TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT KÉO DÀI Ở TRẺ EM
GVC: TRẦN THỊ HỒNG VÂN
1. Đặt vấn đề
• Sốt kéo dài là tình trạng bệnh khá thường gặp • Hằng năm, Khoa truyền nhiễm-Bệnh viện Nhi Trung
ương tiếp nhận khoảng 100 trẻ vào viện với chẩn đoán sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân.
• Chẩn đoán căn nguyên còn gặp nhiều khó khăn.Thời
•
gian chẩn đoán kéo dài ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh. Theo các nghiên cứu, căn nguyên chủ yếu của sốt kéo dài gồm: bệnh nhiễm trùng (30-40%); bệnh ác tính (20- 30%); bệnh tự miễn (10-20%); các bệnh khác (15-20%) và vẫn còn khoảng 5-10% các trường hợp không tìm thấy căn nguyên.
2. Định nghĩa sốt kéo dài
2.1. Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân: - Từ 1961 bởi Petersdorf and Beeson:
Là trường hợp bệnh có thời gian sốt kéo dài ít nhất 3 tuần với thân nhiệt > 38,3oC trong hầu hết các ngày, và vẫn chưa có chẩn đoán chắc chắn sau 1 tuần thăm khám và làm các xét nghiệm thăm dò tích cực
- Hiện nay: thời gian sốt > 2 tuần, sau khi đã làm
các XN chẩn đoán ban đầu.
•
(AAP Textbook of Pediatric Care-Chapter 182: Fever of Unknown Origin- ttps://www.pediatriccareonline.org/pco/ub/view/AAP-Textbook-of-Pediatric- Care/394182/all/chapter_182:_fever_of_unknown_origin )
3. Căn nguyên sốt kéo dài
5 nhóm bệnh chính: 1. Bệnh nhiễm trùng. 2. Bệnh tự miễn. 3. Bệnh ác tính. 4. Các bệnh di truyền 5. Các bệnh khác
3.1. CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG GÂY SỐT KÉO DÀI :
Vi khuẩn
Rickettsia
Virus
KST
Rickettsia Ehrlichia canis Q fever Rocky Mountain spotted fever Tick-borne typhus
-Cytomegalovirus -Hepatitis viruses -Infectious mononucleosis (EBV) -HIV
-KST: Amebiasis, Babesiosis Giardiasis Malaria Toxoplasmosis Trichinosis Trypanosomiasis Visceral larva migrans (Toxocara) -Nấm Blastomycosis (extrapulmonary) Coccidiodomycosis (disseminated) Histoplasmosis (disseminated)
Bacterial endocarditis Bartonellosis Brucellosis Chlamydia Lymphogranuloma venereum Leptospirosis Liver abscess Osteomyelitis Pelvic abscess Perinephric abscess Pyelonephritis Salmonellosis Sinusitis Subdiaphragmatic abscess Tuberculosis …
3. Căn nguyên sốt kéo dài (tiếp)
Bệnh tự miễn: Bệnh ác tính
Hodgkin disease Leukemia Lymphoma Neuroblastoma …
Polyarteritis nodosa Systemic idiopathic juvenile arthritis Systemic lupus erythematosus …
Các bệnh DT Anhidrotic ectodermal dysplasia Familial dysautonomia Familial Mediterranean fever Hypertriglyceridemia Ichthyosis (bệnh vảy cá) …
3. Căn nguyên sốt kéo dài (tiếp)
3.5.Các bệnh khác: • Central diabetes insipidus • Drug fever • Ectodermal dysplasia • Granulomatous colitis • Nephrogenic diabetes insipidus • Pancreatitis • Pseudo-fever • Sarcoidosis • Serum sickness • Thyrotoxicosis • Ulcerative colitis
Các nghiên cứu chẩn đoán SKD ở trẻ em
Brewis (1965)
Mc Clung (1972)
Pizzo et al (1975)
Feigin & Shearer (1976)
Lohr & Hendley (1977)
Jacobs & Schutz (1998)
Dechovi z & Moffet (1968)
To hàng ngày> 38,0oC Đánh giá nội trú Tổng số case
5-7 ngày Không 165
2 tuần Không 8
3 tuần 1 tuần 99
2 tuần Không 100
2 tuần 1 tuần 20
5 tuần 1 tuần 54
2 tuần Không 148
7 (35%) 1 6 3 (15%) 1 (5%) 1 (5%) 2 (10%) 6 (30%)
Chẩn đoán: Nhiễm trùng: Hô hấp Khác Bệnh Collagen Viêm đường ruột Bệnh ác tính Bệnh khác Không có chẩn đoán
63(38%) 54 9 9 (5%) 0 3 (2%) 8 (11%) 9 (5%)
2 (25%) 0 2 6 (75%) 0 0 0 0
29 (28%) 14 15 11 (11%) 3 (3%) 8 (8%) 16 (16%) 11 (11%)
52 (52%) 31 21 20 (20%) 0 6 (6%) 10 (10%) 12 (12%)
18 (33%) 2 16 8 (15%) 3 (6%) 7 (13%) 8 (15%) 10 (19%)
64 (44%) 0 64 9 (6%) 2 (1%) 4 (3%) 5 (3%) 62 (42%)
Kết quả điều trị: Khỏi trong tg nghiên cứu Chết
35 (21%) 1
0 1
21 (20%) 1
- 9
- 2
- 9
62 (42%) 0
Các nghiên cứu chẩn đoán SKD ở trẻ em From Pizzo PA, Lovejoy FH, Smith DH. Prolonged fever in children: review of 100 cases. Pediatrics. 1975;55(4):468-473.
