1
TIÊU CHẢY CẤP
Mục tiêu
1. Trình bày được định nghĩa và phân loại tiêu chảy
2. Mô tả dịch tễ học và yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy
3. Trình bày sinh lý của bù nước bằng đường uống và thành phần của ORS có
độ thẩm thấu thấp
4. Mô tả được các dấu hiệu mất nước và nội dung của 3 phác đồ điều trị
5. Trình bày được chỉ định kháng sinh và các biện pháp phòng bệnh tiêu chảy
Nội dung
1. Định nghĩa và phân loại tiêu chảy
1.1. Định nghĩa tiêu chảy: tiêu chảy là đi ngoài phân lõng hoặc tóe nước trên 3
lần/24 giờ. Trừ những trẻ bú mẹ thường đi mỗi ngày một vài lần phân nhão. Đối với
trẻ này xác định tiêu chảy phải dựa vào tăng số lần hoặc tăng mức độ lõng của phân
mà các bà mẹ cho là bất thường.
1.2. Phân lọai bệnh tiêu chảy: Bệnh tiêu chảy chia làm 3 loại :
+ Tiêu chảy phân lõng cấp tính (tiêu chảy cấp) : tiêu chảy không quá 14 ngày, phân
lõng tóe nước không có máu. Tỉ lệ mắc tiêu chảy cấp là 80%, tỉ lệ chết vì tiêu chảy
cấp là 50% (nguồn : WHO 1992)
+ Hội chứng lỵ : Lúc đầu phân lõng nước sau đó tiêu phân lõng có đàm máu kèm
theo mót rặn, đau quặn bụng. Tỉ lệ mắc hội chứng lỵ là 10%, tỉ lệ chết vì hội chứng
lỵ là 15%)
(nguồn : WHO 1992)
+ Tiêu chảy kéo dài : Tiêu chảy trên 14 ngày phân lõng hoặc có máu. Tỉ lệ mắc tiêu
chảy kéo dài là 10%, tỉ lệ chết vì tiêu chảy kéo dài là 35% (nguồn : WHO 1992)
2. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy
2.1. Bệnh tiêu chảy là một vấn đề y tế toàn cầu
- Bệnh tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu của tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cho trẻ em
các nước đang phát triển. ở những nơi này, người ta ước tính hàng năm có tới 1,3
ngàn triệu lượt tiêu chảy, nhưng ở một số vùng vượt quá 9 đợt. Hầu hết tiêu chảy
xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, ở một số vùng tiêu chảy chiếm 10 - 15 % thời gian của trẻ
- Các đợt tiêu chảy làm khoảng 4 triệu người chết / năm, 80% tử vong ở trẻ dưới 2
tuổi
- Cùng với việc gây ra tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc bệnh cao, bệnh tiêu chảy là một
trong những nguyên nhân chính gây suy dinh dưỡng trẻ em. Bệnh tiêu chảy còn
chiếm 30% giường bệnh nhi trong các nước đang phát triển
- Hậu quả của bệnh tiêu chảy trở thành gánh nặng cho các cơ sở y tế và kinh phí
quốc gia
2.2. Dịch tễ học
2
2.2.1. Các đường lây truyền : tác nhân gây tiêu chảy thường truyền bằng đường
phân - miệng thông qua thức ăn hoặc nước uống ô nhiễm, hoặc tiếp xúc trực tiếp
với phân đã nhiễm khuẩn gây bệnh.
