Tình hình bệnh lao, lao kháng thuốc và ý thức sử dụng kháng sinh hợp lý trong NKHH cộng đồng
Nguyễn Viết Nhung
Chủ tịch Hội Phổi Việt Nam GĐ BV Phổi Trung ương Chủ nhiệm CTCLQG Trưởng BM Lao & BP ĐHYHN Trưởng BM Phổi ĐHQGHN
Nội dung
1. Thực trạng bệnh lao và lao kháng thuốc trên
thế giới và Việt Nam
2. Triển vọng chấm dứt bệnh lao và các thách thức : Phát hiện, điều trị và lao kháng thuốc
3. Các nguy cơ của sử dụng fluoroquinolone
cho viêm đường hô hấp
4. Thực hành sử dụng kháng sinh hợp lý viêm
đường hô hấp tại cộng đồng
5. Kết luận
LAO – BỆNH TRUYỀN NHIỄM GÂY TỬ VONG
CAO NHẤT TRÊN THẾ GIỚI
Bệnh lao:
BN lao chưa phát Undiagnosed TB hiện
BN lao chưa điều trị
• 10,4 triệu người mắc / năm • 1.7 triệu người chết • Nguyên nhân hàng đầu tử vong
MDR
ở người có HIV
Toàn bộ BN lao
• >4 triệu BN lao không được
chẩn đoán và điều trị
Bệnh lao kháng thuốc
• 600 000 BN kháng Rifampicin • Dưới 25% BN lao kháng thuốc
WHO Global TB report
được phát hiện và điều trị
Dịch tễ lao, lao/hiv, lao kháng thuốc
30 quốc gia có gánh nặng cao về lao, Lao/HIV và MDR-TB (2016−2020)
Việt Nam:
16/30 –TB 15/30 : MDR-TB
Dịch tễ lao kháng thuốc
Số mắc mới
Tử vong
558,000 RR (460,000; 82% là MDR)
Lao kháng R/MDR-TB 230,000 (140,000–310,000)
(8.5% /MDR-TB)
XDR-TB
7.1% (/mới) 7.9% (/điều trị lại)
Kháng đơn H
47% người bệnh kháng R/ MDR TB từ 3 nước: Ấn độ, TQ, Liên bang Nga
Hiển thị quốc gia > 1000 bệnh nhân MDR/RR TB mới mắc
Dịch tễ lao kháng thuốc
MDR-TB trong số người bệnh lao mới 3.5% (95%CI:2.5-4.7%) MDR-TB: 18% (95%CI:6.3-34%) trong số NB lao đã điều trị
16/30 nước có gánh nặng
bệnh lao cao
Dịch tễ bệnh lao ở Việt Nam (WHO Báo cáo năm 2018)
13/30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng thuốc cao
Chỉ số
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Hiện mắc lao / 100,000
323
218
209
198
187
180
x
199
147
144
140
137
133
129
33
20
19
18
17
14
12
Mới mắc lao / 100,000 Tử vong do lao / 100,000 Mắc Lao - HIV / 100,000 Tỷ lệ phát hiện (%)
16 56
10 76
10 76
7.6 77
5.9 79
4.4 81
4.7 83
Annual declining prevalence: 4,6%
Annual declining incidence: 2,6%
Annual declining mortality:4,4%
Tỷ lệ mắc lao phổi đã giảm rất có ý nghĩa sau 10 năm ở người lớn qua 2 điều tra mắc lao toàn quốc
2007 461 (415 - 507)
2017 316 (253 - 395)
31% decrease
0.009
y t i s n e D
0.006
2017
2007
0.003
0.000
200
300
400
500
600
70
Prevalence per 100 000
BỆNH LAO Ở VIỆT NAM VẪN CAO !
Dịch tễ bệnh lao theo giới:
Dịch tễ bệnh lao theo khu vực: Khu vực
Tỷ lệ / 100.000
Giới
Tỷ lệ mắc lao/ 100.000
M. Bắc
268 (178 - 402)
Nữ
126 (86.5 - 183)
M. Trung
323 (181 - 574)
Nam
514 (412 - 639)
M. Nam
364 (282 - 470)
Nam mắc lao cao hơn nữ:
4.2 lần (2.5 – 5.9)
T. QUỐC
289 (124 - 354)
Nhóm tuổi
Tỷ lệ hiện mắc/100 000 dân
(15 - 25]
80.5 (36.6 - 177)
(25 - 35]
199 (107 - 367)
(35 - 45]
321 (219 - 469)
(45 - 55]
463 (336 - 637)
Dịch tễ bệnh lao theo nhóm tuổi:
(55 - 65]
585 (437 - 782)
(65 - ]
665 (495 - 893)
Phillippines
10
Việt Nam là mô hình PCL thành công
11
Thailand DPR Korea
Mặc dù khá tham vọng nhưng tuyên bố này vô cùng có ý nghĩa vì có thể cứu sống hàng triệu người và làm cho hàng chục triệu gia đình hạnh phúc mỗi năm !
