VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM Ở TRẺ EM những bất cập hiện nay những bất cập hiện nay & giải pháp & giải pháp
TS BS TRẦN ANH TUẤN BV NHI ĐỒNG I PCT HỘI HÔ HẤP NHI VIỆT NAM
NỘI DUNG NỘI DUNG
I. MỞ ĐẦU II. MỘT SỐ BẤT CẬP TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM HIỆN NAY III. PHÂN TÍCH VÀ GIẢI PHÁP IV. KẾT LUẬN
I / MỞ ĐẦU I / MỞ ĐẦU
Viêm phổi trẻ em: Viêm phổi trẻ em: Tiếp tục là gánh Tiếp tục là gánh nặng toàn cầu nặng toàn cầu
Nguyên nhân tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi Source: WHO and Maternal and Child Epidemiology Estimation Group (MCEE) estimates 2015 (November 2016)
Tử vong do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi / năm, nhiều hơn tử vong của (HIV/AIDS + Sốt rét + Sởi) 99% xảy ra ở các nước có mức thu nhập TB & thấp
Bệnh viêm phổi
15 quốc gia có số cas viêm phổi cao nhất (11/2016)
Chỉ 15 quốc gia chiếm hơn 3/4 các trường hợp viêm phổi trên toàn cầu
trẻ < 5 tuổi chết do ARI 4,808 trẻ < 5 tuổi chết do ARI
(November 2016)
Việt Nam: Việt Nam: 4,808 tử vong chung ở trẻ < 5 tuổi). (chiếm 14%14% tử vong chung ở trẻ < 5 tuổi). (chiếm
II. MỘT SỐ BẤT CẬP TRONG II. MỘT SỐ BẤT CẬP TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM
HIỆN NAY HIỆN NAY
2019
Usonis et al. Pneumonia (2016) 8:5
THỰC TRẠNG THỰC TRẠNG ĐT VPCĐ Ở TRẺ EM ĐT VPCĐ Ở TRẺ EM HIỆN NAY HIỆN NAY
Franciscan Healthcare-Mayo Clinic Health System Franciscan Healthcare-Mayo Clinic Health System (FH-MCHS): Wisconsin, Minnesota, Iowa. (FH-MCHS): Wisconsin, Minnesota, Iowa. KS chỉ định cho viêm tai giữa và NT da-mô mềm: KS chỉ định cho viêm tai giữa và NT da-mô mềm: 97% cas phù hợp với HDĐT. 97% cas phù hợp với HDĐT. KS chỉ định cho VPCĐ trẻ em < 5 tuổi 47% cas VP KS chỉ định cho VPCĐ trẻ em < 5 tuổi 47% cas VP là macrolides – KS không khuyến cáo hàng đầu. là macrolides – KS không khuyến cáo hàng đầu.
Viện Chiến lược & Chính sách Y tế - Bộ Y Tế (2015): 749 bs / 78 BV huyện & 246 trạm y tế xã
Nhóm nghiên cứu cho rằng tỉ lệ các bác sĩ chẩn đoán đúng thì cao nhưng không chắc đã chỉ định điều trị đúng: bệnh viêm phổi trẻ em có gần 48% BS đưa ra chỉ định điều trị chưa đúng dù tỉ lệ chẩn đoán đúng tới 96%-97%.
PEDIATRICS Volume 139 , number 4 , April 2017 :e 20170027
Các bất cập trong điều trị Các bất cập trong điều trị viêm phổi trẻ em hiện nay viêm phổi trẻ em hiện nay
Vấn đề chung: Vấn đề chung: Điều trị KS theo kinh nghiệm? Điều trị KS theo kinh nghiệm? Viêm phổi do virus Viêm phổi do virus Viêm phổi không điển hình / trẻ < 5 tuổi Viêm phổi không điển hình / trẻ < 5 tuổi Phân loại / phân độ nặng VP Phân loại / phân độ nặng VP Kháng sinh phổ rộng hay hẹp? Kháng sinh phổ rộng hay hẹp?
Các bất cập trong điều trị Các bất cập trong điều trị viêm phổi trẻ em hiện nay viêm phổi trẻ em hiện nay
Amoxicillin: liều cao Amoxicillin: liều cao Co-amoxiclav Co-amoxiclav Sử dụng KS hàng thứ 2. Sử dụng KS hàng thứ 2.
