18‐Jul‐15

TS.BS Lê Thanh Toàn ĐHYD Tp HCM

Mục tiêu

1. Định nghĩa tiêu chảy

2. Phân loại tiêu chảy

3. Xác định nguyên nhân gây tiêu chảy

4. Cách xử lý tiêu chảy

5. Phòng ngừa tiêu chảy

1

18‐Jul‐15

Những sự kiện nổi bật

 Tiêu chảy là nguyên nhân gây tử vong đứng

hàng thứ 2 ở trẻ em dưới 5 tuổi

 Có khoảng 760000 ca tử vong trẻ em dưới

5 tuổi do tiêu chảy hàng năm

 Toàn cầu có khoảng 4.6 tỉ trường hợp bị

tiêu chảy hàng năm (WHO 2004)

 Tiêu chảy là bệnh có thể phòng ngừa và

2

điều trị được

18‐Jul‐15

Tại sao tiêu chảy cấp thường gặp  ở nước ta?

 Đông dân   Vệ sinh kém  Điều kiện khí hậu thuận lợi  Tăng HIV

Định nghĩa

  số lần đi tiêu trong một ngày (>3 lần),

• Người lớn: đi tiêu > 200 g/ngày

• Trẻ em: đi tiêu > 20 g/ngày

• Tiêu ra chất lỏng trong phân

 trọng lượng phân, cụ thể :

 Cấp       : < 2 tuần

 Kéo dài: < 4 tuần

Soffer EE. Diarrhea. In: Andreoli TE, et al, eds. Cecil Essentials of Medicine. 5th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001:316‐320.

3

 Mạn     : > 4 tuần

18‐Jul‐15

Các dạng tiêu chảy

Tiêu chảy

Tiêu lỏng Dạng lỵ Tiêu chảy mạn

Shigella Amoeba Chưa rõ nguyên nhân Rota virus  E. Coli Cholera

Nguyên nhân

1. Nhiễm khuẩn,  2. Nhiễm virus 3. Ký sinh trùng,  4. Thuốc 5. Rối loạn đường ruột

4

18‐Jul‐15

Nhiễm khuẩn

 Staphylococcus aureus – thịt đã qua xứ lí công nghệ và các loại bánh

làm bằng sữa.

 Clostridium perfringens – các thực phẩm được hâm ấm.

 Bacillus cereus – gạo và đậu, giá sống.

 Salmonella – trứng gà, trứng vịt và gia cầm, sữa

 Shigella – tiêu chảy ở các nhà giữa trẻ, các làng ở nông thôn.

 E. coli – thịt chưa nấu chín; giá sống, nước trái cây chưa qua diệt

khuẩn, các loại nem chua, rau cải, và pho mai.

 Campylobacter jejuni – nhà có nuôi gia cầm.

 Yersinia enterocolitica – khi ăn thịt và sữa.

 Vibrio parahaemolyticus – do ăn đồ biển sống, nhất là hàu.

 Vibrio cholerae – vi trùng/khuẩn gây bệnh tả.

Nhiễm virus

Rotavirus Adenovirus  Caliciviruses  Astrovirus Norwalk và Norwalk‐like

viruses

5

18‐Jul‐15

Ký sinh trùng

 Giardia lamblia

 Entamoeba histolytica  Cryptosporidium – qua thực phẩm, rau sống. Ký sinh trùng có thể sống trong nước nên nước cũng là nguồn lây lan.

Thuốc

Thuốc kháng sinh  Thuốc điều trị CHA Thuốc điều trị ĐTĐ Nhuận tràng  Antacids chứa magnesium.

6

18‐Jul‐15

Thuốc gây tiêu chảy Penicillin derivatives

Metformin

Thuốc hạ HA (methyldopa)

Misoprostol

Arcarbose

NSAIDs

Thuốc tim (digoxin,

Orlistat

quinidine)

Prostaglandins

Cisapride

Quinidine

Colchicine

Salicylates

lactose

Statins

H2 antagonists

Theophylline

Thuốc sắt

Thyroxine

Laxatives

Magnesium‐antacids

Thực phẩm

Rượu  Cà phê  Trà  Kẹo cao su, bạc hà

7

18‐Jul‐15

Tiêu chảy cấp

 Viêm dạ dày/viêm ruột non

• Khuẩn: Salmonella sp.,  Campylobacter jejuni, Shigella sp., E.  coli, St. aureus • Virus: rotavirus (50% trẻ em bị tiêu  chảy), norovirus • Chế độ ăn (ăn quá nhiều) • KS

Tác nhân gây tiêu chảy thường gặp  ở người lớn

Tác nhân thường gặp

Ghi chú

Nguyên nhân thường gặp

HC lâm sàng Tiêu chảy nước cấp

Nôn ói là triệu chứng thường gặp

Nguyên nhân thường gặp

Tiêu chảy có máu cấp

Hiếm gặp

Enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC) Vibrio cholerae O1 or O139 Norovirus Campylobacter species Nontyphoidal Salmonella enterica Aeromonas species Enteroaggregative Escherichia coli (EAEC) Enterotoxigenic Bacteroides fragilis Shigella species Campylobacter species Enteroinvasive Escherichia coli (EIEC) Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC) Nontyphoidal Salmonella enterica Entamoeba histolytica Schistosoma mansoni

Courtesy of Regina C LaRocque, MD, MPH, and Mark Pietroni, MA, MBBChir, FRCP, DTM&H.

