Cập nhật điều trị tăng huyết áp Vai trò của tối ưu hóa liều và phối hợp thuốc
Ý nghĩa của cá thể hóa điều trị tăng huyết áp Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy
cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến chứng lâm sàng).
Xác định mục tiêu điều trị huyết áp:
Bệnh nhân THA nguy cơ từ thấp- trung bình Bệnh nhân lớn tuổi Bệnh nhân nguy cơ cao.
Các chiến lược điều trị khác nhau:
Bệnh nhân nguy cơ cao: vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều
khởi đầu, tăng dần
Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp. Vai trò của viên thuốc phối hợp
ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
THA – Yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh thận
CAD
CHF LVH
Stroke
Hypertension
Morbidity
Renal disease
Disability
Peripheral vascular disease
National High Blood Pressure Education Program Working Group. Arch Intern Med. 1993;153:186- 208.
Hai cách nhìn nhận về tăng huyết áp
THA = Huyết áp cao THA = Bệnh tim mạch đi kèm với huyết áp cao
– Tổn thương cơ quan đích
• LVH & Rối loạn hoạt động • Lớn nhĩ T • Xơ vữa mạch • Rối loạn chức năng thận
– Ảnh hưởng tim mạch
Chiến lược mới Điều trị THA nhằm làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch toàn bộ
Volpe M, et al. J Human Hypertens 2007; in press
Hướng dẫn ESH/ESC 2013 về tăng huyết áp Phân tầng tăng huyết áp theo nguy cơ tim mạch toàn bộ
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
Ý nghĩa của việc cá thể hóa điều trị tăng huyết áp Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy
cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến chứng lâm sàng).
Mục tiêu điều trị huyết áp:
Bệnh nhân THA có nguy cơ từ thấp- trung bình THA ở người lớn tuổi Bệnh nhân nguy cơ cao
Các chiến lược điều trị khác nhau:
Bệnh nhân nguy cơ cao: vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều
khởi đầu, tăng dần
Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp. Vai trò của viên thuốc phối hợp
ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
Một đích duy nhất về HA Tâm Thu cho
hầu hết các bệnh nhân HA Tâm Thu <140 mmHg được khuyến cáo / xem xét, bất kể mức nguy cơ,
cho các bệnh nhân với:
Nguy cơ tim mạch thấp/ trung bình
Đái tháo đường
Bệnh thận mạn do ĐTĐ/ không do ĐTĐ
Có bệnh tim mạch/ tiền sử đột quị hoặc cơn thoáng thiếu máu
não.
HA tâm trương < 90 mmHg luôn được khuyến cáo
HA tâm trương < 85mmHg được đề nghị điều chỉnh cho BN đái tháo đường
G. Mancia / IT / 1822
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Ngưỡng bắt đầu điều trị THA ở bệnh nhân trên 65 tuổi và 85 tuổi
Các NC ngẫu nhiên cho thấy bằng chứng rõ lợi ích điều trị
bắt đầu với SBP ≥ 160 mmHg
Chỉ định bắt đầu thuốc điều trị khi SBP ≥ 160 mmHg (IA)
Dựa trên một số bằng chứng nghiên cứu (ở bệnh nhân
tuổi < 80) có thể bắt đầu thuốc điều trị nếu SBP 140-159 mmHg (IIbC)
Ý nghĩa của cá thể hóa điều trị tăng huyết áp Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy
cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến chứng lâm sàng).
Mục tiêu điều trị huyết áp:
Bệnh nhân THA có nguy cơ từ thấp- trung bình THA ở người lớn tuổi Bệnh nhân nguy cơ cao
Các chiến lược điều trị khác nhau:
Bệnh nhân nguy cơ cao: Vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều
khởi đầu, tăng dần
Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp. Vai trò của viên thuốc phối hợp
ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
Các chiến lược về chỉnh liều trong điều trị tăng huyết áp
Khởi trị với một thuốc, chỉnh đến liều tối đa, sau đó cộng thêm một thuốc thứ hai
Khởi trị với một thuốc, sau đó cộng thêm một thuốc thứ hai trước khi chỉnh đến liều tối đa thuốc thứ nhất.
