VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
VÀ BỆNH TIM MẠCH
TS.BS. KHỔNG NAM HƯƠNG
VIỆN TIM MẠCH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NỘI DUNG
bệnh tim mạch
* Mối liên quan giữa viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và
-Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch
-Biến cố tim mạch làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VPCĐ
-Viêm phổi cộng đồng làm nặng thêm bệnh tim mạch đã có từ trước
* Điều trị viêm phổi cộng đồng
- Viêm phổi cộng đồng làm tăng nguy cơ xuất hiện mới bệnh tim mạch
ĐẠI CƯƠNG
- Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng
nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng.
- Viêm phổi và bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây
bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới.
-Viêm phổi và bệnh tim mạch có thể cùng tồn tại trên một
người bệnh. Ví dụ: Hơn một nửa số bệnh nhân cao tuổi
nhập viện vì viêm phổi có bệnh tim mạch mạn tính.
Sự kết hợp giữa viêm phổi và bệnh tim mạch sẽ ngày càng
tăng khi mà tuổi thọ của dân tiếp tục tăng lên.
ĐẠI CƯƠNG
Biến cố tim mạch tăng cao trong giai đoạn bệnh nhân bị
viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và đây là yếu tố tiên lượng
độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong.
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG LÀM TĂNG NGUY CƠ BIẾN CỐ TIM MẠCH
Viêm phổi cộng đồng thường thúc đẩy biến cố tim mạch:
- Hội chứng vành cấp
- Rối loạn nhịp tim mới xuất hiện hoặc nặng lên
- Suy tim mới xuất hiện hoặc nặng lên
VIÊM PHỔI VÀ SUY TIM
-Suy tim Giảm đáp ứng miễn dịch + tình trạng sung huyết
phổi Kích thích sự phát triển của vi khuẩn thông thường ở
phổi: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus.
-Suy tim từ trước là yếu tố nguy cơ phát triển viêm phổi.
- Mối quan hệ nhân quả giữa viêm phổi và suy tim là mối
quan hệ 2 chiều.
THỜI GIAN XẢY RA BIẾN CỐ TIM MẠCH
- 90% trong 7 ngày, 50% trong 24h
Lancet 2013;381:496-505
NGUY CƠ XẢY RA BIẾN CỐ TIM MẠCH
-Tuổi cao (86% >= 60 tuổi)
-Bệnh nhân cần chăm sóc y tế tại nhà
-Bệnh tim từ trước
-Mức độ nặng của viêm phổi
*Biến cố tim mạch góp phần trực tiếp vào 27% bệnh nhân
viêm phổi tử vong trong 30 ngày, tăng 5 lần so với bệnh
nhân viêm phổi không có biến cố tim mạch.
Lancet 2013;381:496-505
ẢNH HƯỞNG CỦA VIÊM PHỔI LÊN HỆ THỐNG TIM MẠCH
Chức năng nội mạc và mạch ngoại viChức
GGiảm đáp ứng với thiếu oxy máu và với nitric oxide, giảm sức cản mạch ngoại vi ở đa số người trẻ, tuy nhiên lại tăng sức cản mạch ngoại vi ở 1/3 số người trưởng thành (chưa có số liệu ở người cao tuổi), tăng tập trung endothelin1 và adrenomedulin.
