Bài giảng Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống

VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT THỂ HỆ THỐNG Báo cáo ca bệnh

Ths. Nguyễn Thị Hà Bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội

Nội Dung

Báo cáo ca bệnh 1

1

Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh VKTN thể hệ thống

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng VKTN thể hệ thống

2

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKTN thể hệ thống

33

44

Điều trị VKTN thể hệ thống

5

Nội Dung

1

Báo cáo ca bệnh 1

Thông tin bệnh nhân

Nam

 Họ và tên: Nguyễn Trung K 12 tuổi

 Địa chỉ: Đan Phượng – Hà Nội

 Ngày vào viện: 24/04/2017

 Lý do vào viện: sốt kéo dài, phát ban

Bệnh sử

Unasyn Basultam Viện nhiệt đới Trung ương

Vào viện

Sốt, phát ban, đau khớp

Tháng 3

Tháng 2 ½

Tháng 4/2017

Sốt nóng 39 độ, 2-3 cơn/ngày, ớn lạnh Đau hai khớp gối, sưng nhẹ, hạn chế vận động ít Đau khớp háng hai bên Ban màu hồng, tăng lên khi sốt

Tiền sử

 con đầu, đủ tháng, đẻ thường, m: 3200g

 Tiêm phòng: đủ

 Ẩn tinh hoàn đã mổ

 2016, TD nhiễm khuẩn huyết (sốt, đau khớp, phát ban,

tràn dịch màng tim)

 Sốt dai dẳng vài đợt, 2 tuần/ đợt, không rõ chẩn đoán.

Triệu chứng thực thể

 Sốt 45 th: 39o C, có lúc ớn

lạnh, 3 cơn/ngày

 Phát ban dạng mảng, nốt

đỏ, tăng khi sốt, tự hết.

 Đau khớp gối hai bên, sưng

nhẹ, không đỏ.

 Viêm kết mạc không gỉ

 Mệt khi sốt, ngoài cơn trẻ

tỉnh

Triệu chứng thực thể

 Họng không đỏ

 Phổi thông khí tốt, không rales

 Tim đều f: 101 ck/phút, mạch rõ

 Bụng mềm ko chướng, gan lách không sờ tháy

 Hạch cổ 2 cm, ko đau

 Da xanh nhẹ

 Hội chứng màng não (-)

 Đại tiện phân khuôn vàng

 Tiểu tiện nước trong, không buốt rắt

Xét nghiệm lúc vào

Bclympho Hb Bach cầu BCĐNTT Tiểu cầu

71.8% 18.3% 89 g/l 658 G/L

21900 TB/mm3

Ure Creatinin Got Gpt Crp ferritin

30 umol/l

26 IU/L 21 IU/L ng/ML

3.5 mmol/l 12.1 mg/dL

Protein Nit pH BC niệu HC niệu

(-) (-) (-) (-) 7.1

Chẩn đoán lúc vào

 Tình trạng nhiễm trùng→ chưa tìm thấy ổ nhiễm khuẩn.

 Nhiễm trùng máu?

 Bệnh hệ thống?

Cận lâm sàng

 Siêu âm khớp gối: dịch khớp gối 2 bên, viêm màng

hoạt dịch khớp hang hai bên

 Siêu âm tim: cấu trúc và chức năng tim bình thường

 Xquang khớp gối hai bên: bình thường

 Tủy đồ: thiếu máu nhược sắc, tăng sinh phản ứng

 Cấy máu âm tính

 HIV, HAV, HCV, EBV, CMV âm tính

 KTKN, DsDNA (-)

 RF, anti CCP âm tính

 HLAB27 âm tính

Cận lâm sàng

 Nội soi tai mũi họng: bình thường

Chẩn đoán xác định

Viêm khớp thiếu niên thể hệ thống

Ra viện ngày 03/05/2017

Nội Dung

Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh VKTN thể hệ thống

32

Định nghĩa

 1st , Sir George Frederick Still, 1897

 Tổn thương nội tạng và viêm khớp

 Tỷ lệ 3.5/100.000*

 Nam/nữ: 1/1

 Tỷ lệ tử vong 8-10%**

5-15%

*Ramanan AV, Grom AA. Rheumatology (Oxford) 2005; 44(11):1350–3 ** Davies R, Southwood T, Kearsley-Fleet L 2017

Nguyên nhân & cơ chế bệnh sinh

➢Chưa rõ

➢Bệnh tự viêm:

➢Thiếu tự kháng thể

➢Ko liên quan HLA

➢Không hoạt hóa tự

động lympho bào

➢Tăng sản xuất yếu tố gây

viêm cytokines

➢Promoter

polymorphism:

IL6 & TNFa

Autoimmunity Reviews 10 (2011) 482–489

Nội Dung

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng VKTN thể hệ thống

43

Thần kinh Toàn thân

Hiếm gặp

Tim mạch

Sốt (> 98%) : >2 tuần, sốt cao, dao động, ớn lạnh

Hạch to, lách to 30-50%

Gan

Viêm màng ngoài tim (35%)

Phát ban 90%: ban cá hồi, tăng khi sốt, hết sốt → dễ phai, gốc chi, thân người

Phổi 20%

Gan to, tăng men gan

CXK: 88%

Viêm phổi kẽ Tràn dịch MP

Đau khớp, sưng khớp: cổ chân, gối, cổ tay

Triệu chứng cận lâm sàng

 CTM: BC tăng rất cao 30-50G/L với tỷ lệ BCĐNTT

cao. Tiểu cầu tăng. Thiếu máu.

