CÂN B NG ACID - BASE
Ằ
Đ I C
NG
Ạ ƯƠ
♦ Vasa recta
♦ Nephron
Acid trong c thơ ể
• Có 2 lo i acid trong c th :
ơ ể
ạ
acid carbonic
acid noncarbonic
Base trong c thơ ể
Các base trong c th có th đ
c t o thành t
ơ ể
ể ượ ạ
: ừ
• S d hóa các acid amin anion nh glutamat, aspartat.
ự ị
ư
• S chuy n hóa
gan c a các anion có ngu n g c t
ự
ể
ở
ố ừ
ủ
ồ
th c ăn nh acetat, citrat, gluconat, lactat, malat.
Quá
ư
ứ
trình này t o ra kho ng 60mmol HCO
ạ
ả
-/ngày. 3
[H+], pH bình th
ng trong các d ch c th
ườ
ơ ể
ị
+ trong DNB : 4x10-8Eq/L (1,0x10-8 đ n ế
N ng đ c a ion H ộ ủ ồ 1,6x10-7Eq/L).
pH = log 1/[H+] ho c pH = -log [H
+]
ặ
ễ
ấ
c l i ượ ạ
Nh v y, [H ư ậ khi [H+] th p thì pH cao và gây nhi m ki m.
+] cao thì pH th p và gây nhi m toan, ng ấ
ễ
ề
pH : 7,35 - 7,45
Gi
c là t
6,8
ự
ị
ượ
ừ
ể 7-7,7).
ng là t
i h n pH mà c th có th ch u đ ng đ ớ ạ đ n 8 (th ế
ơ ể ừ
ườ
ệ
ề ề
ề
ằ
Khái ni m v đi u hòa thăng b ng ki m toan
Cân b ng acid –base chính là đi u hòa [H
+] trong các d ch
ề
ằ
ị
c a c th . Th a [H ủ
ơ ể
ừ
+] gây ra acidose làm b nh nhân b ị
ệ
hôn mê và ch t. Thi u [H
ế
ế
+] gây ra alcalose và b nh ệ
nhân có th ch t trong các c n co gi
t.
ể
ế
ơ
ậ
C th đi u hòa pH thông qua vai trò c a: h th ng đ m,
ơ ể ề
ệ ố
ủ
ệ
b máy hô h p và s trao đ i ch t
th n.
ấ ở ậ
ự
ấ
ộ
ổ
ĐI U HÒA TOAN KI M
Ề
Ề
• ^
plasma có pH = 7,4 ± 0,05
Toan < 7,35 – 7,45 < Kiềm
• pH:
• [H+]:
Toan > 44 nmol/L – 36 nm/L < Kiềm
^
Khái ni m v h th ng đ m
ề ệ ố
ệ
ệ
Ch t đ m là ch t có kh năng l y đi ion H
+ ho c ion OH
-
ấ ệ
ả
ấ
ấ
ặ
khi các ion này xu t hi n trong dung d ch và làm cho pH
ệ
ấ
ị
c a dung d ch ch thay đ i r t ít. ủ
ổ ấ
ỉ
ị
Thành ph n c a m t h th ng đ m
ộ ệ ố
ủ
ệ
ầ
H th ng đ m g m m t acid y u và mu i c a nó v i m t
ệ ố
ố ủ
ệ
ế
ớ
ộ
ồ
ộ
lo i base m nh
ạ
ạ
Ph
ng trình Hendersen-Hasselbalch
ươ
• pH = 6,1 + log HCO3
-/CO2
ẽ
ọ
+ Khi [HCO3
-] tăng lên hay pCO2 gi m, pH s tăng g i là ả
nhi m ki m.
ễ
ề
-] gi m, pH s gi m và g i ọ
ẽ ả
ả
+ Khi pCO2 tăng lên hay [HCO3
là nhi m toan. ễ
Ex1: HCl + NaHCO3 H2CO3 + NaCl
H+ + HCO3
CO2
↑ H2O
Nhịp thở ↑ ↑ bài tiết H+
Ex2: NaOH + H2CO3 NaHCO3 + H2O
Thận
Ex1: HCl + Na2HPO4 NaH2PO4 + NaCl
Thận
Ex2: NaOH + NaH2PO4 Na2 HPO4 + H2O
Thận
• H th ng đ m protein
:
ệ ố
ệ
proteinat/protein
HCl + Pr-COONa fi
Pr-COOH + NaCl
NaOH + Pr-COOH fi
Pr-COONa + H2O
+
ệ ố
ệ
• H th ng đ m protein
: NH3/NH4
HCl + NH3 fi
NH4Cl
NaOH + NH4Cl fi
NH3 + H2O + NaCl
Ủ
Ấ
Ề
VAI TRÒ C A HÔ H P TRONG ĐI U HÒA CÂN B NG ACID-BASE
Ằ
Thay đ i n ng đ khí CO
ổ ồ
ộ
ạ
ị
2 hòa tan trong d ch ngo i bào
thông qua ho t đ ng hô h p.
