Vàng da tăng bilirubin gián

ti p ế

ở ẻ ơ

tr  s  sinh

Ễ

Ị ượ ả

ộ ồ ứ ơ ồ ThS.BS. NGUY N THU T NH Gi ng viên B  môn Nhi, ĐH Y D c TP.HCM Khoa h i s c s  sinh, BV Nhi Đ ng I

ị

Đ nh nghĩa

Vàng da

ủ

Vàng da kéo dài: > 14 ngày (đ  tháng), > 21  ngày (non tháng)

Vàng da tăng bili GT

Vàng da tăng bili TT: bilirubin TT > 1 mg% (TP ≤  5mg%) hay > 20% (TP > 5 mg%)

ạ ươ

Đ i c

ng

ệ

 Tăng bilirubin gián ti p ±

ế  b nh não do bilirubin

(BIND)

ệ

ể

ệ

(ABE): các bi u hi n

ấ ấ

ủ

 B nh não c p tính do bilirubin lâm sàng c p tính c a BIND

ạ

ệ

ể

ệ

ạ

ứ

 B nh não m n tính do bilirubin (CBE) = Vàng da  nhân (kernicterus): bi u hi n lâm sàng m n/di  ủ ch ng c a BIND

ẻ ủ

 Tr  đ  tháng:

Bili GT< 25 mg% + không tán huy t ế hay <20 mg% + tán huy t ế không liên quan BIND,  bili > 30 mg% liên quan BIND

ạ ươ

Đ i c

ng

ẻ

ưỡ

 Tr  non tháng: ng

ng bili liên quan BIND ???

ầ  1250­2500g (28­36 tu n): bili > 18­20 mg% không liên

quan BIND

ở ẻ ấ ữ ẹ  T  thi ử t: vàng da nhân nh ng tr  r t nh  cân có bili <

ử

 Chìa khoá x  trí vàng da theo AAP là  ướ

ơ ế

ệ

ể nguy c  ti n tri n vàng da n ng

ặ  tr

đánh giá  ấ c khi xu t vi n

ế 10 ­ 20 mg%

ị

ễ ọ

D ch t

h c

ầ ủ

ẻ ạ ẻ ủ

ặ ơ ị  VD tu n 1: 60% (đ  tháng), > 80% (non tháng)   Tr  đ  tháng kho  m nh: 6,1% bili > 13 mg%, 3% bili >15%  Tr  có vàng da n ng, anh ch  em nguy c  cao vàng da

ẻ n ngặ

ứ ệ ơ  VDTBGT: 8­10% b nh s  sinh, th  5 các nguyên nhân

(Dennery et al.

ệ ậ nh p vi n

NEJM 2001)

ở ẻ ủ  Bili cao nh t trung bình  ấ tr  đ  tháng 5­6 mg%

ơ ố

ườ ng m t 1/10.000

 Viêm gan s  sinh 1/5000 ca sanh s ng  Teo đ ậ  Thi u ế (cid:0) 1­antitrypsin 1/20.000

Myoglobin Myoglobin

Cytochromes

Chuy n ể

hoá

Ligandin Y UDPG­T

bilirubin

1g Hb  34 mg bili

ẻ ủ

(cid:0) Glucuronydase

ẻ Tr  đ  tháng, kho   ạ t o bili 6­10 mg/kg/d

B/A = 1/1 ­ 3/1

VK chí

UDPGT

Uridine diphosphate glucuronyl­ transferase

Vàng da sinh lý ự

ờ

ấ

ủ

ế 5. Bili tr c ti p < 1mg/dl  (TSB< 5) hay < 20% ỏ ẻ 6. Tr  kh e

ứ

ế

ầ

ộ

ệ 1. Xu t hi n sau 24 gi 2. Kéo dài < 10 ngày (đ  tháng)                       14 ngày (non tháng) 3.  M c đ  Bili không c n chi u đèn 4. Tăng bili < 5 mg%/24h, 0,5 mg%/h

Gốc Á

Bú mẹ

Không bú mẹ

Vàng da sinh lý

Myoglobin

ớ

Cytochromes

ể Th  tích HC l n (Hct 50­60%)

ắ ờ ố

Đ i s ng HC ng n (85 ngày) ưở ư UGT ch a tr ầ (7 ngày: 1%, 14 tu n # tr ng thành ưở ng thành)

