Bài giảng Viêm gan

VIÊM GAN-XƠ GAN

BS ĐINH THỊ NGỌC MINH BM NỘI TỔNG QUÁT ĐH Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

VIÊM GAN SIÊU VI CẤP

• Lâm sàng Bệnh cảnh điển hình chia 4 thời kỳ: 1.Ủ bệnh: thay đổi tùy tác nhân gây bệnh HAV: 15 – 45 ngày, trung bình 4 tuần HBV và HDV: 30- 180 ngày, trung bình 4 – 12

tuần

HCV: 15- 160 ngày, trung bình 7 tuần HEV: 14-60 ngày, trung bình 5-6 tuần

VIÊM GAN SIÊU VI CẤP

2. Khởi phát (trƣớc vàng da): có thể không sốt đến

sốt cao, đau nhức xƣơng khớp, nhức đầu, rối loạn tiêu hóa. Kéo dài 1-2 tuần.

3.Toàn phát (vàng da): hết sốt, vàng mắt vàng da xuất hiện, gan to đau, rối loạn tiêu hóa, có thể có lách to, hạch to. Kéo dài vài tuần.

4. Hồi phục: các triệu chứng giảm rồi biến mất, men gan về bình thƣờng. Có thể kéo dài đến 3 tháng.

Xét nghiệm sinh hóa

Tăng men gan:

– ALT (Alanine aminotransferase) – AST (Aspartate aminotransferase)

> 2 ULN (upper limit of normal).

Bilirubin tăng trong những trƣờng hợp có vàng da, thƣờng là Bilirubin trực tiếp. Cần lƣu ý Bilirubin có thể tiếp tục tăng trong khi men gan đã giảm.

XN huyết thanh học trong chẩn đoán VGSV

Chẩn đoán xác định

• Dịch tễ học: phơi nhiễm trong vòng 6 tháng.

• Lâm sàng (# 80% không có triệu chứng).

• Men ALT (SGPT) tăng > 2 lần ULN.

• Huyết thanh chẩn đoán IgM (+) (ngoại trừ HCV).

Chẩn đoán phân biệt

- Viêm gan do : virus, rƣợu, thuốc, tự miễn,

chuyển hóa.

- Bệnh vàng da không do siêu vi: Sốt rét;

Leptospiroses; Nhiễm trùng đƣờng mật; Tắc mật ngoài gan; Tán huyết; Thực phẩm,...

BỆNH VIÊM GAN MẠN

NGUYÊN NHÂN

• Do HBV, HDV, HCV • Rƣợu • Thuốc, độc chất • Viêm gan nhiễm mỡ không do rƣợu (NASH) • Viêm gan tự miễn • Bệnh di truyền: bệnh ứ đồng di truyền (Wilson), ứ

sắt di truyền, bệnh gan do thiếu alpha 1 antritrypsin

• Không rõ nguyên nhân

LÂM SÀNG

• Có thể không triệu chứng • Thƣờng gặp: mệt mỏi, vàng da, gan lách to • Có thể: tăng áp cửa, bệnh lý gan mãn • Triệu chứng ngoài gan: bệnh khớp, đại tràng, thận, thần kinh… tùy vào nguyên nhân viêm gan

CẬN LÂM SÀNG

• Xét nghiệm sinh hóa gan mật

– ALT, AST: tăng dƣới 10 lần (<300UI/L), tăng

cao/đợt kịch phát cấp

– Bilirubin: bình thƣờng hay tăng – ALP, GGT: nếu tăng thƣờng <2l bình thƣờng nếu

không có ứ mật

– Albumin giảm, PT kéo dài nếu có suy gan

Cận lâm sàng (tt)

• Xét nghiệm chuyên biệt:

– Viêm gan B: HBsAg (+), virus C: anti HCV (+) – Viêm gan tự miễn: Globulin tăng, IgG chủ yếu.

ANA (+), SMA (+), antiLKM1(+)

– Wilson: Ceruloplasmin máu giảm, đồng/nƣớc tiểu

24h tăng

– Hemochromatosis: Sắt, Ferritin máu tăng,

Transferin hay TIBC giảm, độ bão hòa transferin tăng

CẬN LÂM SÀNG (tt)

• Sinh thiết gan:

– Gợi ý nguyên nhân – Đánh giá mức độ viêm – Đánh giá giai đoạn xơ hóa – Xác định xơ gan – Đánh giá hiệu quả điều trị

VIÊM GAN VIRUS MÃN

• Triệu chứng lâm sàng:

– Không có triệu chứng hay – Không đặc hiệu (mệt mỏi, đau khớp) – Triệu chứng xơ gan ( sao mạch, vàng da..) – Tăng áp cửa – Ung thƣ gan (HBV có thể gây ung thƣ không qua

giai đoạn xơ gan)

VIÊM GAN VIRUS MÃN (tt)

• Xét nghiệm sinh hóa:

– ALT, AST: tăng 1-5l bình thƣờng. ALT/AST>1,

nếu ALT/AST<1=> VG do thuốc hay rƣợu hay đã xơ gan

– Tăng bilirubin, hiếm > 200mcmol/l – GGT tăng 1-3 l bình thƣờng – Photphatase kiềm tăng <2l bt – PT hiếm <60%

VGSV B mạn • Là tình trạng viêm và hoại tử TB gan gây ra bởi sự tồn

tại của HBV> 6 tháng.

• Bệnh có diễn tiến thầm lặng, xen kẽ giữa thời kỳ hoạt

động là thời kỳ ổn định.

• Thời kỳ ổn định (VG mạn tồn tại): thƣờng không hoặc rất ít biểu hiện lâm sàng, dễ nhầm với ngƣời mang mầm bệnh.

• Thời kỳ hoạt động (VG mạn tiến triển): lâm sàng có thể

nhƣ viêm gan cấp dễ đƣa đến bệnh gan mất bù.

• 2 dạng VGSV B mạn:

– HBeAg dƣơng (CHB e+) – HBeAg âm (CHB e-): liên quan đột biến

HBsAg negative phase

• Khi HBsAg mất, HBV có thể vẫn còn tăng sinh ở mức thấp với sự phát hiện HBV DNA trong gan.

• Huyết thanh có Anti HBc ± Anti HBs nhƣng

HBV DNA (-).

=>Tình trạng nhiễm HBV tiềm ẩn (occult): HBV DNA có trong gan với nồng độ thấp (<200 IU/ml). Suy giảm MD có thể tái hoạt hóa HBV.

HBsAg – negative phase

• Nếu HBsAg mất trƣớc thời điểm XG thì nguy cơ bị XG, XG mất bù, HCC sẽ giảm thiểu.

• Nếu XG xuất hiện trƣớc khi HBsAg biến mất (tự nhiên hoặc do điều trị) BN vẫn có nguy cơ HCC =>theo dõi HCC nên đƣợc tiếp tục.

VGSV C mạn

• Là tình trạng viêm và hoại tử TB gan gây ra bởi

sự tồn tại của HCV > 6 tháng.