ạ ộ
ấ
Ho t đ ng hô h p : h đ m v t lý và m nh h n toàn b ộ
ạ ộ
ệ ệ
ạ
ậ
ấ
ơ
h đ m hóa h c c a máu kho ng 1 đ n 2 l n trong vài
ệ ệ
ủ
ế
ầ
ả
ọ
phút nh ng không đ a giá tr pH tr l
i hoàn toàn bình
ở ạ
ư
ư
ị
th
ng (50-75%).
ườ
ĐI U HÒA TOAN KI M / TH N
Ậ
Ề
Ề
Ả
Ỉ
-/ ECF:Qua các hđ ng:ộ KH NĂNG ĐI U CH NH HCO Ề 3
+
- Bài ti
t Hế
+
- Tái h p thu Na ấ
- Tái h p thu HCO
ấ
- 3
- Bài ti
t NHế
3
+ đ
c bài ti
t thì có 1 HCO
C 1 Hứ
ượ
ế
- 3
1 Na+ đ
ượ
c tái h p thu ấ
1
2
3
❖ BÀI TIẾT H+/^
đi u hòa bài ti
t H +
th n.
ế ố ề
ế
ở ậ
- [CO2] / ECF là y u t
- pH= 7,4 thì [CO2] / ECF là 1,2 mmol/L
H+ bti
t là 3.5mmol/’
#
ế
- tái hthu: 3,49 mmol/’
HCO3
NHI M TOAN
Ễ
NHI M KI M
Ề
Ễ
-
ậ
ọ
-Th n tăng l c HCO 3
ậ
ả
ọ
-Th n gi m l c HCO - 3
- Gi m bài ti
t H
+.
ả
ế
-Tăng bài ti
+.
t Hế
-.
ả
-Tăng t.h.thu HCO3
-. -Gi m t.h.thu HCO 3
Chú ý [K+] và [Cl-] / ECF
NH3 = 10- 80 µg/ dL
Tubular cell
Tubular lumen
Renal inter- stitial fluid
Na+
ATP
NH3
NH3
ADP+ Pi
Na+
Na+
K+
Cl-
-
-
HCO3
H+
H+
HCO3 (new)
H2 CO3 CA
+
Cl-
+
NH4
CO2
H2O + CO2
NH4Cl
^
“H+ K T H P V I H Đ M NH Ế Ợ Ớ Ệ Ệ 3
HI U QU ĐI U HÒA TOAN KI M C A TH N
Ả Ề
Ủ
Ậ
Ệ
Ề
Th n h p thu 2,3 mmol HCO
ậ
ấ
- Khi pH 7.0:
-/’ 3
- Khi pH 7.6:
Th n l y đi 2,3 mmol HCO
ậ ấ
-/’ 3
Th nậ ± ↕ 1000 ml ch t đ m/
ấ ệ
- pH 7.0 -7.7:
sau 2- 3 ngày
body đ a pH ư
^
th n có th
ể th i 500 mmol acid hay ki m/d
ậ
ề
ả
^
M T S CÔNG TH C TÍNH TOÁN:
Ộ Ố
Ứ
Chuy n pH sang n ng đ ion H+ ồ ộ ể
Log[H+] = -pH.
+ đ
H+ là n ng đ ion H c tính b ng đ n v mol/L hay eq/L. N u ồ ộ ượ ế ằ ơ ị
chuy n sang đ n v neq/L, ta có: log [H+] -9 = -pH ể ơ ị
Chú ý: 1eq = 109 neq → H+ neq/L = antilog (9-pH)
VD: pH = 7 , [H+] = antilog (9-7) = 100neq/L.
