ỨNG DỤNG MỘT SỐ DƯỢC CHẤT
PHÓNG XẠ MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
U THẦN KINH NỘI TIẾT
PGS.TS. PHẠM CẨM PHƯƠNG
Phó Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu
Bệnh viện Bạch Mai
U thần kinh nội tiết Neuroendocrine tumours (NETs)
Tỉ lệ NET ở Mỹ là 5,25/100.000 người (2004). Tỉ lệ NET ở Việt nam: ít gặp, khó chẩn đoán Hay gặp: u carcinoid ở phổi, phế quản, ruột non, ruột thừa, trực tràng, tuyến ức và các u thần kinh nội tiết tuyến tụy.
Ít gặp hơn là các u thần kinh nội tiết ở tuyến giáp,
Bề mặt
tuyến cận giáp, tuyến thượng thận và tuyến tùng. tế bào NET có các thụ thể nội
tiết Somatostatin receptors (SSTRs), biểu hiện khác nhau tuỳ loại u.
Tỷ lệ mắc NET đang tăng
CÁC LOẠI U CÓ TĂNG BIỂU HIỆN SSTR
Carcinoid: tuyến ức, phế quản, thực quản, dạ dày, ruột
U thần kinh nội
non, đại tràng, ruột thừa
tiết tuyến tụy (Gastrinoma,
Insulinoma, Glucagonoma, VIPoma, ACTHoma,
Loại khác: ung thư tuyến giáp thể tuỷ, u nguyên bào
Somatostinoma)
thần kinh, pheochromocytoma, paraganglionoma, u
tuyến tùng, u tế bào Merkel, u màng não
Phân loại pNET
Hội chứng
Dấu hiệu, triệu chứng
Hormon gây ra các hội chứng
Tỷ lệ trong pNET có tiết hormon
Insulinoma
Insulin
Hạ đường huyết
35-40%
Gastrinoma
Gastrin
16-30%
Đau bụng, loét dạ dày kháng trị, tiêu chảy mất nước
Glucagonoma
Glucagon
<10%
ĐTĐ, Viêm da, huyết khối TM sâu chi dưới
VIPoma
<10%
VIP (Vasoactive intestinal peptide)
Tiêu chảy phân nước, mất nước, hạ kali máu, giảm tiết dịch vị (hội chứng WDHA)
Somatostatinoma Somatostatin ĐTĐ, sỏi mật, phân
<5%
mỡ, thiếu máu, sút cân
THỤ THỂ SOMATOSTATIN Somatostatin receptors (SSTR)
Có 5 nhóm thụ thể SSTR + SSTR 1 + SSTR 2: hay gặp nhất + SSTR 3 + SSTR 4 + SSTR 5 Chức năng: điều hoà tiết
80% ở pNETs
Endocrine và exocrine, phát triển tế bào, quá trình tự chết tế bào Nhóm SSTR2: 90% ở GI-NETs,
SSTR/FDG có giá trị tiên lượng
THANG ĐIỂM KRENNING
* Thang điểm đánh giá mức độ hấp thu dược chất phóng
xạ trên cả hai hình ảnh: Ga-68-DOTATATE PET/CT và
Lu-177- DOTATATE chụp sau điều trị:
- Độ 1: mức độ hấp thu < nhu mô gan lành
- Độ 2: mức độ hấp thu = nhu mô gan lành
- Độ 3: mức độ hấp thu > nhu mô gan lành
- Độ 4: mức độ hấp thu > nhu mô lách
THANG ĐIỂM KRENNING
68Ga-DOTATATE PET/CT
Bệnh nhân nam, 55 tuổi: NET di căn gan chưa rõ nguyên phát. Hình PET/CT cho thấy tổn thương đa ổ tăng biểu hiện SSTR (A), tổn thương u nguyên phát tại trực tràng (B), hạch cạnh trực tràng (C), gan (D), hạch trung thất (E)
ĐIỀU TRỊ PHÓNG XẠ THỤ THỂ PEPTID Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT)
Là phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ gắn với
peptid, phức hợp này thông qua thụ thể peptid trên bề
mặt tế bào u đi vào trong tế bào khối u và tiêu diệt tế
Các peptid như Octreotide, DOTATOC, DOTATATE,
bào.
