Tiên lượng động kinh kháng trị
BS LAURENT VERCUEIL
ĐƠN VỊ THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẦN KINH VIỆN TRƯỜNG GRENOBLE ALPES, PHÁP
Dàn bài
1. Động kinh « kháng trị » ?
2. Kháng thuốc thực sự hay giả kháng thuốc
3. « Kháng trị » là những gì ?
4. Tại sao lại « kháng trị » ?
5. Tiên lượng như thế nào đối với các bệnh
động kinh « kháng trị »?
6. Những quan điểm nào trên thực tế ?
Động kinh «kháng trị »
▪ Động kinh không đáp ứng tốt đối
với các biện pháp điều trị.
▪ Động kinh « không chữa được »
▪ Động kinh « kháng thuốc » (drug-
resistant epilepsy : DRE)
Số bệnh nhân có đáp ứng sau các lần liên tiếp thử dùng nhiều thuốc chống động kinh
60
1200
8 9 0 1
50
1000
40
Patients
Répondeurs
30
800
20
600
3 4 5
10
8 9 3
0
400
1
2
3
4
5
6
7
8
9
% repondeurs
8 6 1
200
6 4 1
8 6
1 4
2 3
6 1
1 1
9
4
3
2
2
2
0
0
0
1
2
3
7
8
9
4
5
6
Brodie MJ, Barry SJ, Bamagous GA, Norrie JD, Kwan P. Patterns of treatment response in newly diagnosed epilepsy. Neurology (2012) 78:1548–54. doi:10.1212/WNL.0b013e3182563b19
Định nghĩa khái niệm kháng thuốc: Đánh giá ảnh hưởng của các lần thử thuốc khác nhau
Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Hauser WA, Mathern G, et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2010;51:1069–77.
Bản chất của can thiệp (bản chất của thuốc) Phương thức sủ dụng (công thức, liều, khoảng cách liều, tuân thủ của người bệnh) Thời gian sủ dụng thuốc Các tác dụng phụ ghi nhận được Theo dõi sự xuất hiện của các cơn Tối ưu hoá liều thuốc Cân bằng giữa lợi ích/tác hại Nguyên nhân dừng thuốc Ảnh hưởng của các yếu tố tâm lý – xã hội (vd: thai kỳ, điều kiện kinh tế) Ảnh hưởng của các yếu tố hành chính
4
0
1
2
3
5
PR
Động kinh kháng thuốc : thất bại khi dùng 2 loại thuốc chống động kinh phù hợp, dung nạp tốt và được kê đơn đúng cách
PS
4
0
1
2
3
5
PS
Động kinh nhạy thuốc : Không còn cơn sau khi điều trị ít nhất 12 tháng, hoặc sau một khoảng thời gian tối thiểu bằng 3x lần các khoảng không có cơn trước khi bắt đầu điều trị
Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Hauser WA, Mathern G, et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2010;51:1069–77.
Dàn bài
1. Động kinh « kháng trị » ?
2. Kháng thuốc thực sự hay giả kháng thuốc ?
3. « Kháng trị » là những gì ?
4. Tại sao lại « kháng trị » ?
5. Tiên lượng như thế nào đối với các bệnh
động kinh « kháng trị »?