c đoán giá tr [H+] t
pH
Ướ
ị
ừ
[H+] neq/L
[H+] tính nh m neq/L
pH
ẩ
100
100
7,00
Nhân 80%
79 63 50
80 64 51
7.1 7.2 7.3
C ng 1neq/0.01 ộ đ n vơ
ị
45 44 43 42 41
45 44 43 42 41
7.35 7.36 7.37 7.38 7.39
40
40
7.4
ừ
ơ
Tr 1neq/0.01 đ n vị
39 38 37 36 35
39 38 37 36 35
7.41 7.42 7.43 7.44 7.45
Nhân 100/80 cho m i 0.1 đ n v . ị ơ
ỗ
32 25 20
31 25 20
7.5 7.6 7.7
16
16
7.8
Tính n ng đ HCO ồ ộ
- 3
[HCO3
-] (meq/L) = 24 x PaCO2 mmHg / [H+] (neq/L)
2 = 40 mmHg, pH = 7,4 , [H+] = 40neq/L,
VD: Máu đ ng m ch: PaCO ạ ộ
-] = 24 x 40/40 = 24 (meq/L).
[HCO3
2 = 46 mmHg, pH = 7,39 , [H+] = 41 neq/L,
Máu tĩnh m ch: PaCO ạ
-] = 24 x 46/41 = 27 (meq/L).
[HCO3
Đánh giá khuynh h
ướ
ng c a s bù tr ủ ự
ừ
Thay đ i nguyên phát
pH
R i lo n ố ạ
ổ
Đáp ngứ
- gi m th p
ả
ấ
Gi mả
HCO3
C P Ấ TÍNH
Tăng thông khí PaCO2 gi mả
TOAN CHUY N Ể HÓA
th
- gi m v a ừ
ả
HCO3
M N Ạ TÍNH
ng ườ gi m ả
Bình ho c ặ nhẹ
Tăng thông khí PaCO2 gi mả Th n tăng THT HCO
ậ
- 3
- tăng ít
Gi mả
PaCO2 tăng cao
HCO3
C P Ấ TÍNH
TOAN HÔ H PẤ
th
PaCO2 tăng cao
-: 3
M N Ạ TÍNH
ng ườ gi m ả
Th n tăng THT HCO ậ - tăng cao HCO3
Bình ho c ặ nhẹ
- tăng
th
ng
Ể
ậ
HCO3
-
KI M CHUY N Ề HÓA
Bình ườ ho c tăng ít ặ
PaCO2 tăng, Th n tăng đào th i HCO ả 3
Tăng
- gi m ít ả
PaCO2 gi m th p ấ ả
HCO3
C P Ấ TÍNH
KI M HÔ Ề H PẤ
th
ng
ả
PaCO2 gi m th p ấ ả
M N Ạ TÍNH
Bình ườ ho c tăng ít ặ
- gi m th p ấ tăng đào
th i ả
HCO3 Th n ậ HCO3 -
ề M c đ c a s đáp ng trong RL cân b ng toan ki m
ộ ủ ự
ứ
ứ
ằ
R i lo n nguyên phát
M c đ đáp ng bình th
ng
ố ạ
ứ ộ
ứ
ườ
-
Toan chuy n hóa
gi m m i 1meq/L: PaCO
ể
ả
ỗ
ồ
2 gi m ả
3
N ng đ HCO ộ 1,3mmHg
Ki m chuy n hóa
- tăng m i 1meq/L: PaCO
ề
ể
N ng đ HCO ộ
ồ
ỗ
3
2 tăng 0,7 mmHg
Toan hô h p c p ấ ấ
PaCO2 tăng m i 1 mmHg: ỗ [HCO3 -] tăng 0,1 meq/L [H+] tăng 0,7 neq/L
Toan hô h p m n ạ
ấ
PaCO2 tăng m i 1 mmHg: ỗ -] tăng 0,4 meq/L [HCO3 [H+] tăng 0,3 neq/L
Ki m hô h p c p
ấ ấ
ề
ả
PaCO2 gi m m i 1 mmHg: [HCO3 ả [H+] gi m 0,7 neq/L
ỗ -] gi m 0,2 meq/L ả
Ki m hô h p m n ạ
ề
ấ
ả
PaCO2 gi m m i 1 mmHg: [HCO3 ả [H+] gi m 0,4 neq/L
ỗ -] gi m 0,4 meq/L ả
Ví d 1ụ : M u máu đ ng m ch c a m t b nh nhân b khí ph th ng cho k t qu : ộ ệ
ế ủ
ủ
ế
ẫ
ạ
ả
ộ
ị
- theo 2 cách:
ộ
ồ
pH = 7,33 , [H+] = 47neq/L, PaCO2 = 68mmHg. Tính n ng đ HCO
3
• Cách 1: áp d ng công th c: ụ
ứ [HCO3
-] (meq/L) = 24 x PaCO2 mmHg / [H+] (neq/L)
= 24 x 68 / 47 = 35 meq/L
• Cách 2: áp d ng b ng m c đ c a s đáp ng trong các RL CB toan ki m:
ộ ủ
ự
ứ
ụ
ứ
ề
ả
-] (meq/L) = 24 + (68-40) x 0.4 = 35.2 meq/L
[HCO3
Hai cách tính cho k t qu g n gi ng nhau.
