây chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất (digoxin và chẹn kênh Canxi như diltiazem, verapamil)

Chống chỉ định thuốc chẹn bêta

 Block tim nặng chưa đặt máy tạo

nhịp.

 Nhịp tim chậm.  Suy tim nặng.  Co thắt phế quản ( Hen phế quản,

VPQ mạn dạng co thắt).

 Bệnh lý động mạch ngoại biên.  Đau thắt ngực Prinzmetal.  CCĐ tương đối: Kết hợp với

Digoxin, Diltiazem, verapamil

Thuốc chẹn kênh canxi

Thuốc chẹn kênh canxi: phân loại

Gốc hoá học

Tên gốc

Tên thuốc

Phenylalkylamines verapamil

Calan, Calna SR, Isoptin SR, Verelan

Benzothiazepines diltiazem

Cardizem CD, Dilacor XR

1,4-Dihydropyridines Nifedipine

Adalat CC, Procardia XL

nicardipine isradipine felodipine amlodipine Cardene DynaCirc Plendil Norvasc

Kênh Canxi

CCBs – Cơ chế tác động

 Kéo dài thời gian đóng của kênh Canxi

 Gây dãn cơ trơn của động mạch, không ảnh

hưởng trên cơ trơn tĩnh mạch

 Giảm quan trọng hậu tải, không ảnh hưởng lên

tiền tải

Tiền tải và hậu tải

Hậu tải: Kháng lực tâm thất (T) phải vượt qua để bơm máu

Tiền tải: Thể tích máu đổ về tâm thất cuối thì tâm trương

Chỉ định thuốc chẹn kênh canxi

 Cơn đau thắt ngực

 Tăng huyết áp

 Rối loạn nhịp nhanh trên thất

- Cuồng nhĩ

- Rung nhĩ

- Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

Chống chỉ định của chẹn kênh canxi nhóm Non-DHP ( Verapamil, Diltiazem)

• Chống chỉ định

-HC Suy nút xoang -Nhịp tim chậm. -Block nhĩ thất - Suy tim tâm thu - Ngộ độc digoxin.

•Tương tác thuốc: - Digoxin. - Chẹn bêta - Procoralan

Chống chỉ định của chẹn kênh canxi nhóm DHP ( Nifedipine, amlodipine …)

Chống chỉ định:

•Hẹp van động mạch chủ. •Bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn •Cơn đau thắt ngực không ổn định, NMCT •Suy tim nặng

Thuốc chẹn kênh canxi:Dược động học

Thuốc

Độ khả dụng sinh học (%) Hấp thu đường uống (%) Gắn kết với protein (%) Thời gian bán huỷ (giờ)

Verapamil >90 10-35 83-92 2.8-6.3*

Diltiazem >90 41-67 77-80 3.5-7

Nifedipine >90 45-86 92-98 1.9-5.8

100 Nicardipine 35 >95 2-4

Isradipine

15-24

>95

8-9

100

>90

Felodipine 20 >99 11-16

>90 Amlodipine 64-90 97-99 30-50

Thuốc chẹn kênh canxi: Tác dụng phụ

Diltiazem Verapamil Dihydropyridine s

Chung 0-3% 10-14% 9-39%

Tác dụng phụ:

Hạ HA ++ ++ +++

Đau đầu

0

+

+++

Phù ngoại biên ++ ++ +++

Táo bón ++ 0 0

•Đau đầu •Hạ HA •Phù ngoại biên •Táo bón •Suy tim ( làm nặng thêm) 0 •Bừng mặt, chóng mắt, nhịp tim chậm 0

+ 0 Suy tim (làm nặng thêm)

++ +

+ ++ +

Block AV Bừng mặt, chóng mặt, nhịp tim chậm

Các thuốc khác trong điều trị đau thắt ngực

 Nicorandi: tác động trên kênh K + nhạy với ATP  Ivabradine ( Procoralan ®): Ức chế kênh If tại nút

xoang làm chậm nhịp tim

 Ranolazine: Ức chế dòng Natri chậm đi vào tế bào

(FDA chứng nhận vào 2006).