Khởi trị với phối hợp thuốc ngay từ đầu, hoặc là cùng trong một viên, hay là 2 viên rời.
Tại sao nên phối hợp thuốc ngay từ đầu đối với bệnh nhân THA nguy cơ cao?
1. Phối hợp thuốc giúp giảm huyết áp mạnh hơn và nhanh hơn
về mức mong muốn
2. Khi bệnh nhân có nguy cơ cao, các biến cố có thể xảy ra
trong thời gian ngắn ngủi, đòi hỏi việc bảo vệ cơ quan đích (hạ huyết áp) phải được thực hiện nhanh chóng không chậm trễ
3. Trong một số thử nghiệm, hiệu quả bảo vệ cơ quan đích của điều trị THA có thể xuất hiện nhanh sau khi đạt được mức kiểm soát huyết áp
Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27:2121-2158.
4. Việc phối hợp thuốc từ đầu (đặc biệt viên cố định), làm tăng tuân thủ điều trị (một vấn đề tối quan trọng trong thực hành điều trị THA
So sánh hiệu quả hạ áp khi tăng liều gấp đôi và phối hợp thuốc
14
Phối hợp thuốc hạ áp theo ESH/ESC - 2013
Slide 15
16
ƯCMC và ƯCTT giảm biến cố và tử vong tim mạch
ACEIs
CHARM-Added
CONSENSUS Placebo (n=126) Enalapril (n=127)
HOPE Placebo (n=4652) Ramipril (n=4645)
LIFE Atenolol (n=4588) Losartan (n=4605)
Placebo (n=1272) Candesartan (n=1276)
ARBs Val-Heft Valsartan (n=2511) Placebo (n=2499)
SOLVD Placebo (n=1284) Enalapril (n=1285)
,
0
–10
%
–20
i
–30
Mortality in chronic HF
Total mortality in severe HF
n o i t c u d e R k s R e v i t a
l
e R
MI, stroke, or CV death in high-risk patients
–40
All cause mortality and morbidity in patients with HF
CV death or HF hospitalization in patients with chronic HF
Death, MI, or stroke in patients aged 55–80 years with hypertension and LVH
angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI); angiotensin receptor blocker (ARB); myocardial infarction (MI); cardiovascular (CV); heart failure (HF); left ventricular hypertrophy (LVH).
Yusuf S et al. N Engl J Med. 2000;342:145-153; The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435; The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302; Granger CB et al. Lancet. 2003;362:772-776; Dahlof B et al. Lancet. 2002;359:995-1003; Cohn JN et al. N Eng J Med. 2001;345:1667-1675.
Sự thoái triển phì đại thất trái
Phân tích gộp 80 nghiên cứu liên quan 3767 bệnh nhân mức giảm huyết áp tương đương
Diuretics
CCBs
ACEIs
ARBs
Beta blockers
i
0
-2
á r t t ấ h t i
-4
) I
-6
ố h k ố s
-6
ỉ
M V L (
-8
-8
-10
i
-12
-10 *
h c m ả G %
-11 *
-14
-13 *
*P<0.05 vs beta-blockers. Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46.
17
30
RENAAL: Bệnh thận do ĐTĐ týp 2 Tiêu chí chính về bệnh thận
ESRD Risk Reduction: 28% p=0.002
20
Placebo
t n e v e h t i
Losartan
10
Tăng gấp đôi Ser.Creatinine
w %
0 30
Risk Reduction: 25% p=0.006
0 12 36 48
20 P (+ CT) 762 L (+ CT) 751 715 714 24 Months 610 625 347 375 42 69
Placebo
50
t n e v e h t i
10
Losartan
ESRD or Death
40
w %
Risk Reduction: 20% p=0.010 0 30
P
0 12 24 36 48
t n e v e h t i
L
20
w %
10 P (+ CT) L (+ CT)
36 52
762 751 689 692
Months 554 583
295 329
0 0 12 36 48
Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.