Tiêm: PNC G/Ampi/Chloram vs C3G Tiêm: PNC G/Ampi/Chloram vs C3G Macrolides trong ĐT VP ở trẻ < 5 tuổi? Macrolides trong ĐT VP ở trẻ < 5 tuổi? Thời gian điều trị Thời gian điều trị
Các vấn đề cụ thể: Các vấn đề cụ thể: Chọn lựa KS ban đầu: Chọn lựa KS ban đầu: Uống: Uống:
III. PHÂN TÍCH III. PHÂN TÍCH VÀ GIẢI PHÁP VÀ GIẢI PHÁP
1. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CÓ CÒN PHẢI ĐT THEO KINH NGHIỆM ?
33 clinically relevant targets from sputum (including endotracheal aspirate) and bronchoalveolar lavage (including mini-BAL) samples
Panel tests for a comprehensive set of 14 bacteria, viruses, yeast.
33 clinically relevant targets
Novel Approaches to ID Testing Novel Approaches to ID Testing Using NGS Based Metagenomics Using NGS Based Metagenomics
‐ ‐
• Detect respiratory pathogens in patients with pneumonia • Identify > 50,000 microorganisms & > 3,000 known common &
rare pathogens:
35,000+ viruses 13,000+ bacteria 4,000+ fungi 150+ parasites
• Results (-) do not rule out viral, bacterial, or fungal infections
T S . B S . P H Ạ M H Ù N G V Â N
Thorax 2011;66 :927e928.
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI
Chọn lựa KS Chọn lựa KS • Theo tác nhân gây bệnh được xác định Theo tác nhân gây bệnh được xác định • Theo kinh nghiệm Theo kinh nghiệm
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI = ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM
2. VẤN ĐỀ 2. VẤN ĐỀ VIÊM PHỔI DO VIRUS VIÊM PHỔI DO VIRUS
Các nước đang phát triển Các nước đang phát triển
VP do virus thường kết hợp với VP do vi
Khó phân biệt VP Virus / Vi khuẩn Gánh nặng VP, tỷ lệ tử vong do VP cao ở
khuẩn (Yếu tố nguy cơ)
các nước đang phát triển.
WHO: VP = VP do vi khuẩn WHO: VP = VP do vi khuẩn
VP DO VIRUS VÀ ĐIỀU TRỊ VP DO VIRUS VÀ ĐIỀU TRỊ
gia tăng rõ rệt (Zar HJ-2015) VP do virus virus gia tăng rõ rệt (Zar HJ-2015) VP do Ưu thế của VP do virus (với tỷ lệ tử vong thấp) đã Ưu thế của VP do virus (với tỷ lệ tử vong thấp) đã gây ra mối lo ngại về việc sử dụng KS quá mức. gây ra mối lo ngại về việc sử dụng KS quá mức. Một số RCT so sánh KS uống và placebo trong Một số RCT so sánh KS uống và placebo trong VP không nặng: : VP không nặng Friis B (Đan Mạch-1984), Hazir T (Ấn Độ - 2011): Friis B (Đan Mạch-1984), Hazir T (Ấn Độ - 2011): kết cục ĐT KS và placebo tương đương nhau. kết cục ĐT KS và placebo tương đương nhau. Awasthi (Pakistan-2018): không khác biệt trong Awasthi (Pakistan-2018): không khác biệt trong thất bại ĐT giữa 2 nhóm (24% vs. 20%). thất bại ĐT giữa 2 nhóm (24% vs. 20%).
Awasthi S, Agarwal G, Kabra SK et al (2008) . PLoS One 3:e1991 Friis B, Andersen P, Brenoe E et al (1984). Arch Dis Child 59:1038–1045 Hazir T, Nisar YB, Abbasi S et al (2011). Clin Infect Dis 52:293–300
HDĐT VP của BTS Anh (2011) và Tây Ban HDĐT VP của BTS Anh (2011) và Tây Ban Nha (2013) không khuyến cáo ĐT KS Nha (2013) không khuyến cáo ĐT KS thường quy cho trẻ < 2 tuổi thường quy cho trẻ < 2 tuổi có bằng chứng VP không nặng có bằng chứng VP không nặng đã chủng ngừa vaccine phế cầu liên đã chủng ngừa vaccine phế cầu liên hợphợp.. HDĐT Hoa Kỳ (PIDS-IDSA 2011): HDĐT Hoa Kỳ (PIDS-IDSA 2011): khuyến cáo không dùng KS khuyến cáo không dùng KS VP không nặng.. cho trẻ đến 5 tuổi bị VP không nặng cho trẻ đến 5 tuổi bị
K h ô n g c ó d ấ u h i ệ u c h ỉ đ i ể m đ ặ c h i ệ u g i ú p V P d o v i r u s h a y v i k h u ẩ n .
