Bài giảng X quang tim mạch, X quang can thiệp - TS. Phạm Minh Thông

X quang tim mach X quang can thiệp

Ts phạm minh thông

1

Echographie TDM IRM Angio

Radiologie convetionnelle

Radiologie

Neuroradiologie

Radiologie vas et intervention

Radiologie ORL

2

Radiologie Digestive Radiologie osseuse Radiologie pulmonaire Radiologie urinaire

Các phương pháp thăm khám tim

• Chiếu Xquang

• Bốn phương pháp chụp cổ điển: thẳng, nghiêng, OAD và

OAG.

• Chụp phim động: biểu đồ di động bờ tim

• Chụp buồng tim:

-Chụp tim toàn thể qua đường tĩnh mạch

-Chụp tim phải chọn lọc

3

- Chụp tim trái chọn lọc

Các phương pháp thăm khám tim

4

• Siêu âm tim • Chụp cắt lớp vi tính • Tạo ảnh bằng cộng hưởng từ

Giải phÉu XQ tim

Thiết đồ CT sơ đồ hoá 4 tư thế chụp

5

Tư thế chụp thẳng

Các buồng tim ở tư thế thẳng

6

A. Buồng tim phải. B. Buồng tim trái, C. Các bờ tim

Tư thế nghiêng trái

7

A. Các buồng tim P: 1.NP; 2.TP; 3.ĐMP; 4.TMCT B. Các buồng T: 1.Quai ĐMC; 2.NT; 3.TT C. Các cung tim: 1.ĐMC; 2.ĐMP; 3.TP; 4.NT; 5.TT

Tư thứ chếch trước phải( OAD)

8

A.Buồng tim P: 1.TMCT; 2.ĐMP; 3.NP; 4.TP; B. Buồng tim T: 1.Quai ĐMC; 2.NT; 3. TT C. Cung tim: 1.TMCT; 2. NP; 3.Quai ĐMC. 4.ĐMP; 5. TT

Tư thế chếch trước trái( OAG)

9

A. Buồng tim P: 1.TMCT; 2.ĐMP; 3.NP; 4.TP B. Buồng tim T: 1.Quai ĐMC; 2. NT; 3. TT C. Các cung: 1 và 3:Cung ĐMC; 2. NP; 4. TT

Các đường kính của tim

10

Đường kính ngang của tim D= d + d’ không quá 1/2 lồng ngực

Các biến thể của hình tim bình thường

11

a. Tim thẳng đứng với người lồng ngực dài b. Tim nằm ngang với lồng ngực ngắn c. Tim người có tuổi

Triệu chøng häc X quang

Thẳng : cung dưới kéo dai, mỏm dưới cơ hoanh

OAG : Phần dưới bờ sau day, mất khoảng sang sau tim.

12

Đay la hinh ảnh day thất trai.

TriÖu chøng häc X quang

OAD: NT låi ®o¹n 2/3 trªn cung sau díi chÌn Ðp thùc qu¶n

Th¼ng: Bãng NT trong NP, ®Èy ch¹c ba khÝ PQ; TiÓu nhÜ låi phÇn díi cung gi÷a

13

Ph× ®¹i nhÜ tr¸i

TriÖu chøng häc X quang

Chñ yÕu trªn phim th¼ng + nghiªng

Th¼ng: Cung díi T dµi, mám tim n©ng cao

Nghiªng: gi¶m kho¶ng s¸ng sau x¬ng øc

Ph× ®¹i thÊt ph¶i

14

OAG: cung díi bê tríc låi nhiÒu

TriÖu chøng häc X quang

ThÊy râ t thÕ th¼ng vµ chÕch ph¶i

Th¼ng: §êng viÒn cung díi P lÊn phæi P

ChÕch OAD: låi cung P t¨ng lªn lÊp ®Çy phÇn d- íi kho¶ng s¸ng sau tim

15

H×nh ph× ®¹i nhÜ ph¶i

TriÖu chøng häc X quang

Phång ®éng m¹ch chñ

.Hay ë §MC lªn , quai §MC

.H×nh réng ra vïng cuèng m¹ch

.ChiÕu thÊy ®Ëp

. H×nh v«i ho¸

16

.CT, IRM...

TriÖu chøng häc X quang

Gi·n ®éng m¹ch phæi

.Cung gi÷a tr¸i næi

.Rèn phæi nh¶y trªn mµn h×nh

17

.Chôp m¹ch theo ®êng tÜnh m¹ch

TriÖu chøng häc X quang

Tim to toµn bé

.Tim to c¶ ph¶i vµ tr¸i, §K ngang t¨ng, Ýt cö ®éng

.Suy tim cã ph©n bè l¹i tíi m¸u phæi, phï nÒ TC kÏ.

18

. Trµn dÞch MT: tim to chiÒu ngang, h×nh tam gi¸c ®èi xøng, kh«ng thay ®æi tíi m¸u phæi.

TriÖu chøng häc X quang Tim to toµn bé

19

b. Trµn dÞch mµng tim b. Suy tim

Triệu chứng học X quang Các vôi hoá của tim

.Vôi hoá van hai lá: nằm trên van với các nốt nhỏ không đều, có thể tạo hình vòng cung. OAD, OAG

.Vôi hoá van ĐMC: gộp lại hình Xúp lơ, cao hơn trước hơn. CĐ nhảy theo trục thẳng đứng xuống nhanh lên chậm.

.Vôi hoá màng tim: đường mảnh, dải dài, thành vỏ cứng

. Vôi hoá cơ tim : sau hoại tử cơ tim

20

.Vôi hoá ĐMC

Một số bệnh tim mắc phải

1.Hẹp hai

lá đơn thuần ( RM)

Lâm sàng và sinh lý bệnh:

-Biến chứng muộn TK cấp, tuổi 15-30

-Tổn thương: van, kết hợp TT mép van, CQ dưới van: loại ít TT dưới van ĐT bảo tồn, loại TT nhiều không bảo tồn.