DOTANOC có ái lực cao với SSTR2.
ĐIỀU TRỊ PHÓNG XẠ THỤ THỂ PEPTID Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT)
Thuốc phóng xạ gắn vào thụ thể peptid trên bề mặt tế bào
Bức xạ phát ra làm gãy đoạn DNA
Thuốc phóng xạ đi vào trong nhân tế bào
ĐIỀU TRỊ PHÓNG XẠ THỤ THỂ PEPTID Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT)
Chỉ định và chống chỉ định của PRRT
Chỉ định:
triệt căn, có
Chống chỉ định:
- Thời gian sống <12 tuần - Suy thận (creatinine > 1,7mg/dl, mức thanh thải cầu thận
Khối u không còn khả năng phẫu thuật hình ảnh chụp biểu hiện tăng SSTR.
<50ml/phút)
- Thiếu máu (Hb < 8,9h/dL, BC < 2 G/L, TC < 100 G/L) - Suy gan: (Bilirubin > 3 lần bình thường, Albumin <30g/L) - Phụ nữ mang thai - Có tiền sử xạ trị >25% tuỷ xương.
TÁC DỤNG PHỤ
Các tác dụng phụ xảy ra sớm:
Buồn nôn / Nôn
Nóng bừng mặt
Cảm giác bỏng rát ở tay
Cơn bùng phát các triệu chứng có từ trước
TÁC DỤNG PHỤ
Các tác dụng phụ có thể xảy ra trong thời
gian ngắn như:
Giảm bạch cầu, hemoglobin, tiểu cầu trong khoảng 3-5
thứ 8 sau điều trị.
tuần sau điều trị. Các trị số trở về bình thường tầm tuần
Cơn bùng phát các triệu chứng có từ trước (“flare”). Có
thể xảy ra trong 3 ngày đầu tiên sau điều trị. Điều trị
các triệu chứng bằng thuốc nội khoa.
TÁC DỤNG PHỤ
Các tác dụng phụ hiếm xẩy ra hoặc kéo dài:
Độc tính lên tuỷ xương đòi hỏi truyền máu hoặc các
phương pháp điều trị khác
Nhiễm khuẩn, cần điều trị kháng sinh
Suy thận.
Ca lâm sàng 1
U thần kinh nội tiết trực tràng, G2, Ki67 5%, di căn tụy, gan, xương. Đã điều trị:
Điều trị 4 chu kỳ LuTate (tổng liều 31,1GBq).
Sandostatin, Afinitor, TACE, RFA.
Ca lâm sàng 2
U thần kinh nội
tiết tuyến tuỵ di
Điều trị 2 chu kỳ
177Lutetium
căn gan, G2.
DOTATATE
(tổng liều
13,4GBq).
Ca lâm sàng 3
U thần kinh nội tiết túi mật, tế bào nhỏ, G3, di căn gan đa ổ. Hoá trị và SAA
Điều trị 2 chu kỳ
177Lutetium DOTATATE (tổng liều 16,0GBq).
2017.
Ca lâm sàng 4
U thần kinh nội tiết thận trái và tuyến thượng thận trái, G2, di căn gan đa ổ. PT cắt thận trái
và tuyến thượng thận trái 2017. Điều trị 4 chu kỳ
PRRT với 177Lutetium DOTATATE (tổng liều 28,3 GBq).
Ca lâm sàng 5
U thần kinh nội tiết tuyến ức, di căn hạch, phổi, màng phổi và xương.
Điều trị 2 chu kỳ
PRRT với 177Lutetium DOTATATE (tổng liều 14,0 GBq).
