ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT
BCV: BS Huỳnh Quang Đại
Đơn vị công tác: BM Hồi sưc-Cấp cứu-Chống độc
TP. HCM, ngày 30 tháng 03 năM 2018
ĐẶT VẤN ĐỀ
Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết: • Hội nghị đồng thuận Quốc tế lần 3 về NKH (sepsis 3-2017): NKH là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH: Nghi ngờ nhiễm khuẩn + điểm SOFA ≥ 2 so với điểm SOFA nền.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Định nghĩa tổn thương thận cấp
RIFLE
Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, and End-stage kidney disease
AKIN
Acute Kidney Injury Network
KDIGO
Kidney Disease Improving Global Outcomes
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết • TTTC do NKH được định nghĩa khi TTTC có sự
diện diện của NKH mà không có yếu tố nào khác giải thích cho TTTC
ĐẶT VẤN ĐỀ
TTTC do NKH: tần suất và kết cục • Uchino và cs: khoảng 50 % nguyên nhân TTTC tại
khoa Hồi Sức là do NKH.
• Bagshaw và cs: Tỉ lệ bệnh nhân NKH bị TTTC là
42,1 %.
• Nghiên cứu PICARD (Program to Improve Care in Acute Renal Disease): bệnh nhân NKH có TTTC tiên lượng xấu hơn bệnh nhân NKH đơn thuần, với tỉ lệ tử vong 44% vs. 21%; p < 0.0001.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• Khảo sát tỉ lệ TTTC liên quan nhiễm khuẩn
huyết tại khoa HSTC
• Kết cục bệnh nhân TTTC do NKH • Các yếu tố liên quan TTTC do NKH
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Sinh lý bệnh học mới của TTTC do NKH: • Đại tuần hoàn: Dòng máu đến vỏ và tuỷ thận vẫn giữ nguyên thậm chí tăng lên, có sự phân bố không đều dòng máu đến từng phần của thận.
• Vi tuần hoàn: Cả tiểu động mạch vào và ra đều dãn tuy nhiên tiểu động mạch ra dãn nhiều hơn, dẫn đến giảm áp lực lọc cầu thận
• Đáp ứng của tế bào ống thận: Đáp ứng viêm mất kiểm soát dẫn đến tổn thương tế bào biểu mô của ống thận, mất chức năng tế bào ống thận làm giảm độ lọc cầu thận, mất liên kết chặt giữa các tế bào biểu mô. Các tế bào ống thận chết chương trình hơn là do hoại tử.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tổn thương dưới ngưỡng gây chết • Rối loạn chức năng thận mà không hiện diện sự bất thường mô học của tế bào ống thận, dẫn đến sự phá hủy chức năng tế bào đặc biệt là quá trình vận chuyển các chất và điện giải.
• Tiến trình viêm kéo dài làm xơ hóa ống thận mô làm mất
kẽ. Xơ hóa ống thận mô kẽ kéo dài chức năng thận.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Điều trị TTTC do NKH • Điều trị NKH ngăn chặn tổn thương đa cơ quan trong đó có TTTC là một trong những yếu tố tiên quyết.
• SSC 2016 xem NKH là một cấp cứu nội khoa. – Kháng sinh điều trị thích hợp sớm trong 6 giờ đầu, lý tưởng là trong 1 giờ đầu khi chẩn đoán NKH
– Phục hồi tưới máu mô, tối ưu hóa huyết động với
liệu pháp hồi sức dịch và vận mạch là những điều trị chính.
– RRT khi có chỉ định
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân điều trị tại
khoa HSTC
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: – Bệnh nhân ≥ 18 tuổi
• Tiêu chuẩn loại trừ:
– Bệnh thận mạn đã điều trị thay thế thận định kỳ – Phụ nữ có thai
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết và tỉ lệ TTTC trong dân số chung
80%
78.8%
57.7% 60%
42.3%
40%
21.2%
20%
0%
Nhiễm khuẩn huyết TTTC
Có Không
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nguyên nhân TTTC tại khoa HSTC
60%
50.0%
50%
40%
22.8%
27.2% 30%
20%
10%
0%
Nhiễm khuẩn huyết Giảm thể tích Khác
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ TTTC liên quan NKH
120%
100.0%
100%
73.20% 80%
60%
40% 26.8%
0
20%
0%
Có TTTC Không Nhiễm khuẩn huyết 100.0% 0 Không nhiễm khuẩn huyết 26.8% 73.20%
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết cục TTTC liên quan NKH
80%
72.7%
70%
64.4%
60.6%
60%
50%
39.4%
35.6%
40%
27.3%
30%
20%
10%
0%
Sống Tử vong
Không TTTC 64.4% 35.6%
TTTC không do NKH 39.4% 60.6%
TTTC do NKH 27.3% 72.7%
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Các yếu tô nguy cơ TTTC tại khoa HSTC
Phân tích đơn biến Các yếu tố nguy cơ
Phân tích đa biến p
p
0,007 0,009 Điểm APACHE > 25
Nhiễm khuẩn huyết < 0,001 <0,001
OR (95%CI) 3,5 (1,4–8,9) 6,4 (4,1–9,9) 8,2 (4,8–13,9)
Thuốc vận mạch <0,001 <0,001
KẾT LUẬN
• Tỉ lệ TTTC chung tại khoa HSTC là 42,3%, trong đó TTTC do NKH chiếm 50% các trường hợp TTTC
• Tỉ lệ bệnh nhân NKH có TTTC là 100%. • Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân không TTTC, TTTC
không do NKH và TTTC do NKH lần lượt là 35,6%, 60,6% và 72,7%.
• Các yếu tố nguy cơ TTTC tại khoa ICU bao gồm: NKH, tụt huyết áp phải dùng thuốc vận mạch và bệnh nặng có APACHE II >25 điểm.
KIẾN NGHỊ
• Tỉ lệ TTTC ở bệnh nhân NKH la 100%, cho thấy
hầu hết bệnh nhân nhập ICU trong tình trạng trễ, đã có tổn thương thận và nhiều cơ quan. Do đó, vấn đề hồi sức tại chỗ ban đầu và điều trị đạt mục tiêu sớm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cần được chú trọng và kiểm soát hơn nữa.
• Tỉ lệ tử vong chung và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân TTTC do NKH còn cao, đặt ra nhiều thách thức trong điều trị và quản lý nhiễm khuẩn thứ phát ở bệnh nhân HSTC.