Cơ tim
Giảm chức năng thất trái, viêm cơ tim, tăng troponin, BNP, ANP. Rối loạn nhịp tim cấp Có thể viêm cấp ở các MXV, có thể co thắt ĐMV Tăng áp lực ĐM phổi Giảm hoạt tính thần kinh tự động của hệ tim mạch
Tăng hoạt tính các yếu tố đông máu Tăng sản xuất vasopressin, giảm hoạt tính men chuyển, giữ nước, tổn thương thận cấp
Nhịp tim Động mạch vành Tuần hoàn phổi Chức năng thần kinh tự động của tim Đông máu Chức năng thận và cân bằng nước, điện giải
Lancet 2013;381:496-505
Viêm phổi
Trao đổi khí suy giảm
Đáp ứng viêm toàn thể
Chuyển hóa điện giải và nước suy giảm; tổn thương thận cấp
Bất tương xứng VQ
Nhiễm trùng VK/virus cơ tim/màng ngoài tim
↓ oxy máu
Hoạt hóa hệ giao cảm
Loạn chức năng nội mô
Tình trạng tăng đông
Dùng natri tĩnh mạch
Mất ổn định và vỡ mảng XV
Thiếu máu/nhồi máu cơ tim
Tổn thương cơ tim/màng ngoài tim không thiếu máu
Thuốc gây loạn nhịp
Co mạch vành
↑SVR
↑hậu tải thất có mạch
Loạn nhịp
Quá tải thể tích
Suy tim
Lancet 2013; 381: 496–505
CÁC BẰNG CHỨNG VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI VÀ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH
So với bệnh nhân bị viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) không có biến cố
TM, bệnh nhân bị VPCĐ có biến cố TM cần thời gian nằm viện lâu
hơn để lâm sàng ổn định, tỷ lệ thất bại lâm sàng cao hơn và tăng tỷ
lệ tử vong.
-Một nghiên cứu hồi cứu với 4408 bệnh nhân VPCĐ tại 5 bệnh viện với
thời gian 2 năm, 5% bệnh nhân bị hội chứng vành cấp hay NMCT, 9,3%
rung nhĩ mới xuất hiện, 2% TBMMN. Biến cố tim mạch làm tăng thời
gian nằm viện, trung bình là 12 ngày (IQR 5-22) so với 8 ngày (IQR 3-17
ngày) ở nhóm bệnh nhân không có biến cố TM (p<0,0001) và tăng tỷ lệ
QJM. 2011 Jun;104(6): 489-95
tử vong 90 ngày (OR=1,49, 95%CI: 1,18-1,87, p=0,0006).
CÁC BẰNG CHỨNG VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI VÀ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH
-Một nghiên cứu tiến cứu với 1343 bệnh nhân VPCĐ điều trị nội trú và
đoán ở 358 bệnh nhân nội trú (26,7%) và ở 20 bệnh nhân ngoại trú
944 bệnh nhân ngoại trú, theo dõi 30 ngày. Biến cố tim mạch được chẩn
(2,1%). Biến cố tim mạch làm tăng nguy cơ tử vong 30 ngày sau khi đã
Circulation.2012 Feb; 125(6):773-81
hiệu chỉnh điểm chỉ số nặng của viêm phổi (OR=1,6, 95%CI: 1,04-2,5).
CÁC BẰNG CHỨNG VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI VÀ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH
xuất hiện ở 13 (15%) trong số 86 bệnh nhân VPCĐ nặng và ở 13 (20%)
-Một nghiên cứu quan sát, hồi cứu với 500 bệnh nhân VPCĐ. NMCT
trong số 65 bệnh nhân thất bại lâm sàng (suy hô hấp hoặc shock tiến
có ý nghĩa giữa NMCT và chỉ số mức đô nặng của viêm phổi (p=0,05) và
triển). Sau khi hiệu chỉnh với các yếu tố nguy cơ khác, có mối liên quan
Clin Infect Dis. 2008;47(2): 182
giữa NMCT và thất bại lâm sàng (p=0,04).
BIẾN CHỨNG TIM MẠCH LIÊN QUAN VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI
Circulation 2012; 125: 773–81
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG LÀM NẶNG THÊM BỆNH TIM MẠCH ĐÃ CÓ TỪ TRƯỚC
-Một nghiên cứu thuần tập với 33736 bệnh nhân nhập viện lần đầu vì
viêm phổi. Suy tim từ trước đước xác định và phân loại dựa trên dữ liệu
đã có từ trước. Tỷ lệ tử vong 30 ngày là 24,4% ở bệnh nhân suy tim từ
trước và 14,4% ở bệnh nhân không suy tim (RR=1,4; 95%CI: 1,29-1,51).