• Khó chẩn đoán do chƣa có xét nghiệm trực tiếp

nhận biết nhiễm HCV cấp hay mạn.

• 10-40% (trung bình 25%) tổn thƣơng VG mạn

ALT không tăng và không có biểu hiện lâm sàng nhƣng có tổn thƣơng mô học (54% VG nhe, 25% VG mức độ vừa, 1% xơ gan).

• Xét nghiệm có khoảng 50% BN có ALT tăng từ 1-2 ULN, số lƣợng HCV-RNA rất khác nhau từ vài trăm cho đến hàng triệu copies/ml

III. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI

1. ĐIỀU TRỊ TỔNG QUÁT

–Chế độ ăn

–Nghỉ ngơi

–Dùng thuốc không đặc hiệu

1.1. Chế độ ăn

• Nhiều đạm, nhiều đƣờng, ít mỡ

• Không kiêng cữ thái quá

• Không bia rƣợu

1.2. Nghỉ ngơi

• Tránh làm nặng, gắng sức. Nghỉ ngơi đến khi hết vàng da, vàng mắt và men gan về bình thƣờng

• Không nên lao động nặng ít nhất là 3 tháng từ

khi hết giai đoạn nghỉ ngơi

1.3. Sử dụng thuốc không đặc trị

• Hạn chế thuốc hại gan: thuốc ho, thuốc ngủ, an

thần, thuốc kháng lao…

• Một số thuốc thảo dƣợc là giảm men gan có

thể dùng: silymarin, ngũ vị tử

• Nếu BN nôn ói kéo dài, có thể truyền một số

dịch truyền dinh dƣỡng

2. ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG SIÊU VI

2.1. ĐIỀU TRỊ VGSV B

2.1.2. ĐIỀU TRỊ VGSV B CẤP

• Thuốc kháng SV có thể chỉ định trong VGSV

B cấp nặng.

• Thuốc: Lamivudine 100 mg/ngày. • Thời gian: kéo dài ít nhất sau 3 tháng chuyển huyết thanh Anti HBs hoặc ít nhất 6 tháng sau chuyển huyết thanh HBe.

• Chƣa có bằng chứng về lợi ích của Tenofovir,

Entecavir.

2.1.3. ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN

• Mục đích

– Kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lƣợng cuôc sống bằng

dự phòng bệnh tiến triển sang XG, HCC, tử vong.

• Mục tiêu

– Tiên phát: Ức chế bền vững sự nhân lên của virus (HBV DNA giảm thấp, dƣới ngƣỡng), đạt kiểm soát MD kéo dài.

– Thứ phát:

• Men gan về bình thƣờng • Mất và chuyển đảo HBeAg (VGSV B mạn e+). • Cải thiện mô học. • Mất, chuyển đảo HBsAg (lý tƣởng).

ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN

1. BN CHƢA ĐIỀU TRỊ CÁC THUỐC CHỐNG

SIÊU VI:

Chọn 1 trong 2 nhóm thuốc:

-Uống: Entecavir, Tenofovir(trƣớc ăn 1 giờ hoặc 2 giờ sau ăn).

-Tiêm: Peg-Interferon α- 2a (Ƣu tiên cho phụ nữ trẻ muốn sanh con, HBV DNA < 107 copies/ml hoặc BN có điều kiện yêu cầu)

ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN

Thời gian điều trị: Thuốc Peg IFN : 48 tuần

Thuốc nhóm NUCs:

* VGSV B mạn e+: ít nhất 12 tháng. Ngƣng thuốc khi HBV DNA <15 IU/ml (# 70-80

copies/ml) và 6-12 tháng sau chuyển HBeAg từ (+) sang (-).

* VGSV B mạn e-:

Thời gian khó xác định, có thể kéo dài đến mất HBsAg.

ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN

2. BN ĐÃ DÙNG LAM, ADV KHÔNG ĐÁP ỨNG* - Có thể chuyển sang: LAM + TDF (*): - LAM > 6 tháng nhƣng HBV DNA > 103 copies/ml; - ADV 1 năm nhƣng HBV DNA > 106 copies/ml hoặc kg đổi. - HBV DNA cách nhau 3 - 6 tháng tăng > 10 lần.

3. VGSV B mạn/xơ gan còn bù: ALT tăng và HBV DNA trên ngƣỡng, có thể dùng thuốc uống NUCs hoặc tiêm (IFN, Peg-INF α 2a)

4. VGSV B mạn/xơ gan mất bù: dùng NUCs (TDF, ENT hoặc

LAM+ADV).

ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN

5. Trẻ < 12 tuổi: dùng LAM hoặc IFN.

6. Phụ nữ VGSV B mạn đang trị bằng NUCs và có thai: - Có thể điều trị tiếp với TDF. - Không khuyến cáo dùng tiếp LAM, ADV, ENT. - Không đƣợc dùng IFN/Peg-IFN cho phụ nữ có thai.

7. ALT từ 1-2 lần ULN, HBV DNA cao (> 106 cps/ml), tiền sử gia đình liên quan HCC, cần cân nhắc điều trị thuốc kháng Virus. Nên xem xét sinh thiết gan, Fibroscan đánh giá mức độ xơ hóa để quyết định điều trị.

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN

Trong thời gian điều trị: – Lâm sàng – XN: men gan, creatinin/máu, HBsAg, HBeAg, Anti HBe/ 3 tháng; HBV DNA/ 3 - 6 tháng.

Sau khi ngƣng điều trị: – Lâm sàng – XN: men gan, creatinin/máu, HBsAg, HBeAg,

AntiHBe, HBV DNA/ 3 - 6 tháng để đánh giá tái phát.

ĐIỀU TRỊ VGSV C

ĐIỀU TRỊ VGSV C cấp

-Thuốc: Peg-interferon α 2a hoặc 2b đơn thuần. • Liều: -Peg IFN α 2a 180 mcg/tuần x 24 tuần

-Peg IFN α 2b 1,5 mcg/tuần x 24 tuần

ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN

Mục tiêu điều trị Loại trừ HCV ra khỏi cơ thể ngƣời bệnh (khỏi

bệnh) hoặc ít nhất làm giảm nồng độ HCV-RNA dƣới ngƣỡng phát hiện sau 6 tháng kể từ khi ngƣng thuốc (SVR).

Giảm, tiến tới ngăn chặn tiến triển xơ gan, K gan.

Cải thiện chất lƣợng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ.

ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN

Chỉ định điều trị

– ALT tăng và kéo dài > 6 tháng, Anti HCV (+), HCV-RNA (+). Hoặc – Anti HCV(+) và HCV-RNA (+), tổn thƣơng mô học mọi mức độ, không tính đến ALT.

Chống chỉ định - Không tuân thủ; bệnh tim mạch, tiểu đƣờng chƣa kiểm soát - <2 tuổi, thai phụ, xơ gan mất bù. - Có bệnh tự miễn hoặc bệnh tuyến giáp. - Suy nhƣợc thần kinh. - Thận trọng: > 70 tuổi, 2-17 tuổi.

ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN

Thuốc điều trị – Interferon alfa (IFNα ) + Ribavirin. Hoặc

– Pegylated-Interferon alfa (Peg-IFNα) + Ribavirin. (Phác đồ chuẩn).

ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN

Nếu không có điều kiện, có thể thay Peg IFN bằng IFN α2a/2b: 3MUI/lần x3 lần/tuần trong phác đồ chuẩn.

Thời gian: 6 tháng/G2,3 ; 12 tháng/G 1,4,6.

Đồng nhiễm HCV+HBV xem xét dùng phác

đồ chuẩn

Theo dõi điều trị VGSV C mạn

1. Trong khi điều trị: Theo dõi LS, CTM, transaminases mỗi tháng Chú ý giảm liều RVB và Peg IFN: –Hb < 10 g/dl: giảm liều RBV 200 mg/ngày (hoặc

tiêm Erythropoietin 40.000 UI/tuần).

–Hb< 8,5 g/dl: ngƣng RBV –TC < 80.000/mm3: giảm 50% liều Peg IFN α 2b –TC < 50.000/mm3: giảm 50% liều của Peg IFN

α2a, ngƣng Peg IFN α2b.

–TC < 25.000/mm3: ngƣng Peg IFN α2a

Theo dõi điều trị VGSV C mạn

1. Trong khi điều trị: –BC đa nhân trung tính < 750/mm3: giảm Peg IFN 2a còn 135 mcg/liều, giảm

50% liều Peg IFN 2b. < 500/mm3: ngƣng Peg IFN Có thể dùng thêm GSF (Granulocyte stimulating factor) 300 mcg/lần khi Neutrophil < 750/mm3

Theo dõi nồng độ HCV-RNA tháng 1, mỗi 3 tháng. Theo dõi chức năng tuyến giáp, Ferritin/3 tháng. Khám chuyên khoa tâm thần, ECG,... khi có dấu hiệu

gợi ý.

Tránh mang thai.

Theo dõi điều trị VGSV C mạn

2. Sau khi ngƣng trị: Tiếp tục theo dõi LS, men gan, HCV RNA / 3

tháng.

Tránh mang thai ít nhất 6 tháng sau khi ngƣng

thuốc.

VIÊM GAN RƢỢU

ĐẠI CƢƠNG

• Bệnh gan do rƣợu:

– Gan nhiễm mỡ do rƣợu

– Viêm gan rƣợu

– Xơ gan

GAN NHIỄM MỠ DO RƢỢU

• Hầu hết không triệu chứng

• Siêu âm, CT: gan nhiễm mỡ, gan nhiễm

mỡ/sinh thiết gan

• Chẩn đoán (+): khi loại trừ các NN khác gây

gan nhiễm mỡ

VIÊM GAN DO RƢỢU

• Lâm sàng: không triệu chứng hay

– Sốt: <38,3C, phân biệt với nhiễm trùng – Gan to, ± đau – Vàng da – Dấu bệnh gan mãn (phù, sao mạch, lòng bàn tay

son, nữ hóa tuyến vú)

– Tắc TMC do tế bào gan sƣng phồng-> tắc tạm

thời.

VIÊM GAN DO RƢỢU (tt)

• Xét nghiệm máu: – AST>2l ALT – AST, ALT thƣờng <500IU/L – GGT tăng cao – Bilirubin tăng là dấu tiên lƣợng nặng – Tăng BC, BC đa nhân trung tính. Mức độ tăng # độ

nặng

– Tiểu cầu có thể giảm (do rƣợu ức chế tủy xƣơng), TA

TMC, lách to

– HC to do thiếu Vit B12, B6, rƣợu và lắng đọng

lipid/màng HC

VIÊM GAN DO RƢỢU (tt)

• Xét nghiệm hình ảnh:

– Siêu âm, CT, MRI cho hình ảnh nhiễm mỡ

• Mô học:

– Nhiễm mỡ – Hoại tử gan – Thể Mallory – Thâm nhiễm BC đa nhân trung tính – Viêm quanh tiểu TM

VIÊM GAN DO RƢỢU (tt)

• Thang điểm tiên lƣợng VG do rƣợu: MDF=(4.6 x [thời gian prothrombin – PT

chứng)+ (bilirubin HT). Bilirubun tính bằng mg/dl

VIÊM GAN DO RƢỢU (tt)

• Điều trị hỗ trợ: – Cai rƣợu – Dịch,năng lƣợng và vitamin – Nặng -> ICU

VIÊM GAN DO RƢỢU (tt)

• Điều trị đặc hiệu:

– BN VG rƣợu (MDF<32), ko bệnh não gan, bilirubin

giảm hay cải thiện.

– MDF giảm trong tuần đầu nhập viện => Hỗ trợ dinh dƣỡng và tiết chế – MDF>32± bệnh não gan, ko CCĐ corticoide=> xem xét 4 tuần prednisolone 40mg/ngày-> ngƣng hay giảm liều dần trong 2-4 tuần

– MDF≥32 + CCĐ Corticoid-> pentoxifylline 400mg uống

3 lần/ngày trong 4 tuần.

VIÊM GAN DO RƢỢU (tt)

• Liệu pháp dinh dƣỡng:

– Cung cấp Protein là nguy cơ/lý thuyết cho bệnh

não gan

– VG rƣợu, protein dung nạp tốt => KHÔNG hạn

chế thƣờng quy/BN VG rƣợu

VIÊM GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƢỢU

NGUYÊN NHÂN

• Kháng Insulin:

– Béo phì – ĐTĐ type 2 – HC buồng trứng đa nang

• Bệnh chuyển hóa: – Rối loạn lipid máu – Weber-Christian disease – Giảm lipoprotein máu

NGUYÊN NHÂN (tt)

• Thuốc:

– Estrogens – Tamoxifen – Corticoides – Chloroquin

• Bất thƣờng dinh dƣỡng: – Quá mức Carbonhydrate – Thiếu Choline – Sụt cân nhanh – Thiếu amino acid

LÂM SÀNG

• Có thể không triệu chứng • Thƣờng: yếu, mệt • Đau ¼ bụng trên P, đầy bụng (ít) • Loại trừ rƣợu

CẬN LÂM SÀNG

• AST, ALT tăng (ALT>AST)

• ALP: có thể tăng đến 2 lần

• Hình ảnh (CT, SA, MRI)

– Không thể phân biệt nhiễm mỡ lành tính với

NASH

– Nhiễm mỡ khu trú hay lan tỏa – MRI: nhạy cản nhất

CẬN LÂM SÀNG (tt)

• Mô học:

– Nhiễm mỡ – TB gan phồng to chứa những giọt mỡ – Viêm: thâm nhiễm BC đa nhân trung tính, BC đơn

nhân, không có trong khoảng cửa

– Thể Mallory: < do rƣợu – Nhân glycogen – TB gan phồng to

TIÊN LƢỢNG

• Xơ hóa trên mô học có nguy cơ XG • NASH: 10-50% xơ hóa và xơ gan • Béo phì,ĐTĐ, AST>ALT là YTNC bệnh tiến

triển

ĐiỀU TRỊ

• Giảm cân, điều trị tăng mỡ máu, kiểm soát

đƣờng

• Cải thiện đề kháng insulin:

– Thay đổi lối sống – Thuốc: metformin, TZD – Khác: Vit E, Vit C, Ursodeoxycholic acid, betaine,

omega 3

VIÊM GAN TỰ MiỄN

ĐỊNH NGHĨA

• VG tự miễn diễn tiến không rõ NN, đặc trƣng VG gian thùy, tăng gamma globuline máu và tự kháng thể liên quan đến gan

LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

• Mệt mỏi (thƣờng gặp), sụt cân, ngứa nhiều • Gan to, vàng da • Tăng Bilirubin huyết thanh, thƣờng <3l bt • Photphatase kiềm thƣờng tăng, thƣờng <2l bt • Tăng gammaglobuline máu, IgG ƣu thế • Kèm bệnh tự miễn khác, bệnh tuyến giáp • SMA, ANA, anti LKM1 dƣơng • Sinh thiết gan: – VG gian thùy – Tổn thƣơng ống mật, ứ mật (hiếm)

ĐiỀU TRỊ

Tuyệt đối

Tương đối

Không

TC nặng do VG: mệt, đau khớp nhiều

Có TC (mệt, đau khớp, vàng da)

Ko triệu chứng, AST, gammaglobuline bình thường hay tăng

AST≥10 l ULN

AST, gammaglobuline tăng nhưng thấp hơn TC tuyệt đối

Viêm nhẹ khoảng cửa hay XG ko hoạt động

Viêm gan gian thùy

AST ≥ 5 ULN Gamma globuline ≥ 2ULN

BC <2500/ml hay TC <50.000/ml

Hoại tử bắc cầu hay đa thùy

Kèm: chèn ép cột sống, ĐTĐ, THA ko kiểm soát, bất dung nạp prednisone hay azathioprine

Thuốc: prednisone đơn độc hay kết hợp với Azathioprine

VIÊM GAN DO THUỐC

PHÂN LoẠI

• Rất đa dạng, thƣờng cấp

– Cấp:

– Mạn:

• VG cấp hoại tử • U mật cấp • Hỗn hợp

• VG mạn • Bệnh gan nhiễm mỡ/VG nhiễm mỡ • Xơ hóa/ Xơ gan

CƠ CHẾ TỔN THƢƠNG

• Độc gan nội tại:

– Qua trung gian chuyển hóa – Luôn liên quan đến liều – Thuốc: acetaminophen, carbon tetrachloride, rƣợu

• Qua phản ứng đặc dị:

– Qua trung gian miễn dịch, sau vài tuần – Ko phụ thuộc liều – Thuốc: Isoniazide, Sulfonamide, Halothane,

Valproic acide

XƠ GAN

NGUYÊN NHÂN

1- Rượu

6- Xơ gan tim

2- VGSV mạn

7- Bệnh gan chuyển hóa di truyền

• HBV ± HDV

Hemochromatosis

•

• HVC

Ứ đồng : Wilson's disease

•

3- VG nhiễm mỡ không do rượu

•

Thiếu Alpha 1 Antitrypsin

Nonalcoholic steatohepatitis : NASH

4- Viêm gan tự miễn

Xơ nang : Cystic fibrosis

•

8- Không rõ nguyên nhân

5- Xơ gan ứ mật

Biliary cirrhosis

3 nhóm NN đầu thường gặp 1

•

Xơ gan ứ mật nguyên phát Primary biliary cirrhosis

•

Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát Primary sclerosing cholangitis

•

Bệnh đường mật tự miễn Autoimmune cholangiopathy

LÂM SÀNG

• HC Tăng áp cửa (Portal hypertension syndrome) • Các dấu hiệu bệnh lý gan mạn (stigmata of chronic liver disease )

TĂNG ÁP CỬA

– Khi TMC bò caûn trôû  xuaát hieän 4 voøng noái cöûa chuû (Portacaval Anastomoses) ñeå ñöa maùu heä cöûa trôû veà heä chuû khoâng qua gan laø :

• Voøng noái thöïc quaûn daï daøy (Esophagogastric Anastomosis) gaây giaõn

TMTQ-DD (varices)

• Voøng noái tröïc traøng (Rectal Anastomosis) gaây tró.

• Voøng noái caïnh roán (Paraumbilical Anastomosis ) gaây THBH cöûa chuû ôû

thaønh buïng (Caput medusa).

• Voøng noái sau phuùc maïc (Retroperitoneal Anastomosis) gaây baùng buïng.

HẬU QUẢ LS CỦA TĂNG ÁP CỬA

1- Varices : TQDD, HMTT, sau phúc mạc, dạ dày…

2- THBH cửa chủ, caput medusa.

3- Báng bụng (SAAG >1.1g.dl)

5- Bệnh DD và ĐT do TAC

4- Lách to  cường lách

6- Bệnh não gan

TUẦN HÒAN BÀNG HỆ CỬA CHỦ

VARICES

THỰC QUẢN

ĐẠI TRÀNG

CÁC DẤU HIỆU CỦA BỆNH LÝ GAN MẠN

Co cơ Dupuytren

Sao mạch

Lòng bàn tay son

RUNG VẨY (ASTERISIX, LIVER FLAP)

CÁCH KHÁM

NỮ HÓA TUYẾN VÚ (GYNECOMASTIA)

CẬN LÂM SÀNG

HUYẾT HỌC • TIỂU CẦU : giảm số lƣợng và cả chất lƣợng

– Cƣờng lách (30% TC  90% trong lách khi có TAC), – Một phần do giảm sản xuất của tủy xƣơng (XG rƣợu, do

siêu vi).

– Giảm a. folic do SDD trong bệnh cảnh XG – Tán huyết – GIảm sản xuất của tủy xƣơng

• BẠCH CẦU : giảm – Cƣờng lách – Giảm sản xuất

• HỒNG CẦU : giảm có thể TM HC nhỏ, to hay đẳng bào.

CẬN LÂM SÀNG

YẾU TỐ ĐÔNG MÁU • Gan tổng hợp : I,II,V,VII ( tg bán hủy ngắnnhất), IX,X. • V : không phụ thuộc vit K. • XG  Kéo dài PT, INR • Thử nghiệm Kohler : (+) thiếu vit K.

(-) giảm sản xuất ở gan.

Kohler : (+) : Vit K 10mg TB  PT cải thiện ít nhất 30 % trong 24 giờ.

CẬN LÂM SÀNG

SINH HÓA GAN MẬT: • Bilirubin : Tăng TT chiếm ƣu thế (suy TB gan giảm tiết Bilirubin ) hay tăng GT ƣu thế (do tán huyết) hay hỗn hợp.

