Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn
Pgs.ts. Tr¬ng Thanh H¬ng ViÖn Tim m¹ch ViÖt nam
®¹i c¬ng
!VNTMNK: t×nh tr¹ng viªm cã loÐt vµ sïi, thêng x¶y ra (nh
ng kh«ng ph¶i b¾t buéc) trªn mét néi t©m m¹c ®· cã tæn th
¬ng bÈm sinh hoÆc m¾c ph¶i tõ tríc.
!HiÖn tîng miÔn dÞch: kh¸ng thÓ ®Æc hiÖu trong huyÕt thanh
⇒ph¶n øng kh¸ng nguyªn - kh¸ng thÓ ⇒ kÕt tô c¸c tiÓu cÇu,
viªm ë néi t©m m¹c,nh÷ng biÓu hiÖn ë, da, khíp, thËn.
!Nghiªn cøu míi: vi khuÈn, thÓ sau phÉu thuËt tim, siªu ©m tim
chÈn ®o¸n, kh¸ng sinh diÖt khuÈn m¹nh, phßng bÖnh
Nguyªn nh©n
1. Vi khuÈn g©y bÖnh
1.1. Trong ®a sè trêng hîp, VK g©y bÖnh lµ liªn cÇu khuÈn
!Theo kinh ®IÓn, ®ã lµ lo¹i viridans. VNTM cßn cã thÓ do nhiÒu lo¹i
VK kh¸c g©y nªn. Ngêi ta ph©n biÖt nhiÒu lo¹i liªn cÇu khuÈn
theo møc ®é g©y tan huyÕt vµ ph©n lËp c¸c nhãm A, B, C vµ G
nh¹y c¶m víi Penicillin vµ c¸c nhãm H, K vµ N cÇn Penicillin liÒu
rÊt cao.
!Trµng cÇu khuÈn (Streptococcus fecalis) cßn ®îc gäi lµ liªn cÇu
khuÈn D, lµ mét lo¹i VK thêng gÆp trong bÖnh Osler, Ýt nhËy c¶m
víi Penicillin liÒu th«ng dông.
Nguyªn nh©n
1. Vi khuÈn g©y bÖnh
1.2. Nh÷ng lo¹i vi khuÈn vµ t¸c nh©n g©y bÖnh kh¸c
!Tô cÇu khuÈn: hay gÆp sau n¹o ph¸ thai,c¸c tæn th¬ng thêng hay
gÆp ë van ba l¸.
!N·o m« cÇu, phÕ cÇu, lËu cÇu.
!Trùc khuÈn Friedlander, Salmonella, Brucella, mñ xanh,
Corynebacterium, Vibriofoetus.
!NÊm ActynomycÌs, Candida albicans: hay gÆp ë c¬ thÓ " miÔn
!HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus
dÞch, hoÆc ®iÒu trÞ kh¸ng sinh qu¸ dµi. Tiªn lîng xÊu
actinomycetemcomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
Nguyªn nh©n
1. Vi khuÈn g©y bÖnh 1.3. §êng vµo cña vi khuÈn !NhiÔm khuÈn r¨ng miÖng. Nguy c¬ nhiÔm khuÈn sau khi nhæ r¨ng
cµng nhiÒu nÕu t×nh tr¹ng lîi bÞ viªm cµng nhiÒu, nÕu sè r¨ng bÞ nhæ cµng cao vµ nÕu thêi gian lµm thñ thuËt cµng dµi.
!NhiÔm khuÈn da, nhiÔm khuÈn do n¹o ph¸ thai, mét sè thñ thuËt
kh«ng ®îc v« khuÈn cÈn thËn (®Æt cathÐter, truyÒn m¸u, ch¹y thËn nh©n t¹o…) sÏ lµ ®êng vµo thuËn lîi cña c¸c lo¹i vi khuÈn nhÊt lµ tô cÇu.
!NhiÔm khuÈn tiªu ho¸, nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu do phÉu thuËt ë hÖ tiÕt niÖu, sái bµng quang.. chiÕm mét tû lÖ quan träng trong nguyªn nh©n g©y bÖnh do liªn cÇu khuÈn nhãm D.
!Trong nhiÒu trêng hîp ngêi ta kh«ng t×m thÊy râ ®êng vµo cña vi khuÈn (Theo Cates vµ Christic cã 62% c¸c trêng hîp kh«ng ph¸t hiÖn râ ®êng vµo cña vi khuÈn).
Nguyªn nh©n
2. Vai trß cña bÖnh tim cã tríc
!VNTM nguyªn ph¸t rÊt Ýt gÆp. BÖnh thêng x¶y ra trªn mét BN ®· cã
tæn th¬ng tim tõ tríc
!TiÒn sö cã bÖnh thÊp rÊt hay gÆp tõ 50-80% c¸c trêng hîp. Thêng
tiÕn triÓn thÊp ®· æn ®Þnh khi xuÊt hiÖn VNTM
!VNTM cßn lµ biÕn chøng cña mét sè BTBS: 7,7% c¸c trêng hîp
theo Maud Abbott vµ kho¶ng 10% theo Rriedberg.
!Thêng gÆp lµ: CO§M, TLT, van ®éng m¹ch chñ hai l¸ (bicuspide),
hÑp ®éng m¹ch phæi, tø chøng Fallot, hÑp díi van §MC, hÑp eo
§MC.
!TLN rÊt Ýt khi cã biÕn chøng VNTM
Gi¶i phÉu bÖnh
1. Tæn th¬ng ë tim 1.1. Tæn th¬ng ë néi t©m m¹c ! Nh÷ng nèt sïi ë néi t©m m¹c: hay gÆp ë l¸ van lín VHL hoÆc l¸ van sau §MC. Sïi nµy dÔ bÞ t¸ch rêi ra theo dßng m¸u ®i ®Õn c¸c c¬ quan g©y nªn t¾c m¹ch, vµ ®Ó l¹i c¸c vÕt loÐt nhá ë van, thêng lµ loÐt n«ng, nhng còng cã khi s©u ®Õn møc cã thÓ lµm thñng van hoÆc thËm chÝ lµm ®øt c¶ d©y ch»ng, cét c¬ hoÆc lµm thñng c¶ v¸ch liªn thÊt. ! VÒ tæ chøc häc, cã t¨ng sinh tÕ bµo vµ phï nÒ tæ chøc van tim. Trong sïi cã nh÷ng ®¸m vi khuÈn ®îc bao bäc bªn ngoµi bëi mét líp fibrin - b¹ch cÇu, sïi kh«ng cã m¹ch m¸u, nªn KS ph¶i cã ®Ëm ®é cao, víi thêi gian dµi míi cã thÓ thÊm s©u vµo ®îc c¸c æ nµy ®Ó tiªu diÖt vi khuÈn ë trong ®ã.
