VIÊM RUỘT THỪA CẤP (acute appendicitis)
Phan Huỳnh Tiến Đạt Y2009B
Đại cương
ả ươ
ướ ộ ổ c ph ắ ố ừ ườ ắ ng Tây m c ệ ng
ệ ặ Kho ng 8% dân s các n ộ b nh viêm ru t th a. Đ tu i m c b nh th ổ g p là 1030 tu i.
ừ ứ ệ ấ ạ
ộ ặ ườ ấ Viêm ru t th a là b nh lý c p c u ngo i khoa th ng g p nh t.
ệ ừ ấ
ộ ẩ Vi c ch n đoán viêm ru t th a đôi khi cũng r t khó khăn.
ấ ườ ủ ỡ ng v m
ị ừ ộ Ru t th a khi b viêm c p tính th sau 24 gi .ờ
Phôi thai học & Giải phẫu học
ạ
ừ ố ừ ộ
ộ ồ
ữ
Ru t th a, h i tràng và đ i tràng lên có chung ngu n g c t
ồ ru t gi a.
ở ầ
ố
ố
ị
ả
ượ
kh i đ u đau do h th n kinh t ự ủ ệ ầ ề ề ch truy n v đám ượ ở ươ ặ ố ng r i quanh r n ho c đám r i d ng v . th ố ơ ồ ở ệ quanh r n B nh nhân có c m giác đau m h ặ ho c th
ị ng v .
Phôi thai h c:ọ
Phôi thai học & Giải phẫu học
ả
ọ
ẫ
Gi
i ph u h c:
ề
ừ
ả
220 cm, trung bình kho ng 9 cm
Ru t th a có chi u dài t ở
ừ ườ ớ i l n.
ộ ng
ố
ộ
ả ơ ọ ở
ủ
ừ
ể
đáy
ậ G c ru t th a là đi m t p trung c a 3 d i c d c manh tràng.
ể ằ ở
ừ
ầ
ộ
ị
Đ u ru t th a có th n m
các v trí khác nhau:
ạ
Sau manh tràng trong phúc m c (65%)
ậ
Ch u hông (30%)
ạ
Sau phúc m c (2%)
ướ
ồ
Tr
c h i tràng (1%)
ồ
Sau h i tràng (0,4%)
Giải phẫu vị trí của ruột thừa
ả ẫ
Phôi thai học & Giải phẫu học ọ
ộ
ượ
ồ
ố ủ
ố ế
ừ
ầ
ớ
ằ ạ
ộ
ừ c treo vào manh tràng và h i tràng Ru t th a đ ộ ạ b ng m c treo ru t th a n i ti p v i ph n cu i c a m c treo ru t non.
ộ
ộ
ạ
ạ
ủ
ừ
ạ
ộ
ộ
ồ
ạ
ủ ờ ự ạ ừ do c a m c Đ ng m ch ru t th a ch y trong b t ộ treo ru t th a và là m t nhánh c a đ ng m ch h i – đ i tràng.
Gi i ph u h c: (tt)
Giải phẫu bệnh
ộ
ế ừ 1. Viêm ru t th a sung huy t
ừ
ứ
ộ
Thành ru t th a c ng
ạ
ổ
M ch máu n i rõ
ế
ạ
ề
Niêm m c sung huy t, phù n
ấ ứ ọ
Có ch t
đ ng bên trong
ừ
ộ
ủ 2. Viêm ru t th a nung m :
ư
ộ
ề
ừ Ru t th a s ng n
ề
ế
ạ
Thanh m c sung huy t nhi u
ả ạ
Có gi
m c bao quanh
ư
ỏ
ạ Niêm m c s ng đ
ứ
ủ Ch a m bên trong
Giải phẫu bệnh
ạ ử ỏ ẫ
ỗ
Ch ho i t
ặ đ s m ho c tím đen
ừ
ạ
ề
ộ M c treo ru t th a phù n
ừ ộ 3. Viêm ru t th a ho i t ạ ử :
ự ắ
ẽ
ấ
Sinh lý bệnh ộ Nguyên nhân chính gây VRT c p là s t c ngh n lòng ru t th a.ừ
ự
ế
ạ
ạ
S phì đ i các nang b ch huy t (60%)
ỏ
S i phân (35%)
ị ậ
ạ
D v t (h t trái cây, giun, …) (4%)
ự
ừ
ẹ
ộ
S chít h p (K, lao ru t th a, manh tràng) (1%)
ẽ
ẩ
ầ
ị
ế ứ
ế
ạ
Sinh lý bệnh (tt) ủ ự ự ắ S t c ngh n lòng RT gây ra s tăng sinh c a vi khu n, ự t d ch nh y trong lòng, làm tăng áp l c trong lòng tăng ti RT ề huy t, phù n niêm m c
ệ
ạ
ở
ượ
B nh nhân có c m giác đau t ng ả
ố quanh r n hay th
ị ng v .
ế
ự
ế
ắ
ạ ử
ủ
ế
ộ
S bài ti thi u máu c c b niêm m c ụ
t ngày càng tăng gây t c tĩnh m ch và b ch huy t ạ ho i t
ạ ạ và th ng
ế ụ
ạ ạ
ế
ể
ế
Quá trình viêm ti p t c ti n tri n lan đ n lá phúc m c t ng
ế
ậ
ơ
ố
C n đau khu trú đ n h ch u ph i. ả
Vi khuẩn học
ệ
ế
ẩ
ẩ
ồ
ỵ
ả Vi khu n gây b nh bao g m c vi khu n k khí và hi u khí.
ẩ
ừ
ộ
ấ ườ
ữ
ườ ườ
ợ ợ
ỡ ủ ừ ộ ng h p ru t th a đã v m ỡ ủ ườ ư ng h p ch a v m th ng
ị C y khu n d ch quanh ru t th a trong tr ả ươ ế ng cho k t qu d ng tính. Nh ng tr th ả ế cho k t qu âm tính.
ỉ ệ
ỵ
T l
(%)
K khí
Bacteroides fragilis
80
Bacteroides thetaiotaomicron
61
Bilophila wadsworthia
55
Peptostreptococcus sp
46
ế
Hi u khí
Escherichia coli
77
Streptococcus viridans
43
Streptococcus nhóm D
27
Pseudomonas aeruginosa
18
Triệu chứng cơ năng
Đau b ngụ
ở ầ
ở ầ
ả
ở ố ố quanh r n hay th ờ ẽ
ố
Kh i đ u ngay ở gi
ậ ể ơ ả h ch u ph i. C n đau có th kh i đ u ườ ị ượ ng v , và th ng sau kho ng 68 ả ậ ố s khu trú xu ng h ch u ph i.
ụ
ỉ Đau âm liên t c.
ạ
ố
R i lo n tiêu hóa:
Chán ăn (7478%)
ồ
Bu n nôn và nôn (6192%)
ỏ
ủ
ệ
ể
ỏ ể ể
ễ
ộ ạ
ườ
ng g p
ứ Tiêu l ng và táo bón (18%): tiêu l ng là tri u ch ng c a ạ ằ VRT th nhi m đ c hay VRT th ti u khung n m c nh ặ ở ẻ ậ gây kích thích đ i tràng ch u hông, th tr em.
Triệu chứng cơ năng (tt)
ể
ể
ể
ụ : do ru t ộ
ắ ầ
ệ
ả
ể ắ Ti u l t nh t, ti u máu vi th hay ti u đ c ằ ừ th a n m g n bàng quang hay ni u qu n
ằ ở
ừ
ộ
ậ
Viêm bàng quang: ru t th a viêm n m
vùng ch u
ặ ở ẻ
ủ tr em nam, do m
ạ
ả
ố
ườ ng g p Viêm tinh hoàn: th ố trong VRT ch y theo ng phúc tinh m c xu ng bìu.
ệ ệ ứ ủ ệ ụ Tri u ch ng c a h ni u – sinh d c
Triệu chứng thực thể
Nhìn
ụ
ở
ộ
ị
ườ
ế
ệ
ợ
ng h p b nh nhân đ n
Thành b ng di đ ng theo nh p th trong tr s mớ
ứ
ệ
ễ
ế
ế
ộ
ụ
i di đ ng kém khi b nh nhân đ n tr , do bi n ch ng viêm
ướ B ng d phúc m c.ạ
Sờ
ể Các đi m đau:
ữ
ể
ố
ườ
ậ
ố
ướ
McBurney: đi m n i 1/3 ngoài và 1/3 gi a đ
ng n i gai ch u tr
c
ả ế ố
trên ph i đ n r n.
ữ
ể
ả
ố
ườ
ậ
ướ
Lanz: đi m n i 1/3 ph i và 1/3 gi a đ
ng liên gai ch u tr
c trên.
ụ
ể
ẳ
ờ
ơ
ườ
ậ
Clado: giao đi m b ngoài c th ng b ng và đ
ng liên gai ch u
ướ
tr
c trên
ừ
ể
ộ
Đi m trên mào ch u
ằ ậ : khi ru t th a n m sau manh tràng
Triệu chứng thực thể (tt)
S (tt)ờ
ấ
ẹ
ậ
ả
ả
ố
ộ
ộ : n nh và sâu vào vùng h ch u ph i, th tay đ t
ả ứ ộ ệ
ạ
Ph n ng d i ng t b nh nhân đau chói t
ỗ i ch .
ệ
ấ
ậ
ấ
ố
: n sâu vào h ch u trái, b nh nhân th y đau
ệ ấ D u hi u Rovsing ả ậ ở ố h ch u ph i.
ệ
ắ ư
ắ ư
ơ
ơ ậ : khi làm căng c th t l ng ch u,
ấ ệ
ừ
ặ
ộ
ậ D u hi u c th t l ng ch u ấ b nh nhân th y đau, g p trong viêm ru t th a sau manh tràng.
ơ ị
ừ
ấ
ặ
ằ
ộ
ệ D u hi u c b t
ơ ị : g p trong ru t th a viêm n m sát c b t trong.
ấ
ệ
ề ở ố
ứ
ậ
ả
: ho gây đau nhi u
h ch u ph i, ch ng t
ỏ
ạ
D u hi u Dunphy ạ có tình tr ng viêm phúc m c khu trú.
ạ
ộ
ể ể
ắ ở
ướ
ấ
ờ ộ : đ ng tác b t bu c khi nghi ng ồ c cùng đ phía tr
ự Thăm âm đ o hay tr c tràng VRT th ti u khung, bênh nhân th y đau ph i.ả
Triệu chứng toàn thân
ễ ạ Tình tr ng viêm nhi m:
ẹ ệ ấ ố
ố ủ ủ ặ S t nh 37,538oC. S t cao >39oC là d u hi u ỡ c a VRT nung m ho c đã v .
ầ ạ M ch 90100 l n/phút.
ễ ưỡ ơ ợ ắ i d b n tr ng,
ẻ ơ ặ V m t nhi m trùng: môi khô, l ở h i th hôi.
Viêm ruột thừa trong thai kỳ
ạ Tình tr ng nghén
ầ
ẩ ị
ớ Khi thai l n d n, RT b đ y ra ngoài và lên trên
ạ
ẩ
Viêm phúc m c RT ơ có nguy c gây s y thai là 2,610,9%
Cận lâm sàng
BC >10.000/mm3 (90%)
NEU >75%
ừ
ế
ộ
ạ ử
ế ứ
ủ
N u BC >20.000/mm3 là ru t th a đã có bi n ch ng ho i t
hay th ng.
ứ Công th c máu
ổ ệ c ti u:
ướ ể ậ ậ ỏ
ệ ả
ạ ầ ừ ấ ướ ạ ừ ể có ích trong vi c lo i tr T ng phân tích n ộ ậ viêm th n – b th n hay s i th n. Trong viêm ru t ể ằ th a n m c nh bàng quang hay ni u qu n có th ồ th y h ng c u trong n ể c ti u.
ộ ặ
ệ
ộ ộ
ể
ấ
ạ ừ ụ
ồ
ộ ố ệ ồ ắ
ứ
ệ
ố
Cận lâm sàng (tt) ẩ Siêu âm: có đ nh y 85% và đ đ c hi u 90% trong ch n ạ ừ đoán viêm ru t th a c p.Siêu âm cũng có th giúp lo i tr ứ ứ ư m t s b nh lý ph khoa nh ápxe vòi tr ngbu ng tr ng, ứ xo n bu ng tr ng có tri u ch ng gi ng VRT
ộ ố ấ
ệ
ấ
M t s d u hi u VRT c p trên siêu âm:
ấ
ấ
D u ngón tay, d u hình bia
ườ
ừ
ộ Đ ng kính ru t th a >6mm
ộ
ừ Thành ru t th a dày >3mm
ừ
ộ
ị
Có d ch quanh ru t th a
ỏ
S i phân
ế
ạ
ạ
ạ H ch b ch huy t phì đ i
Ruột thừa viêm
Ruột thừa viêm
Hình ảnh RT bình thường và RT viêm trên siêu âm
ẽ
ệ
ể
ỏ
ỉ
ừ ở
ừ
ệ
ấ
ộ
Cận lâm sàng (tt) ộ ắ Xquang: ch có th phát hi n s i calci làm t c ngh n ru t 1015% b nh nhân viêm ru t th a c p. th a
ộ
ạ
ắ ề
ệ
ộ ặ ỉ
ấ
ị
ườ
ừ
ả
ộ
ệ m ra ru t th a bình th
ẩ ề ộ
ừ
ấ
ộ
ổ
ườ
CT Scan: đ t ti n, có đ nh y 90% và đ đ c hi u 8090% ừ ộ trong ch n đoán viêm ru t th a c p. Vi c ch đ nh CT ngày ổ ỉ ệ ng. càng nhi u làm gi m t l Theo m t phân tích trên 75.000 BN năm 19992000 thì có ữ 6% BN nam và 13,4% BN n m ra th y ru t th a bình th
ng.
ậ ượ
ủ
ẩ là th thu t đ ờ ườ ng h p khó, nghi ng , nh t là
ộ ầ ữ
ẩ
ụ ử ụ c s d ng N i soi khoang b ng ch n đoán: ở ấ ợ ữ BN đ u tiên trên nh ng tr ạ ộ ộ ổ n đang trong đ tu i ho t đ ng tình d c sau khi siêu âm ượ và CT không giúp đ
ụ c gì cho ch n đoán.
Hình ảnh ruột thừa viêm trên CT Scan
ạ
ị
Chẩn đoán phân biệt ỗ ủ th ng ch y theo rãnh đ i tràng P,
ạ ở ố
ả ậ
ậ
ố
ủ Th ng d dày tá tràng ọ đ ng
ị : d ch v qua l h ch u P gây viêm, làm BN đau h ch u P.
ử
ở
Thai ngoài t
cung
ả tai vòi bên ph i:
ỡ ấ
ệ
ấ
ế ộ Đã v : d u hi u xu t huy t n i, siêu âm nghi có túi thai.
ỡ
ứ
ầ
ỗ
ỉ ễ
ế
ố Ch a v : đau âm HC P, không s t, c n làm công th c máu m i 3 gi
ư ờ ể đ so sánh di n ti n.
ồ
ươ
ứ
ườ
ng hàn hay lao
: tri u ch ng th
ủ ầ
ụ
ệ
ệ ạ ướ ổ i, t ng tr ng suy ki
ng kéo dài 23 t. Ch p
ộ ổ
ứ ấ
Th ng h i tràng do th ễ tu n, h i ch ng nhi m trùng tiêu hóa d phim ph i th y lao kê.
ườ
ừ
ấ
ấ
ổ
ộ
ỉ
: th
ng ch th y khi m th y ru t th a bình
ườ
ừ Viêm túi th a Meckel th
ng.
ồ
ể ờ ấ
ả
ộ
ộ ấ ầ
ố ở
ứ Nang bu ng tr ng ph i xo n kh i
ộ ở ắ : đau đ t ng t HC P, có th s th y m t ế ẩ HC P, siêu âm ch n đoán r t c n thi t.
ừ
ặ
ơ ấ ễ
ườ
ể c ti u th ả
ấ
Chẩn đoán phân biệt (tt) ơ ặ ử ả : đau qu n t ng c n, h i k b nh s ậ ỏ ỹ ệ C n đau qu n th n ph i ẹ ặ ề ầ th y đau nhi u l n, CTM BC không tăng ho c tăng nh khi có ồ ấ ướ ổ ể ng th y h ng nhi m trùng ti u, t ng phân tích n ầ ậ ứ ẹ ấ ỏ ả c u, XQ th y s i c n quang, SA th y NQ ph i dãn nh , th n c.ướ n
ụ
ườ
ả
ả : th
ầ ề
ậ ề
ứ
ị
ố ng đau 2 bên h ch u, bên ph i Viêm ph n ph bên ph i ớ ơ đau nhi u h n, CTM BC tăng cao, đáp ng v i đi u tr kháng sinh.
ề
ấ
ạ
ố
ọ
Viêm manh tràng: đau nhi u tháng, r i lo n tiêu hóa, khám th y ạ đau HC P, đau lan d c khung đ i tràng, CTM BC không tăng.
Phác đồ chẩn đoán viêm ruột thừa
ượ
ế
ậ
ẫ
ầ
Biến chứng Viêm phúc m c: ạ RT n u không đ ẽ ỡ c ph u thu t, s v gây ể VPM, lúc đ u là VPM khu trú, sau đó là VPM toàn th .
ạ
ỡ ượ
ừ RT v đ
ớ
c các t ng xung quanh khu trú l ị
ạ viêm v i khoang b ng. BN b VRT 57 ngày tr
ễ
ặ
ề ặ
ẵ
ớ
ộ i làm Áp xe ru t th a: ướ ụ ệ ổ t c, cách bi ố ấ ẻ đau HC P, s t cao 3940oC, v m t nhi m trùng, khám th y ấ ư i xung quanh rõ, b m t nh n, không vùng s ng, r t đau, ranh gi di đ ng.ộ
ượ
ộ ọ ạ
ạ ớ
ạ
ộ ế ộ
ị ế
ầ
ớ ầ ố ứ
ớ
ố ớ ừ RT viêm đ c m c n i l n và các quai Đám quánh ru t th a: ẳ ầ ế ệ ượ ng viêm b t d n và h t h n, t o i, hi n t ru t đ n bao b c l ư ướ c nh ng nên m t VPM dính và khu trú. BN b VRT 57 ngày tr ả ộ ấ ả sau đó b t d n, đau gi m d n và h t đau, khám th y m t m ng ộ ươ i xung quanh không rõ, không di đ ng, t ng đ i c ng, ranh gi ẹ ấ n không đau hay đau nh .
Điều trị
ướ
ậ
ẫ
Theo dõi tr
c ph u thu t:
ề
ệ
ấ
ấ ướ
ễ
c và nhi m
ế NaCl 0,9% truy n TM n u BN có d u hi u m t n trùng huy t.ế
ố
ờ
Không ăn u ng khi nghi ng VRT.
ả
ố
Không dùng thu c gi m đau.
ử
ế
ờ
ử
Th betaHCG n u có nghi ng thai ngoài t
cung.
ữ
ế
ễ
ạ
ẫ
Kháng sinh cho nh ng BN có nhi m trùng huy t và trong giai ề đo n ti n ph u.
ừ
ậ
ẫ
ắ
ẩ
ỏ
ộ
ị
ươ
ị
Khi có ch n đoán xác đ nh, ph u thu t c t b ru t th a là ph
ề ng pháp đi u tr chính.
ổ ở
ổ ộ
ể
ẫ
ậ
Ph u thu t có th là m h hay m n i soi
Phác đồ điều trị viêm ruột thừa
Sử dụng kháng sinh
ỡ
ố ớ ướ ư ể ả ế ổ
ề ủ ấ Đ i v i VRT ch a v m , 1 li u KS duy nh t ổ ễ ỉ ệ nhi m trùng v t m c m có th gi m t l tr ổ ự và s hình thành ápxe sau m .
