TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
411
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH HIẾM GẶP:
U LYMPHO T GIỐNG VIÊM MÔ MỠ DƯỚI DA
Nguyễn Thị Thủy1,2, Nguyễn Thị Ngần2,
Mai Thị Ngọc1,2, Trịnh Văn Lĩnh1,2
TÓM TẮT51
U lympho T giống viêm mô mỡ dưới da
(SPTCL) là u ác tính ở da, rất hiếm gặp. Lâm
sàng bệnh không có triệu chứng đặc hiệu, dễ
chẩn đoán nhầm với các bệnh lành tính khác.
Bệnh có thể biểu hiện giống u mỡ dưới da với
tổn thương nốt đỏ, loét bề mặt da hoặc không. Đa
số u có diến tiến chậm, đáp ứng với điều trị.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh của tổn thương cũng
có nhiều thách thức. Trong bài báo này, chúng tôi
thực hiện báo cáo một trường hợp gặp tại Bệnh
viện Ung Bướu Thanh Hóa: Bệnh nhân nam, 38
tuổi, vào viện với chẩn đoán lâm sàng u mỡ, sau
mổ bóc u, giải phẫu bệnh chẩn đoán SPTCL.
Chúng tôi sẽ tập trung vào phần bàn luận về chẩn
đoán của bệnh lý hiếm gặp này.
Từ khóa: U lympho T, U lympho T giống
viêm mô mỡ dưới da.
SUMMARY
REPORT A RARELY CASE STUDY:
SUBCUTANOUS PANCUTITIS-LIKE T-
CELL LYMPHOMA
Subcutaneous panniculitis-like T-cell
lymphoma (SPTCL) is a rare malignant tumor of
1Phân hiệu Trường Đại học Y Hà Nội tại Thanh
Hóa
2Bệnh viện Ung Bướu Thanh Hóa
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Thủy
Email: nguyenthuy@hmu.edu.vn
Ngày nhận bài: 05/9/2024
Ngày phản biện: 11/9/2024
Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024
the skin. Clinically, the disease has no specific
symptoms and is easily misdiagnosed with other
benign diseases. The disease may manifest as a
subcutaneous lipoma with or without red
nodules, skin surface ulcers. Most tumors have
slow progression and respond to treatment.
Pathological diagnosis of SPTCL is a challenge.
In this article, we report a case of SPTCL
encountered at Thanh Hoa Oncology Hospital: A
38-years-old male patient was admitted to the
hospital with a clinical diagnosis of lipoma. We
will focus on the discussion of the diagnosis of
this rare disease.
Keywords: T-cell lymphoma, Subcutanous
pancutitis-like T-cell lymphoma.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
U lympho tế bào T giống viêm mô mỡ
dưới da (SPTCL) là một rối loạn tăng sinh
dòng lympho có ái lực với mô mỡ, chủ yếu
liên quan đến mô dưới da, đôi khi gặp ở các
vị trí khác như quanh các tạng sâu hay các
vùng giàu mô mỡ. Bệnh rất hiếm gặp, tuy
nhiên tỷ lệ bệnh ở các nước Châu Á cao hơn
các khu vực khác[1]. Bệnh thường gặp nhiều
hơn ở nữ giới trưởng thành, có thể biểu hiện
dưới dạng nhiều nốt dưới da vùng chi và thân
mình[2]. Giai đoạn đầu, bệnh có thể tự khỏi
mà không cần điều trị. Chẩn đoán SPTCL là
một thách thức, đặc biệt khi bệnh biểu hiện
lâm sàng tương tự các bệnh lành tính khác
như u mỡ, viêm mô mỡ, bệnh viêm da, vảy
nến… Các triệu chứng toàn thân có thể gặp
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
412
như sốt, mệt mỏi, gầy sút cân, ăn kém cũng
không đặc hiệu. Các tình trạng nặng của
bệnh như các triệu chứng trong hội chứng
thực bào máu ít gặp hơn. Do tính chất hiếm
gặp của bệnh, nhiều nhà giải phẫu bệnh cũng
có thể gặp khó khăn khi tiếp xúc chẩn đoán
mặt bệnh này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện
báo cáo trường hợp bệnh gặp tại Bệnh viện
Ung Bướu Thanh Hóa, đồng thời hồi cứu các
y văn và bàn luận thêm về chẩn đoán của
bệnh lý hiếm gặp này.
II. CA BỆNH
Người bệnh nam, 37 tuổi, tiền sử khỏe
mạnh, xuất hiện các khối u vùng đùi phải,
thành bụng. Gần ngày vào viện. người bệnh
xuất hiện đau nhức tại vị trí u, mệt mỏi, chán
ăn. Khám lâm sàng phát hiện thấy các khối
dưới da vùng đùi phải kích thước 2 x 3cm, vị
trí thành bụng phải kích thước 2 x 2cm, bờ
đều, ranh giới rõ, ấn đau. Bề mặt da không
có tổn thương tương ứng (hình 1). Bệnh nhân
được chẩn đoán u mỡ, thực hiện phẫu thuật
bóc u vùng đùi phải và thành bụng.
