Bài giảng Tiêu chảy cấp

Chia sẻ: Minh Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

464
lượt xem 38
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tiêu chảy cấp giúp người học trình bày được định nghĩa và phân loại tiêu chảy; mô tả dịch tễ học và yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy; trình bày sinh lý của bù nước bằng đường uống và thành phần của ORS có độ thẩm thấu thấp; mô tả được các dấu hiệu mất nước và nội dung của 3 phác đồ điều trị; trình bày được chỉ định kháng sinh và các biện pháp phòng bệnh tiêu chảy.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tiêu chảy cấp

TIÊU CHẢY CẤP Mục tiêu 1. Trình bày được định nghĩa và phân loại tiêu chảy 2. Mô tả dịch tễ học và yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy 3. Trình bày sinh lý của bù nước bằng đường uống và thành phần của ORS có độ thẩm thấu thấp 4. Mô tả được các dấu hiệu mất nước và nội dung của 3 phác đồ điều trị 5. Trình bày được chỉ định kháng sinh và các biện pháp phòng bệnh tiêu chảy Nội dung 1. Định nghĩa và phân loại tiêu chảy 1.1. Định nghĩa tiêu chảy: tiêu chảy là đi ngoài phân lõng hoặc tóe nước trên 3 lần/24 giờ. Trừ những trẻ bú mẹ thường đi mỗi ngày một vài lần phân nhão. Đối với trẻ này xác định tiêu chảy phải dựa vào tăng số lần hoặc tăng mức độ lõng của phân mà các bà mẹ cho là bất thường. 1.2. Phân lọai bệnh tiêu chảy: Bệnh tiêu chảy chia làm 3 loại : + Tiêu chảy phân lõng cấp tính (tiêu chảy cấp) : tiêu chảy không quá 14 ngày, phân lõng tóe nước không có máu. Tỉ lệ mắc tiêu chảy cấp là 80%, tỉ lệ chết vì tiêu chảy cấp là 50% (nguồn : WHO 1992) + Hội chứng lỵ : Lúc đầu phân lõng nước sau đó tiêu phân lõng có đàm máu kèm theo mót rặn, đau quặn bụng. Tỉ lệ mắc hội chứng lỵ là 10%, tỉ lệ chết vì hội chứng lỵ là 15%) (nguồn : WHO 1992) + Tiêu chảy kéo dài : Tiêu chảy trên 14 ngày phân lõng hoặc có máu. Tỉ lệ mắc tiêu chảy kéo dài là 10%, tỉ lệ chết vì tiêu chảy kéo dài là 35% (nguồn : WHO 1992) 2. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy 2.1. Bệnh tiêu chảy là một vấn đề y tế toàn cầu - Bệnh tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu của tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cho trẻ em các nước đang phát triển. ở những nơi này, người ta ước tính hàng năm có tới 1,3 ngàn triệu lượt tiêu chảy, nhưng ở một số vùng vượt quá 9 đợt. Hầu hết tiêu chảy xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, ở một số vùng tiêu chảy chiếm 10 - 15 % thời gian của trẻ - Các đợt tiêu chảy làm khoảng 4 triệu người chết / năm, 80% tử vong ở trẻ dưới 2 tuổi - Cùng với việc gây ra tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc bệnh cao, bệnh tiêu chảy là một trong những nguyên nhân chính gây suy dinh dưỡng trẻ em. Bệnh tiêu chảy còn chiếm 30% giường bệnh nhi trong các nước đang phát triển - Hậu quả của bệnh tiêu chảy trở thành gánh nặng cho các cơ sở y tế và kinh phí quốc gia 2.2. Dịch tễ học 1
2.2.1. Các đường lây truyền : tác nhân gây tiêu chảy thường truyền bằng đường phân - miệng thông qua thức ăn hoặc nước uống ô nhiễm, hoặc tiếp xúc trực tiếp với phân đã nhiễm khuẩn gây bệnh. 2.2.2. Yếu tố nguy cơ gây bệnh tiêu chảy cấp và kéo dài 2.2.2.1.Yếu tố nguy cơ gây bệnh tiêu chảy cấp : - Những tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy : có một số tập quán giúp cho các tác nhân gây bệnh lây lan làm tăng nguy cơ tiêu chảy như : + Không rửa tay sau khi đi ngoài, trước khi chế biến thức ăn + Để trẻ bò chơi ở vùng đất bẩn có dính phân người hoặc phân gia súc + Không nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4 - 6 tháng đầu + Tập quán cai sữa trước 1 tuổi + Trẻ bú bình : Bình dễ bị ô nhiễm bởi các vi khuẩn đường ruột và khó rửa sạch. Nếu trẻ bú không hết sữa trong bình thì vi khuẩn sẽ phát triển + Để thức ăn nấu ở nhiệt độ trong phòng : khi thức ăn đã được nấu chín và để một thời gian trước khi ăn thì rất dễ bị ô nhiễm. Ví dụ : tiếp xúc vật bẩn hay dụng cụ chứa không hợp vệ sinh. Nếu giữ thức ăn lâu