Tỷ lệ tử vong càng cao khi mức độ suy tim từ trước càng nặng. Bệnh
van tim và rung nhĩ có từ trước cũng làm tăng tỷ lệ tử vong.
J Gen Intern Med. 2008; 23(9): 1407-13
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG LÀM NẶNG THÊM BỆNH TIM MẠCH ĐÃ CÓ TỪ TRƯỚC
-Một nghiên cứu tiến cứu với 1343 bệnh nhân VPCĐ điều trị nội trú và
944 bệnh nhân ngoại trú, theo dõi 30 ngày. Biến cố tim mạch (suy tim
mới xuất hiện hoặc nặng lên, rối loạn nhịp mới xuất hiện hoặc nặng
lên,NMCT) được chẩn đoán ở 358 bệnh nhân nội trú (26,7%) và ở 20
bệnh nhân ngoại trú (2,1%). Bệnh tim mạch từ trước liên quan đến tăng
loạn nhịp tim từ trước (OR=1,8; 95%CI:1,2-2,7), bệnh mạch vành đã
biến cố tim mạch gồm: tiền sử suy tim (OR=4,3 ; 95%CI: 3,0- 6,3), rối
được chẩn đoán từ trước (OR=1,5; 95%CI: 1,04-2,0), tăng huyết áp
Circulation.2012 Feb; 125(6):773-81
(OR=1,5; 95%CI: 1,1-2,1).
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG LÀM TĂNG NGUY CƠ XUẤT HIỆN MỚI BỆNH TIM MẠCH NGẮN HẠN VÀ DÀI HẠN
Hai nghiên cứu thuần tập: Viêm phổi cộng đồng ở người lớn
cần nhập viện làm tăng nguy cơ xuất hiện mới bệnh tim
mạch (NMCT, TBMN, Bệnh ĐMV) cả ngắn hạn và dài hạn
sau khi đã hiệu chỉnh với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác
như tuổi, giới, chủng tộc, ĐTĐ, hút thuốc lá, rối
loạn lipid
máu.
JAMA.2015 Jan;313(3):264-74
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG LÀM TĂNG NGUY CƠ MỚI XUẤT HIỆN
- Một nghiên cứu “the Cardiovascular Health Study”, gồm các bệnh nhân trên 65 tuổi. Trong 591 bệnh nhân viêm phổi, 206 bệnh nhân có biến cố
tim mạch trong 10 năm sau nhập viện vì viêm phổi cộng đồng. Nguy cơ
BỆNH TIM MẠCH NGẮN HẠN VÀ DÀI HẠN
biến cố tim mạch cao nhất trong năm đầu và tiếp tục cao hơn nhóm
chứng trong 10 năm.
Thời gian xuất hiện biến cố TM
aHR
95% CI
0 – 30 (ngày)
4,07
2,86 – 5,27
31 – 90 (ngày)
2,94
2,18 – 3,70
91 ngày – 1 năm
2,10
1,59 – 2,60
9 – 10 (năm)
1,86
1,18 – 2,55
JAMA.2015 Jan;313(3):264-74
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG LÀM TĂNG NGUY CƠ MỚI XUẤT HIỆN
- Một nghiên cứu khác “the Atherosclerotic Risk in Communities study”, gồm các bệnh nhân từ 45 đến 54 tuổi. Trong 680 bệnh nhân viêm phổi,
112 bệnh nhân có biến cố tim mạch trong 10 năm sau nhập viện vì viêm
BỆNH TIM MẠCH NGẮN HẠN VÀ DÀI HẠN
phổi cộng đồng. Nguy cơ biến cố tim mạch tăng cao trong 2 năm đầu.