N. T. K. Tiến
VIỆT NAM BƯỚC VÀO CON ĐƯỜNG CHẤM DỨT BỆNH LAO
12
TUYÊN BỐ CHẤM DỨT BỆNH LAO TOÀN CẦU CHƯƠNG TRÌNH NGHỊ SỰ 2030
NGHỊ QUYẾT TRUNG ƯƠNG 6 KHOÁ XII ĐẶT MỤC TIÊU
ĐẾN NĂM 2030 VIỆT NAM CƠ BẢN CHẤM DỨT BỆNH LAO
2017
2025
2030
350
289
300
265
240
250
217
195
200
170
139
150
111
85
100
64
48
36
27
50
20
0
2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
Tỷ lệ hiện mắc lao trên 100.000 dân
Từ năm 2017 đến 2025 mỗi năm giảm 9% Từ năm 2025 đến năm 2030 mỗi năm giảm 15%
BẢN CHẤT VẤN ĐỀ LÀ GÌ:
1. PHÁT HIỆN ĐIỀU TRỊ SỚM VÀ HẾT ĐỂ CẮT NHANH NGUỒN LÂY 2. ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN ĐỂ CẮT NGUY CƠ NHIỄM THÀNH BỆNH
Giảm được 10%
PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO HOẠT ĐỘNG ĐỂ CẮT NGUỒN LÂY
I
Y R O T C V
Y G E T A R T S B T D N E
Giảm được 20%
ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN ĐỂ KHÔNG PHÁT TRIỂN BỆNH LAO
Việt Nam đã hội tụ gần đủ các điều kiện để chấm dứt bệnh lao !
ĐÃ HỘI TỤ CÁC ĐIỀU KIỆN
CÒN CẦN …
1. NGHỊ QUYẾT TW 6 KHOÁ XII 1. TÍNH BỀN VỮNG :
2. CHIẾN LƯỢC QUỐC GIA
• Trách nhiệm đa ngành: UBQG về chấm dứt bệnh lao 3. CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU YT-DS
4. CÁC THÔNG TƯ HỖ TRỢ (02, 04, …)
• Chương trình hành động quốc gia chấm dứt bệnh lao đến 2030
• Văn bản Luật về CHẤM DỨT BỆNH LAO 5. MẠNG LƯỚI PHÒNG CHỐNG LAO MẠNH PHỦ KÍN TOÀN QUỐC
6. PHÁC ĐỒ CHUẨN THỐNG NHẤT
• 15 tỉnh chưa có bệnh viện, mô hình CDC cần tổ chức phù hợp TOÀN QUỐC
7. CÓ MẠNG LƯỚI NGHIÊN CỨU
2. NGƯỜI DÂN HƯỞNG ỨNG & CHỦ ĐỘNG TIẾP CẬN DỊCH VỤ MẠNH
8. HỖ TRỢ QUỐC TẾ MẠNH MẼ
9. CÁC ĐỐI TÁC TRONG NƯỚC VÀ
QUỐC TẾ ỦNG HỘ
10. QUYẾT TÂM CAO
• Tìm hiểu và thực hành hưởng ứng phát hiện sớm, Không kỳ thị, mặc cảm, TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ • Bảo trợ xã hội • PASTB 15
THÁCH THỨC: Lao kháng thuốc đe doạ an ninh y tế toàn cầu
WHO 2018
(06-07)
DRS 4 (11-12)
Dịch tễ MDR TB DRS 3
Tỷ lệ MDR trong số BN mới
2.7 %
4.0 %
4.1%
Tỷ lệ MDR trong số BN đã điều trị
19%
23.3
17%
3700
5200
4.900
Tổng số BN MDR-TB trong số BN lao phát hiện
XDR-TB/MDR-TB
5.6%
Kháng FQ/MDR-TB
16.7%
Kháng H
44.7% (đơn 10,4%)
7.100 (7.4)
Số mới mắc MDR/RR-TB : Số lượng (tỷ lệ/100.000 dân)
QUẢN LÝ LAO ĐA KHÁNG THUỐC
MDR-TB
Tỷ lệ phát hiện kháng Rifampicin trong số bệnh nhân lao phát hiện bằng Xpert MTB/RIF
60000
48183
i
50000
30
)
39135
%
40000
25
30000
20
23366
