THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Nguyễn Phương Thanh ThS, BS Bộ môn Dược Lý Đại học Y Hà Nội Email:nguyenphuongthanh.hmu@gmail.com
1
CÁC PHẦN TRÌNH BÀY
Mục tiêu
I. Tổng quan về bệnh lý suy tim
II. Digitalis
III. Nhóm thuốc làm tăng AMPv
2
IV. Thuốc điều trị suy tim khác
MỤC TIÊU
3
1. Trình bày được các nhóm thuốc thường được sử dụng trong điều trị suy tim. 2. Phân tích được cơ chế tác dụng, tác dụng, tác dụng không mong muốn, áp dụng điều trị và theo dõi khi sử dụng digitalis (digoxin) 3. Trình bày được cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của hai nhóm thuốc trợ tim làm tăng AMPv.
I. TỔNG QUAN VỀ SUY TIM
Suy tim sung huyết?
Cung lượng tim (Cardiac output – CO) giảm. (Cung lượng tim = Tần số x Thể tích tâm thu)
Nguyên nhân suy tim? Nhiều nguyên nhân: Tăng huyết áp Bệnh van tim Bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim Loạn nhịp tim Bệnh tim bẩm sinh ...
4
Phân loại mức độ/giai đoạn
5
6
7
II. DIGITALIS VÀ STROPHANTHUS
Digitalis lanata (Dương địa hoàng lông)
Digoxin
Cây Strophantus grastus ()
Strophanthus gratus ( Sừng trâu)
Uabain
Scilla maritima ( Hành biển)
Scilaren
Nerium oleander
(Trúc đào)
Neriolin
CẤU TRÚC HÓA HỌC
Digoxigenin (DIGOXIN) Digitoxigenin (DIGITOXIN)
Uabaigenin (UABAIN)
DƯỢC ĐỘNG HỌC
Digitoxin
Digoxin
Uabain
(Strophanthus)
2
5
1
Số –OH gắn vµo genin
Møc ®é tan trong lipid
+
-
+++
HÊp thu qua ®êng tiªu ho¸
80%
0
100%
G¾n vµo protein huyÕt t¬ng
25-50%
0
90%
ChuyÓn hãa ë gan
5%
0
100%
Thải trừ
Chậm
Nhanh
Rất nhanh
Thêi gian t¸c dông
2- 3 ngµy
12 - 24h
12h
Thêi gian b¸n th¶i
110h
33 - 36h
6h
2- 4 tuÇn
1 tuÇn
Lu l¹i trong c¬ thể
1-2 ngày
CƠ CHẾ TÁC DỤNG
1. Na – K ATPase
2. Na/Ca exchanger
3. Ca chanel
14
Basic and clinical pharmacology, 10th
CƠ CHẾ TÁC DỤNG
Chủ yếu:Ức chế Na K ATPase - tăng Ca nội
bào - tim đập mạnh
15
Khác: Tăng hoạt tính phó giao cảm Giảm hoạt tính giao cảm Giảm tiết renin Lợi tiểu (ở bệnh nhân suy tim)
TÁC DỤNG
Tim: Đập mạnh, chậm, đều Mạnh: Tăng sức co bóp của cơ tim Chậm: Tâm thu ngắn và mạnh, tâm trương dài Đều: Giảm tính dẫn truyền nội tại, tăng tính trơ Thận: Tăng thải muối nước, giảm phù Cơ trơn: Tăng co thắt cơ trơn dạ dày, ruột, khí
quản, tử cung (liều độc)
16
Thần kinh:Gây nôn, rối loạn màu sắc
17
ĐỘC TÍNH
Nguyên nhân:
Khoảng điều trị hẹp dễ gây độc tính nếu nồng độ > 2,5
mcg/L (Digoxin).
Rối loạn điện giải: Hạ Kali máu
Biểu hiện: Sớm: buồn nôn, rối loạn màu sắc.
RL nhịp tim: Loạn nhịp, chậm, rời rạc Ngừng tim ở thời kỳ tâm trương.
Điện tim: PQ kéo dài, ngoại tâm thu,AV block, rung thất.
RLĐG: Tăng Kali máu; nồng độ thuốc tăng cao
RL tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy.
RL TKTW: nhầm lẫn, rối loạn tâm thần.
18
ĐỘC TÍNH
Xử trí:
• Ngộ độc cấp: Gây nôn, rửa dạ dày – ruột, than hoạt
• Ức chế gắn tiếp tục digitalis vào tim - Bổ sung K+ và thải Ca++: KCl uống hoặc truyền TM, EDTA khi cần thiết
• Loạn nhịp tim: Diphenylhydantoin, phong bế giao cảm phối hợp với atropin khi có nhịp chậm, lidocain…
19
• Kháng thể đặc hiệu Fab: Digibind lọ. Mỗi lọ gắn được khoảng 0,5 mg digoxin.
