T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
283
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG:
U LYMPHO KHÔNG HOGDKIN NGUYÊN PHÁT TẠI TINH HOÀN
Phạm Văn Hiệu1, Nguyễn Thanh Bình1, Phạm Thị Tuyết Nhung1,
Lê Thị Thu Huyền1, Phan Thị Thanh Long1, Nguyễn Thị Thùy Trang1
TÓM TẮT31
U lympho không Hodgkin nguyên phát tại
tinh hoàn (Primary Testicular Lymphoma - PTL)
là một bệnh hiếm gặp của u lympho không
Hodgkin ngoài hạch. Bệnh chiếm tỷ lệ 1% - 2%
trong các bệnh u lympho không Hodgkin và hay
gặp ở người lớn tuổi. Chúng tôi mô tả một trường
hợp PTL được tiếp cận chẩn đoán và điều trị đa
chuyên khoa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội
108. Bệnh nhân 28 tuổi, đi khám bệnh vì tự sờ
thấy khối u tại tinh hoàn trái mật độ chắc, ấn
không đau, kích thước tinh hoàn trái to dần. Bệnh
nhân không sốt, không gầy sút cân, không ra
nhiều mồ hôi ban đêm. Khám lâm sàng phát hiện
một khối u kích thước khoảng 10 cm, mật độ
chắc, không đau ở bìu bên trái. Bệnh nhân đã
được phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn trái. Kết quả
giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật là u lympho tế
bào B lớn lan tỏa típ không tâm mầm. Bệnh nhân
được chẩn đoán: U lympho không Hodgkin
nguyên phát tại tinh hoàn trái giai đoạn IIeA, sau
đó được hóa trị 6 chu kỳ R-CHOP (Rituximab,
Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine và
Prednisone) và 2 chu kỳ methotrexate liều cao
(3g/m2). Sau hóa trị, bệnh nhân được xạ trị bổ
trợ vùng bìu với liều 30 Gy. Bệnh nhân đạt đáp
1Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Chịu trách nhiệm chính: Phạm Văn Hiệu
SĐT: 0336929496
Email: bshieu108@gmail.com
Ngày nhận bài: 03/07/2024
Ngày phản biện khoa học: 01/08/2024
Ngày duyệt bài: 27/9/2024
ứng hoàn toàn sau điều trị (đánh giá bằng
PET/CT) và theo dõi định kỳ tại phòng khám
huyết học mỗi ba tháng. PTL là bệnh lý u
lympho không Hodgkin có độ ác tính cao và tiên
lượng xấu. Điều trị PTL là đa chuyên khoa, kết
hợp giữa phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn, điều trị hóa
chất toàn thân, điều trị hóa chất dự phòng xâm
lấn hệ thần kinh trung ương và xạ trị bổ trợ vùng
bìu.
Từ khóa: U lympho không Hodgkin nguyên
phát tại tinh hoàn, phẫu thuật, điều trị hóa chất,
xạ trị
SUMMARY
CASE REPORT: PRIMARY
TESTISCULAR DIFFUSE NON-
HODGKIN LYMPHOMA
Primary testicular lymphoma (PTL) is a rare
form of extranodal non-Hodgkin’s lymphoma. It
represents for 1% - 2% of non-
Hodgkin’s lymphoma, and mostly affects the
elderly. We describe a clinical case of PTL
managed by a combined multimodal approach at
108 Military Central Hospital. Patient aged 28
years, consulted for an increase in the volume of
the left testicle without associated pain, without
B symptom (fever, night sweater, weight loss).
Clinical examination revealed a large painless
mass in the left scrotal bursa. The patient had
undergone inguinal orchiectomy. Pathological
analysis showed diffuse large B-cell lymphoma
of the testis. The patient was diagnosed primary
disfuse large B cell lymphoma, stage IIeA (at left
testical) then received 6 cycles of chemotherapy
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
284
according to the R-CHOP protocol (Rituximab,
Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine,
and Prednisone) and 2 cycles of methotrexate
transfusion (3g/m2). After chemotherapy, scrotal
radiotherapy at a dose of 30 Gy was delivered.
The patient achieved a complete response
(assessed by PET/CT) and was followed up
periodically at the hematology clinic every three
months. The therapeutic approach is multimodal
and combined based on orchiectomy, systemic
chemotherapy, prophylaxis for central nervous
system invasion with methotrexate and scrotal
radiotherapy. PTL is an aggressive malignant
with a poor prognosis.