Gi¶i phÉu bÖnh
1.2. Tæn th¬ng kh¸c: viªm c¬ tim, viªm mao qu¶n, tiÓu §M. Th©m
nhiÔm ngo¹i t©m m¹c do viªm quanh m¹ch m¸u r¶i r¸c.
2. Tæn th¬ng ë ngoµi tim
♦ §éng m¹ch t¾c hoÆc gi·n do viªm néi m« lan to¶
♦ Viªm néi m« mao m¹ch g©y xuÊt huyÕt díi da, h¹t Osler, côc
nghÏn m¹ch.
♦ Gan vµ l¸ch to: hay gÆp c¸c æ nhåi m¸u míi hoÆc cò cïng víi c¸c
tæn th¬ng ë hÖ liªn vâng - néi m«.
♦ Viªm cÇu thËn b¸n cÊp kÌm theo xung huyÕt m¹ch m¸u, x©m nhËp
nhiÒu hång cÇu vµ b¹ch cÇu vµo trong tæ chøc kÏ.
TriÖu chøng
1. L©m sµng 1.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t !Thêng b¾t ®Çu b»ng mét t×nh tr¹ng sèt "kh«ng râ nguyªn nh©n" ë bn cã bÖnh tim. Tríc mét bn cã bÖnh tim, l¹i sèt kh«ng râ nguyªn nh©n tõ 8 ®Õn 10 ngµy trë lªn, cã kÌm theo suy nhîc c¬ thÓ, kÐm ¨n th× ta ph¶i nghÜ ®Õn VNTMNK vµ tiÕn hµnh ngay:
♦T×m ®êng vµo cña vi khuÈn. ♦XÐt nghiÖm níc tiÓu t×m hång cÇu ♦CÊy m¸u nhiÒu lÇn
►CÇn chó ý lµ tríc khi cÊy m¸u, kh«ng nªn cho kh¸ng sinh liÒu nhá, v× nã dÔ lµm sai l¹c chÈn ®o¸n. !Mét sè Ýt trêng hîp, bÖnh b¾t ®Çu b»ng mét tai biÕn m¹ch m¸u ®ét ngét: nhòn n·o hoÆc nhåi m¸u c¸c phñ t¹ng kh¸c.
TriÖu chøng
1. L©m sµng 1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (1) 1.2.1 Sèt ! Lµ mét triÖu chøng lu«n lu«n gÆp, nhng h×nh th¸i sèt vµ møc ®é sèt rÊt thay ®æi. Th«ng thêng nhÊt lµ kiÓu sèt võa, nh ng sèt cã tÝnh chÊt dao ®éng vµ nhÊt lµ sèt kÐo dµi mét c¸ch dai d¼ng. Còng cã khi bÖnh nh©n sèt cao, rÐt run vµ ra må h«i nhiÒu. ! ViÖc cÆp nhiÖt ®é 3 giê mét lÇn lµ cÇn thiÕt ®Ó ph¸t hiÖn c¬n sèt vµ tiÕp ®ã sÏ lµ cÊy m¸u trong lóc sèt th× tû lÖ cÊy m¸u d ¬ng tÝnh thêng cao h¬n. ! KÌm theo sèt, bÖnh nh©n thêng xanh xao, kÐm ¨n, nhøc ®Çu, c¬ thÓ b¾t ®Çu suy nhîc. Còng cã khi bÖnh nh©n bÞ ®au c¬, ®au khíp.
TriÖu chøng
1. L©m sµng
1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (2)
1.2.2. BiÓu hiÖn ë tim
! Trªn mét bn cã bÖnh tim ®· biÕt, c¸c tiÕng tim thêng Ýt thay ®æi.
NÕu tæn th¬ng tim míi ®îc ph¸t hiÖn th× cÇn ph©n biÖt víi tiÕng
thæi c¬ n¨ng hay gÆp ë bn cã sèt vµ thiÕu m¸u.
! C¸c bÖnh tim hay gÆp lµ: HoHL, HoC, bÖnh VHL-V§MC,
CO§M, TLT
! VNTMNK thêng kh«ng g©y nh÷ng biÕn ®æi g× thªm cho c¸c tæn
th¬ng ë tim. Nhng ë mét sè BN, loÐt sïi cã thÓ lµm thay ®æi
nh÷ng tiÕng ë van tim do g©y thñng van tim, ®øt d©y ch»ng
TriÖu chøng
1. L©m sµng
1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (3)
1.2.3. Nh÷ng biÓu hiÖn ë da, niªm m¹c vµ ë ngãn tay (1)
! §èm xuÊt huyÕt díi da vµ niªm m¹c, thêng tËp trung ë mÆt tr
íc trªn cña th©n nhÊt lµ ë vïng thîng ®ßn, niªm m¹c miÖng, kÕt
m¹c, tiÕn triÓn tõng ®ît, mçi ®ît trong vµi ngµy.
►Soi ®¸y m¾t: d¹ng xuÊt huyÕt nhá thÓ hiÖn b»ng nh÷ng vÕt tr¾ng
nh¹t cña Roth.
! Mãng tay khum vµ ngãn tay dïi trèng: cã gi¸ trÞ gîi ý chÈn
®o¸n, nhng thêng xuÊt hiÖn muén.
TriÖu chøng
1. L©m sµng
1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (4)
1.2.3. Nh÷ng biÓu hiÖn ë da, niªm m¹c vµ ë ngãn tay (2) ! ChÝn mÐ gi¶: nèt ë móp ®Çu ngãn tay, mµu ®á tÝm ë gi÷a cã mét chÊm tr¾ng. ®au nhiÒu, tån t¹i trong mét vµi ngµy råi mÊt ®i kh«ng ®Ó l¹i dÊu vÕt g×. ! DÊu hiÖu Janeway, gåm nh÷ng nèt xuÊt huyÕt nhá ë lßng bµn tay hay gan bµn ch©n. ! L¸ch to:
+ L¸ch to lµ mét triÖu chøng cã nhiÒu gi¸ trÞ gîi ý cho
chÈn ®o¸n trªn c¬ së mét bÖnh nh©n tim cã sèt.
+ Thêng l¸ch kh«ng to nhiÒu mµ chØ vît qóa bê sên
kho¶ng 2-4 cm cã khi chØ mÊp mÐ bê sên, nhng ch¹m vµo BN thÊy ®au.
TriÖu chøng
1. L©m sµng
1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (5)
1.2.3. C¸c tai biÕn t¾c nghÏn m¹ch. V× hay x¶y ra nªn cã thÓ ®îc
xÕp vµo triÖu chøng häc cña bÖnh.
! Nhåi m¸u néi t¹ng cã thÓ x¶y ra ë gan, ruét, l¸ch, thËn vµ nhÊt lµ
ë n·o. Tæn th¬ng ë n·o cã thÓ g©y ra liÖt nöa ngêi, nãi ngäng
hoÆc mÊt tiÕng nãi…
! Cã thÓ mï ®ét ngét do t¾c ®éng m¹ch trung t©m vâng m¹c.