ườ ả ổ ố ỉ ng u ng sau m không làm gi m thêm t
ế ễ KS đ ệ ắ l ứ m c các bi n ch ng nhi m trùng.
ạ ử ế ụ ổ ế ỡ ủ ề ườ ử , ti p t c s ng truy n TM sau m đ n khi BN
ố ớ Đ i v i VRT đã v m hay ho i t ụ d ng KS đ ế ố h t s t.
Ưu điểm của phẫu thuật nội soi
ổ ơ Sau m BN ít đau h n
ụ ơ ờ ồ Th i gian h i ph c nhanh h n
ẹ ổ ỏ S o m nh
ổ ơ ế ễ Ít nhi m trùng v t m h n
ổ ơ ộ Ít dính ru t sau m h n
Cắt ruột thừa mổ hở
1/ Rạch da theo đường McBurney
2a/ Rạch cân cơ chéo bụng ngoài
2b-c/ Tách các sợi cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng
2d/ Kéo phúc mạc thành lên và cắt lá phúc mạc này
3/ Tìm manh tràng, lần theo các dải cơ dọc của manh tràng để tìm ruột thừa
4/ Kẹp cắt mạc treo RT, buộc bằng chỉ tan 3-0. Buộc gốc RT bằng chỉ tan 2-0, sau đó kẹp cắt gốc RT.
Cắt ruột thừa nội soi
1/ Đặt các cổng trocar: - Trocar 10 ở rốn, sau đó đưa camera vào quan sát - Trocar 5 ở hố chậu trái - Trocar 12 ờ trên xương mu
3
2
3/ Clip chặt gốc RT, cắt gốc RT
2a/ Đốt cầm máu mạc treo RT 2b/ Clip chặt mạc treo RT, cắt mạc treo RT
4a/ Lấy ruột thừa qua cổng trocar lớn nhất
4
4b/ Đối với RT viêm hoại tử hay đã vỡ mủ phải được cho vào bao trước khi lấy ra ngoài
Chú ý: Lỗ trocar nào >=10 mm phải được khâu cân cơ cẩn thận trước khi kết thúc phẫu thuật để tránh thoát vị lỗ trocar
Phác đồ điều trị Áp xe ruột thừa
Điều trị Đám quánh ruột thừa
ể ị ộ
ị ừ Đám quánh ru t th a có th b ápxe hóa hay b viêm tái phát sau vài tháng hay vài năm.
ổ ấ ứ ỉ ị Không có ch đ nh m c p c u.
ế
ệ ượ ề ỡ ổ ầ ươ M ch ng trình sau 412 tu n, lúc này RT h t ễ viêm nhi m, hi n t ng dính đã đ nhi u.
Biến chứng hậu phẫu
ế ễ ổ Nhi m trùng v t m
ắ ộ T c ru t non do dính
ồ ư ụ Ápxe t n l u trong khoang b ng
Dò manh tràng
ừ ạ ả ộ Ch y máu m c treo ru t th a
Tiên lượng và dự phòng
ượ Tiên l ng:
ổ ớ ẩ ớ c ch n đoán s m, m s m thì
ấ VRT c p đ ượ ng r t t ượ ấ ố t tiên l
ự D phòng:
ể ỏ Tránh táo bón (đ tránh hình thành s i phân)
ị ề ễ ệ ầ
ạ ạ ọ
ế ở Đi u tr tích c c các b nh viêm nhi m h u h ng, tiêu hóa (đ tránh phì đ i các nang b ch huy t ự ể thành RT)
Tài liệu tham khảo
Sabiston Textbook of Surgery 18th
Schwartz's Principles of Surgery 8th
ệ ạ ọ B nh h c ngo i khoa tiêu hóa – ĐHYD TPHCM
ệ ạ ọ B nh h c ngo i khoa – ĐHYKPNT
ạ ạ ộ Ngo i khoa lâm sàng – B môn ngo i BVGĐ