p h â n b i ệ t
Bacterial pneumonia score (BPS)- Moreno Bacterial pneumonia score (BPS) L, 2006
Bacterial pneumonia score Bacterial pneumonia score Moreno L, 2006 (BPS) - - Moreno L, 2006 (BPS)
Quyết định điều trị KS tùy chỉ số BPS Quyết định điều trị KS tùy chỉ số BPS 4 điểm: KS). (≥≥ 4 điểm: KS). ( Tiêu chuẩn chẩn đoán tốt cho trẻ nhập viện: Tiêu chuẩn chẩn đoán tốt cho trẻ nhập viện: Sensitivity: 100% Sensitivity: 100% Specificity: 93.8% Specificity: 93.8% Positive predictive value: 75.8% Positive predictive value: 75.8% Negative predictive value: 100%. Negative predictive value: 100%.
Moreno L, Krishnan JA, Duran P, Ferrero F. Pediatr Pulmonol 2006;41:331– 337.
World Health Organization (2014) Integrated management of childhood illness: chart booklet. World Health Organization, Geneva
Tuy nhiên, tính đến tử vong cao do VP ở Tuy nhiên, tính đến tử vong cao do VP ở các nước thu nhập thấp – TB, khó tiếp các nước thu nhập thấp – TB, khó tiếp cận với CSYT, yếu tố nguy cơ bệnh nặng cận với CSYT, yếu tố nguy cơ bệnh nặng có tỷ lệ cao, TCYTTG vẫn khuyến cáo có tỷ lệ cao, TCYTTG vẫn khuyến cáo KHÁNG SINH cho mọi trẻ có đủ điều trị KHÁNG SINH cho mọi trẻ có đủ điều trị tiêu chuẩn viêm phổi theo TCYTTG. tiêu chuẩn viêm phổi theo TCYTTG.
3. NÊN CHỌN 3. NÊN CHỌN PHÂN LOẠI NÀO ? PHÂN LOẠI NÀO ?
Đánh giá mức độ nặng
Giúp chọn lựa thái độ điều trị thích hợp:
Rất quan trọng và cần thiết:
Cần phải làm xét nghiệm gì thêm? Chế độ theo dõi và chăm sóc Giúp tiên lượng bệnh.
điều trị tại nhà hay bệnh viện, KS ban đầu, thời gian điều trị.
ICU : ≥1 major or ≥ 2 minor criteria
03/2015
2017 2017
VIÊM PHỔI Ở TRẺ 2-59 TH TUỔI THEO TCYTTG
2 TRIỆU CHỨNG “CHÌA KHÓA“ 2 TRIỆU CHỨNG “CHÌA KHÓA“ (KEY SIGNS) (KEY SIGNS)
Thở nhanh Thở nhanh Thở co lõm lồng ngực Thở co lõm lồng ngực
PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI (WHO) Ở TRẺ 2 – 59 THÁNG (WHO) Ở TRẺ 2 – 59 THÁNG
PHÂN LOẠI PHÂN LOẠI
TC LÂM SÀNG TC LÂM SÀNG
VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI
Không có DH NH Không có DH NH Không co lõm lồng ngực Không co lõm lồng ngực Thở nhanh Thở nhanh
VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI NẶNG NẶNG VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI RẤT NẶNG RẤT NẶNG
Không có DH NH Không có DH NH Thở co lõm lồng ngực Thở co lõm lồng ngực Tím tái trung ương Tím tái trung ương Không uống được Không uống được Li bì – khó đánh thức Li bì – khó đánh thức DH suy hô hấp nặng khác DH suy hô hấp nặng khác
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI Ở TRẺ 2-59 TH TUỔI THEO TCYTTG Ở TRẺ 2-59 TH TUỔI THEO TCYTTG
Viêm phổi rất nặng •Nhập viện (Cấp cứu). •KS tiêm
DH nguy hiểm
Viêm phổi nặng •Nhập viện. •KS tiêm
Thở co lõm ngực
Thở nhanh
Viêm phổi •ĐT tại nhà •KS uống