Bài ti ế ở t gan kém

ế

ề

ộ

(cid:0)  Glucuronydase

Tăng chu trình ru t gan Thi u VK chí, pH ki m,

ế ố

ặ

Y u t

làm n ng vàng da sinh lý

ề

ẹ

ề

ậ

ấ

 Đa h ng c u ầ ồ  K p r n mu n ộ ẹ ố  Truy n máu m  ­ thai  Tr  nh n trong truy n máu song thai

ậ ố ẹ

ượ ng

ẻ  Thoát m chạ  B m/t ụ ầ  máu  Xu t huy t n i ế ộ  Ch m tiêu phân su  Nu t máu m  Nuôi ăn thi u năng l ế  M t n ấ ướ c  Nuôi s a mữ  Non tháng

ẹ

ắ

Qui t c Kramer

Vùng 1 # 6mg%

Vùng 2 # 9mg%

Vùng 3 # 12mg%

Vùng 4 # 15mg%

Vùng 5 > 15 mg%

Khám lâm sàng đánh giá bili máu: không tin c y ậ

Vàng da n ngặ

ớ ẳ

i c ng chân N2

ớ

i lòng bàn tay/chân

ể

ệ

ầ

 Vàng da < 24 giờ  Vàng da t  Vàng da t  Vàng da bi u hi n th n kinh  TSB > 95th percentile  Tăng TSB > 0,5 mg/dl/h

ọ

ệ

ệ

B nh h c b nh não do bilirubin

ở

ậ

ẻ

ả ẩ

ặ

ề

ạ

ế

 Orth: 1875 mô t  t m nhu n bili   não tr  VD n ng  Christian Schmorl 1904: vàng da nhân (kernicterus)   Nhu m vàng các h ch n n não  ộ  Phù Neurons  Ch t Neurons

ệ

ệ

Sinh lý b nh b nh não do bilirubin

ế

ắ

ế

 Bilirubin monoanion g n k t màng t

bào não

ặ ổ ế  Thay đ i các đ c tính màng t bào

ấ ậ

ể

 P­glycoprotein (PGP): ch t v n chuy n bili ra ngoài

ế

t

bào qua trung gian ATP

ấ ổ ế  Thay đ i tính th m màng t bào

ấ ở ộ ạ ậ  Ho t tính th p đ ng v t sanh non

ể ị ứ ế ở ư ố  Có th  b   c ch  b i thu c nh  ceftriaxone

ệ

ệ

Sinh lý b nh b nh não do bilirubin

 Hàng rào máu ­ não

ấ ở

ắ

ẩ ắ ở não

ế

ỏ

ố

ố

 Tách liên k t bilirubin kh i Albumin: thu c g c

ự

sulfonamides, benzyl alcohol, acid béo t

do,

ceftriaxone

 Tăng áp su t th m th u m  hàng rào máu não ấ  Tăng CO2 tăng l ng đ ng Bili  ọ  Bilirubin g n albumin: 1:1 (8,5mg bili + 1 g Alb)

ế ế

ơ

ủ

ộ

C  ch  t

bào c a đ c tính não do Bili

bào

ổ

bào

ế

ế

ệ

ả  bào, gi m đi n

ộ

ờ

ng đ  và kéo dài th i gian trong

ứ

 G n k t v i màng t ắ ế ế ớ  Gi m trao đ i Na­K  ả  Tích t ế ụ ướ c trong t  n  Phù s i tr c ợ ụ  H  th p đi n th  màng t ệ ạ ấ ế ộ th  đ ng  Gi m c ườ ả đáp  ng thính giác

ủ

ệ

ể

Bi u hi n lâm sàng c a BIND

 C p tính (ABE):

ầ

ơ ơ (cid:0)  TLC.   m ,  (cid:0)  TLC du i, khóc  ỗ

ậ

ấ • Giai đo n 1 (1­2 days): bú kém, l • Giai đo n  2 (gi a tu n 1):  ữ t.

ạ ạ ố thét, s t, co gi ạ

ầ

(cid:0)  TLC  (cid:0)  TLC

ươ

ự

ể

ơ

ậ ng l c c , ch m phát tri n

• Giai đo n 3 (sau tu n 1):  ạ  M n tính (CBE = kernicterus): • Năm đ u: tăng tr ầ ộ

ậ v n đ ng

ạ

ậ

ố

ờ

ộ ị

ế

ả

• > 1 năm: r I lo n v n đ ng (múa v n, rung  ẩ v y), nhìn lên, đi c, ngh ch s n men răng.