! HiÕm gÆp c¸c trêng hîp t¾c ®éng m¹ch vµnh g©y nhåi m¸u c¬
tim hoÆc t¾c ®éng m¹ch ë c¸c chi.
TriÖu chøng
2- CËn l©m sµng
2.1.XÐt nghiÖm m¸u (1)
2.1.1 CÊy m¸u:
♦ ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh, th«ng qua KS§ ®Ó ®iÒu trÞ.
♦ CÊy m¸u nhiÒu lÇn tríc khi cho kh¸ng sinh.
♦ CÊy m¸u khi bn ®ang sèt: kh¶ n¨ng d¬ng tÝnh cao h¬n
♦ CÇn cã mèi liªn hÖ víi phßng XN ®Ó th«ng b¸o ®Æc ®iÓm LS cña
bn: nÕu tríc khi cÊy m¸u, BN ®ang dïng Penicilin, th× nªn cho
thªm men Penicilinase vµo m«i trêng nu«i cÊy.
♦ Vi khuÈn ®«i khi mäc chËm, v× vËy cÇn ph¶i quan s¸t m«i trêng
trong kho¶ng hai tuÇn, tríc khi kÕt luËn lµ cÊy m¸u (-)
TriÖu chøng
2- CËn l©m sµng 2.1.XÐt nghiÖm m¸u (2) 2.1.2 C¸c xÐt nghiÖm kh¸c ♦ Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng cao ♦ C«ng thøc m¸u:
• Sè lîng hång cÇu thêng gi¶m nhÑ • Sè lîng b¹ch cÇu t¨ng võa, nhÊt lµ b¹ch cÇu ®a nh©n
trung tÝnh. ♦ Anpha 2 vµ gamma - globulin ®Òu t¨ng. 2.2. XÐt nghiÖm níc tiÓu: ♦ Protein niÖu ♦ Kho¶ng 70 - 80% trêng hîp cã ®¸i ra m¸u vi thÓ, ph¸t hiÖn b»ng XN cÆn Addis. Chøng ®¸i ra hång cÇu nµy kh«ng ph¶i lµ liªn tôc, nªn cÇn ph¶i lµm XN nhiÒu lÇn.
TriÖu chøng
2- CËn l©m sµng
2.3. Siªu ©m tim
! §Ó !(+) vµ theo dâi c¸c tæn th¬ng tim. Víi siªu ©m TM vµ
siªu ©m 2D qua thµnh ngùc vµ qua thùc qu¶n, ®Ó t×m sïi trªn bÒ
mÆt c¸c van tim, ®øt c¸c d©y ch»ng, cét c¬ hoÆc thñng van hoÆc
v¸ch tim
! NÕu nh×n thÊy râ sïi th× cã thÓ !(+) bÖnh (dï cÊy m¸u ©m
tÝnh). Nhng nÕu kh«ng thÊy râ sïi th× còng kh«ng lo¹i trõ chÈn
®o¸n, v× cã thÓ chïm tia siªu ©m cha quÐt ®îc ®óng vïng tæn
th¬ng, hoÆc lµ sïi cßn qu¸ nhá nªn cha ph¸t hiÖn ®îc trªn siªu
©m.
ChÈn ®o¸n
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh
Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thương gặp gây VNTM
*Loại vi khuẩn điển hình phù hợp với chủng loại vi khuẩn hay gây VNTM phân lập được từ hai lần cấy máu riêng biệt:
-Viridans streptococci, Streptococcus bovis, các vi khuẩn thuộc nhóm HACEK, Staphylococus aureus; hoặc
- Enterococci mắc phải tại cộng đồng, trong trường hợp không thấy ổ nhiễm trùng tiên khởi; hoặc
ChÈn ®o¸n
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh
Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thương gặp gây VNTM
* Loại vi khuẩn phù hợp với chủng vi khuẩn gây VNTM phân lập được từ các lần cấy máu dương tính liên tiếp:
- Có ít nhất hai lần cấy máu dương tính từ các mẫu máu được lấy cách nhau > 12 giờ; hoặc
- Tất cả 3 lần cấy máu đều dương tính hoặc nếu cấy máu từ 4 lần trở lên (≥ 4 lần) thì đại đa số các lần cấy đều dương tính. Với lần đầu và lần cuối lấy mẫu máu cách nhau ít nhất 1 giờ hoặc
* Chỉ một lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu giá kháng thể IgG pha I > 1:800.
ChÈn ®o¸n
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh
Bằng chứng tổn thương nội mạc tim
* Siêu âm tim cho thấy có tổn thương VNTMNK:
• sùi
• Ap xe
• hở một phần van nhân tạo mới xuất hiện
* Hở van mới xuất hiện
ChÈn ®o¸n Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n VNTMNK
2.Tiªu chuÈn phô
*Có bệnh tim loại hay gặp trong VNTM, có tiêm chích ma túy
*Sốt > 38 0C
*Các dấu hiệu tại mạch máu: tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway
*Các dấu hiệu miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, vết Roth, yếu tố dạng thấp
*Bằng chứng nhiễm khuẩn: cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng được là tiêu chuẩn chính hoặc có bằng chứng huyết thanh học về tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động phù hợp với tác nhân gây bệnh hay gặp trong VNTMNK.
ChÈn ®o¸n
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n VNTMNK
3. ChÈn ®o¸n
!ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
♦Hai tiªu chuÈn chÝnh hoÆc
♦Mét tiªu chuÈn chÝnh vµ 3 tiªu chuÈn phô hoÆc
♦N¨m tiªu chuÈn phô
!Nghi ngê VNTM (cã dÊu hiÖu VNTM nhng kh«ng ®ñ ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nhng còng kh«ng thÓ lo¹i trõ)
♦Mét chÝnh vµ 1 phô hoÆc
♦Ba phô
ChÈn ®o¸n
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n VNTMNK
3. ChÈn ®o¸n
!Lo¹i trõ VNTM
♦Kh¼ng ®Þnh mét chÈn ®o¸n kh¸c hoÆc
♦Khái sau 4 ngµy ®iÒu trÞ kh¸ng sinh hoÆc
♦Sinh thiÕt hoÆc tö thiÕt kh«ng thÊy b»ng chøng bÖnh hoÆc
♦Kh«ng ®ñ t/chuÈn chÈn ®o¸n nh trªn
ChÈn ®o¸n
ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
- VNTM cấy máu dương tính:liên cầu và enterococci, tụ cầu
- VNTM cấy máu âm tính do sử dụng kháng sinh trước đó:
liên cầu họng hoặc coagulase-negative staphylococci (CNS).