ở nhiệt độ phòng thì các vi khuẩn có thể phát triển rất nhanh sau vài giờ + Dùng nước uống đã bị nhiễm các vi khuẩn đường ruột + Không xử lí phân (nhất là phân trẻ nhỏ) một cách hợp vệ sinh - Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy : + Suy dinh dưỡng : Trẻ suy dinh dưỡng thì bị tiêu chảy kéo dài và nặng hơn, dễ bị tử vong + Sởi : Trẻ đang mắc bệnh sởi hay mới khởi bệnh trong vòng 4 tuần thì mắc tiêu chảy nhiều hơn do bị tổn thương hệ miễn dịch sau sởi + ức chế hoặc suy giảm miễn dịch : do nhiễm virus (như sởi), Sida 2.2.2.2. Yếu tố nguy cơ gây bệnh tiêu chảy kéo dài : - Dưới 1 tuổi - Suy dinh dưỡng - Mới cho ăn sữa động vật - Mới bị tiêu chảy cấp - Bị tiêu chảy kéo dài trước đó. 2.2.3. Tuổi : tiêu chảy thường xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, cao nhất là trẻ 6 - 11 tháng tuổi 2.2.4. Tính chất mùa : có sự khác biệt theo mùa ở nhiều địa dư khác nhau : + Ở những vùng ôn đới : tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra vào mùa nóng, tiêu chảy do virus (ví dụ : Rotavirus) lại xảy ra cao điểm vào mùa đông + Ở những vùng nhiệt đới : tiêu chảy do Rotavirus xảy ra quanh năm nhưng tăng vào các tháng khô và lạnh, tiêu chảy do vi khuẩn lại cao điểm vào mùa mưa và nóng 2.2.5. Các vụ dịch : Hai tác nhân gây bệnh đường ruột : Vibrio cholerae 01 và Shigella dysenteriae typ 1 là những nguyên nhân gây đại dịch với tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao ở mọi nhóm tuổi. 2.3. Nguyên nhân tiêu chảy : - Cách đây vài năm chỉ mới xác định 25% nguyên nhân tiêu chảy - Ngày nay, xác định 75% nguyên nhân tiêu chảy nhờ vào các kỉ thuật mới 2
- Các tác nhân quan trọng gây bệnh tiêu chảy cấp tính (có thể phân lỏng nước hoặc có máu) ở tất cả các nước đang phát triển : (nguồn : WHO 1992) + Rotavirus : tỉ lệ mắc 15-25% + ETEC : tỉ lệ mắc 10-20% + Shigella : tỉ lệ mắc 5-15% + Cryptosporidium : tỉ lệ mắc 5-15% + Campylobacter jejuni : tỉ lệ mắc 10% Ở một số vùng còn có Vibrio Cholerae 01 và Salmonella non-typhoid (tỉ lệ tử vong : 2%) Ngoài ra còn có một số tác nhân khác : + Virus : Norwalk virus, Adenovirus đường ruột, Astrovirus, Minirotavirus + Vi khuẩn : Aeromonas hydrophila, EAEC, EIEC, EHEC, Plesiomonas shigelloides, V.Cholerae không thuộc group 01, Yersinia enterocolitica + Đơn bào : Giardia Lamblia, Entamoeba histolitica Sau đây là cơ chế bệnh sinh và lâm sàng của một số tác nhân gây bệnh thường gặp ở các nước đang phát triển : 2.3.1. Rotavirus : - Là loại tiêu chảy xuất tiết - Bám lên tế bào nhung mao ruột gây phá hủy cấu trúc liên bào và làm cùn nhung mao, việc mất các tế bào hấp thu bình thường của nhung mao và sự thay thế bằng tế bào bài tiết và tế bào chưa trưởng thành gây tiết nước và điện giải ở ruột. Sự phục hồi xảy ra khi các nhung mao tái sinh và liên bào nhung mao trường thành - Lâm sàng : + Ủ bệnh : < 48 giờ + Thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi + Sốt + Nôn + Viêm hô hấp trên (20 - 40%) + Tiêu phân lỏng tóe nước vàng không mùi, có ít chất nhầy, không đàm, không máu, không đau bụng, không mót rặn + Soi phân tươi : không có hồng cầu, không có bạch cầu + Bệnh thường tự giới hạn trong 5-7 ngày - Điều trị : Không dùng kháng sinh, chỉ điều trị triệu chứng và bù nước, duy trì tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân. 2.3.2. ETEC : - Là lọai tiêu chảy xuất tiết - Cơ chế : sinh độc tố ruột - Lâm sàng : giống như tả nhưng nhẹ hơn + Tuổi: xảy ra mọi tuổi + Sốt + Nôn + Tính chất phân : giống như Tả nhưng nhẹ hơn, có nghĩa là tiêu phân lỏng nước hơi đục hoặc mờ , mùi tanh ít hơn tả + Không viêm hô hấp trên 2.3.3. Shigella và Campylobacter jejuni : - Cơ chế : xâm nhập niêm mạc ruột, chúng xâm nhập và phá hủy các liên bào niêm mạc (cuối hồi tràng và đại tràng), sau đó hình thành các abcès nhỏ và loét bề mặt 3
