Bài giảng Tình hình đặt máy tạo nhịp tại khoa Điều trị rối loạn nhịp Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy

TÌNH HÌNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

BS.CKII.NGUYỄN TRI THỨC BS.CKII.KIỀU NGỌC DŨNG BS.CKI.NGUYỄN KHẮC LÊ SƠN ThS.BS.TRẦN LÊ UYÊN PHƯƠNG BS.NGUYỄN KHẮC THIÊN CHƯƠNG

Email: dieutriroiloannhip@gmail.com

Mục tiêu nghiên cứu

01 Mục tiêu 1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dân số nghiên cứu từ 06/2017 đến 06/2019

Mục tiêu 2

02

Đánh giá đặc điểm thủ thuật đặt máy tạo nhịp tim

04

Đặc điểm nghiên cứu

(Phương pháp, đối tượng, loại trừ và cỡ mẫu)

Phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

Cắt ngang mô tả

03

01

BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

Chọn mẫu

Đối tượng nghiên cứu

02

04

Toàn bộ bệnh nhân đặt máy tạo nhip tim lần đầu tại khoa ĐTRLN - BVCR

Tất cả các bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp (MTNT 1 buồng, MTNT 2 buồng, MTNT 3 buồng, MTNT có phá rung) từ 06/2017-06/2019

Lược đồ nghiên cứu

(Tóm tắt)

Phân tích số liệu

Ghi nhận thông số lâm sàng, cận lâm sàng

06/2017

12/2017

06/2018

12/2018

06/2019

Chọn bệnh nhân

Trình bày kết quả nghiên cứu

Ghi nhận các thông tin về thủ thuật đặt máy tạo nhịp

Mục tiêu 1

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dân số nghiên cứu

Đặc điểm dân số nghiên cứu

(1045 bệnh nhân)

Độ tuổi: 63 ± 17.4 tuổi

508 (48.6%)

537 (51.4%)

Nghiên cứu

Tỉ lệ nam (%)

Tuổi (năm)

508 (48.6%)

HATT: 121.7 ± 21.0 mmHg HATTr: 71.9 ± 10.3 mmHg Nhịp tim: 65.4 ± 19.6 ck/p

Fang Shawn Foo (N=19034)

40%

73.4 (2009) – 75.1 (2017)

Nguyễn Hữu Văn (N=577)

38.65%

57,67 ±17,07

Đặc điểm dân số nghiên cứu

(1045 bệnh nhân)

1% 5%

46%

34%

537 (51.4%)

SSS BAV VVS VT/VF HF+wQRS/BAV HF BrS

508 (48.6%)

Phân bổ theo chẩn đoán

Đặc điểm dân số nghiên cứu

(1045 bệnh nhân)

Ngất

Xay xẩm - chóng mặt

Mệt

33%

14%

Khó thở

Đau ngực

25%

Hồi hộp

11%

537 (51.4%)

Ngừng tuần hoàn hô hấp Khác

508 (48.6%)

Phân bổ theo triệu chứng

Đặc điểm dân số nghiên cứu

(1045 bệnh nhân)

Cận lâm sàng khác

Men gan 120

140 100

120 80 100 537 (51.4%)

80 40

Độ lệch chuẩn

HGB (g/L)

Trung bình

Creatinine (mcmol/L)

EF (%)

ClCr (mL/min/1.73m2)

60 40 20 0

Trung bình

HGB (g/L) 126.5

Creatinine (mcmol/L) 97.24

ClCr (mL/min/1.73m2) 87.3

EF (%) 58.2

65.5

62.8

Độ lệch chuẩn

18.5

70.72

33.6

16.6

508 (48.6%) AST (U/L) 45.6 92 22 ALT (U/L) 41.2 110 30

Trung bình Cao nhất Thấp nhất Độ lệch chuẩn

Đặc điểm dân số nghiên cứu

(1045 bệnh nhân)