Sazawal S, Black RE (2003) Effect of pneumonia casemanagement on mortality in neonates, infants, and preschool children: a meta- analysis of community-based trials. Lancet Infect Dis 3:547–556
When implemented in high When implemented in high burden areas before the burden areas before the availability of conjugate availability of conjugate vaccines, case management vaccines, case management as part of IMCI was associated as part of IMCI was associated decrease in overall with a 27%27% decrease in overall with a child mortality, and 42%42% child mortality, and decrease in pneumonia- decrease in pneumonia- specific mortality specific mortality
2014
PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI Ở TRẺ 2-59 THÁNG Ở TRẺ 2-59 THÁNG
PHÂN LOẠI CỦA PHÂN LOẠI CỦA WHO 2005: WHO 2005: • Viêm phổi: thở nhanh Viêm phổi: thở nhanh • Viêm phổi nặng: thở Viêm phổi nặng: thở co lõm lồng ngực co lõm lồng ngực • Viêm phổi rất nặng: Viêm phổi rất nặng: dấu hiệu nguy hiểm dấu hiệu nguy hiểm
PHÂN LOẠI CỦA PHÂN LOẠI CỦA WHO 2014: WHO 2014: • Viêm phổi: thở nhanh Viêm phổi: thở nhanh và/hoặc thở co lõm và/hoặc thở co lõm lồng ngực lồng ngực • Viêm phổi nặng hoặc Viêm phổi nặng hoặc dấu bệnh rất nặng: dấu bệnh rất nặng: hiệu nguy hiểm hiệu nguy hiểm
Vấn đề đặt ra Vấn đề đặt ra
… nhất là tại tuyến y tế cơ sở
Trẻ thở co lõm lồng ngực Trẻ thở co lõm lồng ngực điều trị an toàn tại nhà có thể điều trị an toàn tại nhà có thể kháng sinh uống ? ? bằng kháng sinh uống bằng
Lancet Glob Health 2018; 6: e74–83
The Lancet Vol 6 January 2018
Kim Mulholland.
Lancet Glob Health 2018; 6: e74–83
Hồi cứu 16.031 trẻ nhập viện vì VP ở 14 BV Hồi cứu 16.031 trẻ nhập viện vì VP ở 14 BV Kenya - 832 tử vong (5%). Kenya - 832 tử vong (5%). Nguy cơ tử vong liên quan với: Nguy cơ tử vong liên quan với: Suy dinh dưỡng (thường không nhận biết) Suy dinh dưỡng (thường không nhận biết) Xanh xao (thiếu máu, sốt rét). Xanh xao (thiếu máu, sốt rét). Kết hợp Kết hợp chặt chẽ
chặt chẽ với với thở co lõm lồng ngực
thở co lõm lồng ngực. .
Lancet Glob Health 2018; 6: e74–83
Đặc biệt trẻ phân loại là “VP không nặng” Đặc biệt trẻ phân loại là “VP không nặng” theo phân loại mới của TCYTTG, có thở co theo phân loại mới của TCYTTG, có thở co lõm lồng ngực (và nhập viện) có tỷ lệ tử lõm lồng ngực (và nhập viện) có tỷ lệ tử vong là 3,2% (95% CI 2·7–3·7). vong là 3,2% (95% CI 2·7–3·7). Thường do phân loại sai là “không nặng”. Thường do phân loại sai là “không nặng”.
Lancet Glob Health 2018; 6: e74–83
Ở Nam Phi: thở co lõm lồng ngực là Ở Nam Phi: thở co lõm lồng ngực là chỉ điểm mạnh của tử vong ở trẻ chỉ điểm mạnh của tử vong ở trẻ viêm phổi cả HIV (+) lẫn (-). viêm phổi cả HIV (+) lẫn (-). Tuy nhiên, thở co lõm lồng ngực là dấu Tuy nhiên, thở co lõm lồng ngực là dấu hiệu dễ nhầm lẫn, đặc biệt khi trẻ khò khè. hiệu dễ nhầm lẫn, đặc biệt khi trẻ khò khè.
The Lancet Vol 6 January 2018
Kim Mulholland.
