156
Báo cáo trường hợp vỡ lách tự phát do huyết khối sau sinh trên sản phụ
tiền sản giật nặng có biến chứng HELLP
Nguyễn Thị Thu Phương1,2, Nguyễn Phương Tú1,2, Nguyễn Phương Nam2*
1 Bệnh viện Bạch Mai
2 Trường Đại học Y Hà Nội
Tóm tắt
Đặt vấn đề:
Huyết khối tĩnh mạch là một tình trạng y tế nghiêm trọng có thể dẫn tới nhiều biến chứng chảy máu trong
thời gian mang thai, nghiêm trọng hơn là có khả năng gây tử vong cả mẹ và thai. Hội chứng HELLP là một biến chứng
hiếm gặp (0,5 - 0,9% tổng số thai kỳ), trong đó có tỷ lệ rất hiếm xuất hiện kèm theo khối máu tụ ở gan hoặc lách (chiếm
2% trong số trường hợp HELLP). Tuy nhiên những khối máu tụ này có thể đe doạ ngay lập tức tới tính mạng của thai
phụ trong trường gây căng giãn tạng quá mức dẫn tới vỡ tạng. Việc phát hiện chính xác và xử trí kịp thời sẽ giúp bảo
vệ an toàn tính mạng cho sản phụ.
Ca lâm sàng:
Sản phụ thai 35 tuần 5 ngày nhập viện trong tình trạng tiền sản giật nặng có biến chứng HELLP được mổ
lấy thai và sau mổ phát hiện huyết khối tĩnh mạch nhiều lách kèm theo tình trạng chảy máu trong ổ bụng. Trong quá
trình đánh giá nguyên nhân chảy máu, chúng tôi phát hiện đường vỡ lách 2cm và đã phẫu thuật cắt lách. Quá trình
hậu phẫu của bệnh nhân ổn định và ra viện sau 1 tuần.
Kết luận:
Hội chứng HELLP là biến chứng nặng của thai kỳ và có thể gây ra nhiều biến chứng khác. Phát hiện các biến
chứng đi kèm hội chứng HELLP giúp đưa ra thái độ xử trí kịp thời, tránh ảnh hưởng nặng nề tới bệnh nhân.
Từ khoá:
tiền sản giật, hội chứng HELLP, huyết khối.
Postpartum venous thrombosis following splenic rupture in a woman with
severe preeclampsia and HELLP syndrome: A case report
Nguyen Thi Thu Phuong1,2, Nguyen Phuong Tu1,2, Nguyen Phuong Nam2*
1 Bach Mai Hospital
2 Hanoi Medical University
Abstract
Background:
Venous thromboembolism (VTE) is a critical medical condition that induces a lot of complications
during pregnancy, especially maternal and fetal mortality. HELLP syndrome is a rare complication (0.5 - 0.9%
pregnancy), with an even rarer occurrence of blood clots in the liver or spleen (2% of HELLP cases). However, these
blood clots can immediately threaten the life of the pregnant woman due to organ rupture. Accurate detection and
timely management are crucial to safeguard maternal safety.
Clinical case report:
A 23-year-old G0P0 female at 35 + 5 weeks of gestational was admitted with pre-eclampsia and
HELLP syndrome, underwent cesarean section, and postoperatively was found to have a blood clot in the splenic vein
and hemoperitoneum. Further exploration of the spleen showed a laceration of 3 cm with bleeding, and a splenectomy
was performed. Postoperative treatment was normal and the patient was discharged after 1 week.
Conclusion:
HELLP syndrome is a severe complication during pregnancy leading to other complications. It is crucial
to diagnose and treat these problems exactly and avoid threats to the patients.
Keywords:
Pre-eclampsia, HELLP syndrome, thromboembolism.
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1733
Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Phương Nam, email: namntsan47@gmail.com
Nhận bài (received): 17/9/2024 - Chấp nhận đăng (accepted): 04/10/2024
Nguyễn Thị Thu Phương và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):156-159.
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1733
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng HELLP là một biến chứng hiếm gặp (0,5 -
0,9%) trong đó có khoảng 2% có nguy cơ xuất hiện huyết
khối tĩnh mạch gan hoặc lách [1]. Những trường hợp vỡ
khối máu tụ này đều gây những hậu quả nghiêm trọng
cho bệnh nhân, tuy nhiên việc chẩn đoán cũng như xử
trí kịp thời hiện nay còn khá khó khăn do đây là một biến
chứng rất hiếm gặp trên lâm sàng, chưa có hướng dẫn
cụ thể mà chủ yếu là dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ
sản khoa. Các hậu quả xảy ra do biến chứng của HELLP
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
157
Nguyễn Thị Thu Phương và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):156-159.