ả ầ
ế
ố
Ví d 2ụ : Phân tích tr
ườ
ng h p: m t b nh nhân b khí ph th ng, đ ng th i b ờ ị
ế ủ
ộ ệ
ồ
ợ
ị
loét d dày. Ba ngày tr
c nh p vi n, nôn ói nhi u l n. K t qu lúc nh p
ạ
ướ
ề ầ
ế
ệ
ậ
ả
ậ
vi n: ệ PaCO2 = 68mmHg, pH = 7,44 , [H+] = 36neq/L.
- c a b nh nhân này:
ồ
ộ
ủ
ệ
• N ng đ HCO
3
-] = 24 x 68 / 36 = 45 (meq/L).
[HCO3
• N u b nh nhân ch đ n thu n có toan hô h p m n:
ỉ ơ
ệ
ế
ầ
ạ
ấ
-] = 24 + (28 x 0,4) = 35 (meq/L).
[HCO3
[H+] = 40 + (28 x 0,3) = 48 neq/L
• N u b nh nhân ch đ n thu n có ki m chuy n hóa thì:
ỉ ơ
ế
ể
ề
ệ
ầ
PaCO2 = 40 + (45-24) x 0,7 = 55 mmHg.
• Nh v y, b nh nhân này có r i lo n ph i h p: toan hô h p m n do khí ph ế
ố ợ
ư ậ
ệ
ạ
ạ
ấ
ố
th ng và ki m chuy n hóa do nôn ói kéo dài.
ủ
ể
ề
Kho ng tr ng anion (anion gap: AG):
ố
ả
• Na+ là cation chính c a d ch ngo i bào. ủ ạ ị
-) g i là kho ng tr ng anion.
Hi u s ệ ả ố ọ • ố Na+ - (Cl- + HCO3
• Còn g i AG chính là “t ng c a các anion không đo đ c”. ủ ổ ọ ượ
• Kho ng tr ng anion tăng: ả ố
Toan chuy n hóa là do liên quan đ ns tích lũy các acid h u ế ự ữ ể
ng không ki m soát trong đó 3-hydroxybutyric acid và c : ti u đ ơ ể ườ ể
acetoacetic acid đ c s n xu t v i t c đ nhanh h n là chuy n ượ ấ ớ ố ể ả ơ ộ
hóa và bài ti t. ế
Nhi m acid lactic ễ
Suy th n m n ậ ạ
CÁC TR
NG H P RL ACID - BASE
ƯỜ
Ợ
TOAN CHUY N HÓA (pH < 7,35 và HCO
Ể
< 22mmol/L) - 3
+ ra ngoài t
• H+ vào trong t bào. ế bào nhi u, đ y K ề ẩ ế
+ s bài ti
• H+ đ c bài ti n c ti u toan hóa. H t ượ ế ơ fi t nhi u h n ề ướ ể ẽ ế
+ (tái h p thu), ấ
- m i s tái h p thu vào máu ấ
hoán đ i v i Na . ổ ớ ớ ẽ 1 HCO3
+ s k t h p v i h đ m trong lòng ng.
Vào n ướ c ti u H ể ẽ ế ợ ớ ệ ệ ố
Nguyên nhân c a toan chuy n hóa
ủ
ể
-. 3
ng l n HCO Tiêu ch y n ng ả ặ : m t d ch tiêu hóa ch a l ấ ị ứ ươ ớ
- d n đ n 3
Nôn: nôn c th c ăn ru t kèm theo do đó m t nhi u HCO ả ứ ở ộ ề ấ ế ẫ
nhi m toan. ễ
i 20 – Suy th nậ : nhi m toan tăng AG x y ra khi GFR gi m còn d ễ ả ả ướ
30ml/phút. Nguyên nhân: ứ sulphate, phosphate, và các ion h u c . ơ ữ
Ng đ c acid lactic : tăng s n xu t do gi m t i máu mô hay gi m ộ ộ ả ấ ả ướ ả
cung c p oxy (choáng, ng ng tim ph i, phù ph i, thi u oxy mô tr m ư ế ấ ầ ổ ổ
tr ng, ng đ c monoxide carbon, suy tu n hoàn). Tăng chuy n hóa ộ ộ ể ầ ọ
làm tăng acid lactic : b nh lý ác tính, ti u đ ng, h đ ng huy t, ệ ể ườ ạ ườ ế
ng đ c: cyanide, ethanol, methanol và salicylate. ộ ộ
Acidose do s d ng nh ng ch t c ch men CA ữ ử ụ ấ ứ ế
ĐI U TR Ị
Ề
Đi u tr v i NaHCO ị ớ
ề
ợ
ị
•
3: thích h p cho b nh nhân b toan ệ
chuy n hóa co AG bình th
ng.
ể
ườ
•
Đi u ch nh pH máu lên đ n 7,2 nh m làm gi m nguy c ơ
ề
ế
ằ
ả
ỉ
lo n nh p tim. HCO
ạ
ị
ề
ả
ỉ
- nên đi u ch nh lên kho ng 5mmol/l 3
n u PCO
ế
2 < 20mmHg
Luôn luôn nh các tác d ng b t l
i c a NaHCO
ấ ợ ủ
ụ
ớ
•
3: phù
ph i, h Kali máu, h calci máu.
ạ
ạ
ổ
Ể
Ề
- > 26mmol/L) KI M CHUY N HÓA (pH>7,45 và HCO 3
K+ vào t
bào nhi u h n và đ
c bài ti
+
ế
ề
ơ
ượ
ế
t ra nhi u h n H ề
ơ
n
+.
ướ
c ti u ki m và ít H ề
ể
+, nhi u Kề
• NaOH + H2CO3
NaHCO3 + H2O
-
Na+ + HCO3
Trong gđ đ u, th n tăng th i HCO ậ
ầ
ả
ướ
c ti u, ể
- ra ngoài n 3
+.
kèm theo th i Naả
fi
+:
• Thông qua c ch đi u hòa, th n c gi l i Na ế ề ố ữ ạ ậ ơ
+ đ
- ho c HCO
- cũng đ 3
T i OLG: C 1Na c THT, thì 1 Cl c THT ứ ạ ượ ặ ượ
+ đ
+ hay 1 H+: do
+.
T i OLX: C 1 Na ứ ạ ượ c THT, thì ho c m t đi 1 K ặ ấ
trao đ i v i Na ổ ớ
• Do đó, n u t ng l ng K ế ổ ượ
+ gi mả : H + trao đ i v i Na
ổ ớ
+, thì c th ơ ể
s nh n thêm 1 ion HCO s phân ly n n i bào ẽ ậ ừ ự c ướ ở ộ
- m i ớ (H+ t 3
fi ng th n, không liên quan gì t i pH c a n i môi) gây nên toan ố ậ ớ ủ ộ
n c ti u ngh ch lý. ướ ể ị
K t qu
- không bài ti
c, nên tình tr ng nhi m ki m ế t đ ế ượ ễ ề ạ • ả HCO3
ngày càng tr m tr ng, không c i thi n đ c. ệ ả ầ ọ ượ
• * Tóm l iạ : C n chú ý đi u ch nh cân b ng Cl-, K+ n i môi. ề ằ ầ ộ ỉ
Nguyên nhân ki m chuy n hóa ề
ể
i ti u tăng l ế ấ ứ ượ ị
* Thu c l ố ợ ể (tr các ch t c ch CA): ậ
ế ợ ệ ố ệ ớ
ủ ướ ể ả
c quá nhi u ch t ki m ễ ề : s d ng bicarbonat Na trong đi u ừ c ti u làm nhi m ki m. ấ ề ử ụ ướ ề ề
ng d ch c a ng ủ ố ừ → + trong OLX và OG → tăng THT ion Na+ t th n làm tăng Na i đây ạ các anion c a các h th ng đ m th a ra k t h p v i ion H + và đào th i theo n * U ng n ố tr d dày. ị ạ
ẫ
+ và đào th i theo n
* Do quá th a aldosterol ừ ng l n anion đ m trong lòng ng. Các anion này s k t h p : aldosterol làm tăng THT Na+ d n đ n đ l ệ i ế ể ạ ẽ ế ợ ộ ượ ớ
ố c ti u gây alcalose. ả ướ ể m t l v i Hớ
ĐI U TR Ị
Ề
ề
ụ
ự
ế
M c tiêu: đi u ch nh nguyên nhân và s thi u h t NaCl, KCl. Đi u ch nh s thi u h t NaCl, KCl b ng cách bù NaCl đ ng tr
ụ ề
ươ
ụ
ự
ẳ
ỉ
ỉ ế ể ề
ễ
ạ
ồ
ỉ
ng và ằ bù KCl đ đi u ch nh n ng đ K+ và tình tr ng nhi m toan n i ộ ộ bào.
ể
ề
ạ
ạ
ậ
ư
ặ
ữ ng có th tích d ch ngo i bào bình th ườ
ườ
ể
ặ
ạ
Truyên NaCl có th có h i: Ki m chuy n hóa trong tình tr ng phù, suy ể th n, d minerocorticoide và m t K+ , Mg++ n ng. Nh ng nguyên ấ nhân này th ng ho c ị tăng.
+ , Mg++; ph i đ
ng aldosteron có th đi u tr v i l
c bù, c
ả ượ
ể ề
ườ
K
i ị ớ ợ ữ + (amicloride và spironolactone). Acetazolamide tăng th i ả c ti u, nh ng cũng làm tăng m t K+ qua
ướ
ư
ể
ấ
Thi u Kế ti u gi ể bicarbonate trong n th n.ậ
ề
ể
c đi u ch nh b ng ỉ
ằ
ậ
ạ
ậ
Ki m chuy n hóa kèm theo suy th n có th đ ể ượ ộ
ạ
ọ
ố ớ
ề
ể
ạ
ạ
ề - th p.ấ ch y th n nhân t o v i d ch l c có n ng đ HCO 3 Đ i v i tình tr ng ki m n ng (pH>7,7) v i tăng th tích d ch ngo i bào ị c đi u tr v i dung d ch HCl
ớ ị ặ ả
ị ớ
ề
ị
ồ ớ ậ ể ượ ng (150mmol/l) truy n qua tĩnh m ch trung tâm.
hay suy th n hay c hai, có th đ đ ng tr
ươ
ề
ạ
ẳ
TOAN HÔ H P (pH<7,35 và PaCO
Ấ
2 >45mmHg)
Khi có gi m thông khí thì PaCO ả
2 máu tăng.
+ đ
- tái h p thu vào máu. Do đó pH máu tr l
bào bi u mô th n.T i đây: H c bài ti t ế ể ậ ạ ượ ế • CO2 khu ch tán vào t ế
i bình th ng. ở ạ ấ ườ và HCO3
Nguyên nhân toan hô h pấ
• c ch trung tâm hô h p: thu c, béo phì, b nh lý th n kinh TW, ng ng Ứ ư ệ ế ấ ầ ố
th khi ng . ủ ở
• B nh lý th n kinh c : nh c c , HC Guillaine– Barre, h Kali máu, b nh ệ ầ ơ ượ ệ ạ ơ
lý c .ơ
• T c ngh n hô h p trên ẽ ấ ắ
• B nh ph i: COPD, hen, viêm ph i, tràn khí màng ph i... ệ ổ ổ ổ
• Th máy thông khí kém. ở
ĐI U TR Ị
Ề
Đi u tr nguyên nhân nh m c i thi n thông khí.
ề
ệ
ằ
ả
ị
Truy n NaHCO
ề
ể
ạ
ấ
ổ
3 có th làm x u thêm tình tr ng phù ph i, tăng
than khí và d n t
i ki m chuy n hóa.
ẩ ớ ề
ể
Tuy nhiên, truy n NaHCO
ề
ơ ọ
ữ
ệ
3, nh ng b nh nhân thông khí c h c
v i hen ph qu n n ng và toan n ng (pH<7,15) có th có l
ế
ể
ặ
ặ
ả
ớ
i v i ợ ớ
li u th p NaHCO ề
ấ
ộ
ồ
3 (44-88mmol). N ng đ HCO
- trong máu cao 3
h n cho phép PCO
ơ
ẽ
ả
ơ
2 cao h n, s làm gi m thông khí phút và áp
ng th , vì v y gi m đ
c các t n th
ng do áp l c.