- VNTM luôn có cấy máu âm tính là VNTM cấy máu âm tính
thực sự:
+ vi khuẩn nội bào như Coxiella burnetii, Bartonella,
Chlamydia, và Tropheryma whipplei.
+ ∆ huyết thanh học, nuôi cấy tế bào hoặc khuyếch đại gen.
ChÈn ®o¸n
ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
- VNTM thường đi kèm với cấy máu âm tính mặc dù chưa sử
dụng kháng sinh:
- Các vi khuẩn khó nuôi cấy như các biến thể dinh dưỡng,
- Các vi khuẩn Gram âm thuộc nhóm HACEK: Haemophilus
parainfluenzae, H.aphrophilus, H.paraphrophilus, H.influenzae,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, Kingella kingae và K.dentrificans
- Brucella và nấm.
ThÓ bÖnh
1. VNTM van nhân tạo (PVE)
2. VNTM ở bệnh nhân có máy tạo nhịp tim, bệnh nhân có máy
chống rung tim (CDRIE)
3. VNTM tim phải
4. VNTM tim bẩm sinh
5. VNTM ở người già.
6. VNTM ở phụ nữ mang thai.
Tiªn lîng
Đánh giá tiên lượng bệnh nhân khi nhập viện. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện 9,6 - 26%. 4 yếu tố tiên lượng: (1) cơ địa của bệnh nhân (lớn tuổi, VNTM van nhân tạo, Đái tháo đường phụ thuộc insulin, có nhiều bệnh phối hợp - suy nhược, bệnh tim mạch, bệnh phổi hoặc bệnh thận)
(2) có hay không các biến chứng tim mạch hoặc ngoài tim mạch (Suy tim, Suy thận, Đột quỵ, Sốc nhiễm khuẩn, Biến chứng quanh vòng van)
(3) loại vi khuẩn gây bệnh (S.ausreus, Nấm, Trực khuẩn Gram âm) (4) tổn thương trên siêu âm (Biến chứng quanh vòng van, Hở van nặng bên tim trái, Phân xuất tống máu của tim trái thấp, Tăng áp động mạch phổi)
Khi có 3 trong các yếu tố trên thì nguy cơ tử vong là 79%.
Tiªn lîng
. Đánh giá tiên lượng khi bệnh nhân xuất viện và tiên lượng lâu dài.
Tái phát: phải lại (relapse) và tái nhiễm (reinfection)
- Nguy cơ tái phát ở các bệnh nhân sống sót sau VNTMNK ở người
không tiêm chích ma túy là 1,3%/ bệnh nhân –năm.
- Có hai kiểu tái phát là phải lại hoặc tái nhiễm
Phải lại là tái phát VNTMNK trong vòng 6 tháng với cùng loại vi
khuẩn với đợt VNTM trước đó, thường gặp nhất do thời gian dùng
kháng sinh không đủ dài, do không lựa chọn được kháng sinh tối
ưu và vẫn còn ổ nhiễm trùng (như apxe quanh van nhân tạo)
Tái nhiễm là tái phát VNTMNK với loại vi khuẩn khác, thường là
cách lần trước trên 6 tháng.
Tiªn lîng
. Đánh giá tiên lượng khi bệnh nhân xuất viện và tiên lượng lâu
dài.
Theo dõi bệnh nhân
- Bệnh nhân cần được hướng dẫn phòng bệnh và để nhận biết các
triệu chứng và dấu hiệu của VNTMNK khi xuất viện.
- Họ nên biết rằng bệnh có thể tái phát với triệu chứng khởi đầu là
sốt, rét run hoặc ớn lạnh hoặc các dấu hiệu khác.
- Theo dõi sự xuất hiện của suy tim thứ phát
Đánh giá về lâm sàng và TTE, xét nghiệm máu (bạch cầu, -
protein phản ứng C) tại 1, 3, 6, 12 tháng trong năm đầu sau khi
hoàn thành liệu trình điều trị.
BiÕn chøng
. Đánh giá tiên lượng khi bệnh nhân xuất viện và tiên lượng lâu
dài.
Theo dõi bệnh nhân
- Suy tim
- Không kiểm soát được nhiễm trùng
- Tắc mạch hệ thống
- Biến chứng thần kinh
- Các biến chứng khác: phình mạch nhiễm trùng, suy thận
cấp, biến chứng dạng thấp, apxe lách, viêm cơ tim, viêm
màng ngoài tim.
- Tử vong: tử vong trong khi mổ 5-15%. Tỷ lệ sống 10 năm:
60-90%; 15-20 năm: 50%
®iÒu trÞ
1.§iÒu trÞ néi khoa
1.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (1)
Sử dụng kháng sinh để diệt vi khuẩn. -
Ngoại khoa giúp loại trừ các vật liệu đã bị nhiễm trùng và dẫn -
lưu apxe.
Sự đề kháng của bệnh nhân rất ít hữu ích, do vậy kháng sinh diệt -
khuẩn hiệu quả hơn kháng sinh kìm khuẩn.
Các aminoglycoside có tác dụng hiệp đồng với các chất ức chế -
vách tế bào vi khuẩn (như beta-lactam và glycopeptide) trong
hoạt động diệt vi khuẩn và rút ngắn liệu trình điều trị (đối với liên
cầu họng) và diệt vi khuẩn (đối với Enterococcus spp.).
1.§iÒu trÞ néi khoa
1.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (2)
Các vi khuẩn dung nạp kém với kháng sinh do chúng ở -
trong sùi, trong các màng sinh học của cơ thể, trong
VNTM van nhân tạo
cho nên phải kéo dài thời gian điều trị (6 tuần) để diệt -
hết vi khuẩn ở van tim
Phối hợp các kháng sinh diệt khuẩn được ưa dùng hơn -
đơn trị liệu để chống lại sự dung nạp của vi khuẩn.
1.§iÒu trÞ néi khoa
1.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (3)
- Điều trị PVE nên dài ngày hơn (ít nhất là 6 tuần) điều trị
NVE (2-6 tuần). Đối với PVE do tụ cầu, nên dùng phối
hợp thêm rifampin kể cả khi mới chỉ nghi ngờ chủng này
gây bệnh.
- Đối với NVE có chỉ định thay van, kháng sinh cần được
dùng sau mổ và bắt đầu cho khi kết quả cấy tổ chức van
tim dương tính, dựa vào kháng sinh đồ.
1.§iÒu trÞ néi khoa
1.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (4)
- Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc.
Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy
ước: Ampiciilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp
với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể
thay thế bằng nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc
Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ.
- Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ
chuẩn.
1.§iÒu trÞ néi khoa
1.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (5)
- Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan... để chọn
kháng sinh và liều thích hợp.
- Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong
VNTMNT.
- Điều trị VNTM do nấm thường kết hợp nội ngoại khoa.
- Chỉ định điều trị ngoại khoa thường khó khăn nhưng cũng rất
cần thiết ở một số bệnh nhân.