Khác biệt trong PSTM 90

70 537 (51.4%)

ICD-nHF

ICD-HF

PPM

CRT

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0

Số ca Trung bình Cao nhất Thấp nhất Độ lệch chuẩn

866 61.2 79 45 14.1

33 54.2 71 44 17.7

101 25.7 57 12 6.2

45 33.2 35 16 14.5

508 (48.6%)

Đặc điểm dân số nghiên cứu

(1045 bệnh nhân)

CRT-P DDDR

CRT-D VVIR

ICD -SR ICD-DR AAIR 537 (51.4%)

0% 2% 2%

44%

12%

39%

508 (48.6%)

Phân theo nhóm máy

Mục tiêu 2

Đánh giá đặc điểm thủ thuật đặt máy tạo nhịp tim

Các đặc điểm khảo sát

(Máy tạo nhịp tim, máy phá rung cấy dưới da, máy điều trị tái đồng bộ tim)

Thời gian

Thông số

01

04

- Trở kháng - Ngưỡng - Chờ thủ thuật - Thủ thuật - Chiếu tia

Tiếp cận và dây điện cực

Biến đổi QRS

02

05

- Đường vào tĩnh mạch - Vị trí dây

- QRS trước - QRS sau - Chênh lệch QRS

Túi máy

Biến chứng

03

06

- Trái hay phải - Dưới da hay dưới cơ - Thủng tim - Rối loạn nhịp

Thời gian

(1045 bệnh nhân)

PPM (5.3 ± 6.0) ngày

300

ICD (7.1 ± 5.9) ngày

Thời gian thủ thuật (phút)

01

CRT (8.4 ± 7.0) ngày

250

200

150

537 (51.4%)

Thời gian chiếu tia (phút)

100

Trung bình

CRT-D

17.823

CRT-P

20.71 508 (48.6%)

ICD

4.997

Trung bình

DDDR

SSSR 52.1

DDDR 71.2

ICD 65.9

CRT 132.4

6.273

Chậm nhất

135

248

VVIR

4.758

Nhanh nhất

AAIR

1.083

Độ lệch chuẩn

25.6

35.2

28.6

53.1

Tiếp cận và dây điện cực

(1045 bệnh nhân)

02

100%

99%

TM đầu

99%

TM dưới đòn

TM nách

99%

537 (51.4%)

99%

98%

Điện cực thất trái

Điện cực nhĩ phải

Điện cực thất phải

508 (48.6%)

Tiếp cận và dây điện cực

Vị trí dây nhĩ phải

02

2% 537 (51.4%)

Tiểu nhĩ Vách liên nhĩ Thành tự do

92%

508 (48.6%)

Tiếp cận và dây điện cực

(Điện cực nhĩ phải)

02

- Thông thường tiểu nhĩ phải sẽ được ưu tiên lựa chọn làm vị trí cấy dây điện cực nhĩ phải

vì xuất hiện nhiều cơ bè.

- Nhiều nghiên cứu cho thấy vị trí này có các thông số tạo nhịp tốt , rất ít khi bị bung dây

điện cực nhưng việc lựa chọn vị trí này chủ yếu do sự ổn định của các thông số theo thời

gian hơn là các lợi điểm khác.[1]

- Kantharia[2] và Ewa Lewicka-Nowak[3] chứng minh điện cực nhĩ phải ở thành tự do

hoặc vách liên nhĩ giảm được hiện tượng Far Field đáng kể so với tiểu nhĩ phải. Nhưng ghi

537 (51.4%)

nhận biến chứng thủng tim nhiều hơn mặc dù chưa có ý nghĩa thống kê.

[1] Ellenbogen K.A (2007). Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy, 3ed. p.172.. [2] Kantharia BK, Wilbur SL. Effect of different location of atrial lead position on nearfield and farfield electrograms in dual chamber pacemaker-defibrillators. J Interv Card Electrophysiol. 2001 Mar;5(1):59-66. [3] Ewa Lewicka-Nowak1, Andrzej Kutarski. Atrial lead location at the Bachmann’s bundle region results in a low incidence of far ﬁeld R-wave sensing. Europace (2008) 10, 138–146.

