THUỐC ĐIỀU TRỊ THUỐC ĐIỀU TRỊ
SUY TIM SUY TIM
MỤC TIÊU HỌC TẬP MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Kể tên được các nhóm thuốc điều trị suy tim
2. Trình bày được đặc điểm DĐH, tác dụng, cơ chế
tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định,
chống chỉ định của digoxin.
3. Trình bày được sự khác nhau về tác dụng, cơ
làm tăng AMPv
chế tác dụng, chỉ định của digoxin và các thuốc
ĐẠI CƯƠNG 1. 1. ĐẠI CƯƠNG
Cung lượng tim (cid:0) 1.1. Định nghĩa suy tim?
1.2. Nhắc lại cung lượng tim và các yếu tố ảnh hưởng
Cung lượng tim là gì?
Sức co bóp cơ tim
Tiền gánh
Cung lượng tim = tần số tim × thể tích tâm thu Các yếu tố ảnh hưởng đến CLT? (cid:0) phân tích
CUNG LƯỢNG TIM
Hậu gánh
Nhịp tim
Làm thế nào để tăng cung lượng tim?
1.3. Hoạt động bù trừ của cơ thể khi CLT giảm?
(cid:0) cung lượng tim
(cid:0) dòng máu đến thận (cid:0) áp lực xoang cảnh
Hoạt động bù trừ của cơ thể
(cid:0) giải phóng renin (cid:0) hoạt động giao cảm
Hoạt hoá hệ RAA
(cid:0) sức co bóp cơ tim
(cid:0) nhịp tim (cid:0) tiền gánh
(cid:0) hậu gánh
(cid:0) cung lượng tim
phì đại cơ tim
1.4. Phân loại các thuốc điều trị suy tim
ố ơ
ố Thu c làm tăng co bóp c tim • Glycosid tim: digitoxin, digoxin • Thu c làm tăng AMPv
ng ế amrinone, milrinone ườ (cid:0) adrenergic: dobutamin, dopamin Nhóm c Nhóm c ch Phosphodiesterase: ứ
co bóp c timơ
ể catopril, enalapril, lisinopril…
ố Thu c không làm tăng • Thu c l ố ợ ệ i ni u • Thu c c ch men chuy n: ế ố ứ • Thu c giãn m ch: ạ ố • Thu c hu ố hydralazin, isosorbid dinitrate ỷ (cid:0) adrenergic: carvedilol, bisoprolol, metoprolol
2. CÁC THUỐC 2. CÁC THUỐC
ĐIỀU TRỊ SUY TIM ĐIỀU TRỊ SUY TIM
2.1. GLYCOSID TIM 2.1. GLYCOSID TIM
• Nguồn gốc
(Dương địa hoàng tía) Digitalis purpuria (Dương địa hoàng tía) Digitalis purpuria
Digitoxin Digitoxin
(Dương địa hoàng lông) Digitalis lanata (Dương địa hoàng lông) Digitalis lanata
Digoxin Digoxin
Nerium oleander Nerium oleander
(Trúc đào) (Trúc đào)
Neriolin Neriolin
ấ
• C u trúc hóa h c ọ
O
O
O
OH
CH3
CH3
H3C
H3C
OH
HO
HO
OH
O
O
OH OH
HO
H3C
OH
HO
Digitoxigenin Digitoxigenin Digoxigenin Digoxigenin
OH
Uabaigenin Uabaigenin
• Dược động học
Digitoxin
Digoxin
Số nhóm –OH
1
2
Mức tan trong lipid
+++
++
Hấp thu qua đường uống
> 90%
60- 75%
Gắn vào P huyết tương
90%
50%
Nồng độ đỉnh trong huyết tương
1-2h
90 phút
Chuyển hoá ở gan
> 90%
10%
Chu kỳ gan- ruột
++
+
Thải trừ qua thận
70%
85%
Thải trừ qua mật
30%
15%
Tỷ lệ mất hoạt tính trong ngày
7%
18- 20%
Thời gian tác dụng
2-3 ngày
12- 24h
Thời gian bán thải
110h
33-36h
Thời gian lưu lại trong cơ thể
2-4 tuần
1 tuần
• Đặc điểm DĐH liên quan đến dùng thuốc
(cid:0) Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa và đường tiêm dùng được cả đường uống và đường tiêm.
Tác dụng chọn lọc trên tim
(cid:0) thể hiện tác dụng sớm nhất, rõ nhất và độc tính
nhất trên tim.
Có khả năng tích luỹ do: tỷ lệ gắn protein huyết tương cao, có chu kỳ gan- ruột, có ái lực cao đối với tổ chức (cid:0)
khả năng gây độc cao K+ máu giảm, Ca++ máu tăng
(cid:0) tăng độc tính. Thận trọng khi phối hợp thuốc
Phạm vi điều trị an toàn hẹp (cid:0) nên dùng từ liều thấp nhất có tác dụng
• Tác dụng và cơ chế tác dụng
Tim? Cơ trơn?
DIGITALIS -
1
2
Co bóp
Đập mạnh, chậm, đều
Ca++
Na+
Thận?
TKTW? gây nôn Lợi niệu
Ca++
actin
myosin
Glycosid tim làm (cid:0) triệu chứng nhưng không làm (cid:0) tử vong do suy tim K+ máu (cid:0) , Ca++ máu (cid:0) (cid:0) (cid:0) gắn thuốc vào tế bào cơ tim (cid:0) (cid:0) độc tính.