6. Những quan điểm nào trên thực tế ?
Kháng thuốc giả
NGUYÊN NHÂN VÍ DỤ MINH HoẠ
Ngất, Các cơn không phải co giật do tâm lý Sai lầm trong chẩn đoán
Erreur de médicament Médicament inapproprié au syndrome épileptique, interactions médicamenteuses
Erreur du patient
Mauvaise compliance, utilisation de toxiques, mode de vie non adapté à la situation clinique
Erreur de dose Dose insuffisante
Kháng thuốc giả
NGUYÊN NHÂN VÍ DỤ MINH HoẠ
Ngất, Các cơn không phải co giật do tâm lý Sai lầm trong chẩn đoán
Sai lầm khi cho thuốc Thuốc không phù hợp với hội chứng động kinh, tương tác thuốc
Erreur du patient
Mauvaise compliance, utilisation de toxiques, mode de vie non adapté à la situation clinique
Erreur de dose Dose insuffisante
Kháng thuốc giả
NGUYÊN NHÂN VÍ DỤ MINH HoẠ
Ngất, Các cơn không phải co giật do tâm lý Sai lầm trong chẩn đoán
Sai lầm khi cho thuốc Thuốc không phù hợp với hội chứng động kinh, tương tác thuốc
Erreur du patient
Mauvaise compliance, utilisation de toxiques, mode de vie non adapté à la situation clinique
Sai liều Liều không đủ
Kháng thuốc giả
NGUYÊN NHÂN VÍ DỤ MINH HoẠ
Ngất, Các cơn không phải co giật do tâm lý Sai lầm trong chẩn đoán
Sai lầm khi cho thuốc Thuốc không phù hợp với hội chứng động kinh, tương tác thuốc
Sai lầm của người bệnh
Tuân thử kém, sử dụng các độc chất, chế độ sinh hoạt không phù hợp với tình trạng lâm sàng
Sai liều Liều không đủ
Vấn đề Tuân thủ điều trị
▪ Nguyên nhân : quên +++, gặp khó khăn
▪ Khoảng. 30-50% bệnh nhân động kinh
Singapore Med J 2017; 58(2): 98-102 doi: 10.11622/smedj.2016022
Ettinger AB, Manjunath R, Candrilli SD, Davis KL. Prevalence and cost of nonadherence to antiepileptic drugs in elderly patients with epilepsy. Epilepsy Behav 2009; 14:324-9
trong việc ghi nhớ, cảm thấy mệt hơn, cảm thấy khoẻ hơn
Các yếu tố cấu thành tình trạng kháng thuốc
▪ Đáp ứng không tốt đối với lần đầu điều trị thuốc chống động kinh
▪ Tần số cơn dày trước khi điều trị
▪ Có nguyên nhân triệu chứng của động kinh
Không phải là yếu tố của kháng thuốc:
▪ Loại cơn
▪ EEG
Mohanraj R, Brodie MJ. Early predictors of outcome in newly diagnosed epilepsy. Seizure (2013) 22:333–44. doi:10.1016/j.seizure.2013.02.002/ Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med (2000) 342:314–9. doi:10.1056/NEJM200002033420503 /Brodie MJ, Barry SJ, Bamagous GA, Norrie JD, Kwan P. Patterns of treatment response in newly diagnosed epilepsy. Neurology (2012) 78:1548–54. doi:10.1212/WNL.0b013e3182563b19
Dàn bài
1. Động kinh « kháng trị » ?
2. Kháng thuốc thực sự hay giả kháng thuốc ?
3. « Kháng trị » là những gì ?
4. Tại sao lại « kháng trị » ?
5. Tiên lượng như thế nào đối với các bệnh
động kinh « kháng trị »?
6. Những quan điểm nào trên thực tế ?
470 BN chưa từng điều trị thuốc ĐK trước đây (64% không có cơn)
Động kinh kiểm soát được bằng 1 thuốc trong 222 BN (47% không có cơn); 151 BN dùng thuốc kinh điển (47% không có cơn) và 71 BN dùng một thuốc mới (47% không có cơn)
Động kinh không kiểm soát được bằng 1 thuốc ở 248 BN; 168 BN dùng một thuốc kinh điển và 80 dùng một thuốc mới
Điều trị không hiệu quả ở 113 người (11% không có cơn)
37 BN dừng thuốc vì nguyên nhân khác (62% không có cơn)
29 BN xuất hiện phản ứng thuốc đặc ứng (55% không có cơn)
69 BN không dung nạp được các tác dụng phụ (41% không có cơn)
Hình 3: Kết cục ở 470 BN chưa điều trị trước đây Tình trạng của người bệnh ở lần thăm khám cuối cùng ở trong dấu ngoặc đơn
Kwan, P., & Brodie, M. J. (2000). Early Identification of Refractory Epilepsy. New England Journal of Medicine, 342(5), 314–319. doi:10.1056/nejm200002033420503
n â h n h n ệ b m ă r t n ầ h P
Kwan, P., & Brodie, M. J. (2000). Early Identification of Refractory Epilepsy. New England Journal of Medicine, 342(5), 314–319. doi:10.1056/nejm200002033420503
Số cơn trước khi điều trị
Picot MC, Baldy-Moulinier M, Daurès JP, Dujols P, Crespel A. The prevalence of epilepsy and pharmacoresistant epilepsy in adults: a population-based study in a Western European country. Epilepsia 2008; 49:1230-8.