-NT giãn, càng giãn khi có hở phối hợp

21

-TT bình thường, các buồng phải thường giãn hay phì đại

Một số bệnh tim mắc phải lá đơn thuần ( RM)

1.Hẹp hai Lâm sàng và sinh lý bệnh:

-Thay đổi huyết động phụ thuộc mức độ hẹp:

.Hẹp nhẹ ( lỗ van > 2,5cm2) áp lực NT thắng hẹp, không TC

.Hẹp khít < 1,5cm2 có DHLS rõ. áp lực NT cùng AL mao mạch phổi tăng > 10mmHg, Tăng > 30mmHg có PPC

22

.ALĐMP lúc đầu tăng cùng AL mao mạch( chênh áp ĐMP/MM < 15mmHg là tăng nhẹ ALĐMP sau MM), sau có TT tiểu ĐM cản trở trước MM gây tăng ĐMP trước MM ( > 15mmHg) chúng gây phì đại suy tim phải, hở 3 lá.

Một số bệnh tim mắc phải

1.Hẹp hai

lá đơn thuần ( RM)

Thẳng: 3 mức độ to ra của NT. Lồi tiểu nhĩ T có thể vứot ĐMP tạo 4 cung bờ T

Nghiêng: Đầy phần trên khoảng sáng sau tim

OAD: đẩy TQ( DH sớm)

OAG: phì đại NT không thấy rõ

23

Một số bệnh tim mắc phải

1.Hẹp hai

lá đơn thuần ( RM)

Siêu âm thời gian thực: lá nhỏ không di động, lá lớn kém DĐ, đo diện tích lỗ van, NT giãn, luôn tìm huyết khối NT,tổn thương các cơ quan dưới van: các cột trụ dày, vôi hoá, ngắn đi.

. TM: giảm dốc EF < 35mm/s, di động nghịch thường lá sau chứng tỏ dính các mép van

.SA Doppler: tốc độ tăng có thể > 3m/s, dòng rối...

24

. SA Doppler màu: dòng phụt “ngọn lửa” qua lỗ van, ở gữa khảm màu tồn tại cả TG tâm trương

1.Hẹp hai

Một số bệnh tim mắc phải lá đơn thuần ( RM)

25

Tim HHL với các đường kerley B ở đáy phổi P , NT to

Một số bệnh tim mắc phải Hẹp hai lá

NT

NT

NP

TQ bị đè đẩy

26

NT cắt NP, cung DMP nổi

Một số bệnh tim mắc phải Hẹp hai lá

27

Bờ T có 4 cung, NT trong nhĩ phải Bờ trái có 4 cung NT lấn ra ngoài NP

Một số bệnh tim mắc phải lá đơn thuần ( RM)

1.Hẹp hai

Thực quả bị đè đẩy ra sau

Cùng BN: NT to đẩy TQ sang P, cung dưới P hai bờ

28

Một số bệnh tim mắc phải

1.Hẹp hai

lá đơn thuần ( RM)

Chụp mạch:

-ít có giá trị

-Xem thì trái khi bơm thuốc thân ĐMP hay thất P:

29

RM biểu hiện dưới dạng vòng thắt giữa NT giãn và thất T

Một số bệnh tim mắc phải Hở hai lá

*Cơ chế: -Mất tính chất của van do thủng hay co rút

-Vôi hoá mép van -Sa van giãn hay do kéo dài các dây chằng cột trụ

-Biến đổi cơ quan dưới van: co kéo dây chằng do thấp, biến dạng thất ( thiếu máu, giãn)

30

-Biến đổi vành van: giãn, vôi hoá.

Một số bệnh tim mắc phải Hở hai lá

Nguyên nhân:

-Thấp: hở phối hợp hẹp trong 90%, van dày co rút, tổn thương cả các cơ quan dưới van( van đóng không kín TT)

-Thoái hoá và loạn sản tự phát: kéo dài hay đứt

dây chằng, giãn to van -Do Osler: Đứt dây chằng, có nụ sùi

-Thiếu máu: đứt cột trụ hay nhồi máu

31

-NN khác: vôi hoá mép van, đứt tự nhiên, loạn dưỡng kéo dài, bệnh cơ tim to.

Một số bệnh tim mắc phải Hở hai lá

*Tiến triển:

-Tuỳ thuộc mức độ dòng phụt ngược và nguyên nhân

-Do thấp:thường nặng lên, biến chứng: huyết khối NT, tắc mạch, phù phổi cấp, suy tim toàn bộ.

32

-Phẫu thuật: hở lớn, LS nặng lên, chức năng TT thay đổi.ĐT PT thay van, bảo tồn khi có thể

Một số bệnh tim mắc phải Hở hai lá

•XQ:Giãn NT, cùng phì đại TT( thẳng, OAG), khám dưới tăng sáng có uống thuốc: NT giãn thì TT

33

-Thẳng:Cung dưới T nổi kéo dài, mỏm tim dưới cơ hoành, Nghiêng: cung dưới sau chèn ép TQ, mất sáng sau tim

Một số bệnh tim mắc phải Hở hai lá

34

Hở hai lá với cung dưới trái kéo dài

Một số bệnh tim mắc phải Hở hai lá

Hình hở van hai lá dơn thuần:

NT giãn phối hợp cung TT kéo dài

35

NT

Hẹp lỗ van động mạch chủ

Sinh lý van ĐMC:

-Van mở đầu tâm thu do chênh áp giữa ĐMC và TT

-Đóng cuối tâm thu: giảm dòng chảy ra ngoài tim, thay đổi áp lực giữa TT và ĐMC. Tâm trương có co TT giữ nguyên thể tích giữ van đóng.

36

Hẹp van ĐMC: định nghĩa như sự cản trở sự tống máu ra khỏi TT

Hẹp lỗ van động mạch chủ

Sinh lý bệnh:

-Cản trở đường tống máu từ TT làm tăng áp lực TT và kéo dài thời gian tống máu

-Chênh áp ĐMC-TT phụ thuộc nhiều yếu tố: Lưu lượng tim, thời gian tống máu, tần số tim, diện tích lỗ van.

37

-Hẹp van ĐMC thường kèm theo thiếu máu tim chức năng, nó có thể tăng lên khi có tổn thương ĐM vành

Hẹp van động mạch chủ

Lâm sàng:

-Đau ngực khi gắng sức hay cả khi nghỉ ngơi

-Xỉu, ngất

-Khám có tiếng thổi giữa thì tâm thu tống máu

-Tiến triển : hẹp nặng lên , suy tim trái

38

-Tuổi thọ sẽ giảm khi có dấu hiệu suy tim trái, có thể có tắc mạch do vôi hoá, nhiễm khuẩn nội mạc, RLoạn nhịp , nhồi máu cơ tim

Hẹp van động mạch chủ

Hình ảnh: -XQ ngực :

. Giai đoạn đầu còn bù: không cho nhiều thông tin, phì đại TT biểu hiện : tăng nhẹ kích thước tim, cung dưới T lồi nhẹ ở TT thẳng, OAG,ĐMC lên giãn sau hẹp

. Không bù: Tỷ lệ tim /ngực tăng lên nhiều, cung T to nhiều

39

.Chiếu tăng sáng: các vôi hoá van ĐMC di động thẳng đứng giữa khối tim ( OAG)

Hẹp van động mạch chủ

Bệnh nhân 55T có tếng thổi TT

Có hình vôi hoá rõ

40

Cung dưới T dai, mỏm tim thấp, ĐMC lên giãn

Hẹp van động mạch chủ

Siêu âm:thấy tổn thương giải phẫu, mức độ hẹp, tình trạng thất trái. -SÂ TM :cắt dọc cạnh xương ức

. Các lá van dày: nhiều âm đậm thì tâm trương, biên độ mở giảm < 12mm( đo độ mở van nhầm nhiều). TM nhạy cao đặc hiệu thấp

41

Siêu âm TM

Hẹp van động mạch chủ

Siêu âm 2D: -Cắt dọc cạnh xương ức: . DH gợi ý là các lá van dày

.Tâm thu: các lá van lồi ra ngoài( không // thành ĐMC). Mở không hết( nhạy, không đặc hiệu) .Không đo được mức độ hẹp -Cắt trục nhỏ tim: rất khó

đo diện tích lỗ van.

42

Thấy vôi hoá và dầy thất T

Hẹp van động mạch chủ

Siêu âm Doppler

-SÂ Doppler CĐ xác định( Doppler liên tục) -Thăm khám nhiều tư thế: đỉnh tim, dọc cạnh xương ức P, hõm ức

-Mức độ hẹp đánh giá dựa vào:

.Gradient max: đo tốc độ tối đa. càng nặng khi càng cao

.Gradient Moyen: phân tích phổ Doppler. hẹp khít gradient >50mmHg, không khít< 30mmHg.

43

.Diện tích lỗ van tính toán bằng phương trình toán

Hẹp van động mạch chủ

Hẹp van ĐMC

44

Tăng tốc dòng đi ra do hẹp van ĐMC( mũi tên thẳng) và dòng ngược tâm trương ( mũi tên cong).Gradient 60mmHg.

Hẹp van động mạch chủ

Thăm khám huyết động và chụp mạch:

-Catheterisme buồng P: đo áp lực làm đầy là lưu lượng tim

-Catheterisme T: đo gradient tâm thu TT-ĐMC

-Tính diện tích van theo công thức Gorlin

S = Dòng tâm thu

44,5 x gradient

45

DT mở 1cm2 là hẹp khít, < 0,5cm2 là rất khít.

Hẹp van động mạch chủ

Chân đoán hình ảnh có vai trò trong quyết định điều trị và xq can thiệp:

-Chỉ định và chiến lược ĐT ngoại: Kích thước Prothèse, cần cầu nối phối hợp không, nong được không trong phẫu thuật

-SÂ Doppler đánh giá chính xác mức độ hẹp, hạn chế chụp mạch không cần thiết

46

-Tiến hành nong van ĐMC qua da: BN già không phẫu thuật được.

Hở van động mạch chủ

Định nghĩa: là không đóng kín của van ĐMC để máu từ ĐMC chảy ngược vào TT thì tâm trương. Sinh lý bệnh:

-Dòng ngược bắt đầu khi có đóng van ĐMC( không kín) đập vào van hai lá, vách lên thất tạo rung tâm trương -Ap lực cuối T Thu TT cao, AL mao mạch phổi BT

47

_ Thể tích cuối TT của TT tăng, tim to do giãn và phì đại -ĐM vành có suy chức năng không có TT thực thể

Hở van động mạch chủ

Nguyên nhân: -Hở cấp hay mạn tính trong hở do Osler

-Thấp khớp cấp là NN thường gặp của hở mạn: van dày, cứng, có thể loạn sản có thể gây sa van -Viêm nội tâm mạc vi khuẩn: hay có nụ sùi, thường cấp

-Loạn dưỡng ĐMC lên làm hở ĐMC:giãn vòng van, loạn sản van...

48

-Bóc tách ĐMC: Thay đổi vị trí vòng van, sa van -Hiếm: giang mai, Takayasu, phình sinus Valsava...

Hở van động mạch chủ

Xquang thường qui:

-Giãn thất T : cung dưới T dài mỏm tim xuống dưới cơ hoành

-Có các nốt vôi hoá thấy trên màn tăng sáng

-Thường động mạch chủ lên và xuống giãn

49

--OAG khoảng sáng sau tim mất

Hở van động mạch chủ

Siêu âm tim:chủ yếu các dấu hiệu gián tiếp -SÂ TM:thấy rung tâm trương của lá lớn 2 lá, vách LT, tần số nhanh biên độ < 1cm. -Giãn thất Tmọi hướng

-Do Thấp: có thể có dày van ĐMC, cứng vôi hoá, nụ sùi nội mạc vi khuẩn... -Van mảnh do loạn dưỡng, sa van

SÂ Doppler:chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ

-CĐ: dòng rối trong buồng đẩy thât Tdưới van ĐMC

50

SÂ Doppler thấy rõ dòng chảy ngược. D liên tục: đo tốc độ tối đa dòng phụt

Hở van động mạch chủ

Chụp mạch: bơm thuốc ĐMC trên van OAD –OAG. Đánh giá mức độ trào ngược cản quang TT

-Mức I: trào ngược ít tâm trương. bị rửa sạch T Thu

-Mức II:Cản quang tương đối cả TT sớm, ít hơn ĐMC

-Mức III:TT CQ sớm toàn bộ giống như ĐMC -Mức IV: TT CQ ngay bắt đầu tâm trương, đậm hơn ĐMC

51

IRM ciné: thấy dòng trào ngược , đo dòng trào ngược ở mọi góc độ

Hở van động mạch chủ

A

Cắt ngang cuối tâm trương

B Dòng chảy từ NT vào TT ở giữa tâm trương

52

dòng trào ngược có tín hiệu từ ĐMC vào TT

Tim bẩm sinh-Phân loại

1. Phim bẩm sinh có cản trở –không có shunt

-Cản trở bên P: Hẹp ĐMP -Cản trở bên T: Hẹp ĐMC 2. Tim bẩm sinh có Shunt trái-phải

-Thông liên nhĩ( CIA) -Thông liên thất( CIV) -Còn ống ĐM ( PCA)

3. Bệnh tim BS có thông bất thường và cản trở phía sau gây

Shun Phải – Trái -Cản trở ở lỗ hay phễu ĐM:

53

.Tứ chứng Fallot .Tam chứng Fallot: Hẹp ĐMP, thông LN, Phì đại TP

Tim bẩm sinh-Phừn loại

3. Bệnh tim BS cỳ thụng bất thuờng và cản trở phớa sau gừy Shun Phải – Tr¸i -Cản trở ở van 3 l¸:

.Hẹp tịt c¸c van 3 l¸ thay bằng màng, TLN, hay TLT .Bệnh Ebstein: vung van xuống duới, TLN, TP nhỏ

54

4.Tim BS do khuyết tật vỏch ngan cỳ dung chảy 2 chiều -Chuyển vị trớ hoàn toàn tim và cỏc mạch mỏu lớn -Thêng chung ®ộng mạch:dộng mạch phổi hay c¸c nh¸nh của nỳ xuất ph¸t từ ®MC sau lỗ TLT( Tim to, cung giữa rỗng+ tang tuới m¸u phổi)

Tim tiªn thiªn cã luång th«ng Th«ng liªn nhÜ( CIA)

-BÖnh tim TT hay gÆp nhÊt, BN chÞu ®ùng ®îc

-Dßng ch¶y t¾t T-P: t¨ng thÓ tÝch tim P, t¨ng m¸u §MP.( tim to NP, TP vµ §MP gi·n) Phim phæi th¼ng:

-Låi cung díi P, Låi cung gi÷a T, Mám tim trªn c¬ hoµnh tiÕn gÇn thµnh ngùc T( TP gi·n) §MP nh¶y

55

-§¬n ®éc kh«ng cÇn th¨m dß ®Æc biÖt, thÓ phèi hîp th«ng tim: NP-NT , NP giµu oxy h¬n TMCD, vÞ trÝ lç th«ng -Muén cã thÓ v«i ho¸ §MP ®o¹n gÇn(gi·n)

Tim tiªn thiªn cã luång th«ng Th«ng liªn nhÜ( CIA)

H×nh th«ng liªn nhÜ

1.§êng låi bê P 2.Låi th©n §MP

56

3.T¨ng kÝch thíc §MP ®o¹n xuÊt ph¸t

Tim tiªn thiªn cã luång th«ng Th«ng liªn nhÜ( CIA)

Cung gi÷a T næi, §MP gi·n, tim to NP-TP

57

Nghiªng:mÊt kho¶ng s¸ng tríc tim

Tim tiªn thiªn cã luång th«ng Th«ng liªn nhÜ( CIA)

Cung gi÷a T gi·n

58

NP gi·n

Tim tiên thiên có luồng thông Thông liên thất( CIVBệnh Roger)

-Thông LT là bệnh tim bẩm sinh đơn độc hay gặp

-Có luồng thông T-P, 20-50% tự đóng sau vài năm, thông lớn có tim to TT phì đại, tăng tuần phổi

Phim XQ:

Nhóm I: Shunt nhỏ,

<1cm ,phim bình thường

59

, không TC

Tim tiên thiên có luồng thông Thông liên thất( CIV bệnh Roger)

Nhóm II: Lỗ thông trung bình,

áp lực ĐMP BT hay

hơi tăng,

lỗ thông 1-1,5cm

có TC, thay đổi tim:

60

ĐMP giãn, TT phì đại

Tim tiên thiên có luồng thông Thông liên thất( CIVBệnh Roger)

NhómIII:Lỗ thông lớn,

áp lực ĐMP tăng nhiều

gần bằng Đại TH.

Sức cản ĐMP BT

hay hơi tăng,

61

TT to ở mọi tư thế

Tim tiên thiên có luồng thông Thông liên thất( CIVbệnh Roger) Nhóm IV:HC Eisenmenger Shunt P-T do tăng sức cản ĐMP, áp lực TP và ĐMP bằng áp lưc đại TH.Không có tim T to có thể có TT và NT có thể bình thường.

Thông LT

Thanh niên không có TC, mệt mỏi gắng sức

62

Cung ĐMP to, TT không to

Tim tiên thiên có luồng thông Thông liên thất( CIV bệnh Roger)

63

Thẳng Nghiêng Chếch OAD

Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Cßn èng §M ( PCA)

§¹i c¬ng:

-Bµo thai : m¸u từ TP

phÇn lín qua èng §M

vµo §MC do ¸p lực

phæi t¨ng, søc c¶n

m¹ch cao. SS phæi ho¹t

®éng søc c¶n gi¶m m¸u

64

lªn phæi, èng §M ®ãng l¹i

Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Cßn èng §M ( PCA)

-NN của PCA:

. SS ®ủ th¸ng ¸p lực §MP vµ TP t¬ng ®èi cao do ph× ®¹i líp gi÷a ( musculaire) của tiểu §M cã thể do thiếu oxy trong 3 th¸ng cuèi.

65

.Thiếu th¸ng: kh«ng cã ph× ®¹i nµy nªn ¸p lực TP vµ §MP kh«ng cao nªn kh«ng lµm dừng th«ng T-P tiềm tµng nªn hay bÞ PCA vµ th«ng liªn thất.

Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Cßn èng §M ( PCA)

PCA: cung lîng §MC gi¶m do phÇn m¸u sang §MP.

XQ: tim to cã ph× ®¹i TT vµ c¶ TP , gi·n §MP t¨ng tuÇn hoµn phæi

Th«ng tim: §M§-§MC-èng §M- §MP-TP- NP-TMCT t¹o ch÷ 

66

Siªu ©m Doppler: dßng liªn tục §MC-§MP

Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Cßn èng §M ( PCA)

67

PCA tim to c¶ Pvµ T, §MP næi

Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Cßn èng §M ( PCA)

68

Cung §MP næi, t¨ng tíi m¸u P, tim kh«ng to

Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Cßn èng §M ( PCA)

69

Chụp quai §MC thấy èng th«ng Th«ng tim èng th«ng h×nh ch÷ 

Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Tø chøng Fallot

-§¹i c¬ng:

.Bệnh tim cã tÝm hay gÆp nhất, sèng TB 12 tuæi

.Th«ng LT, hẹp §MP, §MC cìi ngựa vµ ph× ®¹i TP

.Shunt P-T qua th«ng LTg©y tÝm do hẹp §MP g©y t¨ng ¸p TP

70

.Cã thể cã phèi hîp dÞ d¹ng kh¸c: th«ng liªn nhÜ, §MC bªn ph¶i, dÞ d¹ng TM

Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Tø chøng Fallot

-§¹i c¬ng:

.Bệnh tim cã tÝm hay gÆp nhất, sèng TB 12 tuæi

.Th«ng LT, hẹp §MP, §MC cìi ngựa vµ ph× ®¹i TP

.Shunt P-T qua th«ng LTg©y tÝm do hẹp §MP g©y t¨ng ¸p TP

71

.Cã thể cã phèi hîp dÞ d¹ng kh¸c: th«ng liªn nhÜ, §MC bªn ph¶i, dÞ d¹ng TM

Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Tø chøng Fallot Xquang:Phim th¼ng thể tÝch tim BT nhng mám tim n©ng cao trªn vßm hoµnh,mất cung gi÷a T,thËm chÝ tim h×nh hia, tíi m¸u phæi gi¶m, §MC cã thể chuyển sang bªn P trục TQ-KQ

72

Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Tø chøng Fallot

Chụp m¹ch:khẳng ®inh chÈn ®o¸n , tæng kª TT

73

Chụp buồng tim P: §MC vµ §MP ngấm thuèc ®ång thời sím, TT chØ mở thuèc th× sím, c¸c nh¸nh §MP Ýt ngấm thuèc, møc ®é ngấm thuốc ĐMC nãi møc ®é Shunt P-T

Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Tø chøng Fallot

74

Tø chøng Fallot víi cung gi÷a T lâm, mám tim trßn n©ng cao trªn vßm hoµnh, phæi qu¸ s¸ng

Tim tiªn thiªn cã luồng th«ng Tø chøng Fallot

Siªu ©m: -Kiểm tra hai buồng thất vµ nhÜ, v¸ch liªn thất

-Kiểm tra hai m¹ch lín vµ vÞ trÝ của chung

-§é dµy c¸c thµnh tim, ®é lín c¸c buồng tim, c¸c van tim §iÌu trÞ: -Nèi ®¹i tuÇn hoµn vµ tiểu tuÇn hoµn: Blalock-Taussing: nèi §M h¹ ®ßn vµ mét §MP. Gross: lấy ®o¹n m¹ch nèi §MC-§MP...

75

-Mæ tim phæi m¸y

Tim tiên thiên có luồng thông

Dị dạng kèm theo tứ chứng Fallot

-Thông liên nhĩ: Ngũ chứng Fallot: tim trái cũng to mất tim hình hia

-Fallot 4 + PCA: Hình tim chủ yếu của PCA nếu ống nhỏ giống Fallot.

-Fallot 4 + hẹp hai lá: phức tạp, dấu hiệu LS và XQ nhiều của hẹp 2 lá với NT to -Fallot + dị dạng vị trí mạch máu lớn

Tam chứng Fallot:Hẹp ĐMP- Thông liên nhĩ-Phì đại TP

76

Phức hợp Eisenmenger: giống Fallot4 không có hẹp ĐMP

Bệnh bẩm sinh (hẹp eo ĐMC)

Đại cương:

-Thương tổn vùng nối quai ĐMC và ĐMC xuống

-Thể khu trú: hẹp đột ngột ngay sau chỗ XP ĐM dưới đòn T, liên quan dày lớp trung mạc tạo thành Diaphrame trong lòng mạch( người lớn)

-Thiểu sản ống: đoạn dài ĐMC hẹp thường giữa ĐM cảnh gốc Tvà dưới đòn T( trẻ em)

77

-Có thể có dị dạng khác: Van ĐMC hai lá, CIV, PCA

Bệnh bẩm sinh (hẹp eo ĐMC)

Huyết động học:

-Chênh áp trên-dưới chỗ hẹp, tăng gánh thất T

-Đo gradient bằng đo huyết áp chi trên và dưới, hay bằng SÂ Doppler trên hõm ức.

-Thăm khám huyết động bằng đường P nếu có đường thông tim, bằng ngược dòng từ đùi hay cánh tay

78

-.Gradient trung bình khoảng 20mmHg, nó không đánh giá mức độ nặng nhẹ vì còn phụ thuộc TH bàng hệ.

Bệnh bẩm sinh (hẹp eo ĐMC)

Xquang:

-KT tim bình thường có cung dưới T tròn(dày TT)

-Các hình khuyết bờ dưới xương sườn thường hai bên các sườn trên ( trừ sườn I)

-Dấu hiệu số 3( hình lõm) do ấn lõm ở đầu xa quai ĐMC và ĐMC xuống giãn sau hẹp, số 3 ngược TQ

--Mất nút ĐMC: trong thiểu sản ống giữa Cảnh gốc và ĐM dưới đòn T

79

-Nghiêng: các ĐM vú trong giãn có thể làm mất sáng sau xương ức

Bệnh bẩm sinh (hẹp eo ĐMC)

Mất mềm maị bờ T với dấu hiệu số 3,cung dưới T tròn, xương sừơn khuyết

BN 12T cao HA, mất mạch đùi. Mất nút ĐMC, DH 3 bờ T và 3 ngược TQ

80

Bệnh bẩm sinh (hẹp eo ĐMC)

1.Mất nút ĐMC, 2.lồi của ĐM DĐT giãn, 3. Dày thất T, 4. Xương sườn nham nhở, 5. TQ bị đẩy do ĐMC xuống giãn( DH 3 ngược)

Giãn mạch trên chỗ hẹp: 1. thân cánh tay đầu, 2.Vú trong, 3.Dưới đòn T, 4. Giãn sau hẹp

81

Bệnh bẩm sinh (hẹp eo ĐMC)

Siêu âm:

-Siêu âm 2D: trên hõm ức, hình giải phẫu quai ĐMC, vùng hẹp eo, hoạt động TT, tổn thương phối hợp

-SÂ Doppler màu: nghiên cứu huyết động hẹp eo, gradient vùng hẹp, tình trạng sau hẹp

82

-TDM: có tiêm thuốc, xoắn ốc; NC rõ vị trí hẹp, tuần hoàn bàng hệ, tổn thương mạch phối hợp

Bệnh bẩm sinh(hẹp eo ĐMC)

IRM:

-Thăm khám không can thiệp thấy hình giải phẫu, vị trí hẹp.

-Hay dùng Spine echo có gắn điện tim, chủ yếu cắt dọc. Ciné IRM thấy rõ hơn và đánh giá mức độ hẹp Angio:

-Chụp trước mổ đánh giá loại TT, vị trí, mức độ, tình trạng ĐM trên và dưới hẹp, TH bàng hệ

83

-Trẻ SS, trẻ nhỏ chụp tim phải( ĐMP) xem ĐMC. Người lớn đi đường ĐM

Bệnh bẩm sinh (hẹp eo ĐMC)

Angio số hoá OAG Chụp IRM nghiêng

Hẹp eo ĐMC có phình của phần còn lại

84

của ống ĐM

Bệnh bẩm sinh ĐMC (hẹp eo ĐMC)

Chụp mạch nghiêng: hẹp rất khít eo ĐMC ở người lớn đoạn ngắn dòng chảy rất nhỏ(mũi tên). Van ĐMC hai lá, hai lá trước dính nhau thành 1 lá

Cùng BN trên TT thẳng: thấy hình lõm vào vùng eo, các DM bàng hệ giãn ngoằn ngoèo(vú trong, liên sườn)

85

Bệnh bẩm sinh động mạch chủ Hẹp và thiểu sản động mạch chủ ngực-bụng

-Hẹp ĐMC dưới eo : do bẩm sinh và viêm (Takayasu)

-BS: do sai sót trong nhập hai ĐM lưng bào thai, mất một ĐM.

-GP: tổn thương có thể ngắn hay một đoạn

-Vị trí: chia trên thận, dưới thận, vùng thận hay gặp nhất

86

-LS; cao HA, ĐM đùi không đập

Bệnh bẩm sinh ĐMC Hẹp và thiểu sản động mạch chủ ngực-bụng

CĐ hình ảnh:

-XQ thường: nham nhở

xường sườn cuối.