Lancet Glob Health 2018; 6: e74–83
Cần khẩn cấp xem lại và có khả năng viết lại HDĐT VP của Cần khẩn cấp xem lại và có khả năng viết lại HDĐT VP của WHO/IMCI WHO/IMCI An urgent need exists for the WHO/IMCI pneumonia (An urgent need exists for the WHO/IMCI pneumonia ( case management strategy to be reviewed and probably revised).). case management strategy to be reviewed and probably revised Đánh giá lại tầm quan trọng của dấu thở co lõm lồng ngực, cải Đánh giá lại tầm quan trọng của dấu thở co lõm lồng ngực, cải thiện phát hiện SDD, tầm quan trọng của thiếu máu (đặc biệt ở thiện phát hiện SDD, tầm quan trọng của thiếu máu (đặc biệt ở vùng sốt rét), sử dụng SpO2 ở YTCS. vùng sốt rét), sử dụng SpO2 ở YTCS.
PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI (WHO) Ở TRẺ 2 – 59 THÁNG (WHO) Ở TRẺ 2 – 59 THÁNG
PHÂN LOẠI PHÂN LOẠI
TC LÂM SÀNG TC LÂM SÀNG
VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI
Không có DH NH Không có DH NH Không co lõm lồng ngực Không co lõm lồng ngực Thở nhanh Thở nhanh
VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI NẶNG NẶNG VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI RẤT NẶNG RẤT NẶNG
Không có DH NH Không có DH NH Thở co lõm lồng ngực Thở co lõm lồng ngực Tím tái trung ương Tím tái trung ương Không uống được Không uống được Li bì – khó đánh thức Li bì – khó đánh thức DH suy hô hấp nặng khác DH suy hô hấp nặng khác
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI Ở TRẺ 2-59 TH TUỔI THEO TCYTTG Ở TRẺ 2-59 TH TUỔI THEO TCYTTG
Viêm phổi rất nặng •Nhập viện (Cấp cứu). •KS tiêm
DH nguy hiểm
Viêm phổi nặng •Nhập viện. •KS tiêm
Thở co lõm ngực
Thở nhanh
Viêm phổi •ĐT tại nhà •KS uống
Lựa chọn khác? Lựa chọn khác?
Trẻ thở co lõm lồng ngực nhẹ, Trẻ thở co lõm lồng ngực nhẹ, nhất là khi có khò khè nhất là khi có khò khè Không có dấu hiệu nguy hiểm Không có dấu hiệu nguy hiểm Không có tổn thương phổi nặng trên Không có tổn thương phổi nặng trên Xquang ngực Xquang ngực Có thể điều trị ngoại trú Có thể điều trị ngoại trú với kháng sinh uống với kháng sinh uống (Amoxicillin) (Amoxicillin)
4. SỬ DỤNG KS 4. SỬ DỤNG KS PHỔ RỘNG HAY PHỔ HẸP? PHỔ RỘNG HAY PHỔ HẸP?
Chọn lựa KS điều trị viêm phổi Chọn lựa KS điều trị viêm phổi theo TCYTTG – 1990s theo TCYTTG – 1990s
kháng sinh phổ rộng Sử dụng kháng sinh phổ rộng Sử dụng có tác dụng có tác dụng trên nhiều loại vi trên nhiều loại vi khuẩn. khuẩn.
Williams DJ, Hall M, Shah SS. Pediatrics 2013;132;e1141 Queen MA, Myers AL, Hall M. Pediatrics 2014;133:e23–e29. Ross RK, Hersh AL, Kronman MP. Clin Infect Dis. 2014;58(6):834-8. Tam PYI, Hanisch BR, O’Connell M. Clin Pediatr. 2015; 54(10): 1006–1008
Xu hướng các HDĐT hiện nay: nên chọn KS phổ hẹp, kể cả ở BN nhập viện. KS phổ hẹp so với phổ rộng: Hiệu quả tương đương Ít có tác dụng phụ hơn. Ít có nguy cơ VK kháng thuốc hơn.
5. SỬ DỤNG LOẠI 5. SỬ DỤNG LOẠI KHÁNG SINH NÀO ? KHÁNG SINH NÀO ?
KHÁNG SINH UỐNG KHÁNG SINH UỐNG
Kiểm toán Bowen S-JM, Thomson AH: Kiểm toán Bowen S-JM, Thomson AH: quốc gia về xử trí VPCĐ ở trẻ em từ 1 tuổi ở quốc gia về xử trí VPCĐ ở trẻ em từ 1 tuổi ở Anh Quốc (2009-2012): Anh Quốc (2009-2012):
KS uống: sử dụng quá nhiều macrolides KS uống: sử dụng quá nhiều macrolides
Bowen S-JM, Thomson AH. British Thoracic Society Paediatric Pneumonia Audit: a review of 3 years of data. Thorax. 2013;68:682–3.