màng ruột làm thoát hồng cầu, bạch cầu và toàn máu theo phân. Độc tố do những vi khuẩn này sinh ra hủy họai các tổ chức và cũng có thể gây xuất tiết nước và điện giải ở niêm mạc ruột - Lâm sàng : gây bệnh cảm lỵ (sẽ được học kỹ hơn ở Block Lâm sàng) 2.3.4. Cryptosporidium - Cơ chế : bán dính lên liên bào ruột non và làm cùn nhung mao ruột, không làm tổn thương niêm mạc đ tiêu lỏng tóe nước - Tỉ lệ mắc bệnh 3-3.6% ở các nước đã phát triển, và 5-15% ở các nước đang phát triển - Tuổi : < 2 tuổi - Đường lây truyền : Súc vật nhiễm cryptosporidium, đặc biệt là bò và lan truyền từ súc vật bị nhiễm sang người. Những noãn nang (Oocysts) bị nhiễm theo phân và truyền bệnh từ người sang người (nhóm người chăm sóc ở các trung tâm y tế và những người tiếp xúc) - Tính chất mùa: bệnh tăng cao vào những tháng nóng - Biểu hiện lâm sàng: + Ủ bệnh : thay đổi từ vài ngày -2 tuần. Thời gian bệnh tùy thuộc vào khả năng miễn dịch của ký chủ, có thể từ 2 ngày - 1 tháng. + Sốt : Thường không sốt , chỉ 1/3 ca có sốt, thông thường sốt nhẹ, sốt < 3 ngày + Nôn : >80% bệnh nhân bị nôn kéo dài từ 1-15 ngày. Phần lớn bệnh nhân tiêu chảy nhiều hơn nôn, nhưng có 1 nghiên cứu cho là 40% bệnh nhân nôn kéo dài trên 5 ngày. + Chán ăn, mệt mõi, lừ đừ , sụt cân + Tính chất phân : tiêu chảy phân lỏng nước, từ vài lần - 50 lần/ngày, dịch mất đi có thể > 10 lít/ngày + Một số ca suy giảm miễn dịch , như là giảm gammaglobulin máu bẩm sinh hoặc suy giảm miễn dịch nặng liên quan tới nhiễm HIV thì gây viêm ruột kéo dài , dẫn đến suy dinh dưỡng nặng, còi cọc, chán ăn và có khi tử vong. - Điều trị : Bệnh tự giới hạn, không dùng kháng sinh, chỉ điều trị triệu chứng và bù nước, đối với bệnh nhân có đề kháng miễn dịch. Kháng sinh chỉ được sử dụng khi bệnh nhân phối hợp với AIDS hoặc suy giảm miễn dịch. 2.3.5. Vibrio Cholerae 01 : - Cơ chế : là một loại xuất tiết, sinh độc tố. Chính độc tố này làm giảm hấp thu Na+ và tăng tiết Cl- vào lồng ruột, hậu quả là gây xuất tiết ồ ạt nước và điện giải ở ruột non đ tiêu chảy 4
VK tả Độc tố ATP AMPv Tăng tiết Cl Giảm Hấp thu Na+ Nước và điện giải quá nhiều ở RN Tiêu chảy - Lâm sàng : + Ói + Tiêu chảy xối xả nước đục như nước vo gạo, lợn cợn trắng, đặc biệt mùi rất tanh. Tiêu chảy có thể nặng dẫn tới tình trạng mất nước và trụy mạch trong vòng vài giờ, nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong 3. Sinh lý bệnh tiêu chảy phân nước và bù nước 3.1. Sinh lý ruột : - Thăng bằng dịch bình thường ở ruột : Sự hấp thu và bài tiết nước, điện giải xảy ra ở ruột bình thường ở người lớn, ăn và uống vào khoảng 2 lít nước. Nước bọt và các chất dịch tiết của dạ dày, tụy, gan khoảng 7 lít, như vậy tổng cộng có 9 lít dịch xuống tới ruột non, nước đó phải được hấp thu qua ruột non 90% (8 lít) qua ruột già 10% (dưới 1 lít), còn lại 100 - 200 ml theo phân ra ngoài. Nếu vì lí do gì ruột non không hấp thu được hết số dịch còn lại sẽ xuống ruột già . ở đây khả năng hấp thu hạn chế, do đó lượng nước vào phân tăng và gây tiêu chảy - Hấp thu nước và điện giải ở ruột non : Hấp thu và bài tiết Na+ và Cl- ở ruột 3.2. Cơ chế tiêu chảy phân nước : có 2 cơ chế : - Tiêu chảy xuất tiết : khi bài tiết dịch (muối và nước) vào lồng ruột không bình thường sẽ gây tiêu chảy xuất tiết. Việc này xảy ra khi hấp thu Na+ ở nhung mao ruột bị rối loạn trong khi xuất tiết Cl- ở vùng hẽm tuyến vẫn tiếp tục tăng lên - Tiêu chảy thẩm thấu " niêm mạc ruột non được lót bởi lớp liên bào bị "rò rỉ", nước và muối vận chuyển qua lại rất nhanh để duy trì sự cân bằng thẩm thấu giữa lồng ruột và dịch ngọai bào. Vì vậy tiêu chảy thẩm thấu xảy ra khi ăn một chất có độ hấp thu kém và độ thẩm thấu cao (xem hình 2-3 A, B). 3.3. Hậu quả của tiêu chảy phân nước : 5