 Trimetazidine ( Vastarel ®): ức chế acid béo tự do

ở ty thể

Các thuốc khác trong điều trị đau thắt ngực

Ivabradine

TRIMETAZIDINE: Cơ chế tác dụng

 Trimetazidine ( Vastarel ®): ức chế tiến trình bêta

oxy hoá acid béo tự do và tăng oxy hoá glucose tại tế bào . Tại tế bào cơ tim thiếu máu, tiến trình oxy hoá glucose ít tiêu thụ oxy hơn so với beta oxy hoá acid béo  tối ưu hoá năng lượng tại tế bào  duy trì hoạt động các bơm ion ngang qua màng tế bào  ổn định nội môi tại tế bào

Trimetazidine

Myocytes

Glucose

FFA

 Trong thiếu máu cơ tim  tối ưu hoá sử dụng năng lượng

Acyl-CoA

Pyruvate

β-oxidation

Trimetazidine

Acetyl-CoA

Energy for contraction

pFOX = partial fatty acid oxidation FFA = free fatty acid

.

Trimetazidine: Dược động học

 Thuốc hấp thu nhanh, đạt đỉnh trong huyết tương

sau 2 giờ.

 Độ khả dụng sinh học > 85%.  Thuốc gắn kết với protein huyết tương thấp # 16%  Thời gian bán huỷ ( T1/2) # 7 – 12 giờ.  Bài tiết chủ yếu qua nước tiểu dạng không đổi

Trimetazidine ( Vastarel ®)

 Chỉ định:  Bệnh lý mạch vành  Mắt: tổn thương mạch máu ở mắt.  TMH: chóng mặt

 Tác dụng phụ: buồn nôn, nhức đầu, chóng mặt, có

thể có triệu chứng ngoại tháp và parkinson

 Tương tác thuốc: chưa ghi nhận.  Liều lượng: 20mg x 3 lần / ngày  Cẩn thận: Bệnh nhân suy thận nặng

Ranolazine

Suy chức năng tâm trương  tăng tiêu thụ oxy và giảm cung cấp oxy

Tăng lực căng thành cơ tim thì tâm trương:

 Tăng tiêu thụ oxy cơ tim  Chèn ép mạch máu trong cơ  Giảm tưới máu cơ tim

 Làm nặng thêm tình trạng TMCT và đau thắt ngực

Nicorandil: Cơ chế tác dụng

Thiếu máu cơ tim

Hậu quả thiếu máu cơ tim

• Không ổn định về điện học • RL chức năng cơ tim

(↓ chức năng tâm thu/ ↑ độ cứng thì tâm trương)

TMCT (Quá tải Ca2+)

↑ Nhu cầu O2 • Nhịp tim • Huyết áp • Tiền tải • Co cơ

↓ Giảm cung

cấp O2

Ranolazine

Thuốc điều trị TMCT

Gây chèn ép các mạch máu dinh dưỡng

 ß blockers  Nitrates  Ca++ blockers

(Stone, 2004)

Nicorandil: Cơ chế tác dụng

Ranolazine: Dược động học



  



Thuốc hấp thu qua đường tiêu hoá, chuyển hoá ở gan bằng CYP 2D6 và CYP 3A4. Thời gian bán huỷ 7 giờ. Bài tiết qua thận 75%, qua phân 25% Độ khả dụng sinh học 35 – 50%, thuốc gắn kết với protein huyết tương 62%. Liều thông thường 500mg x 2 lần/ ngày, có thể tăng lên 1000mg x 2 lần / ngày ( nhưng dung nạp kém)

Ranolazine: Chống chỉ định và tương tác thuốc

 Suy gan nặng.  Kéo dài đoạn QT

Mặc dù chưa cho thấy tăng nguy cơ đột tử hay RLNT

ở bệnh nhân có bệnh mạch vành.

 Sử dụng cẩn thận ở BN có HC QT dài,  Sử dụng cẩn thận khi điều trị kết hợp với các thuốc ức

chế men CYP 3A4 .

 Tương tác thuốc với Digoxin , simvastatin ,cyclosporine, diltiazem, verapamil,

ketoconazole, macrolides , nước bưởi ép, thuốc chống loạn nhịp tim nhóm IA và III

Ranolazine: Tác dụng phụ

 Chóng mặt  Buồn nôn  Yếu mệt, bón  Đau đầu

Ivabradine ( Procoralan ®)

 Thuốc có thể sử dụng thay thế cho thuốc chẹn beta

khi có chống chỉ định nhằm kiểm soát nhịp tim.

Ivabradine: Cơ chế tác dụng Ức chế kênh If tại nút xoang

Giảm nhịp tim

 giảm nhu cầu tiêu thụ oxy

Nút xoang

Nút nhĩ thất

Common bundle

Bundle branches

Purkinje fibers

IVABRADINE

DiFrancesco D. Curr Med Res Opin. 2005;21:1115-22.