Hình 1. Khối u dưới da vùng thành bụng phải. Bề mặt da không có tổn thương
Sau mổ, khối u được gửi làm xét nghiệm
giải phẫu bệnh. Trên hình ảnh mô bệnh học,
chúng tôi thấy khối u có tăng sinh các tế bào
dòng lympho kích thước nhỏ và trung bình.
Các tế bào u có màng nhân méo, góc cạnh,
thâm nhiễm vào các thùy mỡ, tập trung
quanh các tế bào mỡ tạo thành hình ảnh
“riềm hạt”. Xen lẫn các tế bào u là nhiều đại
thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính và các
mảnh vụn tế bào chết theo chương trình. Từ
những hình ảnh trên, chúng tôi nghi ngờ một
tổn thương u lympho dưới da giống viêm mô
mỡ.
Khối u được gửi làm xét nghiệm hóa mô
miễn dịch (HMMD), kết quả (hình 2) cho
thấy: Các tế bào u bộc lộ các dấu ấn CD3,
CD8 và không bộc lộ các dấu ấn CD4,
CD56, CD20, (dương tính rải rác một số tế
bào lympho nhỏ). Chỉ số Ki67 cao (70%).
Từ những kết quả trên, chúng tôi đưa ra
chẩn đoán U lympho tế bào T giống viêm mô
mỡ dưới da – SPTCL.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
413
Hình 2. Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của khối u
A, B. Thâm nhiễm các tế bào u trong các
tiểu thùy mô mỡ, tạo thành hình ảnh riềm
hạt (*) trong các tế bào mỡ. C. CD3 (+) nổi
trội. D. CD8 (+) với các tế bào ở riềm hạt. E.
CD56 (-). F. CD20 (+) rải rác với các tế bào
lympho nhỏ trưởng thành
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
414
Bệnh nhân ra viện, sau 1 tháng quay trở
lại với tình trạng sưng đau vùng vết mổ, thể
trạng yếu, mệt mỏi nhiều. Chụp PET-CT
đánh giá cho thấy hình ảnh các đám tổn
thương thâm nhiễm dưới da rải rác nhiều vị
trí (thành ngực hai bên, vùng vai phải, thắt
lưng hai bên, thành bụng, vùng mông phải,
đùi hai bên) tăng chuyển hóa FDG. Bệnh
nhân được điều trị với phác đồ CHOP
(Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin,
Prednisolon). Sau khi điều trị 2 chu kỳ, bệnh
nhân diễn biến nặng, được chuyển Bệnh viện
Huyết học Trung ương tiếp tục điều trị. Tại
đây, bệnh nhân có biểu hiện của 4/8 tiêu chí
chẩn đoán của hội chứng thực bào máu (bảng
1), các xét nghiệm chuyên sâu chưa được
thực hiện đầy đủ. Bệnh nhân được điều trị 3
chu kỳ Etoposid sau đó tiếp tục điều trị theo
phác đồ CHOP-E (Cyclophosphamid,
Doxorubicin, Vincristin, Prednisolon,
Etoposid). Sau 3 chu kỳ CHOP-E, tình trạng
bệnh nhân cải thiện, chuyển biến tốt. Một số
đặc điểm lâm sàng và các chỉ số xét nghiệm
đáng quan tâm tại các mốc thời điểm được
biểu thị trong bảng sau:
Bảng 1. Dấu hiệu lâm sàng và các chỉ số xét nghiệm
Trước điều trị
Sau 2 chu kỳ
CHOP
Sau 3 chu kỳ Etoposid
+ 3 chu kỳ CHOP-E
Sốt cao > 37,5°
Có
Có
Không
Lách to > 3cm dưới bờ sườn
Không
Không
Không
Huyết sắc tố (g/l)
129,9
79,5
135
Bạch cầu (G/L)
6,03
1,24
11,9
Bạch cầu trung tính (G/L)
3,84
0,68
3,93
Tiểu cầu (G/L)
238,3
9,3
244
Ure (mmol/L)
2,2
4,2
2,8
Triglyceryd (mmol/L)
2,14
9,6
x
Cholesterol (mmol/L)
6,18
5,56
x
AST (U/L)
35,7
591,5
35
ALT (U/L)
26,9
202,8
36
Fibrinogen (g/l)
x
0,67
3,12
Ferritin huyết thanh (ng/mL)
x
> 2000
> 2000
Hiện tại tình trạng bệnh nhân ổn định,
tiếp tục điều trị theo phác đồ CHOP-E.
III. BÀN LUẬN
3.1. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh
U lympho tế bào T giống viêm mô mỡ
dưới da được xác định và mô tả lần đầu tiên
vào năm 1991 nhưng phải đến năm 2001,
WHO mới chính thức công nhận đây là một
thực thể riêng biệt[2]. Ban đầu, SPTCL được
chia thành 2 kiểu hình theo kiểu hình thụ thể
tế bào T (TCR) và các đặc điểm kiểu hình
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
415
miễn dịch. Loại đầu tiên TCRαβ với CD4-
CD56-, CD8+, thường diến biến chậm, kéo
dài. Loại thứ 2 TCRγ/δ với CD4-, CD8-,
CD56+, thường liên quan đến diến biến
nhanh, có hội chứng thực bào máu trên lâm
sàng. Hiện nay, SPTCL sử dụng cho những
trường hợp TCRαβ, còn những trường hợp
TCRγδ được cho vào nhóm U lympho tế bào
T gamma delta nguyên phát ở da (Primary
cutaneous gamma-delta T-cell lymphoma –
PCGD-TCL)[3].
Về cơ chế bệnh sinh, các nghiên cứu cho
rằng tự miễn dịch và rối loại miễn dịch đóng
vai trò quan trọng hình thành bệnh. Khoảng
25 - 85% các trường hợp SPTCL được xác
định có các đột biến dòng mầm đồng hợp tử
của HAVCR2 (mã hóa chất điều biến màng
HAVCR2[TIM3]). Các biến này có tần suất
xuất hiện cao hơn ở quần thể người Châu
Á[2–4]. Việc giải trình tự toàn hộ hệ gen của
bệnh nhân SPTCL cũng đã phát hiện một số
đột biến khác như con đường
PI3K/AKT/mTOR hay con đường
JAK/STAT…[1]. Tuy nhiên cơ chế phân tử
của bệnh vẫn đang tiếp tục được làm sáng tỏ
từ đó cung cấp các dữ liệu tiềm năng cho
việc nghiên cứu các phương pháp điều trị
hiệu quả.
3.2. Dịch tễ, lâm sàng
SPTCL rất hiếm gặp, người ta ước tính
rằng SPTCL chiếm chưa tới 1% tổng số ca u
lympho không Hodgkin. Ở Mỹ, bệnh xuất
hiện với tỷ lệ khoảng 1,5 ca mới/ 10 triệu
người/ năm, tuy nhiên ở một số nghiên cứu
tại các nước Châu Á, SPTCL xuất hiện với tỷ
lệ cao hơn. SPTCL gặp nhiều hơn ở nữ giới
so với giới nam (gấp khoảng 3 - 4 lần). Độ
tuổi mắc bệnh rất rộng, tuy nhiên tuổi trung
bình trong khoảng 35 - 42 tuổi. Có một số
lượng đáng kể các trường hợp bệnh gặp ở trẻ
em và thanh thiếu niên[1,2,5].
Lâm sàng bệnh nhân có các nốt mềm
kích thước từ 1 đến > 20cm, ít khi nốt đơn lẻ.
Bề mặt da tương ứng có thể có loét hay biểu
hiện như bệnh vảy nến, chàm, viêm da hoặc
không có tổn thương gì. Vị trí thường gặp
nhất của SPTCL là vùng chân, tiếp đến là
tay, thân mình. Một số hiếm các trường hợp
ở vị trí giàu mô mỡ như mạc treo ruột, mỡ
quanh hạch, tủy xương cũng có thể bị ảnh
hưởng. Biểu hiện toàn thân của bệnh thường
không điển hình bao gồm sốt, khó chịu, gầy
sút cân. Đa phần các trường hợp bệnh có thể
tự thoái triển giai đoạn đâu và tiến triển
chậm. Khoảng 20 - 30% trường hợp bệnh
nhân có biểu hiện của hội chứng thực bào
máu và diễn biến nặng lên nhanh chóng[6].
Áp theo các tiêu chuẩn của hội chứng
thực bào máu, trường hợp bệnh của chúng tôi
có 4/8 tiêu chuẩn bao gồm: Sốt cao kéo dài
(> 38,5°C kéo dài > 7 ngày); giảm > 2 dòng
tế bào; tăng triglycerid/ giảm fibrinogen,
ferroton huyết thanh > 500ng/mL. Tuy nhiên
chúng tôi chưa có đầy đủ các xét nghiệm để
đủ chẩn đoán hội chứng thực bào máu.
3.3. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
Về biểu hiện mô bệnh học, SPTCL đặc
trưng bởi sự thâm nhiễm các tế bào lympho
kích thước trung bình với các nhân không
đều, tăng sắc, xâm nhập vào các tiểu thùy mỡ
dưới da. Các tế bào lympho nàu có thể xâm
nhập kiểu viền xung quanh các tế bào mỡ tạo