Chỉ định :
• Suy tim cung lượng thấp
• Loạn nhịp tim: loạn nhịp nhĩ
Tác dụng KMM :
• RL nhịp tim
• RL tiêu hóa
• RL TKTW
• Nhịp chậm
Chống chỉ định :
• Loạn nhịp thất
• Viêm cơ tim cấp do BH, TH
Liều dùng Liều dùng Digitoxin
Digoxin
0,5 – 1,5ng/mL 10 – 25ng/mL
Nồng độ có hiệu lực trong huyết tương
> 2ng/mL > 35ng/mL
Nồng độ độc trong huyết tương
0,125- 0,5 mg 0,05 – 0,25mg
Liều hàng ngày (duy trì)
0,5- 0,75mg/lần, ngày dùng 2-3 l 0,25- 0,5mg/lần, ngày dùng 2-3 l
*Nồng độ K+ máu (cid:0) , Ca++ máu (cid:0) sẽ làm tăng độc tính của glycosid tim
Liều tấn công, sau 24-36h chuyển sang liều duy trì
2.2. CÁC THUỐC LÀM TĂNG AMP VÒNG 2.2. CÁC THUỐC LÀM TĂNG AMP VÒNG
Dobutamin Dopamin
2.2.1. Cơ chế tác dụng
ATP
(+)
ườ C ng (cid:0) adrenergic* Adenylcyclase (AC)
AMPv (3’5’AMP)
(-) Proteinkinase* (PK)
Phosphodiesterase (PDE)
Xanthin Amrinone Milrinone 5’AMP
(cid:0) Ca++
(cid:0) Co bóp c timơ
2.2.2. So sánh glycosid tim và thuốc làm tăng AMPv
Glycosid tim Thuốc làm tăng AMPv
Cơ chế
• ức chế PDE • hoạt hóa AC
ức chế Na+ - K+ - ATPase • (cid:0) co bóp cơ tim • (cid:0) nhịp tim
(cid:0) Tác dụng
cải thiện được tình trạng suy tim
• (cid:0) co bóp cơ tim • (cid:0) nhịp tim (cid:0) (cid:0) cầu (cid:0) không cải thiện được tình trạng suy tim lâu dài
Suy tim cấp và mạn Chỉ định Suy tim cấp
2.2.3. Một số thuốc làm tăng AMPv
a) Isoproterenol (Isoprenalin): ISUPREL, ALEUDRIN
1, (cid:0)
2, (cid:0)
3 (cid:0)
Cường (cid:0) tác dụng?
b) Dobutamin
1
(+) chọn lọc (cid:0)
c) Dopamin: Tác dụng phụ thuộc vào liều
Liều thấp (1-3(cid:0) g/kg/min): (+) D (cid:0) giãn mạch thận
1
(cid:0) Liều TB (3-5 (cid:0) g/kg/min): (+) (cid:0) (cid:0) nhịp tim
1 (cid:0)
Liều cao (5-10 (cid:0) g/kg/min): (+) (cid:0) co mạch
2.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁC 2.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁC
• Thuốc lợi niệu:
Furosemid, Hydrochlorothiazid, Spironolacton.
• Thuốc ức chế hệ RAA:
Catopril, Perindopril, Enalapril, Lorsartan, Telmisartan, Candesartan, Valsartan.
• Chẹn (cid:0) - adrenergic:
Carvedilol, Misoprolol, Bisoprolol
• Thuốc giãn mạch:
Hydralazin, Isosorbid dinitrate, Nitroglycerin
NHẬN XÉT ĐƠN THUỐC
ệ ệ ớ B nh nhân nữ, 71 tu iổ , vào vi n v i lý do khó thở
ề ử ệ ơ ,
ề ầ ề ị ạ ti n s b nh suy tim/ c tim giãn ầ ệ ạ ầ ệ TTBA: B nh nhân có đã nhi u l n đi u tr t i khoa tim m ch vi n BM, l n g n
ị ượ ề ấ ề ớ đây nh t đi u tr đ ệ c 2 tháng, m i ra vi n 3 ngày, v nhà
ệ ấ ỏ ị ề ở ả nhà th y khó th c 2 thì, m t m i,
ấ ứ
vào c p c u. ạ ườ ng, không phù ơ Ở đi u tr theo đ n. không ho, không s t ố (cid:0) Khám: Môi tím, da và niêm m c bình th
ạ
o to, ph n h i gantĩnh m ch c a ()
Tim T1, T2 không rõ, HA 90/60mmHg, m ch 93 l/phút ả ử ụ ạ ồ ề B ng m m, gan k
ẩ ơ ệ Ch n đoán: Suy tim/ B nh c tim giãn
ĐƠN THUỐC Bệnh nhân Suy tim/ Bệnh cơ tim giãn
Digoxin 0,25mg Digoxin
½ ống (cách 3 ngày dùng 1 lần)
Furosemid Bổ sung K+ Enalapril Spironolacton 2 ống (TM) 2 viên ½ viên 1 viên
Furosemid 20mg KCl 0,5g Renitec 5mg Verospiron 25mg
Nitromint 2,6mg Nitroglycerin
Panangin 1 viên 2 viên
Bổ sung Ca++, Mg++, K+,…
Aprovel 150mg Ibersartan ½ viên
CÂU HỎI
1. Cho biết tác dụng của từng thuốc trong
đơn. Giải thích vì sao dùng các thuốc đó?
2. Nhận xét nội dung đơn: số lượng thuốc
dùng? Liều dùng? Tương tác?