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1733
2. CƠ CHẾ BỆNH SINH TỔN THƯƠNG TRONG HỘI CHỨNG HELLP VÀ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
Hình 1. Cơ chế gây tổn thương vi mạch trong hội chứng HELLP [3]
Hình 2. Cơ chế gây tổn thương của bộ ba Virchow [3]
được cho là hiện tượng chảy máu não và đông máu nội
mạch lan toả DIC, suy tim, suy gan thận hoặc phù phổi
cấp. Tỷ lệ tử vong ở sản phụ bị HELLP được ước tính là
1 - 25% [2]. Tỷ lệ tử vong chu sinh thai nhi của các bà mẹ
mắc hội chứng này được ước tính là 7-34% và hệ quả
sinh non ảnh hưởng đến khoảng 70% các trường hợp
HELLP [2].
Sự thành lập huyết khối xuất phát từ tam chứng
Virchow và thường xảy ra trên nền đã có sẵn huyết khối
nội sinh. Bản thân thai kì đã là một tình trạng tăng đông
sinh lý nên khi giảm vận tốc dòng chảy tĩnh mạch, giãn
tĩnh mạch và cản trở hồi lưu tĩnh mạch do tử cung ngày
càng lớn trên nên một bệnh lý có sẵn sẽ làm tăng nguy
cơ huyết khối và làm trầm trọng hơn bệnh lý khi mang
thai [3]. Chúng tôi báo cáo một trường hợp rất hiếm gặp
của hội chứng HELLP khi xuất hiện biến chứng huyết
khối tĩnh mạch lách gây vỡ lách với mong muốn được
góp phần trong chẩn đoán và xử trí những trường hợp có
biến chứng nặng nề.
158
Hình 3. Kết quả chụp CLVT ổ bụng của bệnh nhân
3. BÁO CÁO CA BỆNH
Sản phụ 23 tuổi, mang thai lần đầu (PARA 0000). Sản
phụ mang thai ở tuần thứ 36 nhập viện vì huyết áp cao,
phù chi dưới kèm theo đau đầu vùng chẩm. Sản phụ có
tiền sử khỏe mạnh và không phát hiện tăng huyết áp
trong quá trình mang thai lần này. Khám lâm sàng ghi
nhận huyết áp lúc nhập viện là 160/100 mmHg, mạch
84 lần/phút, bụng mềm, cơn co tử cung thưa nhẹ, cổ tử
cung đóng kín; ngoài ra không phát hiện các dấu hiệu
nặng khác (đau bụng vùng gan, nhìn mờ, …). Siêu âm
thai và monitoring sản khoa ghi nhận tình trạng thai nhi
bình thường. Kết quả xét nghiệm ở sản phụ cho thấy tiểu
cầu 74 G/L, hemoglobin 91 g/L, AST 69 IU/L, LDH 1346
IU/L, protein niệu 3 g/L trong khi đông máu cơ bản (PT,
APTT) trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân được chẩn
đoán theo dõi hội chứng HELLP và mổ lấy thai cấp cứu
lấy ra 01 Gái 2700 g, APGAR 8 - 9đ. Quá trình phẫu thuật
diễn ra thuận lợi và bệnh nhân được chuyển về phòng
hậu phẫu theo dõi. Sau mổ 6 giờ bệnh nhân được làm
tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ghi nhận không có
sự thay đổi đáng kể nồng độ hemoglobin. Bệnh nhân
được chuyển về bệnh phòng, các xét nghiệm sau mổ
24 h cho thấy sự giảm đáng kể nồng độ hemoglobin
(94 => 67 g/L) kèm theo tăng K+ (4,0 => 6,6 mmol/L)
và LDH duy trì ở mức cao (1346 => 1574 IU/L). Siêu âm
tại giường không phát hiện dịch tự do ổ bụng và test
Coombs trực tiếp dương tính gợi ý chẩn đoán Tan máu
cấp sau mổ. Bệnh nhân được xử trí truyền khối hồng
cầu, lợi tiểu và tình trạng lâm sàng có cải thiện (Hb 67
=> 88 g/L sau truyền 02 khối hồng cầu). Tuy nhiên ngày
thứ 3 sau mổ xét nghiệm công thức máu có sự tụt nhanh
nồng độ hemoglobin (88 => 60 g/L), xét nghiệm D-dimer
> 6,5 mg/L FEU, siêu âm ổ bụng nhiều dịch tự do, cắt
lớp vi tính ổ bụng có hình ảnh huyết khối tĩnh mạch gan
và tĩnh mạch lách. Bệnh nhân được mở bụng kiểm tra
thấy trong bụng có 1 lít máu đỏ sẫm kèm máu cục, vị trí
khâu cơ tử cung không chảy máu. Kiểm tra tầng trên ổ
bụng thấy lách tím đen, bề mặt có điểm vỡ 3cm. Nguyên
nhân chảy máu được nghĩ nhiều tới vỡ lách, đánh giá khả
năng không còn khả năng bảo tồn nên phẫu thuật viên
quyết định cắt lách. Sau phẫu thuật, bệnh nhân tiếp tục
được truyền các chế phẩm máu, sử dụng heparin trọng
lượng phân tử thấp. Quá trình hậu phẫu diễn ra ổn định,
bệnh nhân được ra viện sau 1 tuần và chuyển sang dùng
aspirin kể từ khi ra viện. Bệnh nhân tái khám sau 2 tháng,
các xét nghiệm huyết học và sinh hóa hoàn toàn bình
thường và kết quả siêu âm doppler mạch máu không
phát hiện huyết khối.