Hậu quả của tiêu chảy là mất nước, rối loạn điện giải (Na+, Cl-, K+ và Bicarbonate) (xem bảng dưới đây) Bảng 3.1. Nồng độ điện giải trong phân tiêu chảy cấp và dung dịch ORS Nồng độ điện giải trung bình (mmol/l) Na+ K+ Cl- HCO3- Tả + Người lớn 140 13 104 44 + Trẻ em dưới 5 tuổi 101 27 92 32 Tiêu chảy không do tả : Trẻ em dưới 5 56 25 55 14 tuổi - Dung dịch ORS 90 20 80 30 Nếu trẻ có sốt thì mất nước gia tăng, dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn, trụy tim mạch, nếu không điều trị kịp thời đưa đến tử vong - Thiếu Kali : + Nhược cơ hoàn toàn + Loạn nhịp tim + Liệt ruột cơ năng (đặc biệt khi dùng thuốc giảm nhu động ruột như thuốc phiện) - Nhiễm toan do thiếu kiềm (toan chuyển hoá) : Biểu hiện lâm sàng gồm : + Bicarbonate trong máu giảm, có thể dưới 10 mmol/lít + pH động mạch giảm, có thể dưới 7,1 + Thở nhanh và sâu nhằm tăng pH động mạch qua cơ chế bù trừ kiềm hô hấp + Nôn tăng lên 3.4. Liệu pháp bù dịch 3.4.1. Liệu pháp bù dịch bằng đường uống (ORT : Oral Rehydration Therapy) - Bù dịch bằng đường uống dựa trên nguyên tắc hấp thu Na+ (xem hình 2.4) - Dung dịch ORS Thành phần ORS : - Nguyên tắc bù dịch bằng đường uống là sử dụng hỗn hợp có nồng độ glucose và điện giải thích hợp để điều trị và phòng mất nước, thiếu hụt Kali, thiếu kiềm do tiêu chảy. Để đạt được điều đó, ngoài Natri Clorua, có thêm muối Kali và Citrat (hoặc Bicarbonate). Hỗn hợp này được gọi là muối bù dịch bằng đường uống, khi hoà tan trong nước gọi là dung dịch ORESOL. Những điểm sau đây được WHO và UNICEF dựa vào để xây dựng thành phần ORS + Nồng độ thẩm thấu tương tự hoặc thấp hơn huyết tương, khoảng 300 mmol/lít hay thấp hơn + Nồng độ Na+ phải đủ để bù lại một cách hiệu quả sự thiếu hụt Na+ ở trẻ em và người lớn khi có biểu hiện mất nước rõ rệt trên lâm sàng. + Tỷ lệ giữa Glucose và Na (theo mmol/lít) ít nhất là 1 :1 để đạt được sự hấp thu tối đa 6
+ Nồng độ Kali phải khoảng 20 mmol/lít đủ bù lại Kali bị mất + Nồng độ kiềm là 10 mmol/lít với Citrat hoặc 30 mmol/lít với Bicarbonate đủ để điều chỉnh nhiễm toan. Sử dụng Trisodiumcitrat, dihydrat tốt hơn vì ORS bảo quản được lâu hơn. Bảng 3.4. Thành phần của dd ORS theo WHO và UNICEF ORS ORS có nồng độ thẩm thấu thấp Thành phần g/l g/l Natri Clorua 3.5 2.6 Trisodium citrat 2.9 2.9 (dihydrate) Kali clorua 1.5 1.5 Glucose 20 13.5 Tổng cộng 27.9 20.5 - Dung dịch pha chế tại nhà : dung dịch ORS để điều trị mất nước, các loại dịch khác như súp, nước cháo, sữa chua hoặc nước chín/sạch vẫn có tác dụng thực tiễn và cũng gần như vậy trong điều trị bù dịch bằng đường uống, phòng mất nước. Cần cho trẻ uống những loại dịch này ngay khi mới bắt đầu tiêu chảy với mục đích cho nhiều hơn lượng dịch uống bình thường. Phải tiếp tục cho ăn và điều trị sớm như vậy tránh tình trạng mất nước. Bảng 3.5. Thành phần dung dịch tại nhà 1. Độ thẩm thấu : Dưới 300 mOsmol/lit 2. Na : đến 50 mmol/lít (3,0 g/lít 3. Tinh bột (i) : thường 50-80 g/lít hoặc Sucrose (ii) : khoảng 50 mmol/lít) (i) Thường là ngũ cốc nấu chín như nước cơm, tinh bột (ii) Sucrose chỉ sử dụng pha nước Muối-Đường. Tỉ lệ thẩm thấu Sucrose/Na phải khoảng 1:1 - Lợi ích của ORT : + Dễ thực hiện + Có thể sử dụng đại trà tại mọi gia đình + Không cần nhân viên y tế có chuyên môn kỹ thuật cao + Bà mẹ có thể tham gia điều trị + ít tốn kém + ít tai biến + Thời gian ăn ngon miệng của trẻ nhanh hơn so với dịch truyền - Hạn chế của ORT : ORT đa số thành công trong các trường hợp, nhưng đôi khi cũng thất bại trong một số trường hợp: + Trong giai đoạn đầu mất nước nặng + Bệnh nhân bị liệt ruột cơ năng hoặc chướng bụng nhiều + Bệnh nhân nôn nhiều, nôn liên tục + Không hấp thu glucose 7
+ Tốc độ đào thải phân cao 15-20ml/kg/giờ + Không thể uống được (do tưa niêm mạc miệng lưỡi, BN hôn mê…) + Do pha ORS sai 3.4.2. Liệu pháp bù dịch bằng đường tĩnh mạch : - Cần thiết đối với các trường hợp mất nước nặng, bù lại khối lượng tuần hoàn 1 cách nhanh chóng và điều trị shock - Có nhiều loại dịch truyền tĩnh mạch, nhưng dung dịch tốt nhất là Lactat Ringer - Dung dịch không dùng được : Glucose đơn thuần không được sử dụng vì chỉ cung cấp nước và glucose mà không có điện giải. 4. Đánh giá bệnh nhân tiêu chảy Bệnh nhân đến cơ sở y tế vì tiêu chảy phải được đánh giá mất nước và vấn đề khác trước khi có kế hoạch điều trị 4.1. Đánh giá tình trạng mất nước của bệnh nhi : Bảng 4.1. Đánh giá mất nước CÁC DẤU HIỆU PHÂN LOẠI Hai trong các dấu hiệu sau : MẤT NƯỚC NẶNG - Li bì hay khó đánh thức - Mắt trũng - Không uống được hay uống kém - Nếp véo da mất rất chậm (>2 giây) Hai trong các dấu hiệu sau : CÓ MẤT NƯỚC - Vật vã kích thích - Mắt trũng - Uống nước háo hức, khát - Nếp véo da mất chậm Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc KHÔNG MẤT NƯỚC mất nước nặng Sau khi khám dấu hiệu mất nước, kết quả thăm khám được, xem lại để xác định độ mất nước và lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp. - Không có dấu hiệu mất nước, điều trị theo phác đồ A - Có mất nước, điều trị theo phác đồ B - Mất nước nặng, điều trị theo phác đồ C 4.2. Đánh giá những vấn đề khác của bệnh nhân : Sau khi bệnh nhân được đánh giá để tìm dấu hiệu mất nước, một số vấn đề khác kèm theo tiêu chảy cần phải được xem xét : - Lỵ : Cán bộ y tế phải xem phân có đàm máu hay không? Nếu có đàm máu thì bệnh nhân được coi như bị lỵ và phải được điều trị ngay. - Tiêu chảy kéo dài : Cán bộ y tế phải hỏi tổng số ngày bị tiêu chảy, xem bệnh nhân có bị tiêu chảy kéo dài hay không? Cần phân biệt thế nào là một đợt tiêu chảy mới, trẻ đi ngoài bình thường trong 1-2 ngày, rồi lại tiếp tục bị tiêu chảy. Nếu phân thành khuông không quá 2 ngày thì vẫn xem là một đợt tiêu chảy. Nếu thời gian đi tiêu phân bình thường quá 2 ngày thì bất kỳ đợt tiêu chảy nào kế tiếp xảy ra đều được coi như là 1 đợt tiêu chảy mới. 8
- Suy dinh dưỡng : Một trẻ bị tiêu chảy, cần khám xem trẻ có suy dinh dưỡng không? nếu có, hãy phân thể nào mức độ nào? Cần hỏi thêm về tiền sử gia đình của trẻ trước khi bị tiêu chảy và trong lúc bị tiêu chảy (ví dụ : bú mẹ hay sữa động vật, bú ngày mấy lần, mỗi lần bao nhiêu, nếu trẻ đã ăn sam, hỏi thêm thành phần thức ăn, số lượng mỗi lần ăn, ăn mấy lần một ngày..) - Thiếu Vitamin A : hỏi xem trẻ có bị quáng gà không? hoặc khám mắt có vết Bitot's không? (hoặc khô, loét giác mạc) Nếu trẻ có quáng gà hay có vết Bitot's là biểu hiện của thiếu vitamin A và cần điều trị ngay bằng Vitamin A - Sốt : Cần phải hỏi trong 5 ngày qua trẻ có sốt không? phải đo nhiệt độ, nếu trẻ có sốt cần hỏi thêm tính chất sốt như thế nào, để tìm nguyên nhân sốt và điều trị thích hợp. - Tiêm phòng sởi : cần hỏi để biết trẻ được tiêm phòng sởi hay chưa. Nếu trẻ dưới 2 tuổi mà chưa tiêm phòng sởi thì phải tiêm cho trẻ. Ngoài 6 vấn đề khác đã nêu trên, chúng ta cần phải khám toàn thân xem trẻ có bệnh lý gì khác không, để có hướng điều trị thích hợp. 5. Các xét nghiệm cơ bản : 5.1. Soi phân tìm phẩy khuẩn tả, HC, BC nếu tiêu phân có máu 5.2. Cấy phân và kháng sinh đồ tìm nguyên nhân gây bệnh tiêu chảy 5.3. Điện giải đồ : định lượng các ion Na, K+, Cl-, có bị rối loạn hay không 5.4. Công thức máu :HC, BC, CTBC : thường trong nhiễm virus BC không tăng , chỉ tăng trong nhiễm khuẩn cấp (như Shigella) 6. Một số khuyến cáo mới trong điều trị tiêu chảy (Bộ Y Tế 2009) 6.1.Tầm quan trọng của bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy Kẽm là một vi chất rất quan trọng cho sức khoẻ và sự phát triển của trẻ em. Kẽm cũng có vai trò rất quan trọng cho hệ thống miễn dịch của trẻ. Trẻ tiêu chảy bị mất một lượng lớn kẽm trong quá trình bị bệnh. Bù lại lượng kẽm bị mất đi do tiêu chảy rất quan trọng để giúp trẻ sớm hồi phục bệnh (giảm thời gian, mức độ nặng của tiêu chảy), đồng thời giúp cho trẻ tăng cường sức khỏe và giảm nguy cơ mắc đợt tiêu chảy mới trong những tháng tiếp theo sau tiêu chảy. 6.2. Sử dụng ORS có độ thẩm thấu thấp trong điều trị tiêu chảy Sự ra đời và hiệu quả của ORS nồng độ thẩm thấu thấp Hiệu quả điều trị đối với trẻ em sẽ tốt hơn nếu giảm nồng độ của natri, glucose và độ thẩm thấu toàn phần xuống thấp hơn so với ORS chuẩn trước đây. ORS chuẩn trước đây có độ thẩm thấu cao so với huyết tương nên có thể gây tăng natri máu, đồng thời gia tăng khối lượng phân thải ra, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Ưu điểm của ORS nồng độ thẩm thấu thấp làm giảm khối lượng tiêu chảy và nôn. - An toàn, hiệu quả trong điều trị và phòng mất nước bất kể nguyên nhân gì. 9