ế ố

ơ

Y u t

tăng nguy c

ộ

 Tác đ ng lên liên k t bilirubin – albumin ế  Ceftriaxone, chlorothiazide, FFA/Alb > 4/1

 Tác đ ng BBB ộ

 Toan máu

ấ ẩ ổ ươ  non tháng, tăng áp l c th m th u máu, t n th ự ng

ẩ ế  thúc đ y Bil qua màng sinh h c ọ  Nhi m trùng huy t

ễ  Tăng CO2 máu

 Toan hô h p, tăng dòng máu não.

ấ  Gi m oxy hoá máu, ng t  ạ ả  Tán huy tế  ……………???

ệ

ế

Nguyên nhân tăng bili gián ti p b nh  lý

ệ ể ả

ễ

ạ  Tăng t o bili  Tán huy tế ị ễ  Mi n d ch ề  Di truy n: màng, men và b nh hemoglobin ế t, tăng bili TT) ụ , xu t huy t…

ế ế ạ ấ

ộ

ườ ẹ ng

ế  Nhi m trùng huy t (có th  gi m bài ti ướ  Thoát m ch: b u huy t thanh, máu t ầ ồ  Đa h ng c u ủ  Con c a bà m  đái tháo đ  Tăng chu trình ru t – gan

ẹ

ị

 Vàng da s a mữ  H p môn v ộ  T c ru t

ẹ ắ

ế

ệ

Nguyên nhân tăng bili gián ti p b nh  lý

ả

ế t

ẩ

ể

 B nh chuy n hoá b m sinh

ộ ứ ứ ộ

ự ể

ế ể

ể

 B nh chuy n hoá

ự ể ự ế

 Gi m bài ti  Sanh non ệ  H i ch ng Crigler­Najjar típ 1 và 2, H i ch ng Gilbert ế  Galactosemia (có th  tăng tr c ti p)  Tyrosinemia (có th  tăng tr c ti p)  Hypermethioninemia (có th  tăng tr c ti p) ệ  Suy giáp ế  Suy tuy n yên (có th  tăng tr c ti p)

ự ể ế

ẹ

Vàng da s a mữ

ữ

ứ

ẹ

ộ  H i ch ng vàng da do s a m  (breast­milk)  Do chính s a m  gây nên (steroid pregnane­3

ẹ α,20β­

ấ ế ệ ư ữ ẹ ụ t nhanh sau 48h

ứ

ữ

ẹ

ằ

 H i ch ng vàng da do nuôi b ng s a m  (breast­

ữ diol, β­glucuronidase???) ớ  Xu t hi n s m ngày 2­4  N u ng ng s a m  bili t ộ

ấ

ấ

feeding, breast­nonfeeding) ậ  Do calori nh p th p ệ  Xu t hi n ngày 4­7   20­30% tr  vàng da kéo dài h n 2­3 tu n (

ẻ ơ ế ầ ± đ n 3

tháng)

ế ồ

ệ

ễ

ị

B nh lý tán huy t đ ng mi n d ch

 Nguyên nhân

ơ

 X  trí s  sinh

ẹ ế ề ẹ ọ ố i…)

ế ẹ ố

ỉ ầ Hb> 14mg%) ch  c n chi u đèn

ế ấ  IgG m  (truy n máu, xu t huy t m ­bào thai, ch c   Kháng nguyên: Rh(D)… ử  ½ Coombs (+): tán huy t nh  (bili máu r n < 4mg%,  ế  ¼ thi u máu, bili máu r n > 4mg%, Hb< 14mg%, tăng

 D  phòng

ướ ầ ố ả i, gi m TC, gan­lách to c n thay

ẹ ớ ị ễ ơ

HC nhân và HC l máu, EPO và IVIg ự  Tránh ph i nhi m m  v i d  nguyên ớ  Kh  m n c m v i Rh(D) immune globulin: lúc thai 28  ờ ử ẫ ầ ả tu n và trong vòng 72 gi sau sanh

ế

ệ

B nh lý tán huy t ABO

 Lâm sàng

ở

 Kh i phát sau ngày 2­3  Gây BIND # 4%  Th

 Nguyên nhân ẹ

ườ ế ng không thi u máu, gan lách không to

 M  nhóm O, con nhóm máu A hay B  IgG m  (vaccines vi khu n (ph  c u…), gi

ế ầ ẩ ả ộ ố ố i đ c t u n

 X y ra vàng da # 20%

ẹ ván…) ả

Galactosemia

ầ

ị

ầ  Tu n đ u: tăng GT  Gan to, bú kém, ói ọ  Sàng l c: Clinitest  Xác đ nh: ho t tính erythrocyte galactose­1­