18
P (+ CT) L (+ CT) 762 751 715 714 24 Months 610 625 347 375 42 69
RENAAL Nhập viện lần đầu do suy tim
20
15
10
t n e v e h t i
w %
5
Risk reduction: 32% p=0.005
0
0
12
36
48
Placebo (+CT) 762 Losartan (+CT) 751
685 701
24 Months 616 637
375 388
53 74
Adapted from Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861-869.
Tiêu chí chính Tử vong hoặc nhập viện do suy tim
n ê
i t
HR 0.90 (0.82, 0.99)
u ầ đ
P=0.027
ố c
i
n ế b
i
ớ v N B %
Năm
1646 1422 1277 1126 644 1684 1493 1344 1205 711
20
Konstam MA et al, Lancet 2009; 374: 1840–48
Liều tối ưu của Losartan cho tác dụng bảo vệ thận trên bệnh thận – đái tháo đường
Liều tối ưu của Losartan cho tác dụng bảo vệ thận trên bệnh thận – đái tháo đường
Liều tối ưu của Losartan cho tác dụng bảo vệ thận trên bệnh thận-đái tháo đường
Kết luận: Nghiên cứu cho thấy liều tối ưu của Losartan là 100 mg/ ngày cho tác dụng bảo vệ thận và hạ HA trên bệnh nhân ĐTĐ típ I với bệnh thận-đái tháo đường
Thuốc chẹn thụ thể AT1 giảm hiện tượng phù ngoại vi do thuốc chẹn kênh Ca
CCB
+ ARB
Opie et al. In: Opie LH, editor. Drugs for the Heart. 3rd ed. 1991:42–73; White et al. Clin Pharmacol Ther. 1986;39:43–48; Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10:S121–S131; Messerli et al. Am J Cardiol. 2000;86:11821187. Makani H, Bangalore S, Romero J, et al. Effect of renin-angiotensin system blockade on calcium channel blocker-associated peripheral edema. Am J Med. 2011;124:128–135.
25
90% bệnh nhân đáp ứng giảm huyết áp tốt với COZAAR XQ 1 viên/ngày
Evaluation of the Dose-Response Relationship of Amlodipine and Losartan Combination in Patients with Essential Hypertension_ Park et al . Am J Cardiovasc Drugs 2012; 12 (1): 35-47
26
Điều trị phối hợp thuốc Sự tuân thủ điều trị
Nghiên cứu hồi cứu
Risk ratio (95% CI)
% Weight
0.74 (0.67, 0.81)
27.1
Taylor et al
0.74 (0.65, 0.84)
13.9
Dezii
0.81 (0.77, 0.86)
46.4
NDC dataset
0.71 (0.62, 0.80)
12.6
Dezii
Overall (95% CI)
0.77 (0.73, 0.80)
P<.0001
0.1
10
1 Risk Ratio
Favors SPC Agent
Favors Individual Agents Given Separately
Retrospective Study SPC – fixed dose combination Bangalore S, Am J Med 2007;120:713-9.
Khuyến cáo năm 2013 của ESH / ESC về viên thuốc phối hợp liều cố định (Fixed-dose Combinations)
“Cũng như các khuyến cáo trước, Khuyến cáo năm 2013 của ESH/ESC ủng hộ sử dụng viên thuốc phối hợp liều cố định
…giảm được số lượng viên thuốc phải dùng hàng ngày, tăng sự tuân thủ điều trị (vấn đề còn rất kém trong điều trị THA), do vậy, tăng khả năng và tỷ lệ kiểm soát huyết áp”
Kết luận
• Điều trị THA là điều trị tất cả yếu tố nguy cơ tim mạch và
bảo vệ mạch máu.
• Lựa chọn phối hợp thuốc có các bằng chứng nền tảng
trong hạ huyết áp và bảo vệ tim mạch trên lâm sàng
• Nên sử dụng đén liều tối ưu các thuốc đã được chứng
minh đạt hiệu quả kép giảm huyết áp và bảo vệ tim – thận