-SÂ màu: thấy chỗ hẹp

vị trí và mức độ( vùng ĐMCB)

Angio: chụp ngược dòng

87

xác định CĐ và mức độ TT

Bệnh bẩm sinh ĐMC Mất đoạn quai ĐMC (interruption de la crosse aortique)

Giải phẫu -phôi thai học:

-Là mất liên tục giữa quai ĐMC và ĐMC xuống

-3 thể theo vị trí tổn thương:

A gián đoạn giữa ĐM dưới đòn T và ống ĐM

B: nằm giữa cảnh gốc T và dưới đòn T

88

C: nằm giữa thân cánh tay đầu và cảnh gốc T

Bệnh bẩm sinh ĐMC Mất đoạn quai ĐMC (interruption de la crosse aortique)

Chẩn đoán hình ảnh: -Siêu âm:

.Thường CĐ được,các lớp cắt bên P xương ức, dưới sườn

89

. ĐMC lên to, thẳng lên các mạch vùng nền cổ , không thấy quai ĐMC. Thấy ống ĐM Angio: .Đi đường P:chụp ĐMC qua CIV .Đi đường ĐM bên nách phải( trẻ lớn) khó khăn

Bệnh bẩm sinh ĐMC Mất đoạn quai ĐMC (interruption de la crosse aortique)

Đứt đoạn quai ĐMC trước gốc ĐM cảnh T

.A,Thì sớm: dứt đoạn ĐMC

( mũi tên) không thấy ĐMC xuống. .B:Thì muộn:

dùng masque ngược.

ĐMC xuống ( mũi tên

nhỏ) ngấm thuốc từ ĐM

sống T . ống ĐM ( mũi

tên dài) nối ĐMC và ĐMP.

Chụp mạch ngược dòng qua ĐM nách P

90

Tim tiên thiên Dị dạng van ba lá kiểu Ebstein

GPB:

Van 3 lá không dích vào vòng giữa NP và TP, dính thành TP, không hở van.TP quá bé, nền TP thành rất mỏng cùng NP tạo hốc rất lớn XQ:

.NP tăng thể tích , TP giảm thể tích, ĐMP không phồng, hai rốn phổi nhỏ, phổi sáng

91

.Muộn suy tim, tim rất to chiếm nửa lồng ngực ,NP lấn nhiều sang p. OAG: bóng tim che lấp cột sống

Tim tiên thiên Dị dạng van ba lá kiểu Ebstein

NP giãn tất to. Cung động mạch phổi lõm, ĐMP nhỏ, tưới máu phổi giảm

92

Tim tiên thiên Dị dạng van ba lá kiểu Ebstein

93

Cùng BN chụp bơm thuốc TP, thuốc trào ngược về NP( mũi tên) và thuốc trào ngược cả vào các tĩnh mạch trên gan

Đảo ngược hoàn toàn vị trí các mạch máu lớn

Sơ đồ đổi vị trí các mạch máu lớn có sửa chữa

94

GPB: -ĐMC bắt nguồn từ TP, TP đẩy máu đen vào ĐMC. ĐMP bắt nguồn từ TT nhận máu đỏ lên phổi. BN chỉ sống được khi có PCA, hay thông liên thất và liên nhĩ. -Đảo ngược buồng tim và mạch máu lớn nếu có kèm CIV gọi là được sửa chữa.

Đảo ngược hoàn toàn vị trí các mạch máu lớn

Đảo vị trí tim và các mạch máu lớn và có CIV. Cung trái lồi (thất P đảo vị trí), mất quai ĐMC và nút ĐMC và cung ĐMP

95

Xquang: -ĐMC lên nằm phía bên trái vì đổi vị trí đi ra từ thất phải. Quai ĐMC và ĐMC xuống nằm bên T chồng lên cột sống( quai ĐMC và cung ĐMC thường mất.). Cung ĐMP mất do ĐMPnằm bên P Bờ T lồi rộng do tim bị nâng lên trên hoành( bờ TP)

Phình động mạch chủ ngực

96

Định nghĩa: Phình ĐM là sự giãn ra tại chỗ và liên tục Phân loại dựa vào giải phẫu bệnh:3 loại -Phình thực sự: phình có thành gồm 3 lớp thành ĐM, hình thoi hay túi, thường luôn có huyết khối bám thành -Giả phình: thứ phát sau vỡ khu trú, tụ máu đập có giả thành bằng TC xơ. -Phình bóc tách: bóc tách thành của phình mạch thường do xơ vữa.

Phình động mạch chủ ngực

Phân loại theo vị trí: -Đoạn I: phình ở vùng xoang ĐM thường do nấm hay bẩm sinh -Đoạn II: ở ĐMC lên, do viêm( giang mai), sau chấn thương ngực kín, do bóc tách tự phát. -Đoạn III:Phình quai ĐMC ,NN chấn thương, giang mai, Hay vùng cửa sổ ĐMC-Phổi gây trèn ép trung thất -Đoạn IV: ĐMC xuống NN xơ vữa hay nhiễm trùng - Đoạn V: Phình ĐMC bụng

97

Phình động mạch chủ ngực

Vai trò của CĐHA: -XQ thường: biểu hiện rộng trung thất , mờ vùng nút ĐMC, lồi cạnh cột sống có vôi hoá thành, tuỳ vị trí: .Đoạn lên: vùng xoang Valsava khó thấy, đoạn lên lồi ra .Quai ĐMC: Lồi ở cửa sổ Chủ – phổi hình khối mờ 2 bờ nút ĐMC

98

Phình động mạch chủ ngực

-XQ thường: .Đoạn ĐMC xuống: Phim thẳng thấy hình mờ lồi bên trái cột sống, giới hạn T là đường cạnh ĐMC xuống lồi sang T. TT có thể lan xuống bụng

99

Phình động mạch chủ ngực

Siêu âm:

-Siêu âm đường thực quản: thấy rõ tổn thương, có nguy cơ khi túi phình rất lớn

Thấy vị trí phình, loại phình, máu cục bám thành..