Nguyễn Thị Thu Phương và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):156-159.
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1733
4. BÀN LUẬN
Trong trường hợp này chúng ta có thể thấy các
dấu hiệu của tiền sản giật nặng bao gồm huyết áp cao
(160/100 mmHg), phù toàn thân, protein niệu 3 g/L. Bên
cạnh đó kèm theo các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ hội
chứng HELLP gồm giảm tiểu cầu (TC 74 G/L), tổn thương
tế bào gan (AST 69 IU/L) và tan máu (LDH 1346 IU/L).
Trong trường hợp này bệnh nhân của chúng tôi đáp ứng
các tiêu chí chẩn đoán của hội chứng HELLP thực sự
(tan máu, giảm tiểu cầu, tổn thương gan) theo phân loại
Tennessee và Hệ thống Mississippi [4]. Chảy máu sau đẻ
thường gặp nhất do nguyên nhân đờ tử cung, bất thường
bánh rau… [5]. Vỡ lách là một biến chứng hiếm gặp sau
mổ lấy thai, và thường liên quan đến chấn thương lách,
bệnh hệ thống… [6]. Trong trường hợp bệnh nhân này,
tình trạng D-dimer tăng cao cũng như hình ảnh huyết
khối tĩnh mạch lách trên phim chụp cắt lớp vi tính nên
chúng tôi đặt giả thiết huyết khối tĩnh mạch lách hoàn
toàn gây ứ máu lách, tăng áp lực bao lách và giảm áp lực
tưới máu động mạch, từ đó khiến lách bị thiếu máu và
hoại tử. Hội chứng HELLP có thể gây ra biến chứng DIC
trong 15 - 38% các trường hợp [7], thời gian prothrombin
(PT) và thời gian thromboplastin một phần được kích
hoạt (APTT) ban đầu có thể vẫn nằm trong ngưỡng giá
159
trị bình thường, nhưng mức độ của các chất do thoái hóa
fibrin (D-dimers) và phức hợp thrombin với antithrombin-
III tăng lên, mức độ hoạt động antithrombin-III (AT-III)
giảm, tỷ lệ LDH trên AST cao cho thấy sự tan máu cao
hơn đáng kể so với viêm gan. Cơ chế tạo huyết khối gồm
nhiều yếu tố, bao gồm tổn thương bên trong nội mạc
mạch máu do viêm hoặc ung thư di căn và tổn thương từ
bên ngoài do mô xơ, nang giả tụy hoặc phù chèn ép tĩnh
mạch. Tắc nghẽn tĩnh mạch lách có thể do sự phì đại của
hạch trong phúc mạc, tụy hay quanh lách gần vị trí động
mạch lách, trên tĩnh mạch lách. Những hạch này nằm
gần tụy và tĩnh mạch lách nên chèn ép tĩnh mạch (hạch
to có thể do viêm hoặc do quá trình phát triển của ung
thư). Denehy và cộng sự nghiên cứu về xử trí các trường
hợp vỡ lách sau đẻ nhận thấy phẫu thuật cắt lách vẫn là
phương pháp xử trí hàng đầu (tỉ lệ sống 95,4%) so với
100% tử vong nếu không được cắt lách [8].
5. KẾT LUẬN
Hội chứng HELLP là một biến chứng nặng nề trong
thai kỳ và có thể gây ra nhiều biến chứng. Việc chẩn
đoán sớm và xử trí kịp thời các biến chứng đi kèm với hội
chứng HELLP tương đối khó khăn vì đây là một tình trạng
cấp cứu và thường đặt ra chỉ định đình chỉ thai nghén
sớm. Tình trạng tăng đông trong hội chứng HELLP có thể
gặp ở bất kỳ mạch máu nào, bao gồm cả tĩnh mạch gan,
lách, … Biến chứng vỡ lách do huyết khối tĩnh mạch có
thể xảy ra và đe dọa trực tiếp tới tính mạng bệnh nhân.
Chẩn đoán sớm các biến chứng này giúp bác sĩ chủ
động đưa ra chỉ định can thiệp kịp thời, tránh gây ra các
biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kirkpatrick CA. The HELLP syndrome. Acta Clