TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM
Thạc sĩ – Bác sĩ Nguyễn Đức Quang Khoa Thận
Định nghĩa
• Mất đột ngột chức năng thận, làm giảm độ lọc cầu thận (GFR), ứ đọng urê và các sản phẩm thải chứa nitơ khác và mất điều hòa nước, điện giải và thăng bằng toan-kiềm.
• Giảm độ lọc cầu thận được biểu hiện bằng tăng creatinine
máu: • phản ánh không chính xác GFR ở bệnh nhân có chức năng thận
đang thay đổi
• Các định nghĩa tổn thương thận cấp thường được sử dụng:
pRIFLE KDIGO
ĐỊNH NGHĨA
Giai đoạn pRIFLE Lượng nước tiểu
Độ thanh thải creatinine phỏng đoán (eCCl)
R (risk): nguy cơ eCCl giảm khoảng 25% < 0,5ml/kg/giờ x 8 giờ
I (injury): tổn thương eCCl giảm khoảng 50% < 0,5ml/kg/giờ x 16giờ
F (failure): suy thận
eCCl giảm khoảng 75%, eCCl < 35 ml/phút/1,73 m2
< 0,3ml/kg/giờ x 24 giờ hoặc vô niệu x 12 giờ
L (loss): mất chức năng Suy thận > 4 tuần
E (ESRD) Suy thận > 3 tháng
Công thức Schwartz: eCCl = k x chiều cao (cm) / creatinin máu (micromol/l), k = 36,5
Nguyên nhân
1. Tổn thương thận cấp trước thận:
• Thiếu máu thận:
• Giảm thể tích tuần hoàn: xuất huyết, mất qua tiêu hóa, phỏng, bệnh
thận mất muối
• Giảm tưới máu thận: suy tim, nhiễm trùng huyết, sốc phản vệ, hội
• Chất độc thận:
chứng gan – thận
• ong chích, rắn cắn • độc tố thảo mộc • tiểu sắc tố: tiểu hemoglobine, myoglobine • thuốc: aminoglycoside, kháng viêm không steroid, ức chế men
chuyển, thuốc cản quang …
Nguyên nhân
2. Tổn thương thận cấp tại thận:
• Viêm cầu thận: hậu nhiễm, lupus, henoch-schonlein, viêm cầu thận tăng sinh màng, viêm cầu thận – ANCA, kháng thể kháng màng đáy cầu thận, viêm cầu thận tiến triển nhanh vô căn
• Mạch máu thận: hội chứng tán huyết urê huyết cao (HUS), huyết
khối động mạch / tĩnh mạch thận
• Ống thận mô kẽ cấp: hoại tử ống thận cấp, viêm ống thận mô kẽ
cấp, viêm đài bể thận cấp
• U thâm nhiễm thận
Nguyên nhân
3. Tổn thương thận cấp sau thận:
• Bất thường cấu trúc thận: van niệu đạo sau, tắt nghẽn niệu quản,
bàng quang thần kinh
• Tinh thể / sỏi niệu: hội chứng ly giải u, nhiễm độc melanin • Cục máu đông
Nguyên nhân
• Tổn thương thận cấp mắc phải trong cộng đồng thường do
một nguyên nhân đơn độc
• Tổn thương thận cấp trong bệnh viện, đặc biệt các trường hợp bệnh nặng thường do nhiều yếu tố góp phần và là một phần trong suy chức năng nhiều cơ quan.