ạ phosphate uridyl transferase

Crigler­Najjar syndromes

ệ

ể

ế

ể

 Bi u hi n vài ngày sau sanh ế  VD ti n tri n nhanh, không tán huy t  Type 1

ườ ng, l n

 Type 2

ặ ề  Di truy n NST th ế  Thi u hoàn toàn UDPGT  Ghép gan

ườ ộ ng, tr i

ế ầ

ề  Di truy n NST th  Thi u 1 ph n  Phenobarbital

Ề

Ị

ĐI U TR

ị

Nguyên lý chung trong đi u trề

ứ  M c đ  vàng da ộ

ờ  Th i đi m can thi p ệ ể

ế ố ế ể ơ  Các y u t nguy c  (chuy n hoá bili, liên k t bili­alb, hàng

rào máu não)

  Nguyên nhân

ưỡ ấ ướ ủ ể ấ ể  Dinh d ng đ  (th  tích, calori): d u m t n c, tiêu, ti u,

cân n ngặ

ề

ị

ỉ

Ch  đ nh đi u tr : tr

ị ẻ ≥ 35 tu nầ

ẻ

ạ

ẻ

ệ

ỏ Tr  kh e m nh

Tr  có b nh*

Tu iổ (gi )ờ

ế Chi u đèn (Bili mg%)

Thay máu (Bili mg%)

ế Chi u đèn (Bili mg%)

Thay máu (Bili mg%)

≤ 24

­­­

­­­

­­­

­­­

25­48

(cid:0) 12

20­25

10­12

20

49­72

(cid:0) 15

25­30

12­15

20

>72

(cid:0) 17

25­30

12­15

20

ề

ầ

ỉ

ị

ị

Ch  đ nh đi u tr : < 35 tu n

ẻ

ạ

ẻ

ệ

ỏ Tr  kh e m nh

Tr  có b nh*

Cân n ngặ (g)

ế Chi u đèn (Bili mg%)

Thay máu (Bili mg%)

ế Chi u đèn (Bili mg%)

Thay máu (Bili mg%)

<1500

5­8

10­15

4­7

10­14

1501­2000

8­12

16­18

7­10

14­16

2000­2500

12­15

18­20

10­12

16­18

ẻ

ộ Tr  sanh non mu n và đ  tháng (

ệ

≥ 35 tu n)ầ ủ Ánh sáng li u pháp

ơ ở

ủ

C  s  sinh hóa c a ASLP

ế

ử ộ

t bili

ể

 Kh  đ c tính & tăng bài ti  Chuy n Bili thành  Oxy hoá: ít vai trò  Đ ng phân c u hình: chính, m t đ c tính, t o nhanh,

ấ ộ ạ ấ ồ

ế ả ậ th i ch m, chi m 20%

ướ

ể

ế ấ ồ  Đ ng phân c u trúc (lumirubin): chi m 2­6%, không kh   ả

ậ c ti u và m t

h i.ồ  Th i qua n ả

ế ố ả

ưở

ệ

Các y u t

nh h

ng ánh sáng li u pháp

Khoảng cách đèn

Phổ ánh sáng:420-480nm

-BN: 30-40cm

(xanh)

Hiệu quả chiếu đèn

Liều lượng:

Cường độ ánh sáng:

Liên tục > Gían đoạn

> 5 µW/cm2/nm

Diện tích tiếp xúc

2 mặt > 1 mặt

ệ

Ánh sáng li u pháp

ắ

ỳ

 Đèn hu nh quang ánh sáng tr ng

ỳ

 Đèn hu nh quang ánh sáng xanh

 Đèn ánh sáng xanh LED (NeoBlue)

 Đèn Halogen spotlight

ợ

 Đèn Blankets s i quang

Bili­Blanket

Spot­light

ế

Chi u đèn

ệ

ả

ờ ầ

ấ  Hi u qu  cao nh t trong 24 – 48 gi

đ u

ả

ờ ớ ệ ố

ế

 Gi m 6­20% trong 24 gi

v i h  th ng chi u

đèn chu n.ẩ

ả

ờ ớ

 Gi m 32% trong 18 gi

ợ  v i đèn Blankets s i

quang ánh sáng xanh

ả

ờ ớ

 Gi m 43% trong 24 gi

v i đèn ánh sáng

xanh 2 m t.ặ

ế

Chi u đèn – chú ý

 Che m t ắ

 Theo dõi thân nhi

tệ

ổ ư ế

 Thay đ i t

th

ầ

ướ

 Tăng nhu c u n

c # 20%

ế

ở ẻ

ự

ế

 CCĐ chi u đèn

tr  tăng bili tr c ti p

ủ

ẻ

ộ Tr  sanh non mu n và đ  tháng (

≥ 35 tu n)ầ Thay máu

Tiêu chí thay máu

ủ

Đ  tháng:

> 30 mg/dL

ấ ạ

> 25 mg/dL, th t b i ASLP

ả

ờ    (không gi m 1­2% trong 4­6 gi )

35­36 tu n: ầ

> 25 mg/dL

30­34 tu n: ầ

> 20 mg/dL

< 30 tu n: ầ

15­20 mg/dL

ế ố

ẻ

ấ

ơ

Th p h n 3­5 mg/dL cho tr  có y u t

ơ  nguy c

Thay máu

ế ấ ể ấ ơ ườ  C  ch  : l y bilirubin và kháng th  b t th ỏ ng kh i máu.

ặ ạ ố  Đ t catheter tĩnh m ch r n

ượ ẻ ể  L ng máu thay : 2 th  tích máu tr  (160ml/kg)

ớ ố ấ ờ  Nhóm máu thay: máu m i t t nh t < 24 gi (< 7 ngày)

ấ ồ + Nhóm máu O : VD do b t đ ng ABO

ấ ồ + Nhóm máu Rh (­) : b t đ ng Rh

ố + Gi ng nhóm máu con : VD do nguyên nhân khác

ượ ỗ ầ ơ  L ng máu m i l n rút ra b m vào # 5ml/kg

ớ ướ ả  Bili gi m 45­60% so v i tr c thay máu

ứ

ế

Thay máu – bi n ch ng

ủ

ề

ệ

ạ

ố

ả

ạ ườ

ế

 Chung c a truy n máu  R i lo n chuy n hóa, đi n gi ể

i: h  đ

ng huy t,

ạ

ụ

ế

ạ ử

ộ

ạ tăng K, h  Ca, Mg  H  thân nhi ệ t  Nhi m trùng ễ  Ch y máu ả  T t huy t áp  Viêm ru t ho i t

ế

Theo dõi vàng da tăng  bilirubin gián ti p sau sanh

ượ

ặ

ướ

ệ

Tiên l

ng vàng da n ng tr

ấ c xu t vi n

Bhutani et al. Hour Specific bilirubin Nomogram. Pediatrics 103;493:1999

ượ

ặ

ướ

ệ

Tiên l

ng vàng da n ng tr

ấ c xu t vi n

 > 95th %:

39.5%

 75­95th %:        21.6%

 40­75th %:        11.6%

 ≤ 40th %:

0

Làm gì khi bilirubin máu cao?

ưỡ

ầ

ng

N u bilirubin > 75

ế và n

th percentile  c n dinh d c đ , xem xét các nguyên nhân:

ế

ố

ơ

ướ ủ  Nhi m trùng ễ  Tán huy tế  Thi u men G6PD (dân s  nguy c )

Theo dõi vàng da sau sanh

ớ ườ

So sánh bili máu hay qua da v i đ

ng cong

Bhutani

 > 75th % đo bilirubin  máu 24­48 hours

ế ố

ơ

 > 40th % + có y u t

nguy c : đo bilirubin

máu 24­48 hours

ầ

 < 40th % không c n theo dõi

Làm gì khi bilirubin máu cao?

ưỡ

ầ

ng

N u bilirubin > 75

ế và n

th percentile  c n dinh d c đ , xem xét các nguyên nhân:

ế

ố

ơ

ướ ủ  Nhi m trùng ễ  Tán huy tế  Thi u men G6PD (dân s  nguy c )

ệ ố

ừ

ế

ậ

Ti p c n h  th ng phòng ng a VDN

 J­Jaundice in the first 24 hours  A­A sibling who was jaundiced  U­Unrecognized hemolysis  N­Nonoptimal nursing/Late preterm infant  D­Deficiency in G6PD  I­Infection  C­Cephalohematomas/bruising  E­East Asian or Mediterranean descent

ẻ

ầ

Tr  35 ­ <37 tu n

ượ

ư ẻ ủ

 Không đ

c xem nh  tr  đ  tháng

ứ

ụ

ệ

ậ

ơ

 Nh p vi n do s t cân quá m c hay vàng da h n 5­

ớ ẻ ủ

ầ

10 l n so v i tr  đ  tháng

ể ầ

ẻ

ầ

 Nên n m vi n  ằ

ệ ≥ 3 ngày và tr  35 tu n có th  c n

ớ

t

i 5 ngày