Diagnosis
Age <6 Years
Age > 6 Years
Total
Infection :
Viral
14 (27%)
7 (15%)
21
Nonviral
20 (38%)
11 (23%)
31
Other :
Collagen
4 (8%)
16 (33%)
20
Malignancy
4 (8%)
2 (4%)
6
3 (6%)
10
Miscellaneous
7 (13%)
12
No diagnosis
3 (6%)
9 (19%)
52
49
100
Total
Nguyễn Văn Lâm & cs 2002-2003, ID Dept.
T.T. Vân & P.N. An 4/2010 -3/2011, ID Dept.
74 bn SKD > 14 ngày:
112 bn SKD
55,36%
Bệnh nhiễm trùng
Bệnh nhiễm trùng
53 (71,6%)
6,25%
Neuroblastome
Bệnh tổ chức tân
1 (1,4%)
15,18%
Bệnh mô liên kết
Bệnh mô liên kết
5 (6,8%)
1
H/c HLH
21,43%
Không rõ NN
Không rõ NN
14 (18,9%)
T.T. Vân & P.N. An, 4/2010 -3/2011, ID Dept.
Trong 53 bn nhiễm trùng:
NK tiết niệu 18 (34%)
Viêm phổi, NKHH 12 (22,6%)
Lao (lao phổi, lao màng não) 4 (7,5%)
Viêm hạch
4 ( 7,5%)
Nhiễm khuẩn huyết 1 (1,9%)
Tiêu chảy nghi do NK 1 (1,9%)
Virus 10 (18,9%)
Rickettsia 1 ( 1,9%)
HIV/AIDS 2 ( 3,8%)
4. Triệu chứng sốt kéo dài
• Sốt: tính chất • Rối loạn nước điện giải: • Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, tiêu chảy, táo bón… • Sụt cân, suy dinh dưỡng: • Các triệu chứng của bệnh chính:
h/c nhiễm trùng, nhiễm độc, phát ban, vàng da, đau khớp, ổ nhiễm khuẩn, thiếu máu, gan lách hạch to…
5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài
5.1. Bệnh sử: • Tuổi của trẻ. • Khởi phát bệnh: • Thời gian sốt, tính chất sốt: • Các triệu chứng kèm theo sốt: • Thể trạng của trẻ: sút cân… • Các yếu tố môi trường, gia đinh, xã hội, hành vi… • Tiền sử phơi nhiễm với mầm bệnh: tiếp xúc với người
mắc bệnh, động vật, vào vùng dịch bệnh…
• Tiền sử mắc bệnh của trẻ: • Tiền sử gia đình: bệnh mạn tính, bệnh tự miễn… • Tiền sử dùng thuốc và các điều trị khác.
5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp)
5.2. Thăm khám lâm sàng có hệ thống: • Ghi lại biểu đồ sốt và các triệu chứng kèm theo • Đánh giá các biểu hiện nặng của bệnh: suy hô hấp,
suy tim, rối loạn nước điện giải, tri giác, …
• Tìm các triệu chứng giúp định hướng chẩn đoán
5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp)
Các biểu hiện hướng tới căn nguyên: • Các ổ nhiễm trùng tại chỗ: áp xe, tiếng thổi ở tim, răng… • Các dấu hiệu riêng của căn nguyên VSV: lao, CMV,
EBV… - Phát ban: bệnh virus hoặc tự miễn… - Hạch to : tăng BC đơn nhân NK, CMV, toxoplasmosis, HIV… - HIV: SKD > 2 tháng kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau:
mệt mỏi, sụt cân > 10% Gan to Lách to Hạch to > 0,5 cm ở > 2 vị trí khác nhau Viêm tuyến mang tai Tiêu chảy kéo dài hoặc tái diễn.