- Việc phòng ngừa VNTMNT ở những bệnh nhân có nguy cơ là
công việc quan trọng số một.
1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu (1)
1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (1)
- Liên cầu đường miệng và liên cầu nhóm D (1)
+ Liên cầu nhạy cảm đầy đủ với penicillin (MIC < 0.125 mg/L)
* Liệu trình chuẩn (4 tuần)
. Penicillin G 12-18 triệu đv/ngày, chia 6 lần, tiêm TM hoặc
. Amoxicillin 100-200mg/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiêm TM hoặc
. Ceftriaxone 2g/ngày, TB/Tiêm TM 1 lần TE : .PenicillinG 200.000 đv/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiêm TM .Amoxicillin 300mg/kg/ngày, chia 4-6 lần đều nhau, tiêm TM .Ceftriaxone 100mg/kg/ngày, TB/TM 1 lần
* Liệu trình 2 tuần
1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (2)
1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.1.1. Liên cầu đường miệng và liên cầu nhóm D (2)
+ Liên cầu nhạy cảm đầy đủ với penicillin (MIC < 0.125 mg/L)
* Liệu trình 2 tuần
. Penicillin G 12-18 triệu đv/ngày, chia 6 lần, tiêm TM hoặc
. Amoxicillin 100-200mg/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiêm TM hoặc
. Ceftriaxone 2g/ngày, TB/Tiêm TM 1 lần
Phối hợp với:
. Gentamicin 3mg/kg/ngày TB/TM 1 lần hoặc
. Netilmicin 4-5mg/kg/ngày tiêm TM, 1 lần TE : . PenicillinG, Amoxicillin, Ceftriaxone dùng như trên . Gentamicin 3mg/kg/ngày TB/TM 1 lần hoặc chia 3 đều nhau
1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (3) 1.2.1.1. Liên cầu đường miệng và liên cầu nhóm D (3) + Liên cầu nhạy cảm đầy đủ với penicillin (MIC < 0.125 mg/L)
* Bệnh nhân dị ứng với bêta-lactam . Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM
TE:Vancomycin 40mg/kg/ngày, chia 2-3 lần đều nhau, tiêm TM + Liên cầu kháng penicillin mức độ vừa (MIC 0,125-2 mg/L) * Liệu trình chuẩn Penicillin G 24 triệu đv/ngày, chia 6 lần, tiêm TM (4w) hoặc Amoxicillin 200mg/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiêm TM (4w) Với Gentamicin 3mg/kg/ngày TB/TM 1 lần (2w)
* Bệnh nhân dị ứng với beta-lactam Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM (4w)
Với Gentamicin 3mg/kg/ngày TB/TM 1 lần (2w) TE: Dùng như trên
1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (3) 1.2.1.2. Điều trị các chủng liên cầu khác Streptococcus pneumoniae: - loại VNTM này hiếm gặp - 30% VNTM loại này có viêm màng não kèm theo. - Điều tri thì tương tự như điều trị liên cầu đường miệng . - Nếu có viêm màng não kèm theo, không dùng penicillin vì thuốc này thấm vào dịch não tủy kém, nên dùng ceftriaxone đơn độc hoặc phối hợp với vancomycin. Liên cầu bêta tan huyết (nhóm A, B, C và G) kể cả nhóm S.milleri (S.constellatus, S.anginosus, S.intermedius): - khá hiếm gặp. - Nhóm A thường nhạy cảm với beta-lactam, các nhóm khác thường kháng beta-lactam. - Nhóm B, C, G và S.milleri hay gây apxe và cần điều trị ngoại khoa. - Tỷ lệ tử vong ở PVE do liên cầu nhóm B là rất cao và phẫu thuật được khuyến cáo. - Điều trị kháng sinh tương tự như đối với liên cầu đường miệng, nhưng thời gian kéo dài hơn.
1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (3)
1.2.1.3. Chế độ dùng kháng sinh cho tụ cầu (1)
Van tự nhiên
Tụ cầu nhạy cảm methicillin
(Flu)cloxacillin hoặc Oxacillin 12g/ngày chia 4-6 lần, tiêm TM (4-6w)
VớiGentamicin 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (3-5 ngày) TE:.
Oxacillin hoặc (Flu)cloxacillin 200mg/kg/ngày, chia 4-6 lần đều nhau, tiêm TM.
Gentamicin 3mg/kg/ngày, chia 3 lần tiêm TM/TB
1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (3)
1.2.1.3. Chế độ dùng kháng sinh cho tụ cầu (2)
Van tự nhiên
Bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc tụ cầu kháng methicillin
Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM (4-6w)
vớiGentamicin 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (3-5
ngày)
1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (3)
1.2.1.3. Chế độ dùng kháng sinh cho tụ cầu (3)
Van nhân tạo Tụ cầu nhạy cảm methicillin . (Flu)cloxacillin hoặcOxacillin 12g/ngày chia 4-6 lần, tiêm TM (≥6w) . vớiRifampind 1200 mg/ngày chia 2 lần, tiêm TM/uống (≥6w) . vàGentamicine 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (2w) TE: . (Flu)cloxacillin, và Oxacillin: dùng như trên. . Rifampin 20mg/kg/ngày, chia 3 lần, tiêm TM/uống Bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc tụ cầu kháng methicillin . Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM (≥6w) . vớiRifampin 1200 mg/ngày chia 2 lần, tiêm TM/uống (≥6w) . vàGentamicin 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (2w) TE: Dùng như trên
1.2.2. Chế độ dùng kháng sinh trước khi có kết quả cấy máu hoặc không tìm
được vi khuẩn gây bệnh (không đủ điều kiện xét nghiệm để khẳng định là
cấy máu âm tính) (1)
1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
Van tự nhiên (4-6w) Tụ cầu nhạy cảm methicillin . (Flu)cloxacillin hoặcOxacillin 12g/ngày chia 4-6 lần, tiêm TM (≥6w) . vớiRifampind 1200 mg/ngày chia 2 lần, tiêm TM/uống (≥6w) . vàGentamicine 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (2w) TE: . (Flu)cloxacillin, và Oxacillin: dùng như trên. . Rifampin 20mg/kg/ngày, chia 3 lần, tiêm TM/uống Bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc tụ cầu kháng methicillin . Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM (≥6w) . vớiRifampin 1200 mg/ngày chia 2 lần, tiêm TM/uống (≥6w) . vàGentamicin 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (2w) TE: Dùng như trên
1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.2. Chế độ dùng kháng sinh trước khi có kết quả cấy máu hoặc
không tìm được vi khuẩn gây bệnh (không đủ điều kiện xét
nghiệm để khẳng định là cấy máu âm tính) (2)
Van tự nhiên (4-6w). Không dị ứng penicillin
. Ampicillin-Sulbactam hoặc Amoxicillin-Clavulanate: 12g/
ngày chia 4 TM12g/ngày chia 4 TM
. và Gentamicin 3mg/kg/ngày chia 2-3 lần TM/TB
Van tự nhiên (4-6w). Dị ứng penicillin
. Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM
. vàGentamicin 3mg/kg/ngày chia 2-3 lần TM/TB
. vàCiprofloxacin1 000 mg/ngày chia 2 lần (uống) hoặc 800 mg/
ngày chia 2 lần TM
1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.2. Chế độ dùng kháng sinh trước khi có kết quả cấy máu hoặc không tìm được vi khuẩn gây bệnh (không đủ điều kiện xét nghiệm để khẳng định là cấy máu âm tính) (3)
Van nhân tạo sớm (<12 tháng sau mổ thay van)
Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM x 6w
Và Gentamicin 3mg/kg/ngày chia 2-3 lần TM/TB x 2w
Và Rifampin1200 mg/ngày chia 2 lần (uống) x 2w
Nếu lâm sàng không thấy đáp ứng thì cần phảI xem xét việc phẫu thuật lại và dùng kháng sinh có phổ rộng hơn tác động lên cả vi khuẩn gram âm Van nhân tạo muộn (≥ 12 tháng sau mổ thay van)
Điều trị giống như với van tự nhiên
1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.3. Chế độ dùng kháng sinh cho các vi khuẩn gram âm. Vi khuẩn thuộc nhóm HACEK: . Một số vi khuẩn trong nhóm này sản xuất beta-lactamase nên ampicillin không phải là lựa chọn hàng đầu nữa. Ngược lại chúng nhạy cảm với ceftriaxone, các cephalosporin khác và quinolone.
