TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
25
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: PHỔI BIỆT LẬP
Trần Minh Nhật1, Nguyễn Văn Dương1, Nguyễn Văn Giang1
TÓM TẮT5
Phổi biệt lập (PBL) là một bất thường bẩm
sinh chiếm từ 0,15% đến 6,40% các dị tật phổi
bẩm sinh, trong đó một phần hoặc một thùy phổi
loạn sản tồn tại mà không có sự kết nối với cây
khí quản phế quản và nhận được nguồn cung cấp
mạch máu toàn thân bất thường, tách biệt với
phần còn lại của phổi. Do đó, đây là một vùng
mô phổi không có chức năng hô hấp. Ngoài việc
phát hiện tình cờ trên chụp cắt lớp vi tính ngực
(CLVT), biểu hiện lâm sàng của PBL đa dạng và
không đặc hiệu. Các biểu hiện khác nhau như ho
dai dẳng, đau lưng, ho ra máu hoặc khó thở khi
gắng sức dai dẳng. Do thuộc nhóm bệnh hiếm
gặp và biểu hiện lâm sàng không có triệu chứng
gợi ý làm cho việc chẩn đoán và điều trị còn gặp
nhiều khó khăn.
Từ khoá: Phổi biệt lập, phổi biệt lập trong
thuỳ, phổi biệt lập ngoài thuỳ.
SUMMARY
CASE STUDY: PULMONARY
SEQUESTRATION
Pulmonary sequestration is thought to
accounting for 0.15% to 6.40% of congenital
lung malformations, which condition is a
segment or lobe of dysplastic lung tissue exists
with no communication with the rest of the
tracheobronchial tree and receives an anomalous
systemic vascular supply, separate from the rest
1Bệnh viện Đa khoa Hà Đông
Chịu trách nhiệm chính: Trần Minh Nhật
Email: ngvangiang@gmail.com
Ngày nhận bài: 05/09/2024
Ngày phản biện khoa hc: 04/10/2024
Ngày duyệt bài: 18/10/2024
of the lung. It is, therefore, a nonfunctional
tissue. Apart from incidental diagnosis on
computed tomographic chest scans, the clinical
manifestations of pulmonary sequestration are
diverse and nonspecific. Different manifestations
include persistent cough, back pain, hemoptysis
or persistent exertional dyspnea. Because it is a
rare disease without clinical manifestations
suggestive, diagnosis and treatment are still
difficult.
Keywords: Pulmonary sequestration,
intralobar pulmonary sequestration, extralobar
pulmonary sequestration.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Chúng tôi báo cáo ca bệnh PBL ở người
trưởng thành, đây là ca PBL ngoại thuỳ được
chẩn đoán xác định bằng CLVT mạch, điều
trị tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông, thời gian
từ 16/8/2024 – 23/8/2024. Với mong muốn
có cái nhìn về đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng cũng như các đặc điểm hình ảnh chụp
CLVT của căn bệnh này. Để từ đó có cách
tiếp cận chẩn đoán tốt hơn khi gặp ca bệnh
tương tự.
PBL là bất thường bẩm sinh, hiếm gặp,
có nguồn gốc từ bất thường nụ ống tiêu hóa
nguyên thủy và sự phát triển bất thường các
cấu trúc có liên quan xảy ra trong suốt quá
trình phát triển của phổi, phế quản và mạch
phổi. Phổi biệt lập thuộc nhóm bất thường
phổi có liên kết với bất thường mạch phổi.
Có hai dạng thường gặp đó là phổi biệt lập
trong thuỳ và phổi biệt lập ngoài. Mặc dù
chúng có chung một số đặc điểm song cũng
có sự khác nhau đáng kể trong một vài đặc
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI NỘI KHOA THÀNH PHỐ HÀ NỘI
26
điểm quan trng về lâm sàng và chẩn đoán
hình ảnh [1], [2].
PBL trong thùy là tổ chức PBL nằm
trong lá tạng của một thùy phổi, thường gặp
ở bên trái và khoảng 2/3 được tìm thấy ở
vùng cạnh vòm hoành thuộc phân thùy đáy
trong thuộc thùy dưới phổi trái. Trong 75%
các trường hợp, động mạch cung cấp cho
vùng phổi biệt lập trong thùy thường xuất
phát từ động mạch chủ (ĐMC) ngực, từ động
mạch chủ bụng hoặc các nhánh của ĐMC
bụng hoặc từ các động mạch liên sườn; số ít
(rất hiếm) có thể được cấp máu từ hệ thống
tĩnh mạch chủ. Những động mạch bất thường
xuất phát từ động mạch hệ thống thường đi
vào phổi qua các dây chằng đáy phổi [1], [3].
PBL ngoài thùy là tổ chức PBL được bao
bc bởi một màng riêng, ít gặp hơn PBL
trong thùy, 90% biểu hiện ở đáy phổi trái, sát
vòm hoành trái, đôi khi xuất hiện trong ổ
bụng thường được tìm thấy ở phụ nữ như là
một khối u phúc mạc trái. Động mạch cấp
máu thường từ động mạch chủ bụng và tĩnh
mạch hồi lưu hầu hết là hệ thống tĩnh mạch
chủ dưới, tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn
và tĩnh mạch cửa. Phổi biệt lập ngoài thùy
thường được chẩn đoán ở trẻ nhỏ, được phát
hiện tình cờ và biểu hiện như là một tổn
thương dạng khối; nếu kích thước đáng kể,
thường biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn đầu
của trẻ sơ sinh với tình trạng suy hô hấp, suy
tim sung huyết (do shunt phải-trái) và thỉnh
thoảng xuất huyết phổi hoặc màng phổi tự
phát. Không giống như PBL trong thùy,
nhiễm trùng tổ chức này thường rất hiếm
thấy vì nó được bao bc hoàn toàn bởi màng
phổi riêng biệt. Phổi biệt lập ngoài thuỳ
thường liên quan với bất thường bẩm sinh
khác, đặc biệt với bất thường vòm hoành và
giảm sản phổi cùng bên. Trên Xquang và
CLVT, phổi biệt lập ngoài thùy xuất hiện
như là một khối đường bờ rõ, không chứa
khí. Nó thường xuất hiện là một tổn thương
đồng nhất nhưng cũng có thể có các kén khí
phía ngoại vi. Động mạch cấp máu có thể
thấy trên CLVT mạch. Nếu không thấy, chụp
mạch có thể cần thiết cho chẩn đoán [1], [3].
II. BÁO CÁO CA BỆNH
2.1. Thông tin nhập viện
Bệnh nhân nam 57 tuổi vào viện với lý
do ho khan, đau tức ngực (P). Với chẩn đoán
ban đầu vào viện là viêm phổi theo dõi u
phổi.
2.2. Tiền sử, bệnh sử
Bệnh nhân nhiều lần ho sốt, đau ngực tái
diễn, tự mua thuốc uống ko đi khám, chấn
thương ngã giáo xây dựng, đập ngực phải
xuống nền đất cách 2 năm, nhưng không
khám và điều trị gì, mới mổ thoát vị bẹn phải
1 tháng trước vào viện. Đợt này bệnh diễn
biến 1 tuần trước và viện, xuất hiện ho khan,
đau tức ½ dưới ngực phải, đau tăng khi ho,
khi hít sâu, khi vận động, đau không lan,
không sốt, không khó thở, không phù -> vào
viện.
2.3. Khám lúc vào viện
Bệnh nhân tỉnh, nhiệt độ 36,5oc, nhịp thở
19l/p, nặng 53kg, cao 160cm, BMI: 20.7,
không phù, hạch ngoại vi không sờ thấy, tim
đều, HA 130/80mmHg, lồng ngực cân đối,
phổi (P) giảm thông khí đáy phổi, ít ran ẩm,
nổ rải rác đáy phổi, gõ đục đáy phổi, không
điểm đau chói. Bụng mềm, không sờ thấy
khối và điểm đau khu trú.
2.4. Xét nghiệm cơ bản
WBC: 8.32 G/L, Neu: 71.1%, CRP: 3.1
mg/l. Hồng cầu: 5.02 G/L; HST: 155 g/dL.
Điện tim: nhịp xoang, tần số 78 ck/p.
AFB đờm: âm tính. Đo chức năng hô
hấp: không thấy rối loạn thông khí
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
27
2.5. Chẩn đoán hình ảnh
Xquang ngực thường qui: khối mờ tương
đối thuần nhất, bờ đều rõ thùy dưới phổi (P) -
theo dõi u phổi. (hình 2.1)
Hình 2.1. Khối mờ bờ tương đối đều đáy phổi phải
CLVT ngực 128 dãy: Thùy dưới phổi (P) có tổn thương đông đặc với khối tỷ trng tổ
chức hỗn hợp, thành phần trung tâm có tỷ trng dịch, kích thước 68x83mm, ranh giới đều, rõ.
Dịch màng phổi (P). Gãy cũ xương sườn 9 phải. (hình 2.2 và 2.3)
Hình 2.2. Hình ảnh tràn dịch màng phổi (P)
Hình 2.3. Khối tỷ trọng hỗn hợp, bờ đều đáy phổi (P)
Nội soi phế quản ống mềm: hẹp lỗ phế
quản 9-10 bên phải do đè đẩy từ ngoài. Rửa
phế quản phế nang chn lc: kết quả xét
nghiệm dịch rửa phế quản AFB, cấy vi
khuẩn, Genexpert TB: âm tính
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI NỘI KHOA THÀNH PHỐ HÀ NỘI
28
Chụp CLVT động mạch phổi: Nhu mô
vùng sau dưới sát vòm hoành phải có cấu
trúc tỷ trng tổ chức tương đối đồng nhất,
ranh giới rõ, đè đẩy phế quản và mạch máu
quanh khối, sau tiêm khối ngấm thuốc không
đồng nhất, có nguồn động mạch nuôi từ động
mạch chủ ngực. Xơ xẹp và dày tổ chức kẽ
thuỳ dưới phổi phải. Tràn dịch màng phổi
phải (hình 2.4)
Hình 2.4. Động mạch nuôi xuất phát từ động mạch chủ ngực
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi/
phổi biệt lập đáy phổi phải. Điều trị kháng
sinh cefoperazone 2g/12 giờ x 8 ngày,
Ciprofloxacin 400mg/12 giờ x 8 ngày. Sau 8
ngày điều trị tình trạng viêm phổi ổn định, có
chỉ định can thiệp điều trị ngoại khoa. Tuy
nhiên do bệnh nhân mới mổ thoát vị bẹn nên
gia đình xin trì hoãn phẫu thuật. Chúng tôi
hẹn bệnh nhân khám lại sau 02 tháng.
III. BÀN LUẬN
Ca lâm sàng của chúng tôi là bệnh nhân
nam giới, 57 tuổi. Theo Đinh Văn Lượng
(2015), trong số 36 bệnh nhân nghiên cứu
thấy tỷ lệ giới gặp Nam/Nữ: 1/1,77. Tuổi
thấp nhất là 11 tuổi, cao nhất là 62 tuổi, độ
tuổi trung bình là 33,19 ± 13 [4]. Alessandro
M và cs (2024), PBL có thể phát hiện ở mi
lứa tuổi, thường phát hiện được tình cờ trên
Xquang ngực. Bệnh nhân có thể không có
triệu chứng hoặc cũng có thể gặp với tình
trạng viêm phổi tái phát, có thể gặp suy tim,
hoặc ho ra máu. Không có sự khác biệt về tỷ
lệ gặp giữa 2 giới [3].
Lâm sàng PBL giống như bệnh lý viêm
mạn tính đường hô hấp khác. Bệnh nhân ho,
có đờm với thỉnh thoảng xuất hiện các đợt
cấp có sốt và đờm đặc nhiều hơn. Do đã trải
qua thời gian dài trong đời thích nghi với
tình trạng viêm mạn tính nên hầu hết các
bệnh nhân khi nhập viện đều có Billan viêm
ở mức độ nhẹ (Bạch cầu tăng nhẹ, đa nhân
trung tính tỷ lệ không cao, CRP cũng tăng
vừa) [1]. Bệnh nhân của chúng tôi diễn biến
lâm sàng khá giống với báo cáo của các tác
giả, khi có chẩn đoán chúng tôi hồi cứu lại
thì bệnh nhân nói rất hay bị ho, tức ngực (P),
tuy nhiên bệnh nhân làm nghề nông nên
không có điều kiện khám và chụp chiếu, chỉ
tự mua thuốc kháng sinh, giảm đau uống và
theo bệnh nhân chỉ vài ngày lại đỡ. Khi nhập
viện các dấu ấn viêm của bệnh nhân đều
trong giới hạn bình thường. Theo Đinh Văn
Lượng (2015), các triệu chứng lâm sàng hay
gặp nhất là đau ngực (33.72%), ho (34.88%),
sốt (18.6%) và khó thở (12.79%) [4].
Trên chẩn đoán hình ảnh PBL có nhiều
biểu hiện khác nhau. Có thể xuất hiện một
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
29
khối tổn thương đồng tỷ trng và rõ nét, một
hoặc nhiều kén chứa khí hoặc dịch, một vùng
phổi tăng sáng và giảm mạch máu hoặc là sự
kết hợp các dạng trên. Tăng sáng thường gặp
ở PBL chưa biến chứng do bẫy khí; sự khác
biệt này khó nhận ra trên Xquang ngực thẳng
nhưng thường thấy trên CLVT. Sự xuất hiện
của kén nhầy hoặc dịch với mức dịch-khí có
thể thấy khi có hoặc không có nhiễm trùng.