Bảng 6.1: Thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu thấp Dung dịch ORS có nồng Dung dịch ORS chuẩn độ thẩm thấu thấp Thành phần (mEq hay mmol/L) (mEq hay mmol/L) Glucose 111 75 Natri 90 75 Chloride 80 65 Kali 20 20 Citrate 10 10 Độ thẩm thấu 311 245 ORS mới khi sử dụng tại các bệnh viện đã làm giảm nhu cầu truyền dịch không theo phác đồ, giảm khối lượng phân thải ra và ít nôn hơn. Không thấy có sự nguy hiểm khi có giảm natri máu khi so sánh với ORS chuẩn trước đây. 6.3. Sử dụng kháng sinh Ciprofloxacin (Quinolone) trong điều trị lỵ do Shigella Do tình trạng vi khuẩn kháng axit Nalidixic đã xuất hiện và ngày càng tăng, nguy cơ gây kháng chéo với các thuốc khác trong nhóm Quinolone nên Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo chọn Ciprofloxacin để điều trị lỵ do Shigella. Liều dùng 15mg/kg x 2lần/ngày x 3 ngày. 6.4. Sử dụng Vắc xin Rotavirus trong phòng bệnh 7. Điều trị tiêu chảy Dùng ORS là kỹ thuật thích hợp cho việc điều trị mất nước do tiêu chảy trong cộng đồng, mọi người dân có thể chi trả và chấp nhận được. 7.1. Điều trị tiêu chảy tại nhà : Phác đồ A Có 4 nguyên tắc điều trị tiêu chảy tại nhà: 7.1.1. Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước - Dung dich pha chế tại nhà: dung dịch ORS, nước cháo muối, nước dừa, nước suối, nước súp, nước chín ( nước sạch) - Cách pha các dung dịch trên: + Cách pha ORS : 1 gói ORS + 1 lít nước nước chín (nước sạch) + Cách nấu nước cháo muối : 1 nắm gạo + 1 lít nước + 1 nhúm muối. Nấu đun sôi, thời gian sôi 15-20 phút là được. + Nước dừa : 1 lít nước dừa + 1 nhúm muối - Liếu lượng : + Trẻ dưới 2 tuổi : 50 - 100 ml cho mỗi lần đi tiêu + 2 tuổi trở lên : 100 - 200 ml cho mỗi lần đi tiêu - Cách cho uống : + Trẻ < 2 tuổi cho uống từng thìa nhỏ cách nhau 1-2 phút; + Trẻ lớn hơn cho uống từng ngụm, từng ly; + Nếu trẻ nôn, nghỉ 10 phút sau đó cho uống chậm lại . Ví dụ cho uống từng thìa cách nhau 2-3 phút. Nếu trẻ muốn uống thêm ngoài lượng đã cung cấp, thì vẫn cho trẻ uống thêm. Tiếp tục cho trẻ uống dịch này cho đến khi trẻ hết tiêu chảy. 10
7.1.2. Cho trẻ ăn đủ để phòng suy dinh dưỡng: - Trẻ < 6 tháng tuổi : + Nếu trẻ bú mẹ : tiếp tục bú mẹ + Nếu trẻ không bú sữa mẹ : tiếp tục bú bình, vẫn pha sữa bình thường như trước đây, không pha loãng sữa - Trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên hoặc trẻ ăn thức ăn đặc : + Cho ăn theo ô vuông thức ăn + Cho ăn ngay sau khi chế biến + Thức ăn phải mềm, tán nhuyễn + Không ăn chất rau xơ, thức ăn thiu không nên dùng, không nên dùng thực phẩm chế biến công nghiệp, không dùng nước uống có nồng độ đường cao + Cho uống nước quả tươi hoặc chuối nghiền để cung cấp Kali cho trẻ + Khuyến khích trẻ ăn thêm một bửa ngoài bửa ăn chính trong 2 tuần đối với trẻ bình thường, 4 tuần đối với trẻ suy dinh dưỡng. + Rửa tay sạch trước khi cho trẻ ăn hay chế biến thức ăn 7.1.3: Cho trẻ uống bổ sung kẽm (10mg; 20mg) hàng ngày trong 10 - 14 ngày. Cho trẻ uống càng sớm càng tốt ngay khi tiêu chảy bắt đầu. Kẽm sẽ làm rút ngắn thời gian và mức độ trầm trọng của tiêu chảy. Kẽm rất quan trọng cho hệ thống miễn dịch của trẻ và giúp ngăn chặn những đợt tiêu chảy mới trong vòng 2 - 3 tháng sau điều trị. Kẽm giúp cải thiện sự ngon miệng và tăng trưởng. - Trẻ < 6 tháng tuổi: 10mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày. - Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 20mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày. Nên cho trẻ uống kẽm lúc đói. 7.1.4. Hãy đưa trẻ tới cán bộ y tế : - Nếu trẻ không khá lên sau 2 ngày - Hoặc có 1 trong 6 dấu hiệu sau: + Đi tiêu nhiều, phân nhiều nước + Nôn liên tục + Khát nhiều + Ăn hoặc uống kém + Sốt + Có máu trong phân 7.2. Điều trị tiêu chảy có mất nước : phác đồ điều trị B Khi bệnh nhân tiêu chảy có mất nước sử dụng phác đồ điều trị B - Cho uống dung dịch ORS 75 ml/kg/ 4 giờ - Nếu không cân bệnh nhân thì dùng bảng dưới đây dựa theo số tháng tuổi của bệnh nhân Bảng 7.1. Liều lượng ORS theo tuổi Cân nặng < 5 kg 5 - 7.9 kg 8- 10.9 11 -15.9 kg 16- 30kg kg 29.9kg Tuổi < 4 th 4 - 11 th 12th-23th 2 tuổi - 4 5-14T 15T tuổi Số ml 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200- 2200- 2200 4000 11