Keywords: Primary testiscular lymphoma,
surgery, chemotherapy, radiotherapy
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
U lympho không Hodgkin nguyên phát
tại tinh hoàn (PTL) là bệnh lý u lympho
không Hodgkin ngoài hạch ít gặp [1]. Đây là
bệnh ác tính của tinh hoàn thường gặp nhất ở
nam giới trên 60 tuổi. Bệnh có tiên lượng
xấu, thường có biểu hiện tổn thương lan tràn
sang các vị trí ngoài hạch khác, đặc biệt là
xâm lấn hệ thần kinh trung ương và có tỷ lệ
tái phát cao [2].
Tại Việt nam, có ít nghiên cứu được công
bố về PTL. Chúng tôi báo cáo một ca bệnh
PTL ở bệnh nhân nam 28 tuổi, được điều trị
đa mô thức kết hợp giữa phẫu thuật, điều trị
hóa chất toàn thân, điều trị dự phòng xâm lấn
thần kinh trung ương và xạ trị bổ trợ vùng
bìu.
II. CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân V.Đ.H, 28 tuổi, đã có vợ và 2
con, tiền sử khỏe mạnh. Tháng 3 năm 2023,
bệnh nhân thấy xuất hiện khối bất thường
vùng bìu trái, khối ban đầu kích thước nhỏ
khoảng 1cm, không có loét da. Khối tổn
thương vùng bìu trái to dần, không đau. Bệnh
nhân không sốt, không gầy sút cân, không ra
nhiều mồ hôi ban đêm, đại tiểu tiện bình
thường. Bệnh nhân nhập viện vào tháng 5
năm 2023, khám lâm sàng phát hiện có một
khối u lớn không đau ở vùng bìu trái kích
thước khoảng 10cm, mật độ chắc, ranh giới
rõ với bên lành, ấn không đau.
Xét nghiệm:
BC: 10,54 G/l, HC: 4,84 T/l; Hb: 143
g/L; TC: 255 G/l
Tủy đồ: trong giới hạn bình thường
Chức năng gan, thận trong giới hạn bình
thường, nồng độ LDH: 1050 U/l
HBsAg âm tính, Anti HCV âm tính, Anti
HIV âm tính
Định lượng BHCG (Beta Human
Chorionic Gonadotropin): < 2 mUI/l (trong
giới hạn bình thường)
Định lượng Alpha Fetoprotein (AFP):
1,72 IU/ml (trong giới hạn bình thường)
CT scanner cổ/ngực/bụng có tiêm chất
tương phản: Tổn thương lan tỏa gây tăng
kích thước toàn bộ tinh hoàn trái, kích thước
71x 86x 95 mm, tăng nhẹ tỷ trọng trước
tiêm. Sau tiêm thuốc cản quang ngấm thuốc
mạnh (tỷ trọng trước tiêm 36 HU, sau tiêm
57 HU) và có nhiều mạch máu tăng sinh, có
một số ổ không ngấm thuốc dạng hoại tử.
Tổn thương dính, phát triển lan ra đến da bìu.
Có giãn tĩnh mạch tinh bên trái, đường kính
ngang 10mm, dày lan tỏa các thành ống bẹn,
thừng tinh bên trái. Có nhiều hạch cạnh bó
mạch chủ- chậu gốc trái và sau phúc mạc,
hạch lớn ở ngang mức bờ trên ngã ba chủ -
chậu kích thước 58x 70mm, bờ đa cung.
Chưa phát hiện tổn thương bất thường khác
trên phim chụp cắt lớp vi tính vùng cổ và
vùng ngực. Bệnh nhân không được chụp
PET/CT để đánh giá trước điều trị.
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
285
Hình 2.1: Tổn thương lan tỏa gây tăng kích thước toàn bộ tinh hoàn trái
trên hình ảnh CTScan của bệnh nhân V.Đ.H trước điều trị
Hình 2.2: Nhiều hạch ổ bụng trên hình ảnh CTScan của bệnh nhân V.Đ.H trước điều trị
Bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ tinh
hoàn trái cùng thừng tinh, không thấy xâm
lấn, phá vỡ vỏ tinh hoàn.
Phân tích giải phẫu bệnh cho thấy: Nhận
xét đại thể, khối bệnh phẩm có kích thước
12,5 x 8x 7 cm, mặt cắt qua u màu xám
bóng, u có vùng vỏ mỏng; nhận xét vi thể, u
có cấu trúc bởi các tế bào nhân hình đa diện
hoặc đa hình thái, kích thước lớn, hạt nhân
rõ, rải rác có nhân chia. Bào tương hẹp, ưa
acid, ranh giới giữa các tế bào rõ, mật độ tế
bào tăng cao, sắp xếp dạng nhú hoặc vi nang.
Các tế bào u dương tính với các markers:
LCA, CD20, BCL2, BCL6, Ki 67 (80%),
MUM1; các tế bào u âm tính với các
markers: PLAP, AFP, CD56, Cytokeratin
ae1/ae3, P40, CD10, CD3, Cyclin D1. Hình
ảnh mô bệnh học và hóa mô miễn dịch phù
hợp với u lympho không Hodgkin tế bào B
lớn lan tỏa típ không tâm mầm.
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định: U
lympho không Hodgkin nguyên phát tại tinh
hoàn trái giai đoạn IIeA. Bệnh nhân được
điều trị 6 đợt hóa chất phác đồ R-CHOP
(Rituximab, Cyclophosphamide,
Doxorubicin, Vincristine và Prednisone),
mỗi đợt cách nhau 21 ngày. Sau điều trị 6
chu kỳ R-CHOP, bệnh nhân được điều trị dự
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
286
phòng xâm lấn hệ thần kinh trung ương bằng
methotrexate (liều 3g/m2 da) 2 chu kỳ. Sau
hóa trị toàn thân bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn
toàn trên PET/CT. Bệnh nhân được xạ trị bổ
trợ vùng bìu (vào tinh hoàn đối bên, mào tinh
hoàn, thừng tinh và màng trắng) với liều tiêu
chuẩn 20 fx/30 Gy. Hiện tại, sau 8 tháng từ
khi kết thúc điều trị xạ trị bổ trợ, bệnh nhân
đạt đáp ứng hoàn, theo dõi và tái khám định
kỳ mỗi 3 tháng tại phòng khám chuyên khoa
huyết học.
Hình 2.3: Hình ảnh PET/CT của bệnh nhân V.Đ.H đạt đáp ứng hoàn toàn sau điều trị,
không còn tổn thương tăng chuyển hóa FDG khu trú bất thường
III. BÀN LUẬN
U lympho không Hodgkin nguyên phát
tại tinh hoàn (PTL) là một bệnh lý hiếm gặp,
chiếm tỷ lệ dưới 1% trong các bệnh lý u
lympho ác tính không Hodgkin, 4% trong số
tất cả các u lympho ác tính không Hodgkin
ngoài hạch và 1% - 7% các khối u ác tính ở
tinh hoàn. Bệnh thường gặp ở nam giới trên
50 tuổi với độ tuổi trung bình là 65 tuổi. Tuy
nhiên các công bố gần đây cho thấy, bệnh có
thể được chẩn đoán ở những người trẻ tuổi
hơn [2]. Bệnh nhân của chúng tôi còn trẻ và
chỉ mới 28 tuổi.
Triệu chứng hay gặp là sờ thấy khối u tại
tinh hoàn, kích thước tinh hoàn to dần trong
vài tháng mà không đau. Khối u tinh hoàn có
kích thước khác nhau, mật độ chắc, có thể ở
một bên hoặc hai bên, hay gặp hơn ở 2 bên
[3]. Bệnh nhân của chúng tôi bị u tinh hoàn ở
một bên (bên trái).
Bệnh có thể kèm theo sốt, gầy sút cân
hoặc ra nhiều mồ hôi ban đêm (hội chứng B).
Sự biểu hiện của các triệu chứng toàn thân là
dấu hiệu dự báo về sự xâm lấn của khối u và
được quan sát thấy ở 25% đến 41% bệnh
nhân ở giai đoạn bệnh tiến triển [4]. Bệnh
nhân của chúng tôi không có biểu hiện của
triệu chứng toàn thân (hội chứng B).
Các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán
xác định và đánh giá giai đoạn của bệnh bao
gồm: xét nghiệm máu, huyết tủy đồ, sinh
thiết tủy xương. Siêu âm bìu là xét nghiệm
đầu tiên để phát hiện khối tổn thương tại tinh
hoàn. Siêu âm thường được kết hợp với
Doppler để phát hiện các vùng giảm âm lan
tỏa hoặc khu trú và tăng sinh mạch máu tinh
hoàn. Nồng độ Lactate dehydrogenase
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
287
(LDH) tăng cao, trong khi BHCG và AFP
hiếm khi tăng [5]. Ở bệnh nhân của chúng tôi
có nồng độ LDH tăng cao (1050 U/l), nồng
độ BHCG, AFP trong giới hạn bình thường.