n ệ h t á h p c ợ ư đ o a
l
( R g n á h k ệ
20000
15
l ỷ T
13947
8309
10000
10
4342
n â h n h n ệ B
0
5
0
Proportion of RIF positivity (%)
Proportion of RIF positivity, (new cases) (%)
Total MTB detected via Xpert
2013 2014 2015 2016 2017 2018
Phân loại Lao kháng thuốc
HỆ THỐNG XÉT NGHIỆM
Phòng XN kiểm chuẩn siêu quốc gia, IMVS, Adelaide
4 Trung tâm chẩn đoán: - 1 Lab QG - BVPTW; - 1 Lab khu vực BV PNT HCM - 1 Lab khu vực Can Tho, - 1 Lab khu vực Da Nang
DST Culture Xpert LPA Smear
Cấp III/central, regional EQA of smears; monitoring and supervision of culture laboratories
Cấp II/ intermediate
Phân bổ tại tuyến tỉnh - Điểm chẩn đoán với Xpert - Lab nuôi cấy Xpert Culture Smear
Cấp I/ peripheral
Microscopy Xpert Tuyến quận huyện hoặc tương đương
16 2
17 3
18 4
09 2
10 2
11 2
12 2
13 2
14 2
15 2
72
92
157
14
25
40
71
26
25
30
1
6
17
19
19
19
19
Năm Trung tâm chẩn đoán DST Điểm chẩn đoán (Xpert) Điểm nuôi cấy (culture)
Phân loại BN và phác đồ
Xác định tình trạng kháng thuốc khi chỉ định phác đồ – Y HỌC CHÍNH XÁC
Người nghi lao/lao đa kháng
Diagnostic algorithm: Xpert and at least molecular tests for FQ and SLI (+/- DST)
Pre-XDR
Nhạy cảm (RIF-)
XDR
MDR (RIF+) phức tạp
Lao đa kháng đơn thuần MDR (RIF+)
Thuốc lao hàng 1 Phác đồ ngắn Phác đồ MDR có thuốc mới
Hình thành lao kháng thuốc
ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐÚNG LÂY TRUYỀN LÂY TRUYỀN
Nhiễm lao Nhạy cảm
Nhiễm lao Kháng thuốc
Mắc Lao Kháng Thuốc
Mắc Lao nhạy cảm
21
• Quản lý yếu tố nguy cơ • Điều trị lao tiềm ẩn • Vắc xin ?
Nguyên nhân hình thành lao kháng thuốc
1. Nguyên nhân có VK lao kháng thuốc: Do tự đột biến gien hoặc khuếch đại đột biến sau tiếp xúc với thuốc - ADN Gynase
2. Nguyên nhân mắc lao kháng thuốc :
• Kháng thuốc tiên phát: Do lây nhiễm chủng vi
khuẩn lao đã kháng thuốc
• Kháng thuốc mắc phải: do điều trị không đúng
(thầy thuốc kê không đúng thuốc / liều/ phối hợp/ thời gian – người bệnh không tuân thủ điều trị) • Do lạm dụng điều trị các thuốc chống lao cho
mục đích khác: RMP, FQ ?
THUỐC LAO HÀNG 2 ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG THUỐC
Vấn đề sử dụng FQ điều trị VPCĐ ở nước có gánh nặng bệnh lao cao
(1) Ở những người nhiễm khuẩn hô hấp dưới, sử
dụng FQ có làm chậm chẩn đoán lao phổi không ? Mức nào ? Hậu quả là gì ?
(2) Nếu điều trị nhiễm trùng HH dưới bằng FQ có làm tăng chủng vi khuẩn lao kháng thuốc không ?