Thời gian xuất hiện biến cố TM
aHR
95% CI
0 – 30 (ngày)
2,38
1,12 – 3,63
31 – 90 (ngày)
2,40
1,23 – 3,47
91 ngày – 1 năm
2,19
1,20 – 3,19
1 – 2 (năm)
1,88
1,10 – 2,66
JAMA.2015 Jan;313(3):264-74
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG LÀM TĂNG NGUY CƠ MỚI XUẤT HIỆN
- Viêm phổi cộng đồng cũng liên quan đến suy tim. Một
nghiên cứu tiến cứu lớn đánh giá 4988 bệnh nhân người lớn
tuổi trung bình 55 mắc viêm phổi cộng đồng: tăng nguy cơ
suy tim mới xuất hiện trong thời gian theo dõi 9,9 năm
(11.9% trong nhóm viêm phổi so với 7,4% trong nhóm
chứng, aHR: 1,61, 95%CI: 1,44-1,81).
BỆNH TIM MẠCH NGẮN HẠN VÀ DÀI HẠN
BMJ 2017;356
ÁP DỤNG VÀO LÂM SÀNG
-Tiêm vaccin phòng cúm và phế cầu đặc biệt với người cao tuổi,
người mắc bệnh tim mạch mạn tính.
-Vì hơn 50% biến cố tim mạch xảy ra trong vòng 24h khi bị VPCĐ
nên cần tìm biến cố tim mạch trong đánh giá bệnh nhân viêm
phổi.
Hỏi và tìm: bệnh tim mạch từ trước, triệu chứng và dấu hiệu của
suy tim mất bù, rối loạn nhịp, hội chứng vành cấp.
Điện tim cần làm thường quy đối với bệnh nhân VPCĐ. Nếu bệnh
nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc nghi nghi ngờ có biến cố
tim mạch thì làm thêm: troponin, proBNP, siêu âm tim.
ÁP DỤNG VÀO LÂM SÀNG
-Đánh giá mức độ nặng của viêm phổi (CURB-65 score, PSI)
-Bệnh nhân có QTc kéo dài cần chú ý nhóm thuốc kháng sinh
Macrolide, Fluoquinolon, chú ý kali và magie máu.
-Bệnh nhân nằm viện cần đánh giá tình trạng tim mạch, cân
bằng dịch. Những bệnh nhân có tình trạng quá tải dịch đặc biệt
bệnh nhân có suy tim từ trước chú ý các kháng sinh có chứa
natri.
- Điều trị sớm và hiệu quả viêm phổi.
ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI
TÁC NHÂN VI SINH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Tùy thuộc ngoại trú hay nhập viện
Ngoại trú
Nằm viện không ICU
Nằm viện ICU
S. pneumoniae S. aureus L. pneumophia Trực khuẩn Gram [-] H. influenzae
S. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae Respiratory virus M. catarrhalis
S. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae L. pneumophia Respiratory virus M. catarrhalis
TÁC NHÂN GÂY BỆNH Ở CHÂU Á
Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14
VK không điển hình 25%
TÁC NHÂN GÂY BỆNH TẠI VIỆT NAM
70% các trường hợp là do: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis
Từ 15-64 tuổi
> 65 tuổi
>70%
Kim et al., Antimicrob. Agents Chemother. 2012, 56(3):1418.
Takahashi et al, BMC Infectious Diseases 2013, 13:296
S.pneumonia đa kháng thuốc
Uptodate 2018
Up to date 2018
2
KẾT LUẬN
hạn và dài hạn
-Viêm phổi cộng đồng làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch cả ngắn
-So với bệnh nhân viêm phổi không bị biến cố tim mạch, bệnh nhân
tim mạch trong đánh giá bệnh nhân VPCĐ
VPCĐ bị biến cố tim mạch có tỷ lệ tử vong cao hơn. Cần tìm biến cố
-Điều trị nhiễm khuẩn sớm và hiệu quả cho bệnh nhân VPCĐ làm
-Tiêm vaccin phòng cúm và phế cầu
giảm tỷ lệ tử vong.