l c đ nh đ ỉ ự
ườ
ậ
ả
ở
ượ
ổ
ươ
ự
KI M HÔ H P (pH>7,45 và PaCO
Ấ
Ề
2 <35mmHg)
bào bi u ạ ế ủ ả ể Khi tăng thông khí, thì PaCO2 c a máu gi m gây tăng pH máu. T i t
+ nên
2 và n
mô c a th n không có s k t h p gi a CO c, do đó gi m H ự ế ợ ữ ủ ậ ướ ả
-. 3
t ion này, kéo theo gi m h p thu HCO th n gi m bài ti ả ậ ế ả ấ
+ ra n
-, pH v bình th ề 3
t H c ti u, gi m h p thu HCO ng → Gi m ti ả ế ướ ể ấ ả ườ
Nguyên nhân ki m hô h p
ề
ấ
• Thi u oxy mô: b nh ph i, thi u máu, suy tim, lên đ cao ế ế ệ ổ ộ
• Kích thích trung tâm hô h p: b nh th n kinh TW, suy gan, nhi m ệ ễ ầ ấ
trùng huy t gram(-), thu c: salicylate, progesteron, theophyllin, có ế ố
thai, r i lo n tâm th n. ạ ầ ố
• B nh ph i: viêm ph i, phù ph i, thuyên t c, b nh mô k , x ơ ổ ệ ẽ ệ ắ ổ ổ
ph i.ổ
• Tăng thông khí do th máy. ở
ĐI U TR Ị
Ề
Ki m hô h p là m t tình tr ng khá đáng ng i và đi u tr ị
ề
ề
ạ
ấ
ạ
ộ
nên h
ng t
i nguyên nhân c a nó.
ướ
ớ
ủ
TÌNH HU NG 1
Ố
ổ
ậ
ệ
ổ
ị
ọ
ầ
ầ ệ
ể ể
ể
ấ
ộ
ấ ế i th i đi m đó cho th y n ạ ượ
c ti u t ể ờ ng trung bình và đ ượ
ộ ứ ầ
ẩ
ầ
B nh nhân nam, 32 tu i, suy th n đã 7 năm nay. Năm 20 tu i, anh ta b viêm h ng do liên c u khu n tan huy t nhóm B, 2 tu n sau xu t hi n ti u máu đ t ẩ ệ ng t. Xét nghi m n c ti u có ch a ướ ướ c ch n đoán là: viêm vi c u h ng c u và protein l th n cáp sau nhi m streptococcus. ễ
ồ ậ
c theo dõi đ nh kỳ 3 – 6 tháng 1 l n, protein liên t c xu t hi n
ụ
ệ
ầ
ấ
ị
ệ
• B nh nhân đ ượ c ti u. ể
ướ
ệ
ạ
ỏ
ớ
ỉ
trong n • Hi n t th
ệ ạ ệ ườ
ả ng. Khám lâm sang ch ghi nh n huy t áp cao 150/90 mmHg. ậ
i b nh nhân kh e, th nh tho ng m t vô c , sinh ho t và làm vi c bình ệ ế
ỉ
ậ
C n lâm sàng: • Máu đ ng m ch: ộ
ạ
pH: 7,34
-]: 17 meq/L
PaCO2: 32mmHg [H+]: 46 neq/L [HCO3
• Máu tĩnh m ch:ạ
[Na+]: 142 meq/L [Cl-]: 102 meq/L [K+]: 4,5 meq/L CO2 TP: 18mmol/L
AG: 22 meq/L*
Creatinin: 9,8mg%
BUN: 95mg%
PHÂN TÍCH
Đây là tr ng h p suy th n do viêm vi c u th n m n. ườ ậ ậ ạ ầ ợ
• Trong suy th n m n chúng ta s tìm các d u ch ng c a toan ứ ủ ẽ ậ ấ ạ
chuy n hóa gây ra do th n gi m bài ti t các acid c đ nh (a. ể ậ ả ế ố ị
phosphoric, uric..) làm cho chúng tích lũy trong máu làm tăng AG
(22meq/L).
-] = 17meq/L, gi m 7meq/L so v i bình th
• pH = 7,34 → [H+] = 46neq/L.
ng. ả ớ ườ • [HCO3
ớ ế ả ợ • PaCO2 tính toán = 40 – 1,3 x7 = 31 mmHg, phù h p v i k t qu xét
nghi m 32mmHg. ệ
• Nh v y b nh nhân này có tình tr ng ư ậ ệ ạ ầ . toan chuy n hóa đ n thu n ể ơ
TÌNH HU NG 2
Ố
BN n , 51 tu i, ti u đ
ng 10 năm, ki m soát đ
ng huy t t
t, cân n ng
66kg.
ữ
ể
ổ
ườ
ể
ườ
ế ố
ặ
Cách nh p vi n 3 ngày, s t nh kèm n l nh, đi ti u liên t c nh t là v đêm.