(35.2% các chỉ định đường uống) và co- (35.2% các chỉ định đường uống) và co- amoxiclav (34.2%), trong khi amoxicillin amoxiclav (34.2%), trong khi amoxicillin (24.2%) (24.2%)
Lựa chọn KS ĐT ngoại trú Lựa chọn KS ĐT ngoại trú VPCĐ trẻ em VPCĐ trẻ em
trẻ. 59% trẻ.
Handy L, Bryan M, Gerber JS. Pediatrics. 2017; 139(4):e20162331
Amoxicillin (KS khuyến cáo hàng đầu): Amoxicillin (KS khuyến cáo hàng đầu): trẻ chỉ 41%41% trẻ chỉ Macrolides & các KS phổ rộng khác: Macrolides & các KS phổ rộng khác: 59% đến Chỉ định macrolides: thay đổi từ 22%22% đến Chỉ định macrolides: thay đổi từ 83%83%. .
2012
Amoxicillin KS khuyến cáo ban đầu: Amoxicillin KS khuyến cáo ban đầu: Co-amoxiclav, Cefuroxime, Cefaclor, thay thế: : Co-amoxiclav, Cefuroxime, Cefaclor, Thuốc thay thế Thuốc Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin. Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin.
KHÁNG SINH UỐNG ĐT VP
NGOẠI TRÚ
KS lựa chọn hàng đầu cho trẻ: Amoxicilllin: KS lựa chọn hàng đầu cho trẻ: Amoxicilllin: VPCĐ mức độ nhẹ - TB VPCĐ mức độ nhẹ - TB Khỏe mạnh trước đó Khỏe mạnh trước đó Chủng ngừa đủ. Chủng ngừa đủ. (khuyến cáo mạnh, (khuyến cáo mạnh,
mức độ chứng cớ: trung bình) mức độ chứng cớ: trung bình)
2019
Amoxicillin Amoxicillin Khuyến cáo hàng đầu: an toàn, hiệu quả, kinh tế. (90–100 mg/kg/ng) chia 3 lần/ng Amoxicillin (90–100 mg/kg/ng) chia 3 lần/ng Amoxicillin được khuyến cáo ở nơi tỷ lệ phế cầu kháng được khuyến cáo ở nơi tỷ lệ phế cầu kháng thuốc cao. thuốc cao. • Với S pneumoniae có MIC PNC 2.0 mg/mL, tỷ Với S pneumoniae có MIC PNC 2.0 mg/mL, tỷ lệ khỏi bệnh với Amoxicillin 90mg/kg/ng: lệ khỏi bệnh với Amoxicillin 90mg/kg/ng: Chia 2 lần/ng: Chia 3 lần:
Chia 2 lần/ng: 65%65% Chia 3 lần: 90%90% Thực tế: ít sử dụng Amoxicillin, Thực tế: ít sử dụng Amoxicillin, vẫn sử dụng liều 50 mg/kg/ng vẫn sử dụng liều 50 mg/kg/ng
Juven T, Mertsola J, Waris M. Pediatr Infect Dis J 2000;19:293-8.
Co-amoxiclav Co-amoxiclav (Amoxicillin + Acid Clavulanic) (Amoxicillin + Acid Clavulanic)
Không được khuyến cáo hàng đầu trong các Không được khuyến cáo hàng đầu trong các HDĐT hiện nay HDĐT hiện nay Kháng sinh thay thế trong ĐT VP. Kháng sinh thay thế trong ĐT VP. VN và các nước châu Á: VN và các nước châu Á: HI, M.catarrhalis tỷ lệ có ß- HI, M.catarrhalis tỷ lệ có ß- lactamase cao. lactamase cao.
Cephalosporins Cephalosporins
Xu hướng chung: không khuyến cáo C3G Xu hướng chung: không khuyến cáo C3G trong ĐT ban đầu cho VPCĐ trẻ em. trong ĐT ban đầu cho VPCĐ trẻ em.