2.2.2. Yếu tố nguy cơ gây bệnh tiêu chảy cấp và kéo dài
2.2.2.1.Yếu tố nguy cơ gây bệnh tiêu chảy cấp :
- Những tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy : có một số tập quán giúp cho
các tác nhân gây bệnh lây lan làm tăng nguy cơ tiêu chảy như :
+ Không rửa tay sau khi đi ngoài, trước khi chế biến thức ăn
+ Để trẻ bò chơi ở vùng đất bẩn có dính phân người hoặc phân gia súc
+ Không nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4 - 6 tháng đầu
+ Tập quán cai sữa trước 1 tuổi
+ Trẻ bú bình : Bình dễ bị ô nhiễm bởi các vi khuẩn đường ruột và
khó rửa sạch. Nếu trẻ bú không hết sữa trong bình thì vi khuẩn sẽ phát triển
+ Để thức ăn nấu ở nhiệt độ trong phòng : khi thức ăn đã được nấu
chín và để một thời gian trước khi ăn thì rất dễ bị ô nhiễm. Ví dụ : tiếp xúc
vật bẩn hay dụng cụ chứa không hợp vệ sinh. Nếu giữ thức ăn lâu ở nhiệt độ
phòng thì các vi khuẩn có thể phát triển rất nhanh sau vài giờ
+ Dùng nước uống đã bị nhiễm các vi khuẩn đường ruột
+ Không xử lí phân (nhất là phân trẻ nhỏ) một cách hợp vệ sinh
- Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy :
+ Suy dinh dưỡng : Trẻ suy dinh dưỡng thì bị tiêu chảy kéo dài và
nặng hơn, dễ bị tử vong
+ Sởi : Trẻ đang mắc bệnh sởi hay mới khởi bệnh trong vòng 4 tuần
thì mắc tiêu chảy nhiều hơn do bị tổn thương hệ miễn dịch sau sởi
+ ức chế hoặc suy giảm miễn dịch : do nhiễm virus (như sởi), Sida
2.2.2.2. Yếu tố nguy cơ gây bệnh tiêu chảy kéo dài :
- Dưới 1 tuổi - Suy dinh dưỡng
- Mới cho ăn sữa động vật - Mới bị tiêu chảy cấp
- Bị tiêu chảy kéo dài trước đó.
2.2.3. Tuổi : tiêu chảy thường xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, cao nhất là trẻ 6 - 11 tháng
tuổi
2.2.4. Tính chất mùa : có sự khác biệt theo mùa ở nhiều địa dư khác nhau :
+ Ở những vùng ôn đới : tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra vào mùa nóng, tiêu
chảy do virus (ví dụ : Rotavirus) lại xảy ra cao điểm vào mùa đông
+ Ở những vùng nhiệt đới : tiêu chảy do Rotavirus xảy ra quanh năm nhưng tăng
vào các tháng khô và lạnh, tiêu chảy do vi khuẩn lại cao điểm vào mùa mưa và nóng
2.2.5. Các vụ dịch : Hai tác nhân gây bệnh đường ruột : Vibrio cholerae 01 và
Shigella dysenteriae typ 1 là những nguyên nhân gây đại dịch với tỷ lệ mắc bệnh và
tỷ lệ tử vong cao ở mọi nhóm tuổi.