8

18‐Jul‐15

Nguyên nhân gây tiêu chảy mạn

Bệnh đường ruột Nhiễm trùng mạn (Giardia  lamblia

Chung • Chế độ ăn • Kháng sinh • Nhuận tràng • •

•

IBS Không dung nạp lactose Steatorrhoea (bệnh coeliac)

Carcinoma ruột Bệnh viêm túi thừa Viêm đại tràng • Viêm loét đại tràng • Bệnh Crohn’s • Viêm đại tràng có màng

giả

Tiêu chảy ở những người bị táo bón mạn

Ruột người đồng tính

Biểu hiện lâm sàng

9

 Tiêu chảy   Đau bụng  Sốt  Nôn ói (có thể)  Mệt, lừ đừ  Da khô  Khác

18‐Jul‐15

Đánh giá

Dấu hiệu sinh tồn Có máu đàm trong phân Cấp/Mạn Yếu tố gây tiêu chảy Đau bụng Khối lượng phân

Phân độ mất nước theo CDC/WHO

Dấu hiệu

Mất nước độ 1 3‐5%

Mất nước độ 2 6‐9%

Mất nước độ 3 ≥ 10%

Bình thường

Toàn trạng*

Kích thích, vật vã

Li bì, mệt lả, hôn mê

Bình thường

Mắt

Rất trũng, khô

Trũng

Nước mắt

Có

Không

Không

Miệng, lưỡi

Ướt

Khô

Rất khô

Bình thường

Khát

Khát, uống háo hức

Uống kém, không uống được

Nếp véo da

Mất nhanh

Không mất nước

Chẩn đoán

Mất chậm < 2” Có 2 dấu hiệu trở lên, ít nhất 1 dấu hiệu *: Mất nước nhẹ, trung bình

Rất chậm > 2” Có 2 dấu hiệu trở lên, ít nhất 1 dấu hiệu: Mất nước nặng

10

18‐Jul‐15

Red flag khi tiêu chảy

Sụt ký Kéo dài Sốt Du lịch Đau bụng dữ dội FH: ung thư ruột, bệnh Crohn

Biến chứng của tiêu chảy cấp

 Mất nước rối loạn tuần hoàn, rối loạn

11

điện giải  suy tuần hoàn

18‐Jul‐15

Chẩn đoán

1. Bệnh sử tỉ mỉ để xác định thời  gian xuất hiện triệu chứng

2. Tần suất và tính chất phân

3. Dấu hiệu mất nước (dấu véo da,

hạ HA tư thế)

4. Các dấu hiệu phúc mạc, sốt để xác

định tác nhân gây bệnh

12

18‐Jul‐15

Tiếp cận lâm sàng

 Bệnh sử

• Tiêu chảy cấp  Có ăn gì trước đó 24g ?

 Có ai đó bị giống bạn không?

 Có đi du lịch thời gian gần đây không?

 Đi cầu có máu nhầy gì hay không?

 Có bị sốt không?

Tiếp cận lâm sàng (tt)  Bệnh sử

• Tiêu chảy mạn  Có đi cầu ra máu hay nhầy không?  Có đi du lịch hay công tác không?  Có bị đau bụng không? Đau có giảm sau

đại tiện hay trung tiện không?

13

 Có ai trong gđình bị tiêu chảy không?  Có phẩu thuật vùng bụng không?  Có đang uống thuốc gì không?

18‐Jul‐15

Bệnh sử (tt)

 Có sử dụng vit C không?  Có uống bia rượu nhiều không?  Có uống sữa không, kem, yoghurt?  Có sụt cân không?  Có đau bụng không?  Có bị stress không  Khác

Chẩn đoán dựa theo tính chất của phân

Tính chất phân

Nguyên nhân

Lỏng không thành khuôn

Rối loạn ở ruột non

Lỏng với ít phân

Rối loạn ở ruột già

Nước, sủi bọt và nhiều lần

Giardia lamblia

Entamoeba histolytica

Lỏng hoặc không thành khuôn, có nhầy ± máu Nhiều, phân sống

Không hấp thu

IBS

Nhỏ và dài

14

18‐Jul‐15

Xét nghiệm

 XN phân: soi, cấy  XN máu: Hb; MCV, WCC, ESR, Fe,ferritin,

folate, B12, ion đồ, TSH, HIV

15

 Antibody tests (e.g. for coeliac disease)  XN huyết thanh tìm amoeba  Nội soi đại tràng  Chụp cản quang