Định nghĩa 1: Ít nhất 1 cơn mỗi tháng trong 18 tháng (Berg et al., 2001) Định nghĩa 2: Ít nhất 1 cơn mỗi năm (Loiseau & Jallon, 1995).
Dàn bài
1. Động kinh « kháng trị » ?
2. Kháng thuốc thực sự hay giả kháng thuốc ?
3. « Kháng trị » là những gì ?
4. Tại sao lại « kháng trị » ?
5. Tiên lượng như thế nào đối với các bệnh
động kinh « kháng trị »?
6. Những quan điểm nào trên thực tế ?
1- Tăng biểu hiện của các bơm vận chuyển đẩy thuốc (efflux)
2- Thay đổi biểu hiện hoặc rối loạn chức năng các kênh ion đích của các thuốc chống động kinh (MAE)
3- Dẫn truyền thần kinh không phải là đích của các thuốc chống động kinh (MAE) (liên kết khe, ti thể,…)
Dàn bài
1. Động kinh « kháng trị » ?
2. Kháng thuốc thực sự hay giả kháng thuốc ?
3. « Kháng trị » là những gì ?
4. Tại sao lại « kháng trị » ?
5. Tiên lượng như thế nào đối với các bệnh
động kinh « kháng trị »?
6. Những quan điểm nào trên thực tế ?
Tác động của động kinh kháng trị
▪Tử vong sớm ▪Chấn thương ▪Rối loạn chức năng tâm lý – xã hội ▪Chất lượng sống giảm sút
Mohanraj R, Norrie J, Stephen LJ, Kelly K, Hitiris N, Brodie MJ. Mortality in adults with newly diagnosed and chronic epilepsy: a retrospective comparative study. Lancet Neurol 2006;5:481-7. Lawn ND, Bamlet WR, Radhakrishnan K, O’Brien PC, So EL. Injuries due to seizures in persons with epilepsy: a population based study. Neurology 2004;63:1565-70. McCagh J, Fisk JE, Baker GA. Epilepsy, psychosocial and cognitive functioning. Epilepsy Res 2009;86:1-14
Tử vong trong ĐKKT
Chẩn đoán mới: tỷ số tử vong qui chuẩn (SMR) 1.42, KTC 95% 1.16- 1.72) Nguy cơ tăng lên nếu không đáp ứng với điều trị (so với không ở nhóm không có cơn nào) - Động kinh mạn tính : SMR 2.05, 1.83-2.26 - Đột tử không dự báo trước trong động kinh (SUDEP) 1,08 và 2,46 trong 1000 BN mỗi năm - Tăng tử vong trước 30 tuổi Mohanraj R, Norrie J, Stephen LJ, Kelly K, Hitiris N, Brodie MJ. Mortality in adults with newly diagnosed and chronic epilepsy: a retrospective comparative study. Lancet Neurol. 2006 Jun;5(6):481-7.
Tử vong trong ĐKKT
Tỷ số tử vong qui chuẩn (SMR) tăng lên : • Động kinh mạn tính (SMR 3.1; KTC 95%
2.5–3.8)
• Cơn cục bộ phức tạp* (SMR 5.6; KTC 95%
2.4–11.0).
• Cơn có toàn thể hoá thứ phát tonic –
clonic** (SMR 3.4; KTC 95% 2.5–4.5). • Bệnh nhân không tuân thủ (SMR 4.2; KTC
* Épilepsie nouvellement diagnostiquée ** Epilepsie chronique
95% 2.7–6.2) = gấp đôi các bệnh nhân được điều trị
Rakitin A, Liik M, Oun A, Haldre S. Mortality risk in adults with newly diagnosed and chronic epilepsy: a population-based study. Eur J Neurol. 2011 Mar;18(3):465-70. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03195.x. Epub 2010 Aug 18.
Diễn tiến thuận lợi ở các bệnh động kinh kháng trị?