SỬ DỤNG FQ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CÓ THỂ LÀM CHẬM CHẨN ĐOÁN LAO KHOẢNG 2 TUẦN, VÌ VẬY NÊN TRÁNH SỬ DỤNG FQ CHO CÁC TRƯỜNG HỢP NGHI LAO
FQ có làm chậm chẩn đoán lao và gây lao kháng không ? KL: ĐIỀU TRỊ VPCĐ KINH NGHIỆM VỚI FQ 5 - 10 NGÀY NHƯ HƯỚNG DẪN HIỆN NAY LÀ PHÙ HỢP NGAY CẢ Ở NHỮNG NƯỚC CÓ LAO CAO, CỐT YẾU LÀ PHẢI LOẠI TRỪ ĐƯỢC LAO BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP NHANH. KHÔNG DÙNG FQ KHI CÓ HO KÉP DÀI, SỐT, SÚT CÂN VÀ PHỔI CÓ HANG MÀ CHƯA LOẠI TRỪ ĐƯỢC LAO
Thời gian chậm trễ trong chẩn đoán lao liên quan đến sử dụng các loại kháng sinh
TỶ LỆ KHÁNG FQ CỦA CÁC BN LAO THEO LIỆU TRÌNH VÀ KHOẢNG THỜI GIAN TIẾP XÚC FQ LẦN SAU CÙNG ĐẾN LÚC CHẨN ĐOÁN LAO
A - Không ĐT FQ B - FQ <10 ngày và phát hiện lao trong vòng 60 ngày C- FQ <10 ngày và phát hiện lao sau hơn 60 ngày D- FQ >10 ngày và phát hiện lao sau dưới 60 ngày E- FQ >10 ngày và phát hiện lao sau hơn 60 ngày
TỶ LỆ KHÁNG FQ
Ý TƯỞNG MỚI ĐỂ TĂNG PHÁT HIỆN LAO: TẦM SOÁT LAO Ở TẤT CẢ BN VPCĐ NHẬP VIỆN
SÀNG LỌC TÍCH CỰC LAO Ở NKHH NHẬP VIỆN
SÀNG LỌC TÍCH CỰC TRONG SỐ NKHH DƯỚI NẰM VIỆN
LÀM PHÁT HIỆN LAO SO VỚI THƯỜNG QUY ĐẾN 6.8%,
CHẨN ĐOÁN SỚM HƠN, GIẢM BỚT LÂY LAN ĐẾN NGƯỜI
TIẾP XÚC HỘ GIA ĐÌNH
TẦM SOÁT THƯỜNG QUY VÀ TẦM SOÁT TÍCH CỰC LAO Ở NKHH DƯỚI NẰM VIỆN
HIỆU QUẢ TẦM SOÁT THƯỜNG QUY VÀ TẦM SOÁT TÍCH CỰC LAO Ở NKHH DƯỚI ĐẾN MẮC LAO Ở NGƯỜI TIẾP XÚC HỘ GIA ĐÌNH
PHÂN BỐ NGƯỜI TX HGĐ CÓ AFB+ ĐỐI CHIẾU BN ĐỊNH HƯỚNG PHÂN BỐ NGƯỜI TX HGĐ CÓ AFB+ ĐỐI CHIẾU BN ĐỊNH HƯỚNG
ĐỘT PHÁ VỀ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ Chính sách chẩn đoán lao: Chiến lược 2X Áp dụng tối ưu X-Quang và Xpert
2020
• Như 2019 và • Tất cả người nghi lao
2019
• Như 2018 và • Tất cả người nghi lao trên XQ NEW TECH - Sequencing - New regimen - New vaccine
eHealth - VITIMES - eTB Manager - GXAlert - VSMART - SMS DOT - Blockchain
2018
2017
• Như 2017 và • Tất cả AFB(-) trước khi điều trị lao
NEW APPROACH - LTBI - PAM - PPM • Như 2016 và • Tất cả AFB (+)
Sử dụng GeneXpert
2016
• MDR TB suspects (8 groups) • PTB AFB (+) in some provinces • TB suspects in children, HIV(+), severe EPTB
Cách mạng công nghệ để chấm dứt bệnh lao ở Việt Nam 2030
BIG DATA – DỮ LIỆU - AI – TRÍ TUỆ NHÂN TẠO - Digital X-ray, LIS, PACS, … - MAI (medical AI center)
KẾT LUẬN
1. Thực trạng bệnh lao và lao kháng thuốc trên thế giới và Việt Nam
đang ở mức cao
2. Mục tiêu chấm dứt bệnh lao có thể đạt được với những đột phá về
công nghệ, tiếp cận, đầu tư và cam kết chính trị tốt.
3. Thách thức lớn nhất là phát hiện sớm tất cả BN lao để cắt đứt nguồn
lây và vấn đề kiểm soát lao kháng thuốc
4. Quinolone hô hấp có nguy cơ làm chậm chẩn đoán lao cũng như gia tăng kháng thuốc nếu ý thức sử dụng FQ cho VPCĐ không đúng
5. Với VPCĐ, thầy thuốc cần luôn đặt câu hỏi có phải lao không ? có nền là lao không ? Có thể dùng FQ điều trị CAP 5-10 ngày là an toàn, khi có ý thức loại trừ được nguyên nhân là lao bằng các phương pháp chẩn đoán nhanh
6. Tầm soát lao tích cực mang tính hệ thống tất cả những trường hợp NKHH dưới nhập viện là một hướng đi quan trọng để tăng phát hiện và phát hiện sớm lao ở Việt Nam.