2.3. Nguyên nhân tiêu chảy :
- Cách đây vài năm chỉ mới xác định 25% nguyên nhân tiêu chảy
- Ngày nay, xác định 75% nguyên nhân tiêu chảy nhờ vào các kỉ thuật mới
3
- Các tác nhân quan trọng gây bệnh tiêu chảy cấp tính (có thể phân lỏng nước hoặc
có máu) ở tất cả các nước đang phát triển : (nguồn : WHO 1992)
+ Rotavirus : tỉ lệ mắc 15-25%
+ ETEC : tỉ lệ mắc 10-20%
+ Shigella : tỉ lệ mắc 5-15%
+ Cryptosporidium : tỉ lệ mắc 5-15%
+ Campylobacter jejuni : tỉ lệ mắc 10%
Ở một số vùng còn có Vibrio Cholerae 01 và Salmonella non-typhoid (tỉ lệ tử
vong : 2%)
Ngoài ra còn có một số tác nhân khác :
+ Virus : Norwalk virus, Adenovirus đường ruột, Astrovirus, Minirotavirus
+ Vi khuẩn : Aeromonas hydrophila, EAEC, EIEC, EHEC, Plesiomonas
shigelloides, V.Cholerae không thuộc group 01, Yersinia enterocolitica
+ Đơn bào : Giardia Lamblia, Entamoeba histolitica
Sau đây là cơ chế bệnh sinh và lâm sàng của một số tác nhân gây bệnh
thường gặp ở các nước đang phát triển :
2.3.1. Rotavirus :
- Là loại tiêu chảy xuất tiết
- Bám lên tế bào nhung mao ruột gây phá hủy cấu trúc liên bào và làm cùn nhung
mao, việc mất các tế bào hấp thu bình thường của nhung mao và sự thay thế bằng tế
bào bài tiết và tế bào chưa trưởng thành gây tiết nước và điện giải ở ruột. Sự phục
hồi xảy ra khi các nhung mao tái sinh và liên bào nhung mao trường thành
- Lâm sàng :
+ Ủ bệnh : < 48 giờ
+ Thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi
+ Sốt + Nôn + Viêm hô hấp trên (20 - 40%)
+ Tiêu phân lỏng tóe nước vàng không mùi, có ít chất nhầy, không đàm, không máu,
không đau bụng, không mót rặn
+ Soi phân tươi : không có hồng cầu, không có bạch cầu
+ Bệnh thường tự giới hạn trong 5-7 ngày
- Điều trị : Không dùng kháng sinh, chỉ điều trị triệu chứng và bù nước, duy trì tình
trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân.
2.3.2. ETEC :
- Là lọai tiêu chảy xuất tiết - Cơ chế : sinh độc tố ruột
- Lâm sàng : giống như tả nhưng nhẹ hơn
+ Tuổi: xảy ra mọi tuổi
+ Sốt + Nôn
+ Tính chất phân : giống như Tả nhưng nhẹ hơn, có nghĩa là tiêu phân lỏng nước
hơi đục hoặc mờ , mùi tanh ít hơn tả
+ Không viêm hô hấp trên
2.3.3. Shigella và Campylobacter jejuni :
- Cơ chế : xâm nhập niêm mạc ruột, chúng xâm nhập và phá hủy các liên bào niêm
mạc (cuối hồi tràng và đại tràng), sau đó hình thành các abcès nhỏ và loét bề mặt
4
màng ruột làm thoát hồng cầu, bạch cầu và toàn máu theo phân. Độc tố do những vi
khuẩn này sinh ra hủy họai các tổ chức và cũng có thể gây xuất tiết nước và điện
giải ở niêm mạc ruột
- Lâm sàng : gây bệnh cảm lỵ (sẽ được học kỹ hơn ở Block Lâm sàng)
2.3.4. Cryptosporidium
- Cơ chế : bán dính lên liên bào ruột non và làm cùn nhung mao ruột, không
làm tổn thương niêm mạc đ tiêu lỏng tóe nước
- Tỉ lệ mắc bệnh 3-3.6% ở các nước đã phát triển, và 5-15% ở các nước đang
phát triển
- Tuổi : < 2 tuổi
- Đường lây truyền : Súc vật nhiễm cryptosporidium, đặc biệt là bò và lan
truyền từ súc vật bị nhiễm sang người. Những noãn nang (Oocysts) bị nhiễm theo
phân và truyền bệnh từ người sang người (nhóm người chăm sóc ở các trung tâm y
tế và những người tiếp xúc)
- Tính chất mùa: bệnh tăng cao vào những tháng nóng
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Ủ bệnh : thay đổi từ vài ngày -2 tuần. Thời gian bệnh tùy thuộc vào
khả năng miễn dịch của ký chủ, có thể từ 2 ngày - 1 tháng.
+ Sốt : Thường không sốt , chỉ 1/3 ca có sốt, thông thường sốt nhẹ, sốt
< 3 ngày
+ Nôn : >80% bệnh nhân bị nôn kéo dài từ 1-15 ngày. Phần lớn bệnh
nhân tiêu chảy nhiều hơn nôn, nhưng có 1 nghiên cứu cho là 40% bệnh nhân
nôn kéo dài trên 5 ngày.