. Liệu trình điều trị chuẩn là ceftriaxone 2g/ngày trong 4 tuần. . Nếu chúng không tiết beta-lactamase thì dùng ampicillin tiêm TM (12g/ ngày TM chia 4 hoặc 6 lần) phối hợp với gentamicin (3mg/kg/ngày chia 2 hoặc 3 lần) trong 4 tuần. . Ciprofloxacin (2x400 mg/ngày TM hoặc 1000mg/ngày uống). Vi khuẩn không thuộc nhóm HACEK:
. Loại này chiếm 1,8% các ca VNTMNK. . Khuyến cáo là mổ sớm và điều trị lâu dài (≥ 6 tuần) bằng beta-lactam phối hợp với aminoglycoside, đôi khi dùng thêm quinolone hoặc cotrimoxazole. . Vì hiếm gặp và thường rất nặng, nên cần tham vấn chuyên khoa bệnh nhiễm trùng.
1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu
1.2.4. Điều trị VNTM do nấm - VNTM do nấm thường ở PVE, tiêm chích ma túy, suy giảm miễn dịch. - Hay gặp Candida và Aspergillus spp. - Tỷ lệ tử vong rất cao >50%. - Điều trị: phối hợp kháng sinh chống nấm và phẫu thuật thay van. - Đa số các ca được điều trị bằng amphotericin B có kèm hoặc không kèm các azoles. Azoles thường được duy trì dài hạn, đôi khi uống suốt đời để ức chế nấm. - Amphoterecin B có thể kết hợp với Flucytosine : . Amphoterecin B: hoà trong dextro 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ ngày (thuốc có độc tính nhiều đến thận). . Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xương, cần theo dõi công thức máu khi điều trị thuốc này. - Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính chuyện phẫu thuật thay van. - Một số thuốc dạng uống như fluconazole hoặc itraconazole có thể dùng phối hợp.
1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
1.3.1. Nguyªn t¾c chung
- Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa
. lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa
được.
. sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương.
- Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90 % chết
vì suy tim nếu không được can thiệp kịp thời.
- VNTM ở van nhân tạo thường đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại khoa.
- Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNT chưa
thống nhất. Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong
mổ cấy có vi khuẩn) thì thời gian điều trị sau mổ dài bằng một liệu trình
đầy đủ cho điều trị VNTMNT.
1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa 1.3.2. Chỉ định và thời điểm điều trị ngoại khoa với VNTMNK
van tự nhiên-tim trái (1)
SUY TIM - VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm hở van hoặc nghẽn van nặng
gây phù phổi trơ với điều trị hoặc gây sốc tim (24h)
- VNTM van ĐMC hoặc VHL có dò vào buồng tim hoặc vào khoang màng tim gây phù phổi trơ với điều trị hoặc gây sốc tim (24h)
- VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm hở van hoặc nghẽn van nặng và suy tim kéo dài hoặc có dấu hiệu dung nạp huyết động kém trên siêu âm tim ( tăng áp ĐMP hoặc đóng VHL sớm) (vài ngày)
- VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm hở van nặng và không có suy
tim (1-2 tuần diều trị KS)
1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
1.3.2. Chỉ định và thời điểm điều trị ngoại khoa với VNTMNK van
tự nhiên-tim trái (2)
KHÔNG KIỂM SOÁT ĐƯỢC NHIỄM TRÙNG
- Nhiễm trùng khu trú không thể kiểm soát được (apxe, giả
phình, sùi lớn thêm) (vài ngày)
- Sốt kéo dài và cấy máu vẫn dương tính (>7-10 ngày) (vài ngày)
- Nhiễm trùng gây ra bởi nấm hoặc các chủng vi khuẩn kháng
nhiều loại kháng sinh (vài ngày hoặc sau 1-2 tuần dùng KS)
1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
1.3.2. Chỉ định và thời điểm điều trị ngoại khoa với VNTMNK
van tự nhiên-tim trái (3)
DỰ PHÒNG TẮC MẠCH (vài ngày)
- VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm sùi lớn (>10mm) có 1 hoặc
nhiều lần tắc mạch mặc dù đã điều trị kháng sinh thích hợp.
- VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm sùi lớn (>10mm) có 1 hoặc
nhiều lần tắc mạch và kèm các yếu tố khác dự báo có biến
chứng (suy tim, nhiễm trùng kéo dài, apxe)
- Sùi rất lớn (>15mm)
1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
1.3.3. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật cho VNTMNK van nhân
tạo (PVE) (1)
Suy tim
- PVE có rối loạn nghiêm trọng chức năng van (nứt hở van hoặc
nghẽn van) gây phù phổi kháng trị hoặc gây sốc tim (24h)
- PVE có dò vào buồng tim hoặc dò vào khoang màng tim gây
phù phổi kháng trị hoặc gây sốc tim (24h)
- PVE có rối loạn nghiêm trọng chức năng van và suy tim kéo
dài (vài ngày)
- Nứt hở van nghiêm trọng dù không có suy tim (1-2 tuần đtrị
KS)
1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
1.3.3. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật cho VNTMNK van nhân
tạo (PVE) (2)
Không kiểm soát được nhiễm trùng
- Nhiễm trùng khu trú không thể kiểm soát được (apxe, giả phình,
sùi lớn thêm) (vài ngày)
- Nhiễm trùng gây ra bởi nấm hoặc chủng vi khuẩn kháng nhiều
loại kháng sinh (vài ngày – 1 hoặc 2 tuần đtrị KS))
- Sốt kéo dài và cấy máu vẫn dương tính (>7-10 ngày) (vài ngày)
– 1 hoặc 2 tuần đtrị KS)
- PVE do tụ cầu hoặc VK gram âm (hầu hết là PVE sớm) (vài ngày
1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
1.3.3. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật cho VNTMNK van
nhân tạo (PVE) (3)
Phòng tắc mạch di trú (vài ngày)
- PVE tắc mạch tái diễn mặc dù đã điều trị kháng sinh thích
hợp
- PVE kèm sùi lớn (>10mm) kèm các yếu tố khác dự báo có
biến chứng (suy tim, nhiễm trùng kéo dài, apxe)
- PVE kèm sùi rất lớn (>15mm)
1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
1.3.4. Chỉ định phẫu thuật cho VNTM tim phải
- Loại vi trùng gây bệnh rất khó diệt tiệt căn ví dụ (nhiễm nấm
kéo dài), hoặc nhiễm khuẩn máu tồn tại > 7 ngày (ví dụ tụ cầu
vàng hoặc trực khuẩn mủ xanh) mặc dù đã thực hiện liệu
trình kháng sinh thích đáng. Hoặc.
- Sùi van ba lá > 20mm vẫn còn tồn tại sau tắc mạch phổi tái diễn
có kèm hoặc không kèm suy tim phải. Hoặc.
- Suy tim phải thứ phát do hở ba lá nặng đáp ứng kém với điều
trị.
1.4. §iÒu trÞ vµ phßng VNTM do dông cô ®Æt trong tim m¹ch
(m¸y chèng rung, m¸y t¹o nhÞp).(CDRIE) (1)
a- Nguyên tắc điều trị
• Điều trị kháng sinh kéo dài và rút bỏ dụng cụ được khuyến cáo
khi CDRIE được chẩn đoán xác định.
• Việc rút bỏ dụng cụ nên được cân nhắc khi chẩn đoán nghi ngờ
CDRIE dựa trên cơ sở một nhiễm trùng kín đáo không có
nguồn nhiễm trùng rõ ràng.
• Đối với bệnh nhân VNTMNK van tự nhiên hoặc van nhân tạo,
có dụng cụ đặt trong tim, mà không có bằng chứng là dụng cụ
bị nhiễm trùng thì việc rút bỏ dụng cụ cần được cân nhắc.
1.4. §iÒu trÞ vµ phßng VNTM do dông cô ®Æt trong tim m¹ch
(m¸y chèng rung, m¸y t¹o nhÞp).(CDRIE) (2)
b- Phương pháp tháo bỏ dụng cụ
• Rút bỏ dụng cụ qua da được chỉ định ở hầu hết các bệnh
nhân CDRIE, ngay cả khi có sùi lớn (>10mm)
• Rút bỏ dụng cụ bằng phẫu thuật nên được xem xét nếu không thể rút bỏ dụng cụ qua da, hoặc không thể rút bỏ hoàn toàn dụng cụ qua da, hoặc khi van ba lá đã bị phá hủy nặng nề do VNTMNK
• Việc rút bỏ dụng cụ bằng phẫu thuật có thể được cân nhắc ở
các bệnh nhân có sùi rất lớn (> 25mm)
1.4. §iÒu trÞ vµ phßng VNTM do dông cô ®Æt trong tim m¹ch
(m¸y chèng rung, m¸y t¹o nhÞp).(CDRIE) (3)
c- Đặt lại máy
• Sau khi rút bỏ dụng cụ, việc đánh giá lại nhu cầu đặt lại
dụng cụ được khuyến cáo.
• Khi cần, việc đặt lại máy nên được trì hoãn (nếu có thể) sau
khi đã điều trị kháng sinh vài ngày hoặc vài tuần.
• Máy tạo nhịp tạm thời không được khuyến cáo
d- Phòng bệnh
• Kháng sinh dự phòng thông dụng được khuyến cáo trước
khi đặt dụng cụ
1.5. §iÒu trÞ biÕn chøng thÇn kinh
- Phẫu thuật được khuyến cáo không chậm trễ:
+ sau một tắc mạch não thầm lặng
+ hoặc cơn tai biến mạch não thoáng qua;
+ suy tim, nhiễm trùng không kiểm soát được,
+ tồn tại nguy cơ cao tắc mạch.
- Phẫu thuật thần kinh hoặc điều trị can thiệp nội mạch máu
được chỉ định cho vỡ phình mạch trong não hoặc phình mạch
trong não to thêm, rất lớn.
- Sau một xuất huyết não, phẫu thuật phải được trì hoãn ít nhất
là 1 tháng.
1.6. §iÒu trÞ chèng ®«ng trong VNTM (1)
- Ngừng điều trị chống ngưng tập tiểu cầu chỉ được khuyến cáo
khi có chảy máu nặng
- Trường hợp đột quị do thiếu máu não (nhồi máu não) mà
không có xuất huyết não, thì thay thế thuốc chống đông đường
uống bằng heparin không phân đoạn (heparin thường,
heparin chuẩn) trong 2 tuần, đồng thời theo dõi chặt chẽ thời
gian thromboplastin hoạt hóa (activated partial
thromboplastin - aPTT) và thời gian đông máu cephalin hoạt
hóa (activated cephalin clotting time - aCTT)
1.6. §iÒu trÞ chèng ®«ng trong VNTM (2)
- Ngừng thuốc chống đông được khuyến cáo trong trường hợp
có xuất huyết não.
- Với các bệnh nhân có xuất huyết não mà lại mang van cơ học,
thì heparin không phân đoạn cần phải được sử dụng ngay khi
có thể (đồng thời theo dõi chặt chẽ aPTT hoặc aCCT), rồi hội
chẩn đa chuyên khoa.
- Khi không có đột quị, thì thay thế kháng đông đường uống
bằng heparin không phân đoạn trong 2 tuần trong VNTM do
tụ cầu vàng (S.aureus) đồng thời theo dõi chặt chẽ aPTT hoặc
aCCT
1.6. §iÒu trÞ chèng ®«ng trong VNTM (3)
- Không có chỉ định dùng thuốc chống huyết khối (thuốc làm
tan huyết khối, thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu) trong giai đoạn cấp của VNTMNK.
- Với các bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường
uống, có nguy cơ xuất huyết nội sọ, nguy cơ này dường như
cao nhất ở các bệnh nhân VNTM van nhân tạo do
S.ausreus và ở những bệnh nhân đã bị biến cố thần kinh
trước đây.