NGHIÊN CỨU NETTER-1
Nghiên cứu pha 3 NETTER-1: bệnh nhân khối u carcinoid có biểu hiện thụ thể somatostatin dương tính, tiến triển nhanh, không thể phẫu thuật được điều trị PRRT (177Lu- DOTATATE) so với điều trị octreotide (Strosberg và cs, 2015)
Thời gian sống không bệnh trung vị là 40 tháng ở nhóm
177Lu-DOTATATE và 8,4 tháng ở nhóm chứng.
Nhóm bệnh điều trị 177Lu-DOTATATE giảm 79% nguy cơ bệnh tiến triển và tử vong so với nhóm chứng. Tỉ lệ đáp ứng về mặt hình ảnh học ở nhóm 177Lu-DOTATATE là 18% so với 3% ở nhóm chứng.
THERANOSTICS
TARGETED THERAPEUTIC + DIAGNOSTIC COMPANION
PSMA PET
68GA-PET PSMA: ƯU ĐIỂM + CHỈ ĐỊNH
Chụp PET với 68Ga-PSMA giúp phát hiện tổn thương của
ung thư tuyến tiền liệt với độ tương phản cao và tỉ lệ phát
68Ga-PSMA có ưu thế trong phát hiện tái phát.
PSMA PET có thể sử dụng như một chỉ điểm để đánh giá
hiện cao ngay cả khi chỉ điểm PSA thấp.
đáp ứng điều trị thuốc anti-androgen.
Trên hình PSMA PET/CT thấy hạch di căn sau phúc mạc kích thước nhỏ ở
bệnh nhân UT tuyến tiền liệt đã phẫu thuật và có PSA thấp.
68Ga-PSMA tốt hơn 18F-choline trong UT TLT
68Ga-PSMA
18F-fluoromethylcholine
Tác dụng phụ
Các tác dụng phụ hay gặp:
+ Giảm bạch cầu, hemoglobin và tiểu cầu trong 3-5 tuần
sau điều trị. Trị số về bình thường ở tuần thứ 8
thường xảy ra trong 3 ngày đầu sau điều trị
+ Có các cơn đau xương ngắn sau điều trị (cơn flare),
+ Khô miệng do giảm hoặc mất tiết nước bọt
Tác dụng phụ
Các tác dụng phụ ít gặp:
+ Gây suy tuỷ đòi hỏi phải truyền máu và điều trị tích cực
+ Nhiễm khuẩn, đòi hỏi điều trị kháng sinh
+ Giảm chức năng thận
Ung thư TLT tiến triển di căn xương, hạch sau điều trị 1 đợt hoá chất và kháng điều trị nội tiết. Điều trị 2 chu kỳ 177Lutetium PSMA. Tổng liều 15,2 GBq
Ung thư TLT tiến triển di căn xương, hạch kháng điều trị nội tiết, hóa trị. Điều trị 3 chu kỳ 177Lutetium PSMA.
Ung thư TLT kháng điều trị nội tiết di căn. Điều trị 2 chu kỳ 177Lutetium-PSMA. Tổng liều 16,5 GBq
Ung thư TLT tiến triển di căn hạch, phổi, xương sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt, 9 đợt hoá chất, kháng điều trị nội tiết. Điều trị 4 chu kỳ 177Lutetium-PSMA. Tổng liều 28,5 GBq
Kết luận
NET là bệnh lý khó chẩn đoán, điều trị khó khăn
68Ga-DOTATATE PET/CT cùng với F18-FDG PET/CT là
phương pháp giúp đánh giá tổn thương, định hướng
Điều trị phóng xạ thụ thể peptid (Peptide Receptor
điều trị.
Radionuclide Therapy -PRRT) là phương pháp mới,
với hiệu quả điều trị tốt trong NET (177Lu-DOTATATE)
và ung thư tuyến tiền liệt (Lutetium-177 PSMA)
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!