5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp)
5.4.Chỉ định xét nghiệm ban đầu: • Công thức máu, tốc độ lắng máu, cấy
máu, chụp X quang…
• Các xét nghiệm giúp đánh giá các biến chứng, rối loạn do bệnh kéo dài gây ra: Điện giải đồ, chức năng gan, thận, hô hấp, tuần hoàn…
5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp)
5.5. XN định hướng căn nguyên: tùy theo định hướng
ban đầu
• Vi sinh: VK, VR, KST
cấy, phân lập, PCR, ELISA các dịch cơ thể
• Huyết tủy đồ • Chẩn đoán hình ảnh • Gen, nội tiết, sàng lọc bệnh CH…
Liên kết với các phòng XN ở các trung tâm XN khác
nhau
Một XN có thể phải làm nhiều lần mới cho kết quả (+)
SỐT KÉO DÀI
CTM, máu lắng, CRP, nước tiểu, CĐHA…
Bệnh sử Khám LS
Đánh giá biểu hiện nhiễm khuẩn
Có NK Không NK
Các XN không biến đổi
Huyết tủy đồ GPB CĐ HA…
KTKN Tế bào Hargaves RF, KLMs…
Nội tiết tố Nhiễm sắc thể Đột biến gen…
Cấy VK ELISA, PCR CĐHA…
Bệnh ác tính
NK khu trú (áp xe,, NKTN…)
VĐKDT th.niên SLE, Viêm da-cơ V. gan tự miễn…
Bệnh nội tiết Bệnh di truyền RL chuyển hóa
Ttuyến mồ hôi Thân nhiệt cao Sốt do thuốc…
NK toàn thân (Lao, th. hàn, NKH…)
6. Điều trị
• Nguyên tắc: - Điều trị và dự phòng các triệu chứng, biến chứng nặng của
bệnh.
+ có thể làm giảm triệu chứng tạm thời gây khó khăn cho chẩn đoán, + ảnh hưởng đến tình trạng miễn dịch, nội tiết chuyển hóa của cơ thể, làm
bệnh rối loạn nặng nề hơn.
+ Chỉ dùng trong trường hợp nguy kịch.
- Tránh lạm dụng thuốc: Kháng sinh, corticosteroid. - Chỉ điều trị kháng sinh khi có bằng chứng của nhiễm khuẩn. - Corticosteroid:
- Điều trị căn nguyên:
Nếu bệnh nặng, đe dọa tính mạng và có dấu hiệu chỉ điểm căn nguyên, có thể điều trị đặc hiệu ngay ( lao toàn thể, NTH…)
6. Điều trị (tiếp)
6.1. Điều trị cấp cứu, ĐT tăng cường những
trường hợp nặng:
• •
• Điều chỉnh các rối loạn nước điện giải và các rối loạn nội môi khác ( Na+, K+, giảm albumin máu…) Phòng chống suy hô hấp, suy tim… Truyền máu khi thiếu máu nặng, ĐT rối loạn đông máu
• …
6. Điều trị (tiếp)
6.2. Điều trị sốt: • -
- -
-
• •
Cần cho thuốc hạ sốt khi trẻ sốt cao nguy hiểm: Paracetamol: 10-15 mg/kg/lần cách mỗi 4-6 giờ, liều tối đa 60 mg/kg/24 giờ. Hoặc Ibuprofen: 10 mg/kg/lần cách mỗi 8 giờ. Có thể sử dụng xen kẽ Ibuprofen và Paracetamol nếu trẻ sốt cao liên tục. Tránh lạm dụng thuốc hạ sốt: dùng thuốc hạ sốt kéo dài hoặc liều cao tổn thương gan, che dấu các biểu hiện của bệnh. Sử dụng các biện pháp hạ sốt không dùng thuốc. Cho trẻ uống nhiều nước nếu trẻ uống được Truyền dịch bổ sung nếu trẻ trong tình trạng nặng, không uống được. Tránh truyền dịch quá nhiều và nhanh gây quá tải dịch
6. Điều trị (tiếp)
6.3.Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc: • Cho trẻ chế độ dinh dưỡng hợp lý theo lứa tuổi, ăn lỏng, dễ tiêu, chia nhỏ bữa.
• Chăm sóc vệ sinh tốt để tránh nhiễm
trùng bội nhiễm.
• Chăm sóc tâm lý cho trẻ và cha mẹ trẻ.
6. Điều trị (tiếp)