- Trẻ < 6 tháng tuổi, không bú mẹ cho uống thêm 100-200 ml nước chín (nước sạch) trong 4 giờ bù nước đó. - Quan sát trẻ cẩn thận và giúp người mẹ cho trẻ uống dung dịch ORS + Hướng dẫn người mẹ số lượng dung dịch ORS cần cho trẻ uống trong 4 giờ + Hướng dẫn người mẹ cách cho trẻ uống : Trẻ < 2 tuổi cho uống từng thìa nhỏ cách nhau 1-2 phút ; trẻ lớn hơn cho uống từng ngụm, từng ly ; nếu trẻ nôn, nghỉ 10 phút sau đó cho uống chậm lại . Ví dụ cho uống từng thìa cách nhau 2-3 phút. + Nếu mi mắt trẻ nề thì ngừng cho uống ORS và cho uống nước sạch (chín) hoặc bú mẹ. + Hướng dẫn người mẹ vẫn tiếp tục cho trẻ bú (mẹ, sữa bình) và ăn bình thường trong 4 giờ bù nước, nhưng thức ăn phải mềm tán nhuyễn - Sau 4 giờ, khám đánh giá lại dấu hiệu mất nước chọn phác đồ thích hợp : + Nếu không có dấu hiệu mất nước, điều trị phác đồ A + Nếu có mất nước, điều trị phác đồ B + Nếu có mất nước nặng, điều trị phác đồ C. Nếu người mẹ cần về trước khi kết thúc phác đồ điều trị B + Hướng dẫn người mẹ số lượng ORS cần cho uống để hoàn thành 4 giờ điều trị ở nhà + Cung cấp cho người mẹ số gói ORS đủ để hoàn thiện việc bù nước và điều trị thêm 2 ngày như đã hướng dẫn trong phác đồ A + Hướng dẫn người mẹ cách pha ORS + Giải thích cho người mẹ 3 nguyên tắc điều trị trong phác đồ A để điều trị tại nhà . Cho trẻ uống ORS hoặc các dịch khác cho đến khi hết tiêu chảy . Cho trẻ ăn, tiếp tục cho trẻ bú mẹ . Mang trẻ trở lại gặp cán bộ y tế khi cần thiết 7.3. Điều trị tiêu chảy mất nước nặng : phác đồ điều trị C Khi bệnh nhân tiêu chảy mất nước nặng, dùng phác đồ điều trị C Điều trị bệnh nhân tiêu chảy mất nước nặng (không kèm theo SDD nặng). Truyền tĩnh mạch ngay, 100 ml/kg dung dịch Lactat Ringer's, chia số lượng và thời gian tùy theo tuổi của trẻ, như sau : Bảng 7.2. Liều dùng LR của phác đồ C Tuổi Lúc đầu cho Sau đó truyền Trẻ < 12 tháng 30 ml/kg/1 giờ (*) 70 ml/kg/5giờ Trẻ > 12 tháng 30 ml/kg/30phút (*) 70 ml/kg/2giờ30 phút - Điều trị lại một lần nữa với số lượng và thời gian tương tự (*) , nếu mạch quay còn yếu hoặc không bắt được 12
- Cứ 1 - 2 giờ khám đánh giá lại bệnh nhân, nếu tình trạng mất nước không tiến triển tốt thì truyền nhanh hơn. - Ngay khi bệnh nhân uống được hãy cho uống ORS 5 ml/kg/giờ - Sau 6 giờ (trẻ nhỏ), 3 giờ (trẻ lớn) , khám đánh giá lại chọn phác đồ điều trị thích hợp: + Nếu không có dấu hiệu mất nước, điều trị phác đồ A + Nếu có mất nước, điều trị phác đồ B + Nếu có mất nước nặng, điều trị phác đồ C  Nếu cơ sở y tế không có điều kiện truyền dịch, bệnh nhân còn uống được, hãy cho uống dung dịch ORS 20ml/kg/ giờ x 6 giờ. - Cứ 1-2 giờ đánh giá lại bệnh nhân. Nếu nôn nhiều cho uống chậm hơn. Nếu sau 3 giờ tình trạng mất nước không cải thiện, hãy chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để truyền dịch - Sau 6 giờ (nếu bệnh tiến triển tốt), khám lại bệnh nhân và chọn phác đồ điều trị thích hợp  Nếu cơ sở y tế không có điều kiện truyền dịch, cán bộ y tế đã được huấn luyện dùng ống thông dạ dày để bù nước. Dùng dung dịch ORS 20ml/kg/giờ x 6 giờ - Cứ 1-2 giờ đánh giá lại bệnh nhân. Nếu nôn nhiều lần hoặc bụng chướng tăng thì cho dịch vào chậm hơn. Nếu sau 3 giờ tình trạng mất nước không cải thiện, hãy chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để truyền dịch - Sau 6 giờ (nếu bệnh tiến triển tốt), khám lại bệnh nhân và chọn phác đồ điều trị thích hợp 7.4. Sử dụng kháng sinh trong tiêu chảy - Kháng sinh dùng trong tiêu chảy khi: nghi do tả, tiêu phân có máu, nhiễm trùng huyết, bệnh phối hợp phải dùng kháng sinh (như Viêm phổi, viêm họng do vi khuẩn) + Nghi do nhiễm Vibrio cholerae (tả) : Tetracyclin 50 mg/kg/ngày x 2-3 ngày , chia 3-4 lần uống /ngày Hoặc Bactrim 48 mg/kg/24 giờ x 3 ngày , chia 2 lần uống / ngày (Bactrim = Trimethoprim + Sulfamethoxazole) Hoặc Chloramphenicol 50 mg/kg/ngày x 3 ngày , chia 3 lần uống /ngày Hoặc