Tối ưu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân
suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ
PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh TS.BS Phạm Quốc Toản Bệnh viện quân y 103
ĐẶT VẤN ĐỀ
THA: thường gặp ở bệnh thận mạn tính,
cao nhất ở BN LMCK (~ 90%).
THA: nguyên nhân thứ 2 gây bệnh thận
mạn tính.
THA làm gia tăng nguy cơ các biến chứng tim mạch cấp và mạn tính, gia tăng tỉ lệ tử vong do căn nguyên tim mạch/LMCK.
Kiểm soát HA → giảm biến cố tim mạch,
giảm tỉ lệ tử vong ở BN LMCK.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỉ lệ BN có tăng huyết áp theo từng giai đoạn bệnh thận mạn tính
(Nguồn ASRDS Annual Report Data - 2009)
ĐẶT VẤN ĐỀ
tháng
Tỉ lệ tăng huyết áp ở BN LMCK theo thời gian lọc máu (n = 65393, tuổi TB 61, Thời gian LMCK 8 năm)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mối liên quan HATT trước lọc và tỉ lệ tử vong ở BN LMCK
ĐẶT VẤN ĐỀ
42,4%
Tử vong căn nguyên tim mạch
Nguồn dự liệu bênh thận Hoa Kỳ - 2013
Phân độ tăng huyết áp theo ESC 2013
Phân loại HA tâm thu HA tâm trương
(mmHg)
(mmHg)
HA tối ưu
< 120
< 80
HA bình thường 120 - 129 80 - 84
HA bình thường cao 130 -139 85 - 89
THA độ I 140 – 159 90 – 99
THA độ II 160 – 179 100 – 109
THA độ III
≥ 180
≥ 110
Tương tự phân độ THA theo JNC VI; WHO 2003, HTMHVN 2015
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90
CƠ CHẾ BỆNH SINH
* Tăng huyết áp có thể là nguyên nhân gây BTMT và là triệu chứng dễ nhận biết của BTMT gây ra bởi các căn nguyên khác. * THA ở BN BTMT gây ra bởi sự phối hợp của các yếu tố thần kinh, thể dịch và các yếu tố tổn thương mạch máu. Hoạt hóa hệ rennin-angiotensin-aldosteron Các yếu tố liên quan đến thể dịch Tăng cứng động mạch Yếu tố thần kinh
Hoạt hóa hệ rennin - angiotensin - aldosteron
Bệnh sinh THA trong bệnh thận mạn tính
STMT - LMCK
Tăng cứng động mạch
Cường cận giáp
Toan chuyển hóa
Beta microglobulin Homocsystein Hs-CRP
Canxi hóa
Yếu tố thần kinh
MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HUYẾT ÁP Ở BN LỌC MÁU CHU KỲ
Suy thận là nguyên nhân thường trực gây THA. Quá tải thể tích, dư thừa muối ở đa số BN LMCK Thể tích tuần hoàn, áp lực thẩm thấu biến đổi nhanh chóng
Nồng độ natri dịch lọc cao làm gia tăng THA Sử dụng EPO (ĐT thiếu máu) cũng gây THA Tăng cứng ĐM (chủ yếu do canxi hóa) Biến chứng tụt huyết áp trong cuộc lọc gây khó khăn cho việc
trong và sau cuộc lọc.
Tâm lý bệnh tật (suy thận) nặng nề cũng có thể ảnh hưởng
THA.
kiểm soát huyết áp.
CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP
Theo Tổ chức Y tế Thế giới: ở người lớn, khi đo
huyết áp (HA) theo phương pháp chuẩn của
Korotkoff, được chẩn đoán là THA:
HA tâm thu 140 mmHg và/ hoặc
HA tâm trương 90 mmHg
Khi đo huyết áp liên tục 24 giờ, nếu HATB 24 giờ với HA tâm thu 130 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 80 mmHg được gọi là tăng huyết áp.
16
Kiểm soát tăng huyết áp ở BN LMCK
Mục tiêu: Trước cuộc lọc: HATT < 140 mmHg HATTr < 90 mmHg Sau cuộc lọc: HATT < 130 mmHg HATTr < 80 mmHg
KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK
BƯỚC 1 KIỂM SOÁT CHẾ ĐỘ ĂN, UỐNG, CÂN KHÔ
* Tiết chế muối: < 5 g NaCl/ngày
2,5 – 3,8 g NaCl/ngày
* Dịch lọc: Na+ < 135 mmol/l
với BN THA khó KS
* Đánh giá trọng lượng khô:
+ Khám LS: phù, rales/phổi
+ Đo CVP, đường kính IVC
+ Đo bằng máy BCM: chính xác
* Siêu lọc tối ưu: 5% TLCT/ 1 cuộc
BƯỚC 2: CÁ THỂ HÓA TRONG LỰA CHỌN THUỐC ĐiỀU TRỊ
KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK
Bước 2 Lựa chọn thuốc tùy theo độ THA
140-159/90-99 mmHg UCMC, UC AT1
160/100 mmHg Phối hợp 2 thuốc
KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK
Bước 3 Thêm chẹn beta ∑
KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK
Bước 4 Tìm thêm các nguyên nhân gây THA
BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP Ở BN LMCK
TỤT HUYẾT ÁP Tỉ lệ TB: 25%
•Thiếu máu cơ tim, não, tổ chức • Hỏng FAV • Tử vong.
BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP Ở BN LMCK
TĂNG HUYẾT ÁP
TRONG CUỘC LỌC Tỉ lệ: 15%
• HEN TIM, PHÙ PHỔI • BỆNH MẠCH VÀNH • ĐỘT QỤỴ NÃO • TỬ VONG
ĐIỀU TRỊ
Chẩn đoán, xác định, điều trị các nguyên nhân có thể gặp ở BN
TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ Ở BN LMCK
K/n: dùng liều tối đa trên 3 nhóm thuốc chống THA Tỉ lệ: 20 -30% ở BN LMCK Gia tăng biến chứng tim mạch, tử vong ở BN LMCK Nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp
KiỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ Ở BN LMCK
B1: Kiểm soát các YTNC
B2: Loại trừ giả THA kháng trị
B3: Điều chỉnh lối sống, muối ăn, nước uống, cân nặng
B4: Điều chỉnh bằng thuốc
B5: Can thiệp: đốt TK giao cảm quanh Đm thận, cắt thận suy
Lựa chọn thuốc chống THA dựa vào mức độ lọc thuốc qua màng lọc
KẾT LUẬN
Tăng huyết áp là biểu hiện thường gặp ở BN LMCK, là
nguyên nhân chính gây ra các biến chứng tim mạch và tử vong do căn nguyên tim mạch.
Kiểm soát THA ở BN LMCK khó khăn bởi cơ chế bệnh sinh
phức tạp và HA biến đổi nhiều trong cuộc lọc.
HA có thể tụt hoặc tăng cao trong cuộc lọc cũng là nguyên nhân dẫn tới các biến chứng cấp tính nặng trong lọc máu. Kiểm soát THA theo các bước gồm: điều chỉnh lối sống, tiết chế muối-nước, KS trọng lượng khô và phối hợp các nhóm thuốc chống THA dựa vào đặc điểm cá thể và mức HA. Tỉ lệ đáng kể BN LMCK có THA kháng trị, cần phải điều trị
can thiệp.
Cảm ơn quý vị đại biểu!
