VÀNG DA
• Đại cương • Một số nguyên nhân vàng da • Tiếp cận bệnh nhân vàng da • Tóm tắt xử trí vàng da sau gan
Đại cương
• Vàng da là tình trạng nhuốm màu vàng ở da niêm mạc và kết mạc mắt do lượng bilirubin toàn phần trong máu tăng quá giới hạn bình thường
• Bình thường bilirubin toàn phần trong máu là 0.8-1.2mg/dl , GT là 0.6-0.8, TT là 0.2-0.4 • Vàng da xuất hiện rõ khi bili TP>2.5mg/dl
Đại cương Chu trình bilirubin
Đại cương
• Bilirubin không liên hợp: sự phân hủy của
heme tạo ra bilirubin không liên hợp, không tan trong nước ,gắn với albuminkhông qua nước tiểu, nước tiểu và phân màu bình thường • Tán huyết: tăng LDH, giảm Haptoglobin, phết
máu thấy hồng cầu vỡ
• Liên quan tới khiếm khuyết giảm tiếp nhận,
hay giảm khả năng liên hợp của gan: Gilbert: thiếu men glucoronyl transferase
w
Nguyên nhân vàng da trước gan :gián tiếp • Tăng phá hủy hồng cầu Tán huyết cấp, mạn Bướu máu, truyền máu nhiều lần Hội chứng Gilbert • Giảm khả năng liên hợp Hội chứng Gilbert Hội chứng Crigler-Najar Tăng bilirubin gián tiếp có tính gia đình
Nguyên nhân vàng da tại gan
w
• Viêm gan: virut,tự miễn,rượu • Thuốc và hormones • Bệnh lý đường mật trong gan • Bệnh lý thâm nhiễm gan • Nhiễm trùng hệ thống • ứ mật trong gan sau phẩu thuật • ứ mật trong gan do u lành tái phát • ứ mật nguyên phát • Khiếm khuyết chuyển hóa di truyền • Không rõ nguyên nhân
Nguyên nhân vàng da sau gan
w
Tắc nghẽn 1/3 trên • Bệnh gan đa nang • Caroli • Ung thư tế bào gan • Viêm gan đường mật phương đông • Huyết khối động mạch gan • Chảy máu đường mật : thủ thuật trên đường mật • Tổn thương đường mật do thầy thuốc • Ung thư đường mật: u Klatskin • Viêm đường mật xơ hóa • U nhú đường mật
Nguyên nhân vàng da sau gan
w
Tắc nghẽn 1/3 giữa • Ung thư đường mật • Viêm đường mật xơ hóa • Ú nhú đường mật • Ung thứ túi mật • Nang ống mật chủ • Ký sinh trùng đường mật • Hội chứng Mirizzi • Tổn thương đường mật sau thủ thuật • Xơ nang • Hẹp đường mật lành tính vô căn
Nguyên nhân vàng da sau gan
w
Tắc nghẽn 1/3 dưới • Ung thư đường mật • Viêm đường mật xơ hóa • U nhú đường mật • Ung thư tụy • Ung thư bóng Vater • Viêm tụy mạn • Rối loạn cơ vòng Oddi • Túi thừa tá tràng • Loét tá tràng xâm lấn • Hạch sau tá tràng
Bệnh nhân có vàng da
Đánh giá lâm sàng • Khám vàng da ở niêm mạc miệng, lòng bàn
tay, lòng bàn chân, cũng mạc mắt.
• Loại trừ sử dụng thức ăn có chứa lycopene,
carotene, sử dụng thuốc :rifampin, quinacrine Phân biệt vàng da do tăng bilirubin trực tiếp hay
gián tiếp
Trực tiếp hay gián tiếp
Trực tiếp : liên hợp • Nước tiểu sậm màu, phân bạc
Gián tiếp: không liên hợp • Phân và nước tiểu màu sắc
bình thường
màu hay triệu chứng ứ mật:bao gồm tăng bilirubin trực tiếp và rối loạn hấp thu vitamin tan trong mỡ: ngứa,bầm máu,quáng gà,loãng xương, yếu cơ
• Liên quan tới bệnh ngoại khoa
nhiều hơn
• Xét nghiệm bilirirubin toàn
phần, gián tiếp và trực tiếp gợi ý phân biệt
Bệnh nhân vàng da có tăng bilirubin trực tiếp
Khi đã xác định vàng da do tăng bilirubin trực
tiếp bước tiếp theo là xác định vàng da tại gan hay sau gan
So sánh vàng da tại gan và sau gan
Tại gan • Tiền triệu có hội chứng
Sau gan • Lớn tuổi • Tiền căn phẩu thuật đường
mật
• Đau bụng • Sốt lạnh run • Gan to , túi mật to • Đề kháng thành bung
nhiễm siêu vi : mệt mỏi,đau nhức cơ,chán ăn • Tiền sử bệnh gan • Tiền sử tiếp xúc nguồn lây nhiễm: viêm gan siêu vi B, truyền máu, chích ma túy • Hội chứng suy tế bào gan • Hội chứng tăng áp lực tĩnh
mạch cữa
So sánh vàng da tại gan và sau gan
Tại gan
Men transaminase kiềm tăng
vượt trội so với phosphatase kiềm
Sau gan • Phosphatase kiềm tăng vượt trội so với transaminase • TQ kéo dài điều chỉnh về
TQ kéo dài không điều chỉnh
khi dùng vitamin K