Ivabradine: Dược động học

 Thuốc hấp thu nhanh qua đường uống đạt nồng độ đỉnh sau 1 giờ, hấp thu có thể bị ảnh hưởng bởi thức ăn

 Độ khả dụng sinh học 40 % ( do chuyển hoá thì đầu

qua gan)

 Thời gian bán huỷ 2 giờ  Khả năng gắn kết với protein 70%  Chuyển hoá qua gan bằng CYP 3A4, chuyển hoá

thì đầu qua gan khoảng > 50%

 Thải trừ qua thận, phân tương đương nhau

Ivabradine

 Liều sử dụng: 5mg x 2 lần / ngày, có thể tăng

7,5mg x 2 lần/ ngày

Ivabradine

 Chống chỉ định:  HC suy nút xoang.  Cuồng nhĩ, Rung nhĩ  Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.  Sử dụng thuốc kết hợp với các thuốc ức chế men

CYP3A4 như thuốc kháng nấm nhóm azole (ketoconazole), kháng sinh họ macrolide

 Block xoang nhĩ.  Blốc nhĩ-thất nặng.

Ivabradine: Chống chỉ định

- Quá mẫn cảm với ivabradine hoặc bất kỳ thành phần tá

dược nào (xem mục Thành phần).

- Nhịp tim lúc nghỉ dưới 60 lần/phút trước khi điều trị.

- Sốc tim.

- Nhồi máu cơ tim cấp.

- Tụt huyết áp nghiêm trọng (< 90/50 mmHg).

- Suy gan nặng.

- Suy tim độ III-IV theo phân loại NYHA.

- Đau thắt ngực không ổn định.

- Mang thai và thời kỳ cho con bú.

Nicorandil

Hoạt hoá kênh K+ phụ thuộc ATP • Dãn tiểu động mạch vành

O

N

HN

O NO2

Hiệu quả kèm với gốc nitrate • Dãn động mạch vành ở thượng tâm mạc

Nicorandil: Cơ chế tác dụng

 Nicorandil là thuốc điều trị đau thắt ngực với 2 tính

chất:

• Hiệu quả như nhóm thuốc nitrate. • Hoạt hoá mở kênh K phụ thuộc ATP. Ở người, hoạt tính nitrate của nicorandil gây dãn động mạch vành ở nồng độ thuốc trong huyết tương thấp, khi ở nồng độ cao thuốc gây giảm kháng lực động mạch vành qua hoạt tính mở kênh K phụ thuộc ATP

Nicorandil: Dược động học

 Thuốc hấp thu qua đường tiêu hoá  Độ khả dụng sinh học 75–80%  Gắn kết với protein huyết tương 25%  Thời gian bán huỷ 1 giờ  Thuốc được chuyển hoá tại gan và bài tiết qua thận

( 21%).

 Liều 5 – 40 mg x 2 lần / ngày

Nicorandil: tác dụng phụ

 Đau đầu ( thường khi mới bắt đầu điều trị)  Bừng mặt, hồi hộp.  Mệt, yếu, buồn nôn.  Một số tác dụng phụ ít gặp: loét quanh hậu môn,

nhức răng, sung huyết mũi.

94

Điều trị đau thắt ngực theo Khuyến cáo NICE

Dùng Nitrate tác dụng ngắn đểu đạt hiệu quả tức thời và kết hợp với thuốc chẹn beta hay chẹn kênh canxi

Khi không dung nạp với chẹn beta hay chẹn kênh canxi , xem xét chọn lựa khác

Nếu chưa kiểm soát được CĐTN khi sử dụng chẹn beta hay chẹn kênh canxi, xem xét kết hợp cả hai thuốc

Khi không dung nạp với chẹn beta và chẹn kênh canxi, xem xét đơn trị liệu với nitrate tác dụng dài hay Ivabradine hay Nicorandil hay Ranolazine

Nếu chưa kiểm soát tốt CĐTN, thêm nitrate tác dụng dài hay Ivabradine hay Nicorandil hay Ranolazine

Khi chưa kiểm soát tốt CĐTN với phối hợp 2 thuốc và BN đang chờ tái thông mạch máu ( hay không chỉ định tái thông MM), xem xét phối hợp thêm thuốc thứ 3. Không thêm thuốc thứ 3 khi CĐTN đã được kiểm soát bằng 2 thuốc

s m a e T e c i t c a r P r o f s n o i t c A