Sử dụng ngay từ đầu trong NKHH. Sử dụng ngay từ đầu trong NKHH. Xu hướng sử dụng C3G uống Xu hướng sử dụng C3G uống • Cefixime: kém nhạy với phế cầu, chỉ Cefixime: kém nhạy với phế cầu, chỉ khuyến cáo khi VP do HI khuyến cáo khi VP do HI • Cefpodoxime: không khuyến cáo rộng rãi Cefpodoxime: không khuyến cáo rộng rãi • Cefdinir: chưa có nhiều bằng chứng Cefdinir: chưa có nhiều bằng chứng trong ĐT VP trẻ em. trong ĐT VP trẻ em.
CEPHALOSPORINS UỐNG CEPHALOSPORINS UỐNG
Là thuốc điều trị
Họat tính đối với S.pneumoniae : Họat tính đối với S.pneumoniae : Cefpodoxime>Cefuroxime>Cefprozil Cefaclor Cefaclor Cefpodoxime>Cefuroxime>Cefprozil > Cefixime> Cefadroxil=Cefalexin > Cefixime> Cefadroxil=Cefalexin
Là thuốc điều trị thay thế / VP cộng đồng thay thế / VP cộng đồng
2019
KHÁNG SINH TIÊM KHÁNG SINH TIÊM
2018
NỘI TRÚ
lựa chọn cho trẻ chủng ngừa Ampicilllin, PNC G: lựa chọn cho trẻ chủng ngừa Ampicilllin, PNC G: đủ, không có dữ kiện dịch tễ PC kháng PNC cao ở đủ, không có dữ kiện dịch tễ PC kháng PNC cao ở địa phương địa phương (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cớ: trung bình) (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cớ: trung bình) (Ceftriaxone, Cefotaxime): chỉ định cho C3G tiêm (Ceftriaxone, Cefotaxime): chỉ định cho C3G tiêm trẻ nhủ nhi, trẻ chủng ngừa không đủ, vùng dịch tễ trẻ nhủ nhi, trẻ chủng ngừa không đủ, vùng dịch tễ PC kháng thuốc cao, nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính PC kháng thuốc cao, nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng, VMMP. mạng, VMMP. KS nhóm khác (Vancomycin) không chứng tỏ hiệu KS nhóm khác (Vancomycin) không chứng tỏ hiệu quả hơn C3G/Bắc Mỹ quả hơn C3G/Bắc Mỹ (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cớ: trung bình) (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cớ: trung bình)
Kiểm toán Bowen S-JM, Thomson AH: Kiểm toán Bowen S-JM, Thomson AH: quốc gia về xử trí VPCĐ ở trẻ em từ 1 tuổi ở quốc gia về xử trí VPCĐ ở trẻ em từ 1 tuổi ở Anh Quốc (2009-2012): Anh Quốc (2009-2012):
Bowen S-JM, Thomson AH. British Thoracic Society Paediatric Pneumonia Audit: a review of 3 years of data. Thorax. 2013;68:682–3.
Sử dụng KS TM: thường sử dụng nhất là Sử dụng KS TM: thường sử dụng nhất là co-amoxiclav (39.6%), cefuroxime co-amoxiclav (39.6%), cefuroxime (17.8%), amoxicillin(7.6%), và cefotaxime (17.8%), amoxicillin(7.6%), và cefotaxime (6,3%) (6,3%)
Rashid MM. Patient Preference and Adherence 2017:11 1335–1342
Rashid MM. Patient Preference and Adherence 2017:11 1335–1342
PEDIATRICS Vol 118, No 6, Dec 2006
Rate of treatment failure (PNC G/Amox): 18%
6. ĐT KS BAO PHỦ TNKĐH Ở 6. ĐT KS BAO PHỦ TNKĐH Ở BN VPCĐ BN VPCĐ
Có cần ĐT bao vây Có cần ĐT bao vây tác nhân không điển hình tác nhân không điển hình ở BN VPCĐ? ở BN VPCĐ?
ĐT KS bao phủ TNKĐH ở BN ĐT KS bao phủ TNKĐH ở BN nhẹ - trung bình? VPCĐ nhẹ - trung bình? VPCĐ -lactam Meta-analysis - 18 RCTs so sánh ββ-lactam Meta-analysis - 18 RCTs so sánh đơn thuần (penicillin hay cephalosporin) đơn thuần (penicillin hay cephalosporin) với KS có tác dụng / TNKĐH (quinolone, với KS có tác dụng / TNKĐH (quinolone, macrolide, ketolide) trong ĐT VPCĐ nhẹ - macrolide, ketolide) trong ĐT VPCĐ nhẹ - TB: TB: Không khác biệt về:về: Không khác biệt
Siempos II, Dimopoulos G, Falagas ME. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 331–353
(RR 0.97, 95% CI, 0.87– 1.07) Thất bại LS (RR 0.97, 95% CI, 0.87– 1.07) Thất bại LS (RR 1.20, 95% CI, 0.84–1.71). Tử vong (RR 1.20, 95% CI, 0.84–1.71). Tử vong
ĐT KS bao phủ TNKĐH ở BN VPCĐ ĐT KS bao phủ TNKĐH ở BN VPCĐ cần nhập viện ? cần nhập viện ?