ĐỘC TÍNH
Theo dõi:
• Dấu hiệu chung: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, nước tiểu, v.v. Sớm: Buồn nôn, rối loạn thị giác.
•Nhịp tim
•Điện giải: Natri, Kali, Calci máu
•Chức năng thận
20
•Nồng độ thuốc trong máu: digitalis có phạm vi an toàn hẹp.
CHỈ ĐỊNH
• Suy tim, đặc biệt suy tim kèm nhịp nhanh hoặc rung nhĩ
• Loạn nhịp tim: nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ
Chỉ định
• Nhịp chậm, nghẽn nhĩ thất
• Loạn nhịp thất: nhịp nhanh thất, rung thất
• Viêm cơ tim cấp do bạch hầu, thương hàn
• Mẫn cảm
21
Chống chỉ định
LIỀU DÙNG
Digoxin
1 – 2 ng/mL
Nồng độ có hiệu lực trong huyết tương
> 3,5 ng/mL
Nồng độ độc trong huyết tương
Liều hàng ngày (duy trì)
0,05 – 0,25mg
Liều tấn công, sau 24-36h chuyển sang liều duy trì
0,25- 0,5mg/lần, ngày 2-3 lần
22
UABAIN (STROPHANTHUS)
Nguồn gốc: Strophanthus gratus, Strophanthus
kombe
Đường dùng: Tiêm tĩnh mạch Tác dụng: nhanh (5-10 ph), thải trừ nhanh, ít
tác dụng lên dẫn truyền nội tại.
23
Chỉ định: Cấp cứu Khi digoxin không có tác dụng
III. THUỐC LÀM TĂNG AMPv
24
CƠ CHẾ
Dobutamin Dopamin Isoprenalin
ATP
(+)
Cường - adrenergic*
Adenylcyclase (AC)
AMPv (3’-5’-AMP)
(-)
Proteinkinase* (PK)
Phosphodiesterase (PDE)
Xanthin Amrinon Milrinon
5’-AMP
Ca++
Co bóp cơ tim
DIGITALIS và THUỐC TĂNG AMPv
Glycosid tim
Thuốc làm tăng AMPv
ức chế
Cơ chế
Ức chế PDE Kích thích AC
Na+ - K+ - ATPase
• co bóp cơ tim • nhịp tim
Tác dụng
• co bóp cơ tim • nhịp tim cải thiện được tình trạng suy tim
• Giãn mạch, lợi niệu (ức chế PDE)
Chỉ định
Suy tim mạn
Suy tim cấp, đợt cấp suy tim mạn
26
1. Thuốc cường beta adrenergic
Tác dụng: Cường 1 và 2 Độc tính: nhịp nhanh, loạn nhịp, đau vùng trước tim Chỉ định: Shock có tụt HA, ngừng tim
Isoprenalin:
Tác dụng: Chọn lọc trên 1 , ít làm tăng nhịp tim
giảm nhu cầu oxy.
Độc tính: Chủ yếu do cường 1 : THA, loạn nhịp, nhịp
nhanh, v.v.
Chỉ định: Shock tim và các suy tim nặng
27
Dobutamin:
2. Thuốc phong tỏa phosphodiesterase (PDE)
Tác dụng chủ yếu lên PDE III ở màng tim Không kích thích TKTW.
Đặc điểm:
Amrinon (Inocor) và milrinon (Primacor): Tăng co bóp, tăng lưu lượng, giảm tiền gánh và hậu gánh; ít TD phụ Pimobendan: Ức chế PDE III và làm mẫn cảm các yếu
tố co thắt của tim với calci nội bào.
Vesnarinon: nhiều cơ chế: Ức chế PDE III, tăng nhập
calci, kéo dài điện thế hoạt động
28
Các thuốc:
IV. THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁC
Làm tim đập mạnh, đều, chậm Chỉ định: Đe dọa trụy mạch, đánh trống ngực, tiền mê,
thúc đẻ
Spartein:
Làm tim đập mạnh, đều, kích thích hô hấp, tiết mồ hôi
và hạ nhiệt
Chỉ định: Trụy mạch; nhiễm khuẩn, nhiễm độc
29
Long não (một loại terpenoid):
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội (2000): Dược lâm sàng đại cương-
NXBYH.
Bộ môn Dược lý Trường Đại học Y Hà Nội (2005): Dược lý học lâm sàng- tái bản lần thứ
nhất – NXBYH.
Bộ Y tế- Dược thư Quốc gia Việt Nam – Hà Nội 2008. Bộ Y tế- Danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ V (2005). Các bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nộii: Điều trị học Nội khoa- NXBYH. British national formulary (2011). BNF 61. British Medical Association and Royal
pharmaceutical society of Great Drug information (2008) American hospital formulary service (AHFS) Goodman & Gilman’s (2010): The pharmacological basis of therapeutics. 10th edition- McGraw- Hill. Basic and clinical pharmacology, 10th
30