Trong nhiều trường hợp, PBL có thể rất
giống một áp xe phổi [1], [2], [5]. Với ca
bệnh của chúng tôi, trên Xquang ngực thẳng
chỉ thấy khối mờ bờ tương đối đều đáy phổi
phải (Hình 2.1). Khiều Mạnh Cường và cs
(2018), Chụp XQ ngực thường quy: 100%
tổn thương nằm ở thùy dưới, phổi trái chiếm
ưu thế (23/39 trương hợp), Xquang có 3 dạng
tổn thương, dạng u chiếm 27,78%, dạng kén
khí: 41.67%, dạng viêm: 30.55% [5].
Nguyễn Chi Lăng (2007), trong 4 trường hợp
thì 3 trường hợp dạng áp xe, 1 trường hợp
dạng u [6]. Yong Wei (2011), trong 1106
trường hợp: dạng khối chiếm 49,01%, dạng
nang chiếm 28,57%, khoang chống là
11,57% [7]. Như vậy trên Xquang ngực biểu
hiện rất đa dạng, dấu hiệu gợi ý cũng mơ hồ.
Tiếp cận ca bệnh ban đầu chúng tôi
hướng đến 3 chẩn đoán có thể gặp là: ổ cặn
màng phổi, u phổi và phổi biệt lập. Vì bệnh
nhân có tiền sử chấn thương ngực phải, lâm
sàng bệnh nhân các dấu ấn viêm không cao,
trên CLVT có gãy cũ xương sườn số 9 phải,
nên lúc đầu chúng tôi nghĩ tới khả năng ổ cặn
màng phổi phải. Tuy nhiên khi vào viện khoa
khám bệnh chưa cho BN chụp CLVT có tiêm
thuốc cản quang, chưa đánh giá được rõ bản
chất khối đông đặc đáy phổi. Vì vậy với
mong muốn đánh giá được bản chất khối đặc
này và cũng phân biệt được xem có phải là
phổi biệt lập không chúng tôi đã cho bệnh
nhân chụp CLVT mạch phế quản và kết quả
đã cho thấy khối đông đặc này ngấm thuốc
không đều, có mạch nuôi xuất phát từ động
mạch chủ ngực đi ngang sang (Hình 2.4). Vì
khối này nằm đáy phổi phải, có cấu trúc tỷ
trng tổ chức tương đối đồng nhất, ranh giới
rõ nên chúng tôi hướng tới chẩn đoán đây là
phổi biệt lập ngoại thùy. Đây cũng là điều
hiếm gặp vì PBL ngoại thùy thường nằm đáy
phổi nhưng thường gặp ở bên trái hơn.
Đinh Văn Lượng (2015), PBL bên phổi
phải chiếm 13/36 (36.11%), phổi trái 23/36
(63,89%). PBL ngoài thùy tác giả gặp chỉ có
11.11%, chủ yếu gặp PBL trong thùy
88.89%. [4] Abhishek P và cs (2024), đa số
gặp PBL nội thùy chiếm 75%, ngoại thùy
25% và đa số ở bên trái [8].
Alessandro M và cs (2024), chẩn đoán
xác định PBL là chẩn đoán mô bệnh hc,
nhưng có thể chẩn đoán trước phẫu thuật
bằng cách xác định nguyên ủy của mạch nuôi
vào tổn thương [3]. Sujith V. Cherian và cs
(2019), nội soi phế quản không có giá trị
trong chẩn đoán PBL, việc chẩn đoán cần tìm
thấy sự hiện diện của mạch máu nuôi cho tổn
thương và CLVT mạch máu là phương pháp
không xâm lấn tốt để xác định mạch nuôi
dưỡng [2]. PBL thường nhận máu cung cấp
từ nhánh của động mạch chủ ngực hoặc động
mạch chủ bụng và chụp mạch máu luôn là
cần thiết nhằm xác định rõ các nhánh mạch
này trước khi phẫu thuật cắt bỏ. Chúng
thường được cung cấp máu bởi một nhánh
động mạch xuất phát từ động mạch hệ thống.
động mạch hệ thống cấp máu cho phần PBL
thường được nhìn thấy. Nếu không thấy, các
kỹ thuật chụp mạch có thể được sử dụng để
xác định chẩn đoán. Chụp mạch bằng kỹ