▪ NGƯỜI LỚN
4%/mỗi năm chuyển thành thoái lui
▪ TRẺ EM
2 lần thất bại điều trị
Choi H, Heiman G, Pandis D, Cantero J, Resor SR, Gilliam FG, Hauser WA. Seizure remission and relapse in adults with intractable epilepsy: a cohort study. Epilepsia. 2008 Aug;49(8):1440-5. doi: 10.1111/j.1528-1167.2008.01601.x. Berg AT, Levy SR, Testa FM, D'Souza R Ann Neurol. Remission of epilepsy after two drug failures in children: a prospective study. 2009 May;65(5):510-9. doi: 10.1002/ana.21642.
23-57% chuyển thành thoái lui sau
Dàn bài
1. Động kinh « kháng trị » ?
2. Kháng thuốc thực sự hay giả kháng thuốc ?
3. « Kháng trị » là những gì ?
4. Tại sao lại « kháng trị » ?
5. Tiên lượng như thế nào đối với các bệnh
động kinh « kháng trị »?
6. Những quan điểm nào trên thực tế ?
Giải pháp
▪ Các điều trị không thuốc: phẫu thuật triệt căn, phẫu thuật giảm nhẹ, chế độ ăn sinh ceton, kích thích thần kinh lang thang… ▪ Các liệu pháp điều trị phân tử mới ▪ Phối hợp các phương pháp điều trị ▪ Các biện pháp xã hội và tâm lý
Việc điều trị giúp giảm nguy cơ SUDEP
Ryvlin P1, Cucherat M, Rheims S. Risk of sudden unexpected death in epilepsy in patients given adjunctive antiepileptic treatment for refractory seizures: a meta-analysis of placebo-controlled randomised trials. Lancet Neurol. 2011 Nov;10(11):961-8. doi: 10.1016/S1474-4422(11)70193-4. Epub 2011 Sep 19.
Brodie, M. J. (2016). Pharmacological Treatment of Drug-Resistant Epilepsy in Adults: a Practical Guide. Current Neurology and Neuroscience Reports, 16(9). doi:10.1007/s11910-016-0678-x
Bảng 2: Các liệu trình 2 thuốc thành công phổ biến nhất
Bảng 3: Các liệu trình 3 thuốc thành công phổ biến nhất
Stephen, L. J., Forsyth, M., Kelly, K., & Brodie, M. J. (2012). Antiepileptic drug combinations—Have newer agents altered clinical outcomes? Epilepsy Research, 98(2-3), 194–198. doi:10.1016/j.eplepsyres.2011.09.008
10 nguyên tắc khi kê đơn: 1) Chẩn đoán có chắc chắn chưa? 2) Hội chứng động kinh đã xác định rõ chưa? 3) Chú ý đến các đặc điểm cá nhân của người bệnh (giới tính, tuổi, bệnh đồng mắc) 4) Chọn điều trị dựa trên kinh nghiệm cá nhân về tính hiệu quả của chúng trong các trường hợp 5) Dự tính trước nguy cơ trở nặng tiềm tàng 6) Xem xét các tương tác thuốc 7) Áp dụng thử các điều trị phối hợp khi bắt đầu phải dùng nhiều thuốc 8) Chú ý đến các tác dụng phụ cấp tính và mạn tính 9) Luôn luôn xem xét khả năng kháng thuốc giả 10) Trong trường hợp kháng thuốc, xem xét đề ra một thoả hiệp điều trị
Santulli, L., Coppola, A., Balestrini, S., & Striano, S. (2016). The challenges of treating epilepsy with 25 antiepileptic drugs. Pharmacological Research, 107, 211–219. doi:10.1016/j.phrs.2016.03.016
Thoả hiệp điều trị trong Động kinh Kháng trị
▪ Số cơn ÍT NHẤT CÓ THỂ (khoảng cách giữa các cơn tối đa)
▪ Các cơn ÍT GÂY ẢNH HƯỞNG NHẤT (không té ngã, không toàn thể hoá tonic-clonic, không cơn về đêm) ▪ Kèm theo điều trị ĐƠN GiẢN NHẤT CÓ THỂ ▪ DUNG NẠP TỐT NHẤT CÓ THỂ
CÁM ƠN