18‐Jul‐15

Sinh lý bệnh

 Giảm hấp thu  Kích thích bài tiết  Tăng nhu động đường ruột  Viêm đường ruột

16

18‐Jul‐15

Điều trị: 3 Ds

 Dehydration – bù dịch và điện giải

 Diet – cho ăn càng sớm càng tốt

 Drug – thuốc

Nguyên tắc xử lý tiêu chảy cấp

 Bù nước đường uống

 Cho ăn/bú

 Bổ sung kẽm

 Chuyển viện khi không cải thiện

 Kháng sinh (lỵ, thương hàn, tả)

 Truyền TM saline (chỉ khi nghiêm trọng)

17

18‐Jul‐15

ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP TẠI NHÀ

• mlORZ= trọng lượng (kg) x 75ml

 Cho trẻ uống nhiều dịch theo công thức:

• đi phân lỏng • nôn tái diễn • rất khát • sốt cao

1. Cho trẻ ăn để phòng sdd 2. Bổ sung kẽm 10‐20mg/ngày  10‐14 ngày 3. Cho trẻ nhập viện khi có các dấu hiệu sau:

Bảng phân loại bệnh nhân để điều trị

Loại

Các triệu chứng chính

Nơi điều trị

Phương pháp điều trị

I

₋ Tiêu chảy vài lần, phân ít, nhão ₋ Không nôn ₋ Mạch, HA ‐ bt, chưa có dấu hiệu

Tại tuyến cơ sở (xã, phường hoặc tại nhà)

‐ Uống KS ‐ Uống dung dịch Oresol

mất nước

tế

trạm y

II

hoặc

xã, trung

Tại phường tâm y tế quận/huyện

‐ Uống KS ‐ Uống dung dịch Oresol ‐ Truyền dịch

‐ Tiêu chảy nhiều ‐ Không nôn ‐ Mất nước nhẹ ‐ Mạch, HA ‐bt

trung tâm y tế hoặc

III

Tại quận/huyện tuyến tỉnh

‐Truyền dịch. Nếu mạch và huyết áp trở về bình thường, bài niệu tốt, còn tiêu chảy nhẹ cần duy trì bằng dung dịch uống (ORS) ‐ Uống KS

‐ Tiêu chảy nhiều ‐ Nôn dễ dàng ‐ Có triệu chứng mất nước vừa ‐ HA giảm nhẹ ‐ Mạch nhanh, yếu ‐ Mệt lả

tốc độ

IV

Bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương.

‐ Tiêu chảy và nôn nhiều gây nên mất nước nặng, thiểu niệu hoặc vô niệu ‐ Truỵ mạch: Huyết áp không đo được, mạch nhỏ khó bắt

‐Truyền dịch với nhanh ‐Theo dõi mạch, huyết áp, lượng nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung ương ‐ Uống KS

18

18‐Jul‐15

Cách pha chế ORZ tại nhà

Bao gồm 3 thành phần: • 1 lít nước (nước gạo, nước trái cây) • 8 muỗn cà phê đường • 1 muỗn cà phê muối

Kháng sinh điều trị

19

18‐Jul‐15

Khi nào cần điều trị KS

 Có dấu hiệu và triệu chứng tiêu chảy do  khuẩn : sốt, tiểu chảy có máu, nhầy và có  máu ân trong phân hoặc leukocytes

 Điều trị theo kinh nghiêm: fluoroquinolone

(cipro 500 mg 2 lần/ngày, norfloxacin  400mg 2 lần/ngày, or levofloxacin 500 mg)  từ 3‐5 ngày

 Azithromycin (500 mg PO mỗi ngày trong 3  ngày và and erythromycin (500 mg PO 2 lần  trong 5 ngày)

Điều trị triệu chứng

 Loperamide chỉ sử dụng khi tiêu chảy

không kèm sốt và phân không có máu. Liều  khởi đầu 4mg, sau đó 2mg sau mỗi lần đại  tiện, không quá 16mg/ngày, dùng trong 2  ngày.

20

 Probiotics ‐ Men sống  Domperidon

18‐Jul‐15

Khi nào cần đi gặp bác sĩ

 Tiêu chảy hơn 3 ngày   Kèm đau bụng hay đau ruột dữ dội   Nhiệt độ trên 38 độ C  Có máu hoặc phân màu hắc ín   Dấu hiệu mất nước.

Tóm lại

 Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây

ở trẻ em

bệnh tật và tử vong • Đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong

 Nguyên nhân có thể là do vi khuẩn, virus,

KST

 Xử lý bao gồm cho ăn, bù dịch, kẽm và KS

21

khi cần thiết

18‐Jul‐15

Phòng ngừa tiêu chảy

22

 Giữ gìn vệ sinh   Không nên ăn thức ăn sống  Uống nước đun sôi để nguội  Không nên hâm thức ăn nhiều lần  Không ăn thức ăn quá hạn sử dụng  Bảo quản thức ăn trong môi trường tủ lạnh  Tiêm ngừa