Các biểu hiện lâm sàng
1. Các tình trạng lâm sàng liên quan tới giảm thể tích nặng:
• Ói, tiêu chảy và giảm lượng nhập qua đường miệng • Tiểu nhiều trong tiểu đường nhiễm ceton, toan hóa ống thận và bệnh ống thận mạn tính khi lượng dịch nhập không đủ để bù lại lượng nước tiểu mất
• Các dấu hiệu thực thể của giảm thể tích: nhịp tim nhanh, thời gian làm đầy mao mạch giảm, giảm đàn hồi da, khô niêm mạc, mắt trủng, hạ huyết áp tư thế
Các biểu hiện lâm sàng
2. Biểu hiện cấp tính các triệu chứng gợi ý bệnh thận:
• Khởi phát cấp tính thiểu niệu, tiểu máu đại thể, phù với tiền sử viêm hầu họng hoặc nhiễm trùng da: viêm cầu thậ hậu nhiễm • Tiêu chảy có máu, thiểu niệu hoặc vô niệu: HUS có liên quan tới tiêu chảy hoặc thiểu niệu đi kèm thiếu máu, giảm tiểu cầu ở trẻ viêm phổi: HUS liên quan tới viêm phổi
• Các dấu hiệu và triệu chứng của viêm mạch máu: ban xuất huyết, hồng ban cánh bướm, đau hoặc sưng khớp và ho máu: viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan tới viêm mạch máu hệ thống
Các biểu hiện lâm sàng
3. Trẻ bệnh nặng với các yếu tố thuận lợi gây suy đa cơ quan:
• Nhiễm trùng huyết và hạ huyết áp thường có suy đa cơ quan gây tổn thương thận cấp có thiểu niệu, đặc biệt khi sử dụng các thuốc vận mạch như noradrenaline hay adrenalin
• Sau phẩu thuật tim có chạy tuần hoàn bắt cầu tim – phổi
4. Phát hiện tình cờ tăng creatinin máu và tổng phân tích nước tiểu bất thường
Tiếp cận chẩn đoán
• Chẩn đoán xác định sự hiện diện của tổn thương thận cấp
bằng tiêu chuẩn pRIFLE
• Chẩn đoán các nguyên nhân khác nhau của tổn thương thận
cấp
• Chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp trước thận và các nguyên nhân tắt nghẽn giúp can thiệp sớm, phòng ngừa khởi phát tổn thương thận cấp tại thận
• Chẩn đoán phân biệt tổn thương thận cấp và đợt cấp của
bệnh thận mạn.
Tiếp cận chẩn đoán
• Creatinine huyết thanh:
• Chỉ phản ánh chính xác GFR ở những bệnh nhân có chức năng
thận ổn định
• Nồng độ bình thường thay đổi theo tuổi, giới, khối cơ, tình trạng
nước và dinh dưởng:
• Creatinin huyết thanh có thể không tăng cho đến khi GFR giảm ≥
50%
• Chưa có xét nghiệm cận lâm sàng tốt hơn để chẩn đoán tổn
thương thận cấp ở trẻ em
• Sơ sinh: 0,3 – 1 mg/dl ( 27 – 88 micromol/l ) • Nhủ nhi: 0,2 – 0,4 mg/dl ( 18 – 35 micromol/l ) • Trẻ em: 0,3 – 0,7 mg/dl ( 27 – 62 micromol/l ) • Thiếu niên: 0,5 – 1 mg/dl ( 44 – 88 micromol/l )
Tiếp cận chẩn đoán
• TPTNT và cặn lắng nước tiểu:
• TPTNT bất thường là bằng chứng hổ trợ tổn thương thận cấp: • Tiểu máu, hồng cầu dị dạng, trụ hồng cầu: viêm cầu thận cấp • Tế bào biểu mô ống thận, trụ tế bào ống thận, trụ hạt thô: hoại tử
ống thận cấp
• Bạch cầu niệu: viêm đài bể thận hoặc các rối loạn ống thận mô kẽ • Bạch cầu ái toan niệu: viêm thận mô kẽ dị ứng • Các tinh thể niệu: tinh thể acid uric trong hội chứng ly giải khối u,
tinh thể calcium oxalate trong ngộ độc ethylen glycol
• Tỷ trọng nước tiểu: < 1,010: hoại tử ống thận cấp; > 1,020: tổn
• TPTNT bình thường: các nguyên nhân trước thận hoặc tắt nghẽn
đường bài niệu
thương thận cấp trước thận
Tiếp cận chẩn đoán
• Các chất đánh dấu sinh học tổn thương thận cấp:
• NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), KIM-1 (kidney
injury molecule-1), IL-18 (interleukin-18)
• Tiên đoán chính xác tổn thương thận cấp trong những giai đoạn sớm
trước khi tăng creatinin máu
loạn chuyển hóa nặng và quá tải dịch
• Cho phép can thiệp sớm trước khi khởi phát tăng creatinin máu, rối
• Cần thêm các nghiên cứu để khẳng định vai trò của các chất này
Tiếp cận chẩn đoán
• Các xét nghiệm khác:
• TPTTBM: mãnh vở hồng cầu, giảm tiểu cầu, tăng hồng cầu lưới: HUS hoặc viêm cầu thận có liên quan tới viêm mạch máu thiếu máu huyết tán nặng có thể gây hoại tử ống thận
cấp do tiểu myoglobin nhiều
• Bổ thể máu C3, C4, ANA, ANCA, kháng thể kháng màng đáy: chẩn
đoán phân biệt các bệnh cầu thận khác nhau
• C3 giảm: viêm cầu thận hậu nhiễm, viêm thận lupus, viêm cầu thận
• Tăng acid uric, giảm calcium, tăng phosphate máu: hội chứng ly
giải khối u
• Tăng CPK máu: ly giải cơ vân
tăng sinh màng, HUS có tính gia đình
Tiếp cận chẩn đoán
• Chẩn đoán hình ảnh:
• Siêu âm bụng: tắc nghẽn đường tiểu hoặc dị dạng tiết niệu, tắc
các mạch máu thận lớn, đánh giá kích thước thận.