508 (48.6%)

Tiếp cận và dây điện cực

02 Dây thất phải

89%

10%

537 (51.4%)

Buồng tống Vách liên thất Thành dưới Mỏm

508 (48.6%)

Tiếp cận và dây điện cực

02

537 (51.4%)

508 (48.6%)

Tiếp cận và dây điện cực

Dây thất trái

02

537 (51.4%) Số ca

Tỉ lệ (%)

1/3 đáy 3 6.7

h c

i

1/3 giữa 39 86.7

ả h

O A R

p c ớ ư r t h c ế

ế h t p ụ h C

1/3 mỏm 3 6.7

r t

0-2 giờ 0 0

h c

i

á

43 93.3 2-4 giờ 508 (48.6%)

O A L

c ớ ư r t h c ế

ế h t p ụ h C

4-6 giờ 3 6.7

Tiếp cận và dây điện cực

Dây thất trái

02

- Tạo nhịp ở thành tự do thất trái cải thiện huyết động tốt hơn tạo nhịp thành trước

hoặc bất kỳ vị trí nào khác ở thất trái lại được khẳng định từ các nghiên cứu của Butter,[1]

Auricchio.[2][3]

- Cụ thể Singh[4] chọn được 799 bệnh nhân (14% có dây điện cực ở vị trí mỏm)

trong nghiên cứu MADIT-CRT để phân tích, nhận thấy nếu điện cực tạo nhịp thất trái

được đặt ở mỏm tim làm tăng biến cố tử vong 2.91 lần và tăng biến cố kết hợp tử vong

với suy tim lên 1.72 lần so với vị trí không phải mỏm tim (đáy hoặc phần giữa).

537 (51.4%)

[1] Butter C, Auricchio A, Stellbrink C, et al. Effect of resynchronization therapy stimulation site on the systolic function of heart failure patients. Circulation 2001; 104(25): 3026–3029. [2] Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, et al. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure (PATH-CHF) study: rationale, design, and endpoints of a prospective randomized multicent er study. Am J Cardiol 1999; 83(5B): 130D–135D. [3] Auricchio A, Klein H, Tockman B, et al. Transvenous biventricular pacing for heart failure: can the obstacles be overcome? Am J Cardiol 1999; 83(5B): 136D–142D. [4] Singh JP, Klein HU, Huang DT, et al. Left ventricular lead position and clinical outcome in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) trial. Circulation 2011; 123(11): 1159–1166.

508 (48.6%)

Túi máy

(1045 bệnh nhân)

03 Vị trí túi máy theo từng nhóm máy

1000

537 (51.4%)

500

a c ố S

CRT ICD PPM

Dưới da vai trái

Dưới cơ vai trái

Dưới da vai phải

Dưới cơ vai phải

PPM ICD CRT

Dưới da vai trái 818 129 45

Dưới cơ vai trái 12 4 0

Dưới da vai phải 32 0 0

Dưới cơ vai phải 1 0 0

508 (48.6%)

Túi máy

(1045 bệnh nhân)

03

- Nhiều nghiên cứu cho thấy vị trí cấy máy bên phải thường cho ngưỡng khử rung cao

hơn so với trước ngực trái.[1][2]

- Kevin Hayes[3] báo cáo trường hợp bị tăng ngưỡng khử rung do máy bị di lệch xuống

thấp làm thay đổi vector khử rung (dòng điện khử rung xu hướng ra trước và không đi

qua thành sau thất trái).