Việc đánh giá giai đoạn dựa trên chụp cắt lớp
vi tính toàn thân có tiêm chất tương phản
hoặc PET/CT có nhiều giá trị trong việc lập
kế hoạch điều trị cho bệnh nhân. PET/CT có
độ nhạy hơn trong việc phát hiện các tổn
thương u lympho ngoài hạch, vì vậy nên
được sử dụng để đánh giá giai đoạn trước
điều trị và đánh giá đáp ứng sau khi kết thúc
điều trị. Phân chia giai đoạn theo Ann-Abor
cũng được áp dụng với u lympho không
Hodgkin nguyên phát tại tinh hoàn. Bệnh
thường gặp ở giai đoạn khu trú (giai đoạn I,
II) với 70% - 80% các trường hợp chẩn đoán,
giai đoạn lan tràn (giai đoạn III - IV) hiếm
gặp hơn [4].
Phân nhóm mô bệnh học phổ biến nhất là
u lympho tế bào B lớn lan tỏa, chiếm khoảng
80 - 90% các trường hợp u lympho tại tinh
hoàn. Nhuộm hóa mô miễn dịch, các tế bào u
thường biểu hiện các dấu ấn dòng tế bào B
như CD19, CD20, CD22, CD79a và PAX5.
U lympho tế bào T và u lympho Burkitt tại
tinh hoàn cũng đã được mô tả trong một số
trường hợp.
Do tỷ lệ mắc bệnh thấp nên chưa có thử
nghiệm pha III ngẫu nhiên nào được tiến
hành và phương pháp điều trị dựa trên dữ
liệu từ các thử nghiệm giai đoạn II và các
nghiên cứu hồi cứu. Phương pháp điều trị đa
mô thức bao gồm: phẫu thuật cắt bỏ tinh
hoàn, điều trị hóa chất và xạ trị bổ trợ.
Phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn có giá trị để
chẩn đoán xác định và điều trị [6]. Sau phẫu
thuật, hóa trị với phác đồ R-CHOP, sau đó là
điều trị dự phòng xâm lấn hệ thần kinh trung
ương và xạ trị vào vùng bìu (bao gồm tinh
hoàn đối bên, mào tinh hoàn, thừng tinh và
màng trắng) là phương pháp điều trị tiêu
chuẩn cho PTL. Về điều trị dự phòng xâm
lấn hệ thần kinh trung ương, hai lựa chọn có
thể được cân nhắc sử dụng bao gồm: tiêm
hóa chất nội tủy sống với methotrexate hoặc
truyền hóa chất methotrexate liều cao toàn
thân. So sánh giữa hiệu quả của hai phương
pháp này vẫn còn nhiều tranh cãi.
Methotrexate là thuốc phân tử nhỏ, do vậy
khi điều trị với liều cao truyền tĩnh mạch, có
thể đi qua hàng rào máu não gây độc tế bào
trong nhu mô não, trong dịch não tủy ở
khoang dưới nhện với nồng độ thuốc cao
hơn. Trong khi đó, tiêm nội tủy bằng
Methotrexate không đảm bảo nồng độ thuốc
đồng đều, đặc biệt khi đi qua hàng rào máu
não, làm giảm hiệu quả tác dụng gây độc tế
bào của thuốc [7].
Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật
cắt bỏ tinh hoàn sau đó hóa trị liệu mà không
xạ trị bổ trợ vùng bìu có nguy cơ tái phát cao
hơn, đặc biệt là tái phát ở tinh hoàn đối bên.
Theo một số tác giả, tỷ lệ tái phát ước tính
khoảng 25%. Nguyên nhân có thể do thuốc ít
có khả năng ngấm vào mô tinh hoàn lành.
Kết quả của nhiều nghiên cứu chứng minh
rằng xạ trị bổ trợ vùng bìu cải thiện thời gian
sống còn toàn bộ cũng như thời gian sống
không bệnh cho bệnh nhân. Liệu pháp xạ trị
bổ trợ vùng bìu (bao gồm tinh hoàn đối bên,
mào tinh hoàn, thừng tinh và màng trắng) với
liều tiêu chuẩn 30 Gy có ý nghĩa trong việc
cải thiện khả năng sống còn toàn bộ, cũng
như giảm tỷ lệ tái phát tại tinh hoàn từ 35%
xuống 10% [8].
Tiên lượng của bệnh u lympho không
Hodgkin nguyên phát tại tinh hoàn thường
xấu với tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm
khoảng 17% - 48% và có liên quan đến các
yếu tố như: giai đoạn bệnh, tuổi cao, triệu
chứng B và điểm chỉ số tiên lượng quốc tế