Soá HS: 406/……………………../THE- ÑC
COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM
Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc
BNG KEÂ H SƠ
Loaïi hoà sô: Ñieàu chænh nhaân thaân ngöôøi tham gia BHYT
(Chæ ñieàu chænh theû BHYT, khoâng ñieàu chænh soå BHXH)
1. Teân cô quan, ñôn vò:……………..……………………………………………….Maõ ñôn vò:…………………
2. Đin thoi:……………………………………………..Fax:…………………………………………...............
STT
Loi giy t, biu mu S lượng
(1) (2) (3)
1. Baûn sao giaáy CMND (coù sao y, 01 baûn)
2. Baûn phoâ toâ trang 03 soå BHXH ñuùng (01 baûn)
3. Danh saùch ñeà nghò ñieàu chænh hoà sô caáp soå BHXH, theû BHYT (Maãu 03b-TBH, 03 baûn)
4. Theû BHYT coøn giaù trò söû duïng
Caùn boä TNHS
Ngaøy keát quaû:…………./………../200… …………..
TP.H Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người np h sơ
(
k
ý
,
g
hi rõ h tên
)