- Sau phẫu thuật di chuyển túi máy lên trên gần dưới đòn kiểm tra lại ngưỡng khử rung

537 (51.4%)

[1] Epstein AE, Kay GN, Plumb VJ, Voshage-Stahl L, Hull M. Elevated defibrillation threshold when right-sided venous access is used for nonthoracotomy ICD lead implantation. J Cardiovesc Electrophysiol. 1995;11: 979. [2] Natale A, Sra J, Geiger MJ, Newby K, Akhtar M, Pacifico A. Right side implant of the unipolar single lead defibrillation system. Pace. 1997;20:1910–1912. [3] Kevin Hayes, Abhishek Deshmukh. Concept of defibrillation vector in the management of high defibrillation threshold. World J Cardiol 2013 April 26; 5(4): 106-108.

508 (48.6%) đạt mức 25J và khoảng an toàn trên 10J.

Thông số

(1045 bệnh nhân)

04 Nghiên cứu

Ngưỡng tạo nhịp (V/0.4ms)

Trở kháng tạo nhịp (Ω)

Nhĩ phải

Thất phải

Nhĩ phải

Thất phải

Chúng tôi (N=866)

0.8 ± 0.2

0.7 ± 0.3

704.31 ± 130.91

805.02 ± 184.91

Nguyễn Tri Thức (N=197)

0.776 ± 0.026

0.661 ± 0.022

645.73 ± 44.37

921.83 ± 140.90

Bạch Mai (N=1366)

0.7 ± 0.22

0.56 ± 0.17

Nguyễn Hữu Văn (N=577)

0.95 ± 0.103

0.49 ± 0.12

537 (51.4%)

508 (48.6%)

Biến đổi QRS theo từng nhóm máy

(Theo từng nhóm máy)

157.4

05

200

117.6

150

s m

ị

100

537 (51.4%)

-39.8

v n ơ Đ

CRT

ICD

PPM

QRS trước

-50

QRS sau

Delta-QRS

508 (48.6%)

PPM ICD CRT QRS trước 101.8 94.4 157.4 QRS sau 122.1 132.2 117.6 Delta-QRS 20.3 37.8 -39.8

Biến đổi QRS

(Theo vị trí điện cực thất phải)

05

133.8

140 101.4

120 537 (51.4%) 100 121.3 98.1 80 Vách 36.5 60 Không vách

20 Không vách 20.3

Vách QRS trước QRS sau Delta-QRS 508 (48.6%)

Vách

Không vách

P

Thời gian chiếu tia 328,5 ± 187,0s 268,5 ± 198,8s <0,001

Biến đổi QRS

(Theo vị trí điện cực thất phải)

P = 0.151

05

56.6

P = 0.031

54.9

54.7

EF (at 100% paced rate) baseline

52.9

EF (at 100% paced rate) 1 Year

Group2, pQRSd > 130 ms (N=29)

Group1, pQRSd ≤ 130ms (N=19)

537 (51.4%)

508 (48.6%)

[1]: Nghiên cứu Gautma Sharma cho thấy sự làm giảm có ý ngĩa thống kê chỉ số PSTM nếu QRS sau đặt máy > 130ms. [2]: Nghiên cứu Iorgulescu cho thấy nhóm BN sau đặt máy có độ rộng QRS > 160 ms làm mất đồng bộ thất trái.

[1] Gautam Sharma, Sudhir Suryakant Shetkar. Paced QRS duration predicts left ventricular function in patients with permanent pacemakers – One-year follow-up study usin g equilibrium radionuclide angiography (ERNA). Indian Pacing and Electrophysiology Journal Volume 15, Issue 2, March–April 2015, Pages 90-95. [2] Iorgulescu C, Radu DA, Constantinescu D, Right ventricular septal pacing- clinical and electrical predictors for LV contraction asynchrony . Journal of Medicine and Life Vo lume 7, Special Issue 4, 2014 .