• Sinh thiết thận:
• Phân biệt viêm cầu thận tiến triển nhanh hoặc viên thận kẻ dị
ứng cấp
• Nguyên nhân tổn thương thận cấp không rỏ • Tổn thương thận cấp kéo dài: phân biệt hoại tử ống thận cấp và
hoại tử vỏ thận cấp
Tiếp cận chẩn đoán
Phân biệt tổn thương thận cấp trước thận và hoại tử ống thận cấp
Trước thận Hoại tử ống thận cấp
Na niệu (mmol/l) < 20 ( <20 ) > 40 ( > 50 )
Osmolality niệu (mOsm/kg) > 500 ( >400 ) < 350 ( < 400 )
Creatinine niệu/máu > 40 < 20
FE Na (%) < 1 (< 2,5 ) > 2 ( >2,5 )
Tỷ trọng niệu > 1.020 < 1,012
FE Na = Na niệu x Creatinin máu / Na máu x Creatinine niệu (x100) Giá trị trong ngoặc: trẻ sơ sinh
Tiếp cận chẩn đoán
Phân biệt tổn thương thận cấp và đợt cấp bệnh thận mạn
Tổn thương thận cấp Bệnh thận mạn
BUN và creatinin máu Tăng tiến triển Tăng ổn định
Bệnh sử Cao huyết áp mạn tính
Các nguyên nhân của tổn thương thận cấp
Phát triển thể chất Bình thường Chậm
Tình trạng xương Bình thường
Loạn dưởng xương do thận
Cặn lắng nước tiểu Không có trụ rộng Trụ sáp rộng
SA thận
Thận bình thường / lớn
Thận teo nhỏ
Hct Thiếu máu nhẹ Thiếu máu nặng
Phòng ngừa tổn thương thận cấp
• Cung cấp dịch truyền:
• Tổn thương thận cấp do giảm thể tích: normal saline 10 -20 ml/kg
TTM / 30 phút, lập lại lần 2 nếu cần cho đến khi có nước tiểu
• Nguy cơ tổn thương thận cấp:
• Tiểu hemoglobine và myoglobine • Nhập các thuốc có khả năng độc thận ( aminoglycoside,
amphotericin B, thuốc cản quang tỉnh mạch …)
• Tránh hạ huyết áp bằng các thuốc vận mạch ở các trẻ bệnh
nguy kịch sau khi đã bù đủ dịch
• Điều chỉnh các thuốc độc thận bằng theo dõi chức năng thận
và nồng độ thuốc
• Hội chứng ly giải khối u • Các thủ thuật ngoại khoa
Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp
• Mục tiêu chính:
• cân bằng nội môi trong khi chờ cải thiện chức năng thận tự nhiên
hoặc do điều trị bệnh nền
Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp
• Duy trì tưới máu thận đủ: • Truyền dịch đầy đủ:
• Không có chống chỉ định do quá tải hoặc suy tim • Có bằng chứng của giảm thể tích và thiểu niệu • Normal saline 10 – 20 ml/kg TTM 30 phút, có thể lập lại nếu trẻ vẫn
còn giảm thể tích
• Nếu thể tích nước tiểu không tăng và chức năng thận không cải thiện, cân nhắc các biện phát theo dỏi xâm lấn để đánh giá tình trạng dịch và hướng dẫn điều trị tiếp
Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp
• Duy trì tưới máu thận đủ:
• Lợi tiểu quai:
trên thận và tai
• Thiểu niệu kéo dài dù đã điều chỉnh đầy đủ các yếu tố trước thận • Thuận lợi cho việc quản lý dịch và tình trạng dinh dưởng • Không làm thay đổi diễn tiến tự nhiên của tổn thương thận cấp • Furosemide 2 – 5 mg/kg/liều TMC ( thiểu niệu < 24 giờ ) • nếu có hiệu quả tuyền tỉnh mạch liên tục 0,1 – 0,3 mg/kg/giờ • Nếu không có đáp ứng lợi tiểu sau 2 giờ: ngưng thuốc để tránh độc tính
Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp
• Phòng ngừa quá tải dịch và cao huyết áp:
• Dịch nhập 24 giờ = nước mất không nhận biết ( 400 ml/m2/ngày
hoặc 30 ml/100 kcal) + nước tiểu, dịch mất khác
• Giảm cân nặng 0,5 – 1 % mỗi ngày • Quá tải dịch có thể làm nặng thêm tình trạng cao huyết áp • Cao huyết áp cấp cứu cần được kiểm soát bằng các thuốc hạ áp
tỉnh mạch
Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp
• Điều chỉnh rối loạn điện giải và toan kiềm:
• Tăng K máu:
• Điều trị cấp cứu tùy thuộc nồng độ K máu, tốc độ tăng và các dấu
hiệu tăng K máu
• ECG: sóng T cao nhọn, PR kéo dài, P xẹp, QRS dãn rộng, nhịp nhanh
thấp, rung thất
• Calcium TTM 15 – 30 phút: ổn định màng tế bào cơ tim
• Calcium gluconate 10% 0,5 – 1 ml/kg ( tối đa 20 ml) • Calcium chloride 10% 0,2ml/kg 9 tối đa 10 ml)
• Dịch chuyển K vào trong tế bào:
• Dextrose 0,5g/kg + Insulin 0,1UI/kg TTM 30 phút • Sodium bicarbonate 1- 2 mEq/kg TTM 30 phút • Salbutamol khi dung
• K máu ≥ 7 mmol/l và các thay đổi trên ECG:
• Kayexalate 1 g/kg uống hoặc thụt giử • Ngưng các nguồn cung cấp K
• Tăng K máu ít nguy cấp:
Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp
• Điều chỉnh các rối loạn điện giải và kiềm toan:
• Hạ Na máu:
• Giảm calcium và tăng phosphate máu: thuốc gắn phosphát dựa
vào calcium
• Toan chuyển hóa nặng: pH < 7,2 hoặc HCO3 máu < 15 mmol/l
• Hạn chế dịch nhập và lợi tiểu quai nếu do quá tải dịch • Bổ sung Na nếu có bệnh thận mất muối
• Sodium bicarbonate: 2- 3 mmol/kg TTM hoặc uống • Thận trọng ở bệnh nhân có quá tải dịch và cao huyết áp
Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp
• Cung cấp dinh dưởng đầy đủ:
• Thiêu hụt năng lượng có liên quan tới tăng tỷ lệ tử vong • Năng lượng hằng ngày + năng lượng bổ sung cho dị hóa tăng ( 150% nhu cầu hằng ngày ) • Nhu cầu năng lượng hằng ngày:
• 100 kcal/kg: < 10 kg • 1000 + 50 kcal/kg cho mổi kg > 10kg: 10 – 20 kg • 1500 + 20 kcal/kg cho mỗi kg > 20 kg: . 20 kg
• Cung cấp đủ năng lượng bằng carbonhydrate và lipid • Đạm : 2 g/kg/ngày • Điều trị thay thế thận sớm để bảo đảm cung cấp đủ năng lượng
và đạm
Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp
• Chỉnh liều thuốc và tránh các thuốc độc thận:
• Tránh các thuốc độc thận • Chỉnh liều các thuốc được bài tiết qua thận khi GFR < 50%
• Tổn thương thận cấp trong giai đoạn sớm khi creatinine máu ngày
càng tăng: chỉnh liều thuốc theo GFR < 10 ml/phút
• Theo dõi đáp ứng điều trị và định lượng nồng độ thuốc nếu được
Điều trị thay thế thận cấp
• Chỉ định:
Quá tải tuần hoàn nặng với cao huyết áp không kiểm soát, suy
tim, phù phổi
Tăng K máu nặng không đáp ứng với điều trị thuốc Toan chuyển hóa không kiểm soát do nguy cơ quá tải natri và thể
tích
Hội chứng urê huyết cao tiến triển với urê máu > 100mg/dl Điều trị thẩm phân sớm ở những trẻ bệnh nặng có tổn thương thận cấp để duy trì nội môi và tạo ra khoang thể tích đủ cho nhu cầu điều trị và dinh dưởng
Điều trị thay thế thận cấp
Phương tiện điều trị thay thế thận Thẩm phân phúc mạc (PD) Thẩm phân máu (HD)
Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH)
Điều trị liên tục có không có
có không có
Huyết động ổn định
Cân bằng dịch thay đổi có ( gián đoạn) có
Dinh dưỡng tối ưu thay đổi không có
cCó ( gián đoạn) có có
Kiểm soát chuyển hóa
Dễ thực hiện có không không
Kháng đông không có có
không có có
Tiếp cận mạch máu
Thiểu niệu
Điều trị dịch truyền Hồi phục cung lượng tim Điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy Điều chỉnh các bất thường điện giải và toan-kiềm
Bài niệu
Thiểu niệu kéo dài
Furosemide Bài niệu
Thiểu niệu kéo dài
Điều trị thay thế thận
Hồi phục
Bệnh thận mạn