Siempos II, Dimopoulos G, Falagas ME. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 331–353
không khác biệt 2 meta-analysis - RCTs: không khác biệt 2 meta-analysis - RCTs: giữa 2 nhóm bao phủ / không bao phủ giữa 2 nhóm bao phủ / không bao phủ (RR 1.15, 95% CI, tử vong (RR 1.15, 95% CI, TNKĐH về tử vong TNKĐH về thành công LS, sạch vi khuẩn, 0.85–1.56), thành công LS, sạch vi khuẩn, 0.85–1.56), tác dụng phụ. tác dụng phụ.
The Cochrane Library 2012, Issue 9
The Cochrane Library - Issue 12 - 2013
nhập viện vì VPCĐ. .
NC đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm / trẻ 1-18 tuổi. NC đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm / trẻ 1-18 tuổi. 20 743 BN nhập viện vì VPCĐ 20 743 BN -lactam phối hợp macrolide. 24% khi nhập viện ĐT ββ-lactam phối hợp macrolide. 24% khi nhập viện ĐT -lactam đơn thuần, So sánh với trẻ ĐT ββ-lactam đơn thuần, So sánh với trẻ ĐT -lactam + macrolide): nhóm (ββ-lactam + macrolide): nhóm ( Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện thấp hơn 20% (RR: 0.80; 95% thấp hơn 20% (RR: 0.80; 95% CI, 0.75-0.86). Hiệu quả tăng hơn ở trẻ > 6 tuổi. CI, 0.75-0.86). Hiệu quả tăng hơn ở trẻ > 6 tuổi. Tỷ lệ tái nhập viện không khác biệt (RR: 0.69; 95% Tỷ lệ tái nhập viện không khác biệt (RR: 0.69; 95% CI, 0.41-1.12). CI, 0.41-1.12).
J Pediatr 2012;161:1097-103
KHI NÀO NÊN NGHĨ ĐẾN KHI NÀO NÊN NGHĨ ĐẾN TÁC NHÂN KHÔNG ĐiỂN HÌNH ? TÁC NHÂN KHÔNG ĐiỂN HÌNH ?
TuổiTuổi Biểu hiện lâm sàng Biểu hiện lâm sàng Bệnh nặng Bệnh nặng
Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children – 9th edition – 2018
(2019)
BTS 2011 BTS 2011
Macrolide có thể sử dụng phối hợp ở mọi lứa Macrolide có thể sử dụng phối hợp ở mọi lứa tuổi nếu kém đáp ứng với ĐT ban đầu (D) tuổi nếu kém đáp ứng với ĐT ban đầu (D) Macrolide cần được sử dụng khi nghi VP do Macrolide cần được sử dụng khi nghi VP do Mycoplasma hay Chlamydia hay trong Mycoplasma hay Chlamydia hay trong trường hợp bệnh rất nặng (D) trường hợp bệnh rất nặng (D)
DỰ ĐOÁN TÁC NHÂN GÂY BỆNH
5
Launay E, Levieux K, Levy C. BMC Pediatrics (2016)16:126
2012
Amoxicillin KS khuyến cáo ban đầu: Amoxicillin KS khuyến cáo ban đầu: Co-amoxiclav, thay thế: : Co-amoxiclav, Thuốc thay thế Thuốc Cefuroxime, Cefaclor, Erythromycin, Cefuroxime, Cefaclor, Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin Azithromycin, Clarithromycin Có thể cho thêm Macrolides ở bất Có thể cho thêm Macrolides ở bất cứ tuổi nào nếu: cứ tuổi nào nếu: Không đáp ứng ĐT ban đầu Không đáp ứng ĐT ban đầu Nghi VP do Mycoplasma, Nghi VP do Mycoplasma, Chlamydia Chlamydia Bệnh rất nặng Bệnh rất nặng
KHÁNG SINH UỐNG ĐT VP