ớ ạ
ụ
ề
ể
ệ
ẹ
ậ
ấ
ố
M t ngày tr
c nh p vi n, b nh nhân b t đ u nôn ói và c m th y h i th ng n l
ộ
ướ
ắ ầ
i. ắ ạ
ệ
ệ
ả
ậ
ấ
ơ
ở
Khám LS: m t n
c rõ, 60kg, ki u th Kussmaul, M: 100l/p, NT: 24 l/p, HA:
ấ ướ
ể
ở
150/110mmHg. N c ti u có l
ng và ceton.
ướ
ể
ượ
ng l n đ ớ
ườ
CLS:
Máu ĐM: pH: 7,15 PaCO2: 13mmHg [H+]: 71neq/L [HCO3-]: 4
Máu TM: [Na+]: 130
[Cl-]: 94
[K+]: 3,7 CO2TP: 5
Glucoz: 760mg%
BUN: 60 mg%
PHÂN TÍCH
ng không ki m soát, nhanh chóng d n đ n toan huy t do nhi m
- Ti u đ ể
ườ
ễ
ế
ể
ế
ẫ
ceton v i ki u th Kussmaul và pH=7,15.
ớ ể
ở
- Hô h p v i nh p th Kussmaul là h u qu c a tình tr ng nhi m toan vì n u ậ
ả ủ
ế
ễ
ạ
ấ
ở
ớ
ị
là r i lo n nguyên phát c th s
tình tr ng nhi m ki m:
ơ ể ẽ ở
ạ
ố
ễ
ề
ạ
PaCO2 = 13 mmHg
[H+] = 40 – 0,7 x (40 – 13) = 21 neq/L
pH = 7,7
- AG tăng (31meq/L),là do tích lũy các th ceton. N ng đ Na
ể
ồ
ộ
+ và Cl- huy t ế
c chuy n t
khu n i bào sang ngo i bào, m t
t ươ
ng gi m, m t ph n do n ộ
ầ
ả
ướ
ể ừ
ạ
ộ
ộ
ph n m t qua n ấ
ầ
ướ
c ti u. ể
TÌNH HU NGỐ
BN nam 44 tu i, loét tá tràng 8 năm nay, ti n căn có 1 l n XHTH nh ng BN t
ư
ề
ầ
ổ
ừ
ch i m . 2 tu n nay, b nh nhân th y đau t c b ng và nôn tr sau ăn, ăn
ụ
ứ
ễ
ệ
ấ
ầ
ố
ổ
u ng kém, s t 3 kg trong 2 tu n. Khi nv, b nh ti p t c nôn, suy ki
t.
ế ụ
ụ
ệ
ầ
ố
ệ
• Khám: m t n
c rõ, HA 110/70, M 92, NT 15. B ng ch
ng vùng th
ng v
ấ ướ
ụ
ướ
ượ
ị
• XN:
Máu ĐM: pH: 7,53 PaCO2: 56mmHg [H+]: 30neq/L [HCO3-]: 45
Máu TM: [Na+]: 135
[Cl-]: 70
[K+]: 2,7 CO2TP: 47
AG: 18
ạ
ể
ng g p: ki m chuy n hóa k t h p v i m t n
c
ẹ ố
ấ ướ
ế ợ
ể
ạ
ặ
ớ
và gi m th tích d ch ngo i bào (DNB, ECF).
ị ở
- H p môn v do loét d dày đi n hình. ị - R i lo n th ề ườ ạ ể ả 2 tăng, pH = 7,53. RL nguyên phát là - BN không khó th , PaCO
- trong máu (45 meq/l).
tăng HCO3 ẩ
ả ị ấ
ị
- gi m nhi u h n Na ơ ề ộ ượ ơ ể ị ấ i 1 HCO
- PaCO2 nh m tính = 40 + (45 – 24)x 0,7 = 55 mmHg. - Na+ và Cl- gi m v i Cl ả ớ - Khi d ch v b m t, c th b m t m t l ị Cl-b m t c th nh n l ị ấ ơ ể
ậ ạ
+ AG tăng nh ẹ ng l n H ớ - Cl- gi m và HCO ả 3
+ và Cl-, c 1 ứ - tăng. 3
ầ
ả
ướ l ố ữ ạ
ấ
c ti u, kèm ể +, do K+ i Na - tình 3
th i Naả ơ BN gi m nên tăng bài ti ả tr ng nhi m ki m tr m tr ng h n
- Trong gđ đ u: th n tăng đào th i HCO - qua n ậ 3 +. Thông qua c ch đi u hòa, th n c gi ậ ế ề t H + và tăng tái h p thu HCO ế ọ
ễ
ề
ạ
ơ
ầ + và Cl-
+ , bù Cl- đ tái h p thu HCO
Naữ
ể
ấ
- ” 3