Biến đổi QRS theo từng nhóm máy

(Theo từng nhóm máy)

157.4

05

200

117.6

150

s m

ị

100

537 (51.4%)

-39.8

v n ơ Đ

CRT

ICD

PPM

QRS trước

-50

QRS sau

Delta-QRS

508 (48.6%)

PPM ICD CRT QRS trước 101.8 94.4 157.4 QRS sau 122.1 132.2 117.6 Delta-QRS 20.3 37.8 -39.8

Biến chứng

100%

06

90%

80%

70%

60%

95.556

Không biến chứng

98.882

99.363

100

50%

Loạn nhịp

40%

Thủng tim

30%

20%

537 (51.4%)

10%

0 0 2.222 0.559

0.637

Dây thất trái

Điện cực nhĩ phải

0 2.222 0.559

Vách thất phải 508 (48.6%)

Mỏm-thành dưới thất phải

Ghi nhận tỉ lệ các biến chứng nguy hiểm như loạn nhịp tim, thủng tim, tràn dịch màng ngoài tim cần can thiệp cấp cứu thấp hơn có ý nghĩa thống kê giữa vị trí vách liên thất so với các vị trí dây điện cực khác.

Kết luận

Tỉ lệ điều trị tạo nhịp

01

Điều trị bằng phương thức tạo nhịp 1 buồng, 2 buồng tim chiếm tỉ trọng ưu thế trong mô hình điều trị tạo nhịp Đặc điểm thủ thuật

- Cấy dây điện cực vách thất phải tăng thời gian

02

thủ thuật và thời gian chiếu tia

- Xu hướng lựa chọn ưu tiên cấy dây điện cực thất phải vào vùng vách hơn so với các vị trí khác

Lợi ích tạo nhịp vách

03

- Độ rộng QRS hẹp hơn tương đối - Ít biến chứng nguy hiểm (thủng tim, loạn nhịp,..)

Bài giảng Tình hình đặt máy tạo nhịp tại khoa Điều trị rối loạn nhịp Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy - BS.CKII. Nguyễn Tri Thức

Email: dieutriroiloannhip@gmail.com

Mục tiêu nghiên cứu

01

Mục tiêu 1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dân số nghiên cứu từ 06/2017 đến 06/2019

Mục tiêu 2

02

04

Đặc điểm nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

03

01

Chọn mẫu

Đối tượng nghiên cứu

02

04

Lược đồ nghiên cứu

06/2017

12/2017

06/2018

12/2018

06/2019

Mục tiêu 1

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dân số nghiên cứu

Đặc điểm dân số nghiên cứu

537 (51.4%)

Nghiên cứu

Tỉ lệ nam (%)

Tuổi (năm)

HATT: 121.7 ± 21.0 mmHg HATTr: 71.9 ± 10.3 mmHg Nhịp tim: 65.4 ± 19.6 ck/p

Đặc điểm dân số nghiên cứu

Phân bổ theo chẩn đoán

Đặc điểm dân số nghiên cứu

Phân bổ theo triệu chứng

Đặc điểm dân số nghiên cứu

Cận lâm sàng khác

Men gan 120

Đặc điểm dân số nghiên cứu

Khác biệt trong PSTM 90

Đặc điểm dân số nghiên cứu

ICD -SR ICD-DR AAIR 537 (51.4%)

Phân theo nhóm máy

Mục tiêu 2

Đánh giá đặc điểm thủ thuật đặt máy tạo nhịp tim

Các đặc điểm khảo sát

Thời gian

Thông số

01

04

Tiếp cận và dây điện cực

Biến đổi QRS

02

05

Túi máy

Biến chứng

03

06

Thời gian

01

Thời gian chiếu tia (phút)

20.71 508 (48.6%)

Tiếp cận và dây điện cực

02

Tiếp cận và dây điện cực

Vị trí dây nhĩ phải

02

Tiếp cận và dây điện cực

02

Tiếp cận và dây điện cực

02

Dây thất phải

Tiếp cận và dây điện cực

02

Tiếp cận và dây điện cực

02

Tỉ lệ (%)

h c

i

ả h