VAI TRÒ CỦA CHẤT CHỈ ĐIỂM SINH HỌC NT-PROBNP TRONG SUY TIM VÀ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
Prof. Phạm Nguyễn Vinh Bệnh viện Tim Tâm Đức Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Viện Tim TP. HCM
1
Các chỉ định của NT-proBNP
- Theo dõi điều trị suy tim
- Chẩn đoán sớm suy tim
- Tầm soát suy tim trên quần thể chung
2
- Yếu tố tiên lượng của HCĐMV cấp
Dịch tễ học của suy tim
- 550.000 trường hợp mới/mỗi năm (Mỹ)
- Mỹ: 4.7 triệu bệnh nhân - Thế giới: 23 triệu
- 250.000 tử vong/năm vì suy tim (Mỹ)
- Tần suất ngày càng tăng
3
Mann DL, Braunwald’s Heart Disease, e. Edition, accessed 14 Ap.2010
- Chi phí 38 tỷ USD
Khuyến cáo ACC/AHA 2005 và Phân độ suy tim
t r a e H
e r u
l i
a F
i
f o k s R
t
A
e r u
l i
t r a e H
a F
4
Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. Circulation 2005
Chẩn đoán suy tim
- Không một trắc nghiệm đơn độc
- Phương tiện lâm sàng (bệnh sử, khám thực thể…) không
- Nhu cầu: chất chỉ điểm sinh học (biomarkers)
5
đủ
Tại sao cần chẩn đoán sớm suy tim
• Braunwald & Bristow*: có thể đảo ngược tiến trình suy
tim
6
* Braunwald E, Bristow MR. Circulation 2000; 102 (20 suppl 4): IV14- IV23 ** Braunwald E, N.Engl J Med 2008; 358: 2148-2159
• Chất chỉ điểm sinh học: giúp chẩn đoán sớm suy tim**
Các chỉ điểm sinh học ứng dụng hiện nay trong suy tim
- BNP
- NT-proBNP
- hs-cTnI, hs-cTnT (Troponin I và T độ nhạy cao)
7
- Mid-regional proANP
• BNP, NT- pro BNP:
– Chẩn đoán suy tim các giai đoạn A,B,C,D
8
– Lượng định tiên lượng và theo dõi điều trị
NT-proBNP phụ giúp chẩn đoán ban đầu suy tim/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng
9
Hildehant P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A
Những N/C về giới hạn điểm cắt NT- proBNP để loại trừ suy tim trong chăm sóc ban đầu
10
Hildehant P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A
Các điểm chính về NT- pro BNP trong chẩn đoán ban đầu suy tim
- NT-proBNP: có giá trị loại trừ suy tim
- Điểm cắt 50-75 ng/L bệnh nhân dưới 50 tuổi, 75-100 ng/L bệnh nhân trung niên (50-75 tuổi), 250-300 ng/L bệnh nhân > 75 tuổi
- Khó thở không do suy tim: điểm cắt dưới ngưỡng
- NT-proBNP trên ngưỡng: có giá trị định hướng, cần khảo
11
Hildehant P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A
sát kỹ hơn về tim mạch
TẦM SOÁT SUY TIM: CHỨNG CỨ LÂM SÀNG (Heart Failure Sereening: Clinical Evidence)
12
Các chứng cứ về giá trị của tầm soát suy tim
- Nghiên cứu SOLVD: điều trị sớm suy tim cải thiện tiên
lượng (1) (2)
- Cần phát hiện suy tim từ giai đoạn tiền lâm sàng (3)
- Phát hiện được quần thể có nguy cơ, cải thiện tiên
13
1. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327:685 2. Devereux. JAMA. 2004; 292:2350
3. Kistorp.
JAMA. 2005; 293:1609 4. McKie. Hypertension. 2006; 47:874
lượng tim mạch (4)
Tầm soát trên quần thể dân chúng
- Phát hiện sớm dầy thất trái và rối loạn chức năng TT giúp:
• Điều trị phòng ngừa từ giai đoạn tiền lâm sàng suy tim
(1) (2)
• Xác định nguy cơ tật bệnh và tử vong
- NT-proBNP > 655 pg/mL dẫn đến:
• Tăng gấp 2 tử vong
14
1. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327:685
2. Devereux. JAMA. 2004; 292:2350
• Tăng gấp 3,2 nguy cơ biến cố tim mạch nặng
Screening in healthy populations with suspicion of heart failure Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73
Study design • Aim: determine NT-proBNP prognostic value in suspected HF subjects who are at an increased
risk for death or CV hospitalization
15
• N = 5,875, median age 73 years of age (range 47-88) • Inclusion: > 17 years of age without prior diagnosis of HF • End points: all-cause mortality, CV hospitalization
Screening in healthy populations with suspicion of heart failure Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73
NT-proBNP values in quintiles (pg/mL)
>660 pg/mL
Q 5
229-660 pg/mL
Q 4
Q 3
119-228 pg/mL
59-118 pg/mL
Q 2
Q 1
<59 pg/mL 0
150
50
100
200
Age-adjusted CV hospitalization rate per 1000 patient-years
16
Rosenberg. European Heart Journal. 2009; 30:66-73
Screening in healthy populations with suspicion of heart failure Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73
30% increase in NT=proBNP was associated with a HR of 1.08 (1.06 =1.10), p = 0.001