-TT vùng xoang Valsava: đường qua thành ngực thấy rõ

100

- Đoan quai ĐMC: thăm khám vùng hõm ức

Phình động mạch chủ ngực

Chụp cắt lớp vi tính:

-Dấu hiệu trực tiếp: . Thấy vôi hoá bao quanh phình mạch

.Tiêm thuốc: Lòng mạch giãn(>37mm chủ lên, > 29mm chủ xuống), thành mạch, huyết khối bám thành

-Phình biến chứng:vỡ, viêm, tắc mạch ngoại biên do huyết khối .Thành mạch dày, thoát thuốc ra ngoài, tụ máu trung thất

101

.Viêm quanh phình: Thành dày, mờ lớp mỡ quanh phình

Phình động mạch chủ ngực

102

Hình lồi bờ T tim liên tục với trung thất TDM có tiêm thuốc: phình ĐMC xuống có huyết khối bám thành

Phình động mạch chủ ngực

Phình quai động mạch chủ

103

Lớp cắt qua giữa quai ĐMC lớp thấp hơn thấy vôi hoá

Phình động mạch chủ ngực

Cộng hưởng từ

-Kích thước phình trên 3 bình diện, ĐK tối đa bên ngoài rõ

-Chiều dày thành, dòng chảy ở giữa thấy rõ.

a. Cắt OAG thấy rõ

phình có thành mỏng

b. Cắt MP trán thấy

phình ở ĐMC ngực thấp

-Mảng xơ vữa vôi hoá có tín hiệu gần giống huyết khối khó phân biệt

104

a b

Phình động mạch chủ ngực Chụp mạch:

-DH trực tiếp:

.Hình dạng: thường hình thoi trong xơ vữa, hình túi

.DSA đường ĐM hay TM: hình đầu tiên của xoá hình có đường bờ ngoài túi phình, có thuốc thấy bờ trong( dày huyết khối)

-Vị trí: thường ĐMC lên,đoạn ngang và xuống, có thể phối hợp nhiều đoạn

105

--TT phối hợp: gốc các thân ĐM vùng quai ĐMC,chạc 3 ĐM cảnh, hở van ĐMC do giãn vòng van

Phình động mạch chủ ngực

IRM cắt ngang thấy rõ huyết khối phía sau túi phình

Chụp DSA đường TM: hình hai bờ do vôi hoá bờ ngoài phình

106

Phình động mạch chủ ngực

107

DSA tĩnh mach: phình ĐMC xuống DSA TM phình ĐMC xuống đoạn thấp

Bóc tách động mạch chủ Giải phẫu sinh lý bệnh

-Lá rách lớp nội mạc tạo thành hai nòng phân cách bằng lớp nội mạc.( nòng giả và nòng thật)

-Thường rách ngang một phần, bóc tách xuống dưới, có thể ngược lên trên

-Vỡ ra bên ngoài gây tràn máu trung thất, tràn máu sau phúc mạc có thể tử vong

108

-Nguyên nhân: thường gặp do cao HA hay gặp nhất ở bóc tách loại III, loạn sản trung mạc, xơ vữa ĐM...

Bóc tách động mạch chủ Xếp loại theo De Babey

Loại I: Bóc tách ĐMC lên, lan xuống chủ xuống và chủ bụng

Loại II:Bóc tách chỉ ở ĐMC lên

Loại III: đường vào ở ĐMC xuống hay đoạn ngang

IIIA: Lan xuống ĐMC xuống và chủ bụng, lan cả lên chủ lên

IIIB: chỉ lan xuống ngực và bụng

109

Loai I Loại II Loại III A Loại IIIB

Bóc tách động mạch chủ Xếp loại theo Stanford

Loại A: Bóc tách từ ĐMC lên, đường vào có thể ở các vị trí khác nhau 1,2,3.

Loại B: ĐMC lên không tổn thương, bóc tách chủ xuống, lỗ vào dưới dưới đòn T

110

Loại A Loại B

Bóc tách động mạch chủ

X quang thường qui( không đặc hiệu)

-Nút ĐMC to , Bờ ĐMC gồ ghề không rõ nhất là đường cạnh ĐMC -Kích thước không giống nhau giữa chủ lên và xuống -Tràn dịch màng phổi

- Đẩy vôi hoá bờ ngoài và vôi hoá nội mạc xa nhau > 6mm Siêu âm:

-Nội mạc di động trong lóng ĐMC( SA TQ cho đoạn ngực) ĐM giãn > 42mm, tuy nhiên có thể giãn ít

111

-SÂ màu thấy hai dòng chảy tốc độ khác nhau, có thể thấy dòng chảy ngược

Bóc tách động mạch chủ

Cắt dọc

112

Cắt ngang Thấy rõ màng nội mạc ở giữa hai nòng

Bóc tách động mạch chủ

TDM: tốc độ nhanh, xoắn ốc

-Thấy hai nòng, tiêm thuốc có đậm độ cản quang khca nhau( tốc độ chảy khác nhau.

-Có huyết khối nòng giả không ngấm thuốc, phân biệt bằng hình vôi hoá giữa lòng mạch, biến dạng lòng dòng chảy, và HK lan rộng dài.

113

-Liên quan với xung quanh, tổn thương phối hợp,tràn dịch màng tim...

Bóc tách động mạch chủ

IRM: Thấy hai nòng có màng nội mạc ở giữa tăng tín hiệu

Huyết khối trong nòng giả khó phát hiện. Vôi hoá nội mạc khó thấy.

Angio: đường tĩnh mạch, hay ngược dòng từ ĐM đùi hay cánh tay.

-DH Trực tiếp: hình hai nòng có vách giữa. Đường vào

-Gián tiếp: ĐMC giảm KT. Thành ĐM dày khi nòng giả không ngấm thuốc( huyết khối) >3mm. Loét thành

114

-Nhầm Angio: âm giả do hai nòng ngấm thuốc bằng nhau. Dương giả thành dày đoạn xuống do dòng chảy chậm

Bóc tách động mạch chủ

IRM : bóc tach ĐMC xuống

a

a. Rõ đường vào b. Cản quang đảo ngược rõ hai nòng

rộng

Điểm vào ngay trước thân cánh tay đầu , catheter vào nòng giả dễ

115

b Angio DSA ĐM bóc tách III B