bình thường sau khi sử dụng vitamin K
Xét nghiệm miễn dịch học chỉ
• Tăng amylase hoặc lipase
đình bệnh viêm gan
trong máu
Nghi ngờ vàng da sau gan
• Siêu âm để xác định vàng da sau gan và mức
độ tắc nghẽn đường mật
• Trong một số trường hợp siêu âm không phát
hiện ra nguyên nhân vàng da sau gan,thì HIDA scan, ERCP, PTC, hay làm lại siêu âm là cần thiết. Nếu tất cả đều loại trừ cần tìm nguyên nhân tại gan và xem xét sinh thiết gan
siêu âm
• Siêu âm phát hiện dãn đường mật với độ chính
xác lên tới 95%
• Trong vài trường hợp siêu âm không thể phát hiện ra đường mật dãn: những trường hợp tắc nghẽn sớm chưa đủ để làm dãn đường mật:HIDA hepato iminodiacetic acid scan: có thể giúp ích,
• Trong vài trường hợp đường mật trong gan không dãn : xơ hóa gan nặng, xơ gan,viêm đường mật xơ hóa, ghép gan ERCP, PTC cần thiếp để chẩn đoán có tắc nghẽn đường mật
• Ngoài ra siêu âm còn xác định được mức độ
tắc nghẽn
• Siêu âm : là phương tiện sẵn có, tiết kiệm, ít xâm lấn, phân biệt vàng da sau gan, tại gan, cũng như mức độ tắc nghẽn
• MRCP và EUS đã được sử dụng cho vàng da tắc
nghẽn
• MRCP có thể phát hiện được sỏi nhỏ trong
đường mật
• So sánh với chụp đường mật trực tiếp thì cả
MRCP và EUS là phương tiện rất tốt để chẩn đoán tắc nghẽn đường mật
• Về phương diện thực hành lâm sàng sau siêu âm, EUS được sử dụng cho bệnh lý quanh bóng, MRI với MRCP cho bệnh lý đoạn xa
• Tiêu chuẩn vàng để xác định mức độ tắc nghẽn
đường mật: chụp đường mật trực tiếp
• ERCP: bc viêm tụy cấp, viêm đường mật 4-7% • PTC: bc chảy mật, viêm đường mật, chảy máu
4%
• Tuy nhiên vì nguy cơ biến chứng trên bệnh nhân cao,nên khảo sát hình ảnhđường mật khác nên được thực hiện, ERCP, và PTC chỉ nên chỉ định trong trường hợp có can thiệp
HIDA scan
Vàng da sau gan
• Ngay sau khi phát hiện tắc nghẽn đường mật
có 3 chẩn đoán lâm sàng nghỉ tới
1. Viêm đường mật 2. Sỏi ống mật chủ 3. Tổn thương khác không phải sỏi
1.Viêm đường mật
• Do sỏi đường mật là chẩn đoán thường gặp • Hồi sức,điều chỉnh rối loạn đông máu,kháng
sinh phù hợp
• ERCP để khẳng định chẩn đoán và điều trị, xem xét dẫn lưu qua gan hay phẩu thuật nếu thất bại
2.Sỏi OMC
• MRCP trước phẩu thuật hoặc ERCP và cắt túi
mật qua nội soi
• Có thể thay thế bằng cắt túi mật qua nội soi và
chụp đường mật trong lúc mổ
3.Tổn thương khác không phải sỏi
• Triệu chứng ít cấp tính , đau bụng hằng định, sụt cân,
mệt, chán ăn kéo dài
• Nguyên nhân phổ biến hàng đầu là ung thư tụy, ngoài
ra còn có nhiều nguyên nhân ác tính khác
• CT, MRI, hoặc MRCP để chẩn đoán thương tổn và
đánh giá khả năng cắt bỏ khối u
• Xem xét EUS đối với tắc nghẽn 1/3 đoạn xa • Siêu âm dopler đánh giá tổn thương tiến triển xa, CT chụp động mạch, MRA xem xét chỉ định nếu siêu âm bất thường
• MRCP đánh giá đường mật trong gan ở bệnh nhân có
tắc nghẽn đoạn đầu và giữa
Tổn thương không thể cắt bỏ, không có chỉ định phẩu thuật giảm nhẹ
• Điều trị với ERCP, hoặc PTC và dẫn lưu. Cho nhưng bệnh lý ác tính tiến triễn, chỉ định hổ trợ chăm sóc nâng đỡ
Tổn thương có thể cắt bỏ hoặc có chỉ định phẩu thuật giảm nhẹ
• Điều trị với phẩu thuật nối tắt hoặc cắt bỏ
tương ứng với mức độ tắc nghẽn
• Thực hiên nội soi để xác nhận khả năng cắt
được trước khi mở bụng
Tắc nghẽn 1/3 trên
• Giảm nhẹ: nối gan trái với hỗng tràng (hạ phân
thùy III)
• Triệt để: cắt khối u, có thể cắt gan hay cắt hạ phân thùy, nối gan hông tràng hay mật tràng
Tắc nghẽn 1/3 giữa
• Giảm nhẹ: nối gan với hỗng tràng • Triệt để: cắt khổi ú ,nối gan hỗng tràng
Tắc nghẽn 1/3 dưới
• Giảm nhẹ: mở thông ống mật chủ hỗng tràng
với kỷ thuật Roux-en-Y
• Triệt để:cắt khối tá tụy hay cắt bỏ vùng quanh
bóng
Tài liệu tham khảo
w
• ASC surgery • Triệu chứng học nội khoa
