VAI TRÒ CỦA KIỂM SOÁT NHỊP
TIM TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH
PGS.TS. Phạm Quốc Khánh. FHRS Viện Tim mạch Việt nam Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam
Tần số tim cao là yếu tố tăng tiên lượng độc lập
các nguy cơ biến cố tim mạch
J Hypertension 1991; 9 (Suppl): 13–9.
Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong do tim mạch trên BN BMV
JACC Vol. 50, No. 9, 2007
n=24.913 BN, thời gian theo dõi: 14.1 năm
Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện trên các bệnh nhân NMCT
GISSI-3 study, 6-month follow-up; ECG
12
10
)
%
8
( y t i l
a
10.1
t r o m
6
l
a
t i
6.3
4
3.5
3.3
p s o h - n
I
2
0
Heart rate (bpm)
Zuanetti G, et al. Eur Heart J. 1999;1 (suppl. H):H52-H57.
>100 n=713 <60 n=2 364 60-80 n=5 305 81-100 n=2 785
Tác động của tăng tần số tim trong bệnh lý tim mạch
Nhu cầu oxy Bệnh cơ tim do nhịp nhanh Hiệu quả của thất Giãn của thất
Dialogues in Cardiovascular Medicine - Vol 15 . No. 3 . 2010
Mối liên quan giữa tần số tim và hệ tim mạch
Tần số tim là yếu tố quyết định nhu cầu
năng lượng của tim.
Tần số tim kiểm soát lượng năng lượng
cung cấp cho tim .
Tần số tim cao làm tổn thương chức năng nội mạc và tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành xơ vữa động mạch .
MỐI LIÊN QUAN GIỮA TẦN SỐ TIM VÀ SỐ NĂNG LƯỢNG TIÊU HAO
Cho mỗi nhịp tim
1.35x10-19 ion Ca2+ được vận chuyển. 300 mg ATP được sử dụng cho việc co bóp. 89 mL máu được bơm.
nhưng … trong 1 ngày?
93 600 nhát bóp của tim. 13.5 triệu tỷ ion Ca2+ được vận chuyển. Gần 30 kg ATP được sử dụng tại chỗ. 9000 lít máu được bơm!
Ý NGHĨA CỦA VIỆC LÀM GIẢM TẦN SỐ TIM VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH
Tăng tần số tim là yếu tố quan trọng gây thiếu máu cục bộ cơ tim
Tardif JC, European Heart Journal Supplements 2011; 13: C19–C24
9
TĂNG TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH
Vỡ mảng xơ vữa
Tiến triển xơ vữa động mạch
Nhu cầu O2 của tim
Cung cấp O2 cho tim
N Ê R T
N Ê R T
70 CK/phút
70 CK/phút
Tần số tim trong bệnh mạch vành
I
I
Ớ Ư D
Ớ Ư D
Nhu cầu O2 của tim
Vỡ mảng xơ vữa
Tiến triển xơ vữa động mạch
Cung cấp O2 cho tim
GIẢM TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH
TÁC ĐỘNG CỦA TĂNG TẦN SỐ TIM TRONG BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH
Tần số tim tăng
Tổn hại mạch máu
Xơ vữa động mạch
Tăng nhu cầu oxy Giảm cung oxy
Tiến triển của xơ vữa động mạch
Bong mảng xơ vữa
Biến cố tim mạch lớn
Thiếu máu cục bộ Ngắn hạn
Dài hạn
Mối tương quan giữa việc làm giảm tần số tim và tỉ lệ tử vong sau NMCT
JACC Vol. 50, No. 9, 2007
Giảm tần số tim lúc nghỉ giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch
Nhịp tim bình thường
-Tần số tim tăng thêm 10 nhịp/phút tăng thêm 8% biến cố tim mạch
NC TNT, n=9.580 BN, thời gian theo dõi: 4.9 năm
Am J Cardiol 2010;105:905–911
Nhịp nhanh xoang Nhịp nhanh trên thất
Tần số tim mục tiêu trong điều trị bệnh ĐMV mạn
Ho JE et al, Am J Cardiol 2010, 105: 905-911
14
Tần số tim mục tiêu trong NMCT cấp
Hjalmarson A, et al., Am J Cardiol.1990;65:547-553.
15
Tần số tim mục tiêu trong điều trị HCVC
Bangalore S et al, Eur Heart J 2010;31:552 – 560.
