VIÊM TỤY CẤP
Đại cương
• Viêm tụy cấp là một bệnh lý cấp cứu hay gặp • Biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao. • Viêm tụy cấp được chia làm 2 loại: Phù tụy cấp (viêm tụy cấp thể nhẹ) Viêm tụy cấp hoại tử (viêm tụy cấp thể nặng) • 80% viêm tụy thể nhẹ điều trị nội khoa tốt • 20% ở thể viêm tụy cấp hoại tử thường diễn
biến xấu, điều trị khó khăn
Nguyên nhân Nguyên nhân
• Do sỏi mật, đoạn cơ oddi • Do sỏi mật, đoạn cơ oddi • Do giun chui lên ống mật kết hợp với sỏi mật • Do giun chui lên ống mật kết hợp với sỏi mật • Uống nhiều rượu • Uống nhiều rượu • Do thuốc: thiazid, furosemid, ngừa thai estrogen... • Do thuốc: thiazid, furosemid, ngừa thai estrogen... • Một số nguyên nhân viêm tụy cấp ít gặp như: • Một số nguyên nhân viêm tụy cấp ít gặp như:
– Rối loạn chuyển hoá lipit – Rối loạn chuyển hoá lipit – Rối loạn vận động cơ tròn oddi – Rối loạn vận động cơ tròn oddi – Sau chụp đường mật tụy ngược dòng – Sau chụp đường mật tụy ngược dòng – Sau chấn thương bụng – Sau chấn thương bụng – Sau mổ bụng nhất là ở vùng quanh tụy – Sau mổ bụng nhất là ở vùng quanh tụy – Ngoài ra còn khoảng 10% viêm tụy cấp không rõ – Ngoài ra còn khoảng 10% viêm tụy cấp không rõ
nguyên nhân. nguyên nhân.
Sỏi mật
Giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh
1. Viêm tụy cấp thể phù: • Một phần hoặc toàn bộ tụy phù nề • Màu tái hoặc xám • Khi cắt có dịch trong chảy ra. • Sự phù nề có khi lan cả ra tổ chức xung quanh
và phúc mạc
• Có dịch xuất tiết trong ổ bụng • Các nang tuyến chưa bị phá vỡ
Giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh
2. Viêm tụy cấp thể hoại tử: • Tuyến tụy to ra, bờ không đều có những ổ hoại tử màu xám hoặc xám đen lẫn với những ổ chảy máu đỏ xẫm. Hiện tượng hoại tử có khi lan sang cả các tạng lân cận, dịch và tổ chức hoại tử có thể khu trú quanh tụy cũng có thể lan theo rãnh đại tràng xuống hố chậu ra sau phúc mạc.
• Ổ bụng có nước máu có khi hơi đục số lượng từ
vài trăm ml đến vài lít.
• Hiện tượng hoại tử mỡ thể hiện bằng những vết
nến trên bề mặt tụy và có khi lan toả khắp ổ bụng.
Phù nề Xung huyết Sinh lý bệnh Chảy máu Tiêu hủy tụy và các tổ chức xung quanh
Tiêu đạm Tiêu mỡ
Tiêu L
Phospholipase HH Chymotripsinogen Procarboxypeptidase Giãn mạch … Trypsi Tiêu P Tăng tính thấm n thành mạch
Tổn thương Trypsinogen các cơ quan Sốc giảm V
Bradykinine Histamin Serotonine…
Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng: 1. Triệu chứng cơ năng: • Hoàn cảnh thuận lợi: sau bữa ăn thịnh soạn • Hoàn cảnh thuận lợi: sau bữa ăn thịnh soạn Đau bụng: Đau bụng: Đột ngột dữ dội đau ngày càng tăng, đau bụng trên Đột ngột dữ dội đau ngày càng tăng, đau bụng trên rốn, lan ra vùng hạ sườn phải trái, xuyên ra sau lưng. rốn, lan ra vùng hạ sườn phải trái, xuyên ra sau lưng. Do giun chiu ống mật: lúc đầu đau bụng dữ dội từng Do giun chiu ống mật: lúc đầu đau bụng dữ dội từng
cơn, có tư thế giảm đau, sau đau liên tục. cơn, có tư thế giảm đau, sau đau liên tục.
Nếu viêm tụy cấp do sỏi mật ngoài đau như kiểu giun Nếu viêm tụy cấp do sỏi mật ngoài đau như kiểu giun chui ống mật còn kèm theo sốt và những cơn rét run. chui ống mật còn kèm theo sốt và những cơn rét run. Nếu do rượu: thường là đợt cấp VTM, đau khởi phát Nếu do rượu: thường là đợt cấp VTM, đau khởi phát
sau khi uống rượu bia. sau khi uống rượu bia.
Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng: 1. Triệu chứng cơ năng: Nôn bí trung đại tiện Nôn bí trung đại tiện • Lúc đầu nôn ra thức ăn và dịch dạ dày sau đó có khi • Lúc đầu nôn ra thức ăn và dịch dạ dày sau đó có khi
nôn cả ra nước mật. nôn cả ra nước mật.
• Không có trung tiện, đại tiện • Không có trung tiện, đại tiện • Bụng chướng đầy hơi, đầy tức, khó chịu. • Bụng chướng đầy hơi, đầy tức, khó chịu. • Thể nhẹ sau một vài ngày bệnh nhân trung tiện được • Thể nhẹ sau một vài ngày bệnh nhân trung tiện được
bụng bớt chướng, bệnh sẽ lui dần. bụng bớt chướng, bệnh sẽ lui dần.
Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng: Sốt: • Những ngày đầu thường không sốt(trừ sỏi
mật).
• Nếu sau 1 vài tuần sốt cao cần nghĩ tới NT ở
ổ hoại tử tụy hoặc quanh tụy
Triệu chứng lâm sàng
2. Triệu chứng toàn thân
• Thể phù : toàn thân không trầm trọng, chỉ mệt
mỏi nhưng tỉnh táo.
• Thể hoại tử: bệnh nhân có biểu hiện Shock Nếu có xuất hiện những mảng bần tím ở thân người và có những biểu hiện của trụy mạch thực sự thì tình trạng rất nặng.
Triệu chứng lâm sàng
3. Triêu chứng thực thể • Nhìn: Bụng trướng đều, Không có dấu hiệu
rắn bò
• Sờ: Phản ứng thành bụng có khi mạnh như co cứng thành bụng nên dễ nhầm với thủng dạ dày tá tràng. Mayo-Robson (+) ở 1 (thường bên trái) hoặc 2 bên (...)
• Gõ: vang vùng cao, đục vùng thấp • Nghe: không thấy âm ruột
Triệu chứng lâm sàng
Signe - cullen
Signe – Grey - turner
3. Triêu chứng khác: • Tràn dịch màng phổi • Một số có thể thấy mảng bần tím ở mạng sườn (Grey - turner ) hoặc quanh rốn(cullen) . Nếu có những dấu hiệu này là biểu hiện của chảy máu vùng bụng và quanh tụy tiên lượng rất nặng
Triệu chứng cận lâm sàng Triệu chứng cận lâm sàng
1. Xét nghiệm sinh hoá và huyết học: 1. Xét nghiệm sinh hoá và huyết học: • Amylase máu: bt 80-120 đv somogy. • Amylase máu: bt 80-120 đv somogy. Có GT chẩn đoán khi > 4 lần bt Có GT chẩn đoán khi > 4 lần bt Bắt đầu tăng 4-12h sau đau, điển hình 24-48h Bắt đầu tăng 4-12h sau đau, điển hình 24-48h Thể phù giảm sau 3-4j, HT từng phần 7-10j,thể Thể phù giảm sau 3-4j, HT từng phần 7-10j,thể
quá nặng không tăng, có thể giảm. quá nặng không tăng, có thể giảm.
P.amylase tụy(amylase P) thấp, lọc được qua thận P.amylase tụy(amylase P) thấp, lọc được qua thận P.amylase nước bọt(amylase S) cao, không qua P.amylase nước bọt(amylase S) cao, không qua
thận xét nghiệm amylase niệu để pb thận xét nghiệm amylase niệu để pb Tăng trong thủng DD, viêm tuyến mang tai... Tăng trong thủng DD, viêm tuyến mang tai...
Triệu chứng cận lâm sàng Triệu chứng cận lâm sàng
1. Xét nghiệm sinh hoá và huyết học: 1. Xét nghiệm sinh hoá và huyết học: • Amyse niệu: • Amyse niệu: Tăng sau 2-3j, cao nhất 4-5èj, kéo dài 5-7j Tăng sau 2-3j, cao nhất 4-5èj, kéo dài 5-7j Tỉ lệ amylase niệu/máu khoảng = 1,7-2 Tỉ lệ amylase niệu/máu khoảng = 1,7-2 Có giá trị trong chẩn đoán và chẩn đoán hồi cứu Có giá trị trong chẩn đoán và chẩn đoán hồi cứu • Lipase: bt 250ui/l • Lipase: bt 250ui/l Tăng muộn hơn, tồn tại lâu hơn và có giá trị hơn Tăng muộn hơn, tồn tại lâu hơn và có giá trị hơn xét nghiệm Amylase. Nhưng cũng không đặc xét nghiệm Amylase. Nhưng cũng không đặc hiệu và xét nghiệm phức tạp hơn amylase. hiệu và xét nghiệm phức tạp hơn amylase.
Triệu chứng cận lâm sàng Triệu chứng cận lâm sàng
1. Xét nghiệm sinh hoá và huyết học: 1. Xét nghiệm sinh hoá và huyết học: • Số lượng bạch cầu: tăng đa số là đa nhân trung tính. • Số lượng bạch cầu: tăng đa số là đa nhân trung tính. • Hematocrit: tăng do tính trạng máu cô đặc • Hematocrit: tăng do tính trạng máu cô đặc • Ure máu: tăng do mất nước, suy thận • Ure máu: tăng do mất nước, suy thận • Đường máu: tăng do giảm tiết Insulin tăng tiết • Đường máu: tăng do giảm tiết Insulin tăng tiết
Catecholamin Catecholamin
• Giảm calci và magie: do tác dụng với axit béo tạo • Giảm calci và magie: do tác dụng với axit béo tạo
thành xà phòng (các vết nến). thành xà phòng (các vết nến).
• Có thể thấy tăng Bilirubin trong máu. • Có thể thấy tăng Bilirubin trong máu. • Các XN khác: G, LDH, P... • Các XN khác: G, LDH, P...
Triệu chứng cận lâm sàng Triệu chứng cận lâm sàng
2. X quang: ASP 2. X quang: ASP • Dãn một quai ruột ở vung lân cận tụy gọi là • Dãn một quai ruột ở vung lân cận tụy gọi là
dấu hiệu quai ruột cảnh vệ. dấu hiệu quai ruột cảnh vệ.
• Hình các quai ruột trướng hơi biểu hiện của • Hình các quai ruột trướng hơi biểu hiện của
liệt ruột cơ năng. liệt ruột cơ năng.
• Hình vôi hoá của viêm tụy mãn tính. • Hình vôi hoá của viêm tụy mãn tính. • Hình ảnh một số bệnh lý khác • Hình ảnh một số bệnh lý khác
Triệu chứng cận lâm sàng Triệu chứng cận lâm sàng
3.Siêu âm: 3.Siêu âm: • KT bt trên S.Â: đầu 3cm, thân 2,5cn, đuôi 2cm • KT bt trên S.Â: đầu 3cm, thân 2,5cn, đuôi 2cm • Kích thước tụy to phù nề, phát hiện các mang • Kích thước tụy to phù nề, phát hiện các mang tụy, ổ hoại tử ở tụy, hoặc phát hiện được sỏi tụy, ổ hoại tử ở tụy, hoặc phát hiện được sỏi mật, sỏi tụy. mật, sỏi tụy.
• Phát hiện được dịch quanh tụy, rãnh đại tràng, • Phát hiện được dịch quanh tụy, rãnh đại tràng,
sau phúc mạc ... sau phúc mạc ...
• Nếu bụng nhiều hơi siêu âm sẽ khó khăn, kết • Nếu bụng nhiều hơi siêu âm sẽ khó khăn, kết
quả hạn chế quả hạn chế
Triệu chứng cận lâm sàng Triệu chứng cận lâm sàng
4.Chụp cắt lớp vi tính 4.Chụp cắt lớp vi tính • Thấy các hình ảnh: Kích thước, mức độ và vị • Thấy các hình ảnh: Kích thước, mức độ và vị trí tổn thương của tụy, những vùng hoại tử trí tổn thương của tụy, những vùng hoại tử nang giả tụy, hoặc những ổ áp xe, hoại tử của nang giả tụy, hoặc những ổ áp xe, hoại tử của tụy hoặc quanh tụy, những nốt calci hóa tụy hoặc quanh tụy, những nốt calci hóa
• Có giá trị cao trong chẩn đoán, điều trị và tiên • Có giá trị cao trong chẩn đoán, điều trị và tiên
lượng bệnh. lượng bệnh.
Triệu chứng cận lâm sàng Triệu chứng cận lâm sàng
4.Chụp cắt lớp vi tính 4.Chụp cắt lớp vi tính Phân loại tổn thương theo Ctscanner: Phân loại tổn thương theo Ctscanner: • GĐ A: tụy bt • GĐ A: tụy bt • GĐ B: tụy lớn toàn bộ hay từng phần, không • GĐ B: tụy lớn toàn bộ hay từng phần, không
có xuất huyết quanh tụy có xuất huyết quanh tụy
• GĐ C: viêm tụy và mô quanh tụy • GĐ C: viêm tụy và mô quanh tụy • GĐ D: có 1 ổ tụ dịch ngoài tụy • GĐ D: có 1 ổ tụ dịch ngoài tụy • GĐ E: có từ 2 ổ dịch ngoài tụy • GĐ E: có từ 2 ổ dịch ngoài tụy
Triệu chứng cận lâm sàng Triệu chứng cận lâm sàng
5.Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) 5.Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) • Không bị nhiễm tia X • Không bị nhiễm tia X • Giá trị chẩn đoán cao • Giá trị chẩn đoán cao • Đắt tiền • Đắt tiền
Biến chứng Biến chứng
1. Toàn thân: 1. Toàn thân: • Gây suy giảm tuần hoàn hô hấp, có thể suy đa tạng • Gây suy giảm tuần hoàn hô hấp, có thể suy đa tạng • •
Trụy tim mạch: Do tổn thương nội mạc của thành Trụy tim mạch: Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm huyết tương thoát ra khoảng gian bào xung mạch làm huyết tương thoát ra khoảng gian bào xung quanh tụy và sau phúc mạc. quanh tụy và sau phúc mạc.
• •
Suy hô hấp: Do đau và tình trạng nằm lâu dẫn tới ứ Suy hô hấp: Do đau và tình trạng nằm lâu dẫn tới ứ
đọng đờm rãi gây sẹp phổi, viêm phổi có thể có tràn đọng đờm rãi gây sẹp phổi, viêm phổi có thể có tràn dịch màng phổi, phù nề tổ chức kẽ ở phổi dịch màng phổi, phù nề tổ chức kẽ ở phổi
• •
Suy giảm chức năng thận: Do giảm khối lượng Suy giảm chức năng thận: Do giảm khối lượng
tuần hoàn và co mạch tuần hoàn và co mạch
• • • •
Biến chứng ở dạ dày ruột: loét DD – TT Biến chứng ở dạ dày ruột: loét DD – TT Mắt: mù đột ngột do tắc ĐM sau nhãn cầu Mắt: mù đột ngột do tắc ĐM sau nhãn cầu
Biến chứng Biến chứng
2. Trong ổ bụng: 2. Trong ổ bụng: • Ổ dịch: khu trú quanh tụy hoặc khoang giữa • Ổ dịch: khu trú quanh tụy hoặc khoang giữa
gan-thận, lách-thận. Những ổ này thường không gan-thận, lách-thận. Những ổ này thường không có vách ngăn và tự tiêu. có vách ngăn và tự tiêu.
• Ổ hoại tử tụy:trong nhu mô, toàn bộ tụy, lan ra • Ổ hoại tử tụy:trong nhu mô, toàn bộ tụy, lan ra xung quanh, vào các tạng(DD, lách, đại tràng…) xung quanh, vào các tạng(DD, lách, đại tràng…) • Ổ áp xe tụy: xuất hiện vào tuần thứ 3 hoặc thứ 4 • Ổ áp xe tụy: xuất hiện vào tuần thứ 3 hoặc thứ 4
của bệnh. của bệnh.
• Nang giả tụy: có mô, mảnh hoại tử, men tụy, • Nang giả tụy: có mô, mảnh hoại tử, men tụy,
máu, không có vỏ bọc máu, không có vỏ bọc
không để lại di chứng
>
những tạng khác quanh tụy
Bảng yếu tố tiên lượng của Glasgow , dựa vào những đánh giá từ khi bệnh nhân mới nhập viện: Tiến triển và tiên lượng Tiến triển và tiên lượng > 55 tuổi - Tuổi 15.000/ mm3 > - Bạch cầu • Tùy thuộc vào mức độ tổn thương > 10 mmol/ l - Đường máu • Thể phù nề: > 16 mmol/ l - Ure chỉ cần điều trị vài ngày đến 1 tuần là khỏi < 60 mmHg - PaO2 2 mm/l < - Calci máu • Thể hoại tử: 32 g/l - Albumin máu < -Lactate dehydrogenase(LDH) 600 u/l phụ thuộc vào mức độ hoại tử của tụy và • Có từ 3 yếu tố trở lên là viêm tụy cấp thể nặng • Hạn chế ví nó chỉ liên quan tới bệnh trong những giờ đầu • Cần phải được kết hợp với siêu âm, chụp cắt lớp
Điều trị Điều trị
1. Điều trị nội khoa: thể phù và cấp cứu. 1. Điều trị nội khoa: thể phù và cấp cứu.
Chống sốc: Chống sốc:
• Nếu có biểu hiện sốc phải hồi sức tích cực, • Nếu có biểu hiện sốc phải hồi sức tích cực, • Bù đủ khối lượng tuần hoàn • Bù đủ khối lượng tuần hoàn • Đặt Sonde bàng quang để theo dõi nước tiểu • Đặt Sonde bàng quang để theo dõi nước tiểu • Theo dõi huyết áp tĩnh mạch trung tâm. • Theo dõi huyết áp tĩnh mạch trung tâm. • Sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn dung • Sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn dung
thuốc co mạch trợ tim. thuốc co mạch trợ tim.
Điều trị Điều trị
1. Điều trị nội khoa 1. Điều trị nội khoa
Giảm đau: Giảm đau:
• Không dùng Morphin vì có thể làm co thắt Oddi • Không dùng Morphin vì có thể làm co thắt Oddi
làm viêm tụy cấp nặng thêm. làm viêm tụy cấp nặng thêm.
• Có thể dùng các thuốc như Pethidin, Keterolac. • Có thể dùng các thuốc như Pethidin, Keterolac. • Gây tê ngoài màng cứng để làm giảm đau. • Gây tê ngoài màng cứng để làm giảm đau.
Đặt Sonde dạ dày : Đặt Sonde dạ dày :
• Làm giảm ứ đọng ở dạ dày ruột để tới khi có • Làm giảm ứ đọng ở dạ dày ruột để tới khi có
trung tiện thì rút bỏ. trung tiện thì rút bỏ.
Điều trị Điều trị
• Nếu có tràn dịch màng phổi cần chọc hút • Nếu có tràn dịch màng phổi cần chọc hút • Cho bệnh nhân thởi Oxy. • Cho bệnh nhân thởi Oxy.
1. Điều trị nội khoa 1. Điều trị nội khoa Chống suy hô hấp: Chống suy hô hấp:
Dinh dưỡng: Dinh dưỡng:
• Nuôi dưỡng đường TM, cho ăn khi có trung tiện. • Nuôi dưỡng đường TM, cho ăn khi có trung tiện.
Chống loét đường TH: somatostatin, kháng acid, Chống loét đường TH: somatostatin, kháng acid, kháng H2, kháng H2, Chạy thận nhân tạo nếu có suy thận Chạy thận nhân tạo nếu có suy thận Chống RLĐM Chống RLĐM Phòng và chống nhiễm khuẩn : kháng sinh Phòng và chống nhiễm khuẩn : kháng sinh
Điều trị Điều trị
Chỉ định: Chỉ định:
• Có nguyên nhân cản trở di chuyển dịch tụy gây • Có nguyên nhân cản trở di chuyển dịch tụy gây
VTC VTC
• Có biến chứng cần can thiệp • Có biến chứng cần can thiệp
2. Điều trị ngoại khoa 2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị Điều trị
thật tốt thật tốt
Có áp xe tụy: mổ tháo mủ,dẫn lưu bằng nhiều ống, Có áp xe tụy: mổ tháo mủ,dẫn lưu bằng nhiều ống,
tưới rửa qua ống dẫn lưu. tưới rửa qua ống dẫn lưu.
Nang giả tụy: nối nang tụy vào đường tiêu hoá. Nang giả tụy: nối nang tụy vào đường tiêu hoá.
2. Điều trị ngoại khoa 2. Điều trị ngoại khoa a. Viêm tụy cấp không do sỏi mật, giun a. Viêm tụy cấp không do sỏi mật, giun Có ổ hoại tử: mở bụng lấy ổ hoại tử và đặt dẫn lưu Có ổ hoại tử: mở bụng lấy ổ hoại tử và đặt dẫn lưu
Điều trị Điều trị
lưu Kehr. lưu Kehr. Thể nặng : Thể nặng : o trước tiên phải điều trị nội khoa tích cực o trước tiên phải điều trị nội khoa tích cực o Soi tá tràng cắt cơ vòng Oddi qua đó lấy giun và sỏi o Soi tá tràng cắt cơ vòng Oddi qua đó lấy giun và sỏi
mật là đủ. mật là đủ.
o Không cần phẫu thuật gây lên trình trạng nặng cho o Không cần phẫu thuật gây lên trình trạng nặng cho
bệnh nhân. bệnh nhân.
2. Điều trị ngoại khoa 2. Điều trị ngoại khoa b. Viêm tụy cấp do sỏi mật, giun b. Viêm tụy cấp do sỏi mật, giun Thể nhẹ: Mổ càng sớm càng tốt lấy giun, sỏi và dẫn Thể nhẹ: Mổ càng sớm càng tốt lấy giun, sỏi và dẫn