Phßng bÖnh
Nguyên tắc của khuyến cáo mới là
- vẫn duy trì việc dùng kháng sinh dự phòng khi tiến hành các
thủ thật có nguy cơ cao gây VNTMNK trên bệnh nhân có bệnh lý tim
mạch dễ mắc VNTM
- nhưng chỉ giới hạn chỉ định này đối với nguy cơ cao nhất
(xem dưới).
- Kháng sinh dự phòng chỉ được xem xét trong các thủ thuật
răng thao tác ở vùng lợi răng và vùng quanh đỉnh của răng hoặc gây
thủng niêm mạc miệng.
Phßng bÖnh
Nhưng kháng sinh dự phòng không còn được khuyến cáo trong:
. Tiêm gây tê tại chỗ tổ chức không nhiễm trùng, cắt chỉ, chụp X-
quang răng, thay thế hoặc điều chỉnh dụng cụ chỉnh hình răng
mặt tháo lắp; khi rụng răng sữa hoặc chấn thương môi và niêm
mạc miệng;
. Các thủ thuật đường hô hấp, kể cả soi khí quản, soi thanh quản,
đặt nội khí quản hoặc đặt ống qua mũi;
. Soi dạ dầy, soi đại tràng, siêu âm tim qua thực quản;
. Mở thông bàng quang; trong bất kỳ thủ thuật nào ở da và tổ
chức phần mềm.
Phßng bÖnh
Kháng sinh dự phòng chỉ được khuyến cáo cho các bệnh nhân có
nguy cơ cao nhât mắc VNTM
1. Các bệnh nhân mang van tim nhân tạo hoặc mang vật liệu nhân
tạo dùng trong sửa van tim
2. Các bệnh nhân đã bị VNTM trước đây
3. Các bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh sau đây:
Kháng sinh dự phòng không còn khuyến cáo cho các
dạng khác của bệnh van tim hoặc bệnh tim bẩm sinh nữa
Phßng bÖnh
3. Bệnh tim bẩm sinh:
a. BTBS tím, không được phẫu thuật sửa chữa, hoặc dị tật còn tồn
lưu sau mổ, phẫu thuật đặt shunt hoặc ống dẫn (conduit) tạm
thời.
b. BTBS đã được sửa chữa toàn bộ với các vật liệu nhân tạo được
đặt vào tim bằng phẫu thuật hoặc bằng can thiệp qua da trong
vòng 6 tháng sau thủ thuật.
c. Khi dị tật tồn lưu lâu dài tại vị trí đặt dụng cụ hoặc đặt vật liệu
nhân tạo (dụng cụ hoặc vật liệu nhân tạo này được đặt vào tim
bằng phẫu thuật hoặc bằng can thiệp qua da.
Phßng bÖnh
Xử trí khi có nhiễm trùng tại cơ quan được tiến hành làm thủ
thuật
- Đường hô hấp
+ Các bệnh nhân nguy cơ cao nhất khi được chỉ định làm thủ
thuật xâm nhập ở đường hô hấp để điều trị nhiễm trùng, để dẫn
lưu áp xe chẳng hạn,
+ thì nên sử dụng penicillin loại chống tụ cầu hoặc
cephalosporin.
+ Vancomycin cho bệnh nhân không dung nạp beta-lactam hoặc
khi nhiễm trùng hoặc nghi do S.ausreus kháng methicillin
(MRSA).
Phßng bÖnh
Xử trí khi có nhiễm trùng tại cơ quan được tiến hành làm thủ
thuật
- Đường dạ dầy ruột và sinh dục tiết niệu
+ Khi làm các thủ thuật ở đường dạ dầy ruột và sinh dục tiết
niệu bị viêm trên các bệnh nhân nguy cơ cao nhất
+ Thì nên cho kháng sinh kháng enterococci như ampicillin,
amoxicillin hoặc vancomycin.
+ Vancomycin chỉ nên cho khi bệnh nhân không dung nạp beta-
lactam.
+ Nếu nhiễm trùng do enterococcus kháng thuốc thì phải tham
vấn bác sĩ chuyên khoa bệnh nhiễm trùng
Phßng bÖnh
Xử trí khi có nhiễm trùng tại cơ quan được tiến hành làm thủ
thuật
- Da và cơ xương
+ Khi làm các thủ thuật ở da và cơ xương bị viêm trên các bệnh
nhân nguy cơ cao nhất
+ thì nên cho kháng sinh loại kháng tụ cầu và liên cầu tan huyết
bêta như các penicillin kháng tụ cầu hoặc cephalosporin.
+ Vancomycin hoặc clindamycin cho bệnh nhân không dung nạp
beta-lactam, hoặc nhiễm trùng của bệnh nhân là do hoặc nghi
ngờ do MRSA
Phßng bÖnh
Xử trí khi có nhiễm trùng tại cơ quan được tiến hành làm thủ
thuật
- Riêng các phẫu thuật mạch máu hoặc phẫu thuật tim
+ Các bệnh nhân chuẩn bị mổ để đặt van nhân tạo hoặc vật liệu
nội mạch nhân tạo thì kháng sinh dự phòng quanh phẫu thuật
cần được xem xét.
+ Vi khuẩn thường gặp nhất ở giai đoạn sớm (<1năm sau mổ)
gây nhiễm trùng van nhân tạo là CNS và S.ausreus.
+ Phòng bệnh phải được bắt đầu ngay trước mổ và phải được nhắc
lại nếu cuộc mổ kéo dài.
+ Phải chữa trị mọi nguồn nhiễm trùng huyết tiềm tàng từ răng
miệng ít nhất 2 tuần trước mổ.
Phßng bÖnh
Chế độ kháng sinh phòng ngừa được khuyến cáo cho các thủ thuật
răng có nguy cơ gây VNTM
Một liều 30 - 40 phút trước thủ thuật
- Không dị ứng với penicillin hoặc ampicillin
+ Amoxicillin hoặc ampicillin 2g uống hoặc TM
+ Trẻ em: 50mg/kg uống hoặc TM
- Dị ứng với penicillin hoặc ampicillin
+ Clindamycin 600 mg uống/TM
+ Trẻ em: 20mg/kg uống hoặc TM
Tµi liÖu tham kh¶o
!
1. BÖnh häc néi khoa. Nhµ xuÊt b¶n y häc 1990. 2. Ariel COHEN. Cardiologie et pathologie vasculaire, ESTEM-Med- line 1991 3. Larry M. Baddour… Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complication. Circulation 2005;111;3167-3184. DOI: 10.1161/CIRCULATION AHA . 105.165563 4. Walter Wilson…Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines From the American Heart Association. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.106.183095 5. F. K. Gould…Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Journal of antimicrobial chemotherapy doi:10.1093/ jac/dkl121 6. Phillippe Morellion…Infective endocarditis. Lancet 2004; 363: 139-49