16
Điều chỉnh tần số tim trên bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định
NC TNT, n=9.580 BN, thời gian theo dõi: 4.9 năm
Am J Cardiol 2010;105:905–911)
MỤC TIÊU KIỂM SOÁT NHỊP TIM TRONG BỆNH MẠCH VÀNH
Duy trì nhịp tim tối ưu cho bệnh nhân mạch vành
Các thuốc giảm tần số tim
(-)
UC Beta
(-)
(-)
UC Ca
Ivabradine
19
Vị trí và cơ chế tác động của một số thuốc làm chậm nhịp tim (*)
Nhóm thuốc
Vị trí tác động ở tim Ảnh hưởng trên tim
Khả năng làm giảm nhịp tim
Chẹn beta 12-15 bpm1
Nút xoang Nút nhĩ thất Tâm thất Giảm nhịp tim Ức chế dẫn truyền Ức chế co bóp
7.0 bpm2
Chẹn calci không DHP (verapamil, diltiazem) Nút xoang Nút nhĩ thất Tâm thất Giảm nhịp tim Ức chế dẫn truyền Ức chế co bóp
Nút xoang Giảm nhịp tim 5-6 bpm3
(*)1. Am J Cardiol 1986;57:43F-49F. 2. Vliegen HW, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1991;18(suppl.19):S55-S60. 3. Fox K, Ford I, Steg PG, et al
Thuốc ức chế chọn lọc và đặc hiệu kênh “f”: ivabradine
Cơ chế tác dụng của thuốc chẹn beta trong bệnh tim thiếu máu cục bô
Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2005, 6th ed, p.6
Tác dụng giảm tần số tim và chống thiếu máu cục bộ của UC Beta
22
Giảm tần số tim với chẹn bêta giao cảm giúp giảm tỷ lệ tử vong do NMCT và tỷ lệ tái NMCT
Kết quả phân tích gộp các TNLS của thuốc chẹn bêta trên 16.500 bệnh nhân NMCT
Beta blocker làm giảm nhịp tim Giảm NMCT tái phát không tử vong (18,1%)
Beta blocker làm giảm nhịp tim Giảm tử vong do NMCT (17,4%)
The Role of the Sympathetic Nervous System in CV disease. Journal of Clinical and Basic Cardiology. 2001; 4 (Issue 3), 175-177
Ba thế hệ thuốc chẹn bêta
Thế hệ 1 : không chọn lọc. TD : propanolol
Thế hệ 2 : chọn lọc bêta 1 (liều thấp). TD : acebutolol,
metoprolol, atenolol, bisoprolol
Thế hệ 3 : có tính dãn mạch
Qua phóng thích nitric oxid (NO). TD : nebivolol,carvedilol Qua tác dụng chẹn alpha. TD : labetalol, carvedilol
24
CHẸN BETA
Không chọn lọc trên tim (β1, β2)
Chọn lọc trên tim (β1)
-ISA
-ISA
+ISA
+ISA
Acebutolol Celiprolol
Pindolol Carteolol Penbutolol Alprenolol Oxprenolol
Carvedilol* Propranolol Nadolol Timolol Sotalol Tertalolol
Metoprolol Atenolol Esmolol Bevantolol* Bisoprolol Betaxolol Nebivolol#
ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại) * : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu #: có tính giãn mạch
Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9
Giảm tần số tim với thuốc chẹn kênh If
(NC BEAUTIFUL)
Fox et al, Lancet, 2008; 372:817-21
Chứng minh được hiệu quả trên các tiêu chí phụ trên nhóm BN có nhịp tim xoang ≥ 70 lần/phút : - Nhập viện do NMCT - Tái thông mạch vành - Nhập viện do NMCT hay đau thắt ngực không ổn định
Các bệnh tim có thể điều trị bằng chẹn bêta
Tăng huyết áp Suy tim* Bệnh ĐMV* - mạn - cấp Bệnh van tim* Loạn nhịp tim Bệnh cơ tim phì đại Điều trị trong kỳ chu phẫu của phẫu thuật ngoài tim*
(Perioperative beta-blocker therapy in non-cardiac surgery)
27
Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn bêta / suy tim tâm thu
CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS
(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)
SENIORS ( nebivolol) COMET (carvedilol)
28
MERIT-HF: Beta blockers làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện do suy tim
The SENIORS trial- results: all- cause mortality or cardiovascular hospital admission
30 Flather MD, et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-25
The SENIORS trial- subgroup analysis: age < 75.2 years and LVEF ≤ 35%
31
Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu
Khởi đầu liều thấp
metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày Bắt đầu trước xuất hiện Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2 lần/ngày;
Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn
Liều mục tiêu: metoprolol CR/XL 200 mg/ngày, bisoprolol 10
mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2 lần/ngày; nebivolol 10 mg/ngày
32
Khi nào chẹn bêta là lựa chọn đầu tiên trong điều trị THA?
33
Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt buộc TARGET <140/90 mmHg
Lifestyle modification
Initial therapy
A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target
ARB
ACEI
Thiazide diuretic
Long-acting CCB
Beta- blocker*
CONSIDER
Dual Combination
• Nonadherence • Secondary HTN • Interfering drugs or
lifestyle
*Not indicated as first line therapy over 60 y
Triple or Quadruple Therapy
• White coat effect
34 TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)
Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
Beta-blockers - Cơn đau thắt ngực - Sau NMCT - Suy tim - Rối loạn nhịp tim nhanh - Phụ nữ có thai
35
KẾT LUẬN
1. Việc kiểm soát tần số tim cho bệnh nhân BMV có ý nghĩa giúp tăng cung-giảm cầu Oxy, ổn định mảng xơ vữa giảm tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch
2. 3 nhóm thuốc có tác dụng làm giảm tần số tim cho BN: chẹn beta
giao cảm, chẹn kênh calci và chẹn kênh If
3. Nhóm thuốc chẹn beta đã từ lâu chứng minh được hiệu quả trong BMV, suy tim và một số bệnh lý tim mạch qua các cơ chế tăng cung-giảm cầu nhờ việc điều chỉnh tần số tim giúp giảm đáng kể các biến cố tim mạch
4. Nhóm thuốc mới chẹn kênh If chỉ có hiệu quả trong việc điều chỉnh nhịp xoang và trên nền điều trị chẹn beta mà tần số tim vẫn còn cao hơn 70 lần/phút