Erythromycin 50 mg/kg/ngày x 3 ngày , chia 3 lần uống /ngày + Tiêu phân có máu (Lỵ): điều trị sẽ được học ở Block Lâm sàng - Dùng thuốc kháng ký sinh trùng khi : + Giardia lamblia : dùng kháng sinh khi bệnh nhân tiêu chảy > 14 ngày và có kén Giardia/phân, dùng Metronidazol 5mg/kg/lần, 3lần/ngày x 7 ngày + Lỵ Amib (sẽ học cụ thể ở Block lâm sàng) - Trường hợp bệnh nhân tiêu chảy có biểu hiện nhiễm trùng huyết : Ampicillin 100 mg/kg/24 giờ TM + Gentamycine 3-5 mg/kg/24 giờ (theo NCDDP 1992) Hoặc Cefotaxim, ceftriaxon tùy theo tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân * Một số thuốc không nên dùng như thuốc giảm nhu động ruột, giảm xuất tiết, thuốc hấp phụ, vì các thuốc này không có tác dụng. 13
8. Phòng bệnh tiêu chảy: có 4 cấp 8.1. Cấp 0 : giáo dục cho người dân kiến thức về vệ sinh môi trường, phân, nước, rác, biết cách nuôi dạy chăm sóc con. 8.2. Cấp 1 : Phòng ngừa các yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy 8.2.1. Nuôi con bằng sữa mẹ - Sữa mẹ là thức ăn an toàn và tốt nhất cho trẻ em - Nuôi con bằng sửa mẹ thì bảo đảm vệ sinh. Không đòi hỏi dùng chai lọ, núm vú, nước,… mà những thứ đó rất dễ bị ô nhiễm gây tiêu chảy - Sữa mẹ chứa các thành phần miễn dịch bảo vệ cho trẻ khỏi mắc các bệnh nhiễm trùng ( như tiêu chảy) - Sữa mẹ luôn luôn thích hợp với trẻ, dễ tiêu hoá và hấp thu - Sữa mẹ là thức ăn hoàn hảo, đầy đủ các thành phần dinh dưỡng và nước đáp ứng nhu cầu bình thường của trẻ trong 4-6 tháng đầu - Nuôi con bằng sữa mẹ rẻ tiền - Những trẻ bú mẹ thường không bị bệnh dị ứng hay bị chứng bất dung nạp sữa - Cho con bú mẹ sớm làm tăng tình cảm mẹ con - Cần nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4-6 tháng đầu, khi trẻ > 4-6 tháng cho trẻ ăn thêm theo ô vuông thức ăn 8.2.2. Cải thiện tập quán ăn sam: - Khi trẻ đã được 4-6 tháng tuổi cần bắt đầu cho ăn sam và tiếp tục bú mẹ, thức ăn chế biến lỏng, cho ăn 2 lần/ngày - Khi trẻ đã được 6 tháng tuổi : tiếp tục bú mẹ + ăn đặc hơn, 3 lần/ngày - Khi trẻ đã được > 1 tuổi : Có thể ăn tất cả các loại thức ăn, thức ăn tán nhuyễn, 3 lần/ngày nếu còn bú mẹ; 5 lần/ngày nếu ngưng bú mẹ 8.2.3. Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống : - Phải lấy từ nguồn nước sạch - Trữ nước bằng dụng cụ sạch, có nắp đậy - Dụng cụ múc nước phải sạch - Thường xuyên rửa dụng cụ trữ nước 8.2.4. Rửa tay : Phải rửa tay sạch trước khi ăn, sau đi ngoài hoặc tay dơ 8.2.5. Sử dụng hố xí : Mỗi gia đình cần có hố xí riêng, thường xuyên rửa sạch hố xí 8.2.6. Xử lý an toàn phân trẻ em - Nên để phân trẻ vào hố xí hoặc chôn dưới đất (cách nhà 10 mét) - Giúp trẻ đi bô rồi đổ vào hố xí 8.2.7. Tiêm phòng sởi : Những trẻ mắc bệnh sởi hay khỏi bệnh sởi trong vòng 4 tuần thì dễ mắc tiêu chảy hay bệnh lỵ nặng và dễ tử vong. Vì vậy tất cả trẻ em lúc được 9 tháng tuổi nên chủng ngừa sởi. 8.3. Cấp 2 : Phát hiện sớm và Điều trị bệnh sớm - Khi bệnh nhân tiêu chảy không mất nước, hướng dẫn bà mẹ điều trị tại nhà để phòng mất nước - Khi bệnh nhân tiêu chảy có mất nước nên chẩn đoán sớm điều trị ngay theo phác đồ điều trị B, phòng mất nước nặng 14
- Nếu bệnh nhân tiêu đàm máu hay nghi do tả nên chẩn đoán sớm và điều trị ngay kháng sinh - Nếu bệnh nhân mất nước nặng nên khẩn trương chẩn đoán và điều trị theo phác đồ C, hầu giảm tỷ lệ tử vong 8.4. Cấp 3 : Điều trị biến chứng như nhiễm trùng huyết, SDD, Nếu bệnh nhân có nhiễm trùng huyết nên dùng kháng sinh ngay tránh tử vong Khi bệnh nhân có suy dinh dưỡng nên tích cực điều trị ngay Tài liệu tham khảo 1. Bộ y tế Việt Nam, UNICEF, WHO (2010), Hướng dẫn xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp trẻ em, nhà xuất bản y học Hà Nội. 2. Bộ Y tế (2009), tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em 3. Lê Thị Phan Oanh (2006), “Tiêu chảy cấp”, Bài giảng Nhi khoa tập 1 bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TPHCM, tr191-211. 4. Hoàng Lê Phúc (2009), “Tiêu chảy cấp”, Phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện Nhi đồng 1, tr 507-511. 15