• AST, ALT : Bình thƣờng hay tăng thƣờng dƣới 300UI/l.

AST > ALT (bt AST/ALT=0.85). • ALP : Tăng cao (> 3 lần) trong xơ gan mật (biliary cirrhosis)

Bình thƣờng hay tăng nhẹ : XG do nguyên nhân khác

• GGT : Tăng • Albumin : Giảm

Albumin/Globulin < 1

CẬN LÂM SÀNG

XN SINH HÓA MÁU KHÁC • ĐH : giảm trong suy gan bùng phát hay nghiện rƣợu. • Natri máu : giảm do

là dấu hiệu tiên lƣợng xấu.

– Truyền dịch không đúng – Sử dụng lợi tiểu – Thƣờng giảm do pha loãng (Dilutional hyponatraemia)

• BUN, creatinin :

– Bị ảnh hƣởng bởi khối lƣợng cơ và chuyển hóa protein ±

– Gíá trị trong giới hạn bình thƣờng : có thể đã có giảm chức

giảm trong xơ gan.

năng thận!

CẬN LÂM SÀNG

CHỌC BÁNG Luôn luôn thực hiện trên BN XG để xác định : – Có phải do TAC không ? (SAAG >1.1g/dl TAC) – Định lƣợng Protein dịch báng

XG !

• Thƣờng < 2.5g/dl . Nếu > 2.5g/dl  coi chừng không phải do

– Xem có nhiễm trùng không ?

Dựa vào Neutrophil trong dịch báng.

• Nếu < 1.5g/dl  cần KS phòng ngừa VPM tự phát không ?

CẬN LÂM SÀNG

XÉT NGHIỆM TÌM NGUYÊN NHÂN • HBV : HBsAg, HCV : anti HCV • Wilson : Ceruloplasmin máu, Cu nƣớc tiểu /24h, vòng Kayser

Fleischer.

• Hemochromatosis : Fe, Ferritin, TIBC • VG tự miễn : ANA, SMA, anti LKM1 • Thiếu alpha 1 trypsin : AAT • Bệnh lý đƣờng mật tự miễn :

– AMA : XG ứ mật nguyên phát (PBC) – ANCA : Viêm đƣờng mật xơ hóa nguyên phát (PSC) – ANA : Viêm đƣờng mật tự miễn

CẬN LÂM SÀNG

XN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XƠ HÓA (FIBROSIS) KHÔNG XÂM LẤN (KHÔNG CẦN SINH THIẾT GAN) 1- Test gián tiếp : • Có thể áp dụng LS để đánh giá mức độ xơ hóa. • Không đặc hiệu lắm. • Gồm : Men gan, TC, ĐM… kết hợp để tạo những bộ test GT

– AST /ALT > 1 (bt AST/ALT=85%) – APRI = (AST level /ULN AST) X100/ Platelet count

APRI = 0.5, sensitivity 81%, specificity 50 % F2-4 APRI = 1, sensitivity 76 %, specificity 71%  dự đóan F4 Hay 1 NC khác : APRI ≥ 0.5 significant fibrosis (F2-4)( sens 83%, spec 66%) APRI ≥ 1.5 significant fibrosis : sens 41%, spec 95%) APRI ≥ 0.9 advance fibrosis (F3-4) sens 90%, spec 70% APRI ≥ 1.75 advance fibrosis (F3-4) sens 56% spec 94% FibroIndex, Fibrosure, Hepascore, ActiTest… • Không đánh giá trực tiếp chuyển hóa của matrix ngoại bào

CẬN LÂM SÀNG

panel’…

XN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XƠ HÓA (FIBROSIS) 2- Test trực tiếp : • Fibrospect, Fibrotest và ‘ the European Liver Fibrosis Study Group

3- Độ cứng của gan (Liver stiffness): Fibroscan • XG tƣơng đƣơng F4 : sensitivity : 87 % , specificity 91 % • Giai đoạn II-IV fibrosis: sensitivity 70 %, specificity 84 % • Hạn chế trên BN báng bụng, béo phì. Không tin cậy trong VG cấp. • Giá trị Liver stiffness cao hơn ở nam, BMI >30 kg/m2 và có

SINH THIẾT GAN VẪN LÀ TIÊU CHUẨN VÀNG

TRONG CHẨN ĐOÁN XƠ GAN, KHÔNG XN NÀO THAY THẾ ĐƢỢC.

HC chuyển hóa.

CẬN LÂM SÀNG

XN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH • Siêu âm, SA doppler và CT scan : – Gan có thể bình thƣờng, to hay teo. – Cấu trúc thô. – Nốt tân sinh : ± thấy trên CT. – Lách to. – Báng bụng. – Khảo sát hệ TMC tăng áp cửa, huyết khối. – Tắc mật ngoài gan. – Khối choáng chỗ. • Nội soi TQ DD TT :

– Nên thực hiện trên tất cả BN xơ gan. – Phát hiện TMTQ, TMDD dãn  phòng ngừa XHTH – Bệnh DD do TAC.

CẬN LÂM SÀNG

SINH THIẾT GAN DƢỚI HƢỚNG DẪN SA:

– Tiêu chuẩn vàng – Thực hiện trong những trƣờng hợp khó – Cung cấp thông tin về 3 lĩnh vực :

1. Gợi ý nguyên nhân XG. 2. Đánh giá mức độ xơ hóa và xác định XG. 3. Tiên lƣợng.

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : nên kết hợp • LS : HC TAC và các dấu hiệu bệnh lý gan mạn. • CLS :

quan !)

– Giảm tiểu cầu, AST>ALT, PT kéo dài không đáp ứng vit K – XN chẩn đóan hình ảnh (thƣờng không chuyên biệt và chủ

– Kết quả dịch báng : SAAG>1.1g/dl, protein<2.5g/dl. – Fibroscan, fibrotest.

hợp khó.

• Sinh thiết gan : Tiêu chuẩn vàng, chỉ thực hiện trong trƣờng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Vàng da do những nguyên nhân khác

(vd: bệnh tán huyết có triệu chứng vàng da, lách to)

• Báng do nguyên nhân khác + XN sinh hóa gan bất thƣờng ( vd: ung thƣ màng bụng + bệnh gan rƣợu, suy tim sung huyết, viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh tắc TM : veno-occlusive disease) Chọc báng

• TAC không xơ gan (vd: nghiện rƣợu, VTC tái phát nhiều lầnhuyết khối TMC Dãn TMTQ, AST > ALT, hay TAC do sán máng, dò động tĩnh mạch không có xơ gan…)

• Báng + Phù + Albumin giảm : có thể ung thƣ di căn hay lao màng bụng trên BN SDD  Chẩn đoán nhầm XG  dùng lợi tiểu  vô niệu nhập viện trong bệnh cảnh STC trƣớc thận!

LƯU Ý : CHẨN ĐOÁN NHẦM RẤT NHIỀU DO DỰA VÀO MỘT VÀI TRIỆU CHỨNG NHẤT LÀ DỰA VÀO KẾT LUẬN CỦA SIÊU ÂM THẬM CHÍ CẢ CT SCAN (KẾT LUẬN ĐÔI KHI CHỦ QUAN, KHÔNG CHÍNH XÁC) KẾT HỢP CHẶT CHẼ TẤT CẢ CÁC DẤU HIỆU LS, CLS ĐẶC BIỆT PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ

• PHÂN LOẠI THEO CHILD-PUGH

Parameter

Points assigned

1

2

3 Ascites

Absent

Slight

Moderate

Bilirrubin, mg/dL

2-3

>3

Albumin, g/dL

>3.5

2.8-3.5

<2.8

1-3

4-6

>6

Prothrombin time * Seconds over control * INR

<1.8

1.8-2.3

>2.3

Encephalopathy

None

Grade 1-2

Grade 3-4

5-6 : grade A (well-compensated disease); 7-9 : grade B 10-15 : grade C

BIẾN CHỨNG VÀ ĐIỀU TRỊ

100

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN • Neutrophil ≥ 250/mm3 vaø chieám treân 50% toång soá baïch

caàu.

• Caàn phaân bieät VPM töï phaùt ( Spontaneous Bacterial Peritonitis : SBP ) vôùi thöù phaùt (Secondary Bacterial Peritonitis) vì töï phaùt chæ caàn ñieàu trò noäi khoa, trong khi thöù phaùt phaûi can thieäp phaãu thuaät.

101

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

•

102

Nghi ngôø VPM thöù phaùt khi coù 2 trong 3 tieâu chuaån sau: 1-Protein >10g/l 2-Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L) 3-LDH dòch baùng > LDH maùu ( giôùi haïn treân bình thöôøng : ULN). Trong VPM thöù phaùt : caáy dòch baùng thöôøng coù ≥ 2 loaïi vi truøng. VPM töï phaùt khi khoâng coù hay chæ coù 1 tieâu chuaån. Caáy dòch baùng chæ moïc 1 loaïi vi truøng.

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

– –

BC đa nhân > 250/mm3 , > 50% BC BC đa nhân < 250/mm3 có TC nhiễm trùng (sốt , đau bụng khắp bụng)

Chỉ định :

– CEFOTAXIM 2g x 3 lần/ ngày hay CEFTRIAXONE 2g/24 giờ TM –

– –

Điều trị : Cephalosporin thế hệ III

Có thể dùng quinolone uống (orfloxacin, ciprofloxacin) nếu BN không dùng trƣớc đó, không ói, không có choáng, không bệnh não gan từ giai đoạn II trở lên và creatinin máu < 3 mg/dl. Thời gian 5-8 ngày Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL, or total bilirubin >4 mg/dL 

1.5 g albumin/ kg trong 6 giờ đầu chẩn đoán và 1.0 g/kg vào ngày thứ 3giảm tỷ lệ tử vong, giảm nguy cơ HC gan thận.

103

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

• Không dùng AMINOGLYCOSIDE trên BN xơ gan vì tăng nguy cơ HC gan thận. • Chọc báng theo dõi : không cần thiết nếu bệnh cảnh lâm sàng điển hình và đáp ứng tốt với KS.

• Nếu lâm sàng không đáp ứng hoàn toàn sau đợt KS 

chọc báng lại : – Nếu Neu dịch báng < 250/mm3  ngƣng kháng sinh – Nếu Neu dịch báng > 250/mm3, nhƣng có giảm so với

trƣớc tiếp tục KS thêm 48h đánh giá lại.

104

– Nếu Neu dịch báng tăng cao hơn trƣớc đó  đổi KS

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

Điều trị dự phòng :

– Tiền căn SBP điều trị kéo dài cho đến khi hết báng hay ghép gan

(long-term therapy).

– Không tiền căn SBP : Protein dịch báng < 1.5 g/dL và có 1 trong các

triệu chứng sau điều trị kéo dài. – Creatinine máu > 1.2 mg/dL, – BUN > 25 mg/dL, – Na máu < 130 mEq/L or – Child-Pugh > 9 points và bilirubin > 3 mg/dL.

THUỐC : Norfloxacin 400mg/ ngày hay Ciprofloxacin 500mg/ngày

hay Trimethoprim/Sulfamethasoxazole (1 double-strength tablet / day).

– Xơ gan và XHTH trên  Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin

400mg x 2/ ngày x 7 ngày.

105

BỆNH NÃO GAN : PHÂN LOẠI

106

TIẾP CẬN BN CÓ BỆNH NÃO TRÊN BN XƠ GAN

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT THƯỜNG GẶP XƠ GAN NGHIỆN RƯỢU  RLTG

107

108

109

BỆNH NÃO GAN

 tăng NH3 máu

• XHTH • Nhiễm trùng • Ăn nhiều đạm • Bón • Hạ Kali máu • Nhiễm kiềm chuyển hóa • Thuốc an thần, hypoxia

110

1. Điều trị yếu tố thúc đẩy : thƣờng gặp nhất (80%) là :

BỆNH NÃO GAN

– Điều chỉnh hạ Kali máu : hạ Kali tăng sản xuất NH3 tại thận. – Ức chế sản xuất và hấp thu NH3 ở ruột :

•

+  không hấp thu đƣợc vào máu.

•

Lactulose uống: thuốc điều trị chính bệnh não gan hiện nay. Lactulose đƣợc phân hủy bởi VK thƣờng trú tại đại tràng thành acid béo chuỗi ngắn giảm pH đại tràng xuống 5 chuyển NH3 thành NH4 Liều : 45-90g/ngày  đi cầu 2-3 lần, phân mềm mỗi ngày. Thụt tháo với lactulose : hiệu quả nhanh . Hạn chế ăn đạm Kháng sinh uống : metronidazole 250mg x 3/ngày, rifaximin 400mg x3 /ngày . Probiotics và prebiotics : để tăng VK thƣờng trú.

– Kích thích chuyển hóa NH3 : Ornithine-aspartate (Hepa-Merz ).

111

2. Điều trị dựa vào giả thuyết Amonia :

BỆNH NÃO GAN

3. Điều trị dựa vào giả thuyết chất dẫn truyền thần

kinh giả : • Branched-chain amino acids (BCAA) truyền TM

112

( morihepamin) hay uống.

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

1. Điều trị chung :

• Truyền dịch : muối đẳng trƣơng, tránh bù quá mức tăng áp

a. Ổn định huyết động :

• Truyền máu : duy trì hemoglobin 8g/dl.

cửa  tái XH, phù, báng tăng.

b. Đặt NKQ trƣớc khi nội soi trên BN có bệnh não gan. c. Truyền plasma tƣơi đông lạnh (fresh frozen plasma)

113

nếu PT < 50%, Tiểu cầu đậm đặc nếu TC < 50.000/mm3. d. Kháng sinh dự phòng 7 ngày với ceftriaxone hay norfloxacin.

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

2. Điều trị chuyên biệt ( cầm máu) :

a. Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) :

• •

Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ XHTH do vỡ giãn TMTQ. Liều : Somatostatin 250μg bolus 250μg/giờ liên tục 3-5 ngày. Sandostatin 50- 100μg bolus  50μg/ giờ liên tục 3-5 ngày. Terlipressin khời đầu 2 mg IV / 4 giờ sau đó có thể giảm1 mg IV / 4 giờ khi ngƣng xuất huyết, liên tục 3-5 ngày.

b. Điều trị nộI soi :

• •

Thực hiện trong vòng 12 giờ để chẩn đoán và điều trị. Chích xơ hoặc cột (Esophageal variceal band ligation: EVL) Kết hợp điều trị thuốc và nội soihiệu quả cầm máu ban đầu tốt nhất.

114

115

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

Chỉ định : XHTH không kiểm soát đƣợc hay tái phát mặc dù đã sử dụng 2 phƣơng pháp trên.

c. TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts ):

d. Phẫu thuật tạo shunt : chỉ áp dụng cho xơ gan child A. e. Chèn bóng (Balloon tamponade):

116

Sengstaken-Blakemore, Minnesota . Là phƣơng pháp tạm thời, sử dụng tối đa trong 24 giờ để kiểm soát chảy máu ngay lập tức trong khi chờ thực hiện các phƣơng pháp khác.

BALOON TAMPONATE

Minnesota

Sengstaken-Blakemore

117

118

TIPS

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

3. Điều trị phòng ngừa thứ phát ( đã bị XHTH do vỡ giãn TMTQ) : theo AASLD 2009

a. Kết hợp nonselective –β blockers (propranolol, nadolol) với EVL : chọn

lựa hiệu quả nhất. β blockers + ISMN không hiệu quả hơn so với β blockers đơn độc, nhƣng lại có nhiều tác dụng phụ hơn! .

b. XHTH tái phát nhiều lần mặc dù đã kết hợp EVL và β blockers TIPS

nên xem xét cho BN child A hay B (± C), PT tạo shunt có thể áp dụng cho child A .

c. Các phƣơng pháp không khuyến cáo : sclerotherapy,

EVL + sclerotherapy.

119

120

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

4. Điều trị phòng ngừa nguyên phát : Theo AASLD 2009 ( BN không có tiền căn XHTH do vỡ giãn TMTQ) : Có nguy cơ XH : Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn.

a. Không có dãn TMTQ : Không ngừa, soi lại mỗi 3 năm đ/v XG còn bù, mỗi

năm đ/v XG mất bù. b. Dãn TMTQ nhỏ (# độ I) :

•

Có nguy cơ XH (Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn)  β blockers .

• Không có nguy cơ XH ( child A và không có dấu son): ± β blockers

c. Dãn TMTQ TB/ lớn (# độ II/ III) :

Có nguy cơ XH β blockers hoặc EVL. Có thể kết hợp cả 2…

• • Không có nguy cơ XH  β blockers. EVL khi có CCĐ hay không dung

nạp β blockers .

d. Các phƣơng pháp không khuyến cáo : Nitrates đơn thuần hay nitrates

kết hợp β blockers, slerotherapy, PT tạo shunt.

121

Nonselective –β blockers (NSBB)

• Propranolol, nadolol

• Liều : liều tối đa có thể dung nạp đƣợc

 nhịp tim 55-60l/phút.

122

• Chống chỉ định :

HỘI CHỨNG GAN THẬN

123

HỘI CHỨNG GAN THẬN (HEPATORENAL SYNDROME)

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán : thỏa 6 tiêu chuẩn

1) Xơ gan có báng bụng 2) Creatinin máu > 1.5 mg/dl 3) Creatinin không giảm < 1.5 mg/dl sau tối thiểu 2 ngày truyền dịch , truyền albumin ( 1g/kg ; tối đa 100g ) và ngƣng lợi tiểu.

•

4) Không có choáng. 5) Hiện hay gần đây không dùng thuốc độc thận. 6) Không có bệnh lý nhu mô thận : protein niệu < 500mg/ngày, không tiểu máu vi thể (< 50 HC/ QT x40 ) và/ hoặc siêu âm thận bình thƣờng).

124

HỘI CHỨNG GAN THẬN (HEPATORENAL SYNDROME)

2. Phân loại :

Type I : biểu hiện giảm CN thận tiến triển nhanh : creatinine tăng gấp đôi, trên 2.5 mg/dL hay creatinine clearance giảm 50% so với 24 giờ đầu, dƣới 20 mL/phút trong vòng 2 tuần.

b. Type II : suy thận diễn tiến chậm hơn, biểu hiện LS thƣờng báng bụng

kháng trị.

3. Điều trị : Type I :

a.

Thận nhân tạo để giảm ure máu và cân bằng điện giải. Truyền Albumin + octreotide và midodrine hay Alb + Terlipressin

• • • Nên ghép gan

b. Type II : TIPS Terlipressin  TIPS

• • • Ghép gan.

125

HỘI CHỨNG GAN THẬN (HEPATORENAL SYNDROME)

• ALBUMIN : 1 g/kg sau đó 20–40 g/ngày

126

• TERLIPRESSIN 1–2 mg/4-6 giờ TM : bắt đầu liều thấp Nếu creatinin không cải thiện  tăng liều mỗi 2-3 ngày. Nên đánh giá tình trạng tim mạch bằng ECG, SA trƣớc điều trị vì thuốc có thể gây thiếu máu cơ tim  NMCT, phù phổi T/g điều trị : creatinin không cải thiện  maximum 15-18 ngày hay sau 9 ngày với liều tối đa 2mg/4giờ mà creatinin không cải thiện.

127

HẠ NATRI MÁU

• ADH  Gỉam thải nƣớc tự do  Ứ nƣớc  Hạ Natri máu do

pha loãng.

2) Uống bia / uống nƣớc lƣợng lớn hay truyền dịch (nhƣợc trƣơng)

nhiều.

• Mức độ nặng hạ Natri máu tƣơng ứng mức độ nặng XG • 2 yếu tố làm góp phần làm nặng hạ Natri máu khác là : 1) Thuốc lợi tiểu hay tháo báng nhanh trên BN không có phù  giảm tƣới máu mô nặng hơn giảm thải nƣớc tự do hơn nữa  hạ Natri máu nặng hơn.

• Hạ Natri máu trong XG thƣờng diễn tiến chậm song song với

mức độ diễn tiến của XG nếu không có những yếu tố khác làm nặng thêm.

128

• Thƣờng không có triệu chứng khi Natri máu >120 meq/L.

HẠ NATRI MÁU

ĐIỀU TRỊ • Hạn chế uống nƣớc (ít hơn lƣợng nƣớc tiểu )

– Khi Natri máu < 120-125 meq/L. – Ngƣng lợi tiểu nếu hạn chế uống nƣớc không hiệu quả.