 Máu lăng tăng rất cao, tăng ferritin, fibrinogen, D –

Dimer tăng vừa

 KTKN, RF âm tính

 Thay đổi xương trên xquang: hẹp khe khớp, loãng

xương (>6 tháng).

Nội Dung

4

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKTN thể hệ thống

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo ILAR:

Loại trừ:

1. Sốt ≥ 2 tuần, sốt dao động v

 Bệnh vẩy nến

 HLAB27 ở trẻ trai > 6 tuổi

3.

 Viêm cột sống dính khớp, viêm điểm bám gân, viêm khớp cùng chậu, hc Reiter

Ban mau phai mờ Hạch to

 RF + ở 2 lần xn cách nhau

Viêm màng thanh dịch

≥ 1 triệu chứng sau: ▪ v ▪ v ▪ Gan to hoặc lách to v ▪

trên 3 tháng

v 2. Viêm khớp ≥ 1 khớp

Chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác

Chẩn đoán phân biệt

 Bệnh lý nhiễm trùng

 Lao

 Nhiễm CMV, EBV, HIV

 Bệnh hệ thống khác

 Bệnh ác tính: bạch cầu cấp…

Biến chứng

1. Hoạt hóa đại thực bào (MAS): 10% - 30%*

Biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao 8-22% **

2. Thiếu máu: 40%

3. Chậm phát triển thể chất

4. Loãng xương

5. Thoái hóa tinh bột thứ phát: 1,4 - 9%

•Grom AA, Mellins ED 2010 ** Behrens EM, et al. 2007 .

Nội Dung

5

Điều trị VKTN thể hệ thống

Điều Trị

 Mục đích: giảm phản ứng viêm

 Theo mức độ hoạt động bênh:

 Mức độ hoạt động nhẹ: sốt, phát ban, đau khớp

 Mức độ hoạt động nặng: sốt, triệu chứng toàn thân, viêm

màng thanh dịch

Điều trị thể hoạt động nhẹ

NSAIDs 1 tháng

Prednisolon 0.25-0.5 mg/kg/24h

Khởi đầu Tiếp theo

Điều trị thể hoạt động nặng

Prednisolon (1-2mg/kg/24h) →Methylprednisolon 30mg/kg/24h truyền TM 3 ngày liên tục → uống 2 tuần

Lui bệnh sớm

Tiến triển nặng

MTX ± CSA/AZT

Duy trì NSAIDs

g n á h t 3

Thuốc sinh học

Diễn biến điều trị 3 tháng đầu

Salazopyrine 1,5 g/ngày

Prednisolon: 4v/ngày 3v/ngày

2v/cáchngày

NSAIDS

Xét nghiệm

Xét nghiệm

Xét nghiệm

BC: 10,49 G/L ↑ Hb: 122 g/L TC: 196 G/L ML: 2/4 CRP: 0,04 mg/dL

BC: 17,7 G/L ↑ Hb: 104 g/L TC: 642 G/L ML: 16/3 CRP: 0,9 mg/dL

BC: 9,14 G/L Crp: 0.04 mg/dL

39oC

27/7/2017

26/6/2017

22/5/2017

25/4/2017

Diến biến điều trị

Sau 8 tháng điều trị:

• Bệnh nhân lui bệnh: không sốt, không sưng đau khớp

• Dừng corticoid trong 5 tháng

• Duy trì salazopyrin 1,5g/ngày

• Xét nghiệm máu: ổn định

Diễn biến điều trị

SSA

MTX 5v/tuần

MTX 5v/tuần

Actemra 12mg/kg/2tuần

2v

5v 40 5v 2v 1v

39.5

Prednisolon 5mg

39

38.5

38

37.5

37 nhiệt độ

36.5

36

35.5

35

2018

Điều trị

SriharshaGrevichSusan Shenoi,2017

Thuốc sinh học

KhángIL6: Tocilizumab KhángIL1: Anakinra

Sàng lọc trước dùng thuốc sinh học

 Lao: Mantoux, Xquang phổi, IGRA  Virus: HIV, HbsAg, HCV, HAV  Cấy máu: Âm tính  Loại trừ các tình trạng nhiễm khuẩn khác

Nghiên cứu trên thế giới

Diễn biến điều trị

 Sau 6 tháng điều trị thuốc sinh học:  Dừng corticoid sau liều đầu tiên  Bệnh nhân đạt lui bệnh sau 3 tháng

Những khó khăn và thách thức

 Chẩn đoán muộn:

 Bệnh cảnh lâm sàng giống nhiễm trùng huyết → bỏ

sót

 Chẩn đoán loại trừ → phải làm nhiều xét nghiệm +

chờ đợi kết quả

 Thách thức trong điều trị bệnh:

 Kháng sinh?  Lựa chọn Dmards phù hợp  Vấn đề theo dõi và quản lý bênh

Kết luận

Thuốc sinh học có tác dung bước đầu trong điều trị

VKTN thể hệ thống kháng trị

Tài liệu tham khảo

▪ Nguyễn Thị Thanh Lan, Bài giảng viêm khớp thiếu niên tự phát

thể hệ thống

▪ Bộ Y Tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương

khớp, 2014

▪ Behrens EM, et al. Occult macrophage activation syndrome in patients with systemic juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2007; 34: 1133–8.

▪ Kumar, S., Kunhiraman, D. S., & Rajam, L. (2012). Application of the Yamaguchi criteria for classification of “suspected” systemic juvenile idiopathic arthritis (sJIA). Pediatric Rheumatology Online Journal, 10, 40.