+ Chán ăn, mệt mõi, lừ đừ , sụt cân
+ Tính chất phân : tiêu chảy phân lỏng nước, từ vài lần - 50 lần/ngày,
dịch mất đi có thể > 10 lít/ngày
+ Một số ca suy giảm miễn dịch , như là giảm gammaglobulin máu
bẩm sinh hoặc suy giảm miễn dịch nặng liên quan tới nhiễm HIV thì gây
viêm ruột kéo dài , dẫn đến suy dinh dưỡng nặng, còi cọc, chán ăn và có khi
tử vong.
- Điều trị : Bệnh tự giới hạn, không dùng kháng sinh, chỉ điều trị triệu chứng
và bù nước, đối với bệnh nhân có đề kháng miễn dịch.
Kháng sinh chỉ được sử dụng khi bệnh nhân phối hợp với AIDS hoặc suy giảm
miễn dịch.
2.3.5. Vibrio Cholerae 01 :
- Cơ chế : là một loại xuất tiết, sinh độc tố. Chính độc tố này làm giảm hấp thu Na+
và tăng tiết Cl- vào lồng ruột, hậu quả là gây xuất tiết ồ ạt nước và điện giải ở ruột
non đ tiêu chảy
5
VK tả
Độc tố ATP
AMPv
Tăng tiết Cl Giảm Hấp thu Na+
Nước và điện giải quá nhiều ở RN
Tiêu chảy
- Lâm sàng :
+ Ói
+ Tiêu chảy xối xả nước đục như nước vo gạo, lợn cợn trắng, đặc biệt mùi rất
tanh. Tiêu chảy có thể nặng dẫn tới tình trạng mất nước và trụy mạch trong vòng vài
giờ, nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong
3. Sinh lý bệnh tiêu chảy phân nước và bù nước
3.1. Sinh lý ruột :
- Thăng bằng dịch bình thường ở ruột : Sự hấp thu và bài tiết nước, điện giải
xảy ra ở ruột bình thường ở người lớn, ăn và uống vào khoảng 2 lít nước. Nước bọt
và các chất dịch tiết của dạ dày, tụy, gan khoảng 7 lít, như vậy tổng cộng có 9 lít
dịch xuống tới ruột non, nước đó phải được hấp thu qua ruột non 90% (8 lít) qua
ruột già 10% (dưới 1 lít), còn lại 100 - 200 ml theo phân ra ngoài. Nếu vì lí do gì
ruột non không hấp thu được hết số dịch còn lại sẽ xuống ruột già . ở đây khả năng
hấp thu hạn chế, do đó lượng nước vào phân tăng và gây tiêu chảy
- Hấp thu nước và điện giải ở ruột non : Hấp thu và bài tiết Na+ và Cl- ở ruột
3.2. Cơ chế tiêu chảy phân nước : có 2 cơ chế :
- Tiêu chảy xuất tiết : khi bài tiết dịch (muối và nước) vào lồng ruột không bình
thường sẽ gây tiêu chảy xuất tiết. Việc này xảy ra khi hấp thu Na+ ở nhung mao
ruột bị rối loạn trong khi xuất tiết Cl- ở vùng hẽm tuyến vẫn tiếp tục tăng lên
- Tiêu chảy thẩm thấu " niêm mạc ruột non được lót bởi lớp liên bào bị "rò rỉ", nước
và muối vận chuyển qua lại rất nhanh để duy trì sự cân bằng thẩm thấu giữa lồng
ruột và dịch ngọai bào. Vì vậy tiêu chảy thẩm thấu xảy ra khi ăn một chất có độ hấp
thu kém và độ thẩm thấu cao (xem hình 2-3 A, B).
3.3. Hậu quả của tiêu chảy phân nước :