• Natri ƣu trƣơng :

phẫu thuật, ghép gan.

– Chỉ dùng cho Natri máu nặng có triệu chứng, chuẩn bị trƣớc

– Tránh điều chỉnh nhanh > 10meq/L/ ngày tránh hủy myelin

trung ƣơng.

– Uống : Tolvaptan, Satavaptan và Lixivaptan. – Chích : Conivaptan.

129

• Vasopressin receptor antagonist :

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN

1. 2.

Xơ gan còn bù : Hiệu quả cao khi điều trị nguyên nhân. Xơ gan mất bù : do rƣợu, VGSV B, tự miễn khi điều trị nguyên nhân  chức năng gan có cải thiện. Các nguyên nhân khác rất ít cải thiện. •

Rƣợu  ngƣng rƣợu  child C 75% sống 3 năm, tiếp tục uống rƣợu  100% chết trong 3 năm.

• VGSV B : vẫn điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan còn bù

hay mất bù.

• VGSV C : Chỉ điều trị Interferon khi xơ gan còn bù. • Viêm gan tự miễn : • Xơ gan + ĐTĐ  chuyển sang Insulin chích, chống chỉ định

thuốc hạ đƣờng huyết uống và metformin.

130

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

1. Mục tiêu :

– Phù nhiều : giảm cân không giới hạn, thƣờng 1kg/ngày. – Báng không phù : giảm cân 0.5 kg/ ngày.

131

2. Các phƣơng pháp điều trị : – Chế độ ăn giảm muối – Thuốc lợi tiểu – Tháo báng

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

–

Natriclorua : 88 mmol/ngày [ 2000 mg /ngày ] Hạn chế uống nƣớc không cần thiết trừ khi Na máu <120 -125 mmol/L.

Chế độ ăn giảm muối :

–

Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ 2 : 5, liều khởi đầu 20-40mg Furosemide kết hợp 50-100mg Spironolactone

 Hiệu quả lợi tiểu cao, không gây rối loạn điện giải .  Điều chỉnh liều mỗi 3-5 ngày để đạt mục tiêu.

–

Liều tối đa :160mg Furosemide, 400mg Spironolacton.

132

Lợi tiểu :

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

–

Ngƣng lợi tiểu khi : có 1 trong các dấu hiệu sau

Bệnh não gan chƣa kiểm soát đƣợc hay tái phát nhiều lần.

• • Natri máu < 120mmol/l mặc dù đã hạn chế uống nƣớc.

Creatinine máu >2.0 mg/dL (180 mol/L).

•

– –

• Truyền Albumin  giúp lợi tiểu có hiệu quả Chấp nhận đƣợc : albumin máu > 20g/l. Lý tƣởng : albumin máu > 25g/l.

Tháo báng :

–

Chỉ định : báng căng (báng ++++) . < 5 lít  không cần truyền Albumin > 5 lít  truyền Albumin 6 - 8g cho mỗi lít dịch báng lấy đi.

– Giảm muối + lợi tiểu : chọn lựa đầu tiên để điều trị báng.

133

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Burton D Rose, Bruce A Runyon.Hyponatremia in cirrhosis, UpToDate 18.1 2. Bruce A. Runyon. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. Hepatology, June 2009. 3. Guadalupe Garcia-Tsao, Arun J. Sanyal, Norman D. Grace, William Carey, et al. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. Hepatology, Vol. 46, No. 3, 2007. 4. http://www.aasld.org/ practice guidelines. 5. Peter Ferenci. Treatment of hepatic encephalopathy. Uptodate 18.1 6. Catherin Petruff Cheney, Eric Mathew Goldberg, Sanjiv Chopra. Cirrhosis and portal hypertension: an overview. Handbook of Liver Disease, 2th edition, 2004. 7. Henderson Roberto J. Groszmann and Juan G. Abraldes. Pathogenesis of portal hypertension. Text book of Hepatology, 3th edition, 2007. 8. Scott L. Friedman. Cellular and molecular pathobiology of liver fibrosis and its pharmacological intervention. Text book of Hepatology, 3th edition, 2007. 9. I. Neil Guha and John P. Iredale. Clinical and diagnostic aspects of cirrhosis. Text book of Hepatology, 3th edition, 2007

134

Bài giảng Viêm gan - xơ gan

VIÊM GAN-XƠ GAN

VIÊM GAN SIÊU VI CẤP

VIÊM GAN SIÊU VI CẤP

VIÊM GAN SIÊU VI CẤP

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán phân biệt

BỆNH VIÊM GAN MẠN

NGUYÊN NHÂN

LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

Cận lâm sàng (tt)

CẬN LÂM SÀNG (tt)

VIÊM GAN VIRUS MÃN

VIÊM GAN VIRUS MÃN (tt)

VGSV B mạn • Là tình trạng viêm và hoại tử TB gan gây ra bởi sự tồn

HBsAg negative phase

HBsAg – negative phase

VGSV C mạn

1.1. Chế độ ăn

1.2. Nghỉ ngơi

2.1. ĐIỀU TRỊ VGSV B

2.1.2. ĐIỀU TRỊ VGSV B CẤP

2.1.3. ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN

ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN

ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN

ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN

ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN

ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN

ĐIỀU TRỊ VGSV C

ĐIỀU TRỊ VGSV C cấp

ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN

ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN

ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN

ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN

Theo dõi điều trị VGSV C mạn

Theo dõi điều trị VGSV C mạn

Theo dõi điều trị VGSV C mạn

VIÊM GAN RƢỢU

ĐẠI CƢƠNG

GAN NHIỄM MỠ DO RƢỢU

VIÊM GAN DO RƢỢU

VIÊM GAN DO RƢỢU (tt)

VIÊM GAN DO RƢỢU (tt)

VIÊM GAN DO RƢỢU (tt)

VIÊM GAN DO RƢỢU (tt)

VIÊM GAN DO RƢỢU (tt)

VIÊM GAN DO RƢỢU (tt)

NGUYÊN NHÂN

NGUYÊN NHÂN (tt)

LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG (tt)

TIÊN LƢỢNG

ĐiỀU TRỊ

VIÊM GAN TỰ MiỄN

ĐỊNH NGHĨA

ĐiỀU TRỊ

Tuyệt đối

Tương đối

Không

VIÊM GAN DO THUỐC

PHÂN LoẠI

CƠ CHẾ TỔN THƢƠNG

XƠ GAN

NGUYÊN NHÂN

1- Rượu

6- Xơ gan tim

2- VGSV mạn

7- Bệnh gan chuyển hóa di truyền

3- VG nhiễm mỡ không do rượu

Nonalcoholic steatohepatitis : NASH

4- Viêm gan tự miễn

8- Không rõ nguyên nhân

5- Xơ gan ứ mật

Biliary cirrhosis

3 nhóm NN đầu thường gặp 1

LÂM SÀNG

TĂNG ÁP CỬA

VARICES