17
Screening in healthy populations with suspicion of heart failure Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73
Kết luận:
- NT-proBNP giúp tầm soát suy tim ở bệnh nhân nguy cơ
cao chưa triệu chứng cơ năng
• Độ nhậy 92-99%
• Giá trị tiên đoán âm cao
- NT-proBNP < 125 pg/mL: nguy cơ suy tim thấp
- NT-proBNP trong khoảng 200 pg/mL – 300 pg/mL: cần
18
làm siêu âm tim
Screening of Healthy Populations Emdin. Clin Chem Lab. 2009; 46(11):1533-1542
Kết luận:
- Suy tim không triệu chứng cơ năng thường gặp,
dẫn đến tái cấu trúc không hồi phục
- Thầy thuốc chăm sóc sức khoẻ ban đầu có thể sử
dụng NT-proBNP tầm soát suy tim
19
- NT-proBNP: rẻ và tiện dụng
Điểm cắt NT-proBNP/ chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân khó thở cấp
20
Januzzi J L et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl):29A-38A
XÉT NGHIỆM NT-proBNP TRONG THEO DÕI VÀ HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ NỘI TRÚ SUY TIM CẤP MẤT BÙ
aSevico de Medicina Interna, Bệnh viện S Joãn Alameda Hermani Monteiro, Porto, Bồ Đào Nha; và bBộ môn Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, Trường Y Khoa Harvard, Boston, Massachusetts, Hoa Kỳ
21
Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 67A-71A
Paulo Bettencourt, MD,a và James L. Januzzi, Jr., MDb
Tương quan giữa điều trị thành công suy tim mất bù cấp và NT-proBNP: điều trị thành công NT-proBNP giảm > 50%
22
Bettencourt P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl):67A-71A
Suy tim tâm trương và NT-proBNP
23
Tầm quan trọng của suy tim tâm trương (STTTr)
- 40-50% bệnh nhân suy tim
- STTTr : 1% dân chúng tuổi 50, 10% dân chúng tuổi 80
- STTTr tử vong thấp hơn suy tim tâm thu; tuy nhiên tử
- Thường xảy ra ở phụ nữ cao tuổi có THA hoặc ĐTĐ
24
Gary. Heart & Lung 2008; 37: 405-416
vong ở STTTr gấp 4 lần so với quần thể chung
Suy tim tâm trương và NT-proBNP
- NT-proBNP > 600pg/mL: STTTr nặng vừa đến nặng
- NT-proBNP: tiên đoán tử vong mạnh hơn PXTM*
- NT-proBNP < 140 pg/mL: giá trị tiên đoán âm > 90% **
định nguy cơ/ mọi giai đoạn suy tim
25
* Paulus. EHJ 2007; 28: 2539-2553 ** Troughton. JACC 2009; 2 (2): 216-225
- Phối hợp NT-proBNP và siêu âm tim: rất hiệu quả lượng
Diastolic Heart Failure and NT-proBNP Paulus. EHJ. 2007; 28:2539-2550
- European Consensus on HF and Echocardiography and Association of European Society of Cardiology (ESC) recommends an echocardiogram if NT-proBNP > 220 pg/mL
relaxation indices
- NT-proBNP values correlate with early diastolic LV
• NT-proBNP ROC (0.83), LVEDP ROC (0.84), E’/A’
ratio ROC (0.81)
• Combining NT-proBNP with E/E’ ratio increased
26
the ROC to 95%
NT-proBNP và Hội Chứng Động Mạch Vành Cấp
27
Cơ chế tăng NT-proBNP/HCĐMVC
- Tần số tim ↑
- Thiếu máu cục bộ cấp: hoạt hoá BNP gene
- Viêm
- Neurohormone
28
- Cytokines
NT-proBNP và Hội Chứng ĐMV cấp
- Yếu tố tiên đoán tử vong trong bệnh viện, ngay cả khi đã
hiệu chỉnh theo tuổi, PXTM và troponin (1)
- Troponin T < 0.01 ng/L kèm NT-proBNP thấp: nguy cơ
- Troponin T ↑ , NT-proBNP ↑ : can thiệp hiệu quả cao (2)
29
1. Valente. Int J Cardiol. 2009; 132(1):84-89 2. Drewniak. Kardiol Pol. 2008; 7:750-755 3.
James. JACC. 2006; 48:1146
cao khi điều trị can thiệp (3)
Nghiên cứu GUSTO IV : NT-proBNP là yếu tố tiên đoán nguy cơ NMCTKST chênh lên James. Circ. 2003; 108:275-281
30
No early
Early
revascularization
revascularization
Giá trị của NT-proBNP qua hai nghiên cứu sổ bộ HCĐMVC Weber. JACC. 2008; 51(12):1188-1195
• Levels > 474 pg/mL was
associated with an increased mortality rate
• Powerful predictor of
mortality, NPV of 99%
• NT-proBNP should be strongly considered in routine clinical practice when evaluating low risk ACS subjects
N = 2,614
31
Yếu tố tiên lượng của các chỉ điểm sinh học/ bệnh nhân đau ngực cấp Mc Cann. Am J Cardiol. 2009; 103:22-28
N = 664
32
1 year death or myocardial reinfraction
Tiếp cận nhiều chỉ điểm sinh học ở bệnh nhân NMCTKSTC Tello-Monoliu. J Intern Med. 2007; 262:651-658
N = 358
33
Kết luận
- NT-proBNP là chỉ điểm sinh học hữu ích trong:
• Chẩn đoán sớm suy tim
• Theo dõi điều trị suy tim nặng
• Tầm soát suy tim trên quần thể dân chúng
- NT-proBNP kết hợp Troponin T: giá trị tiên lượng
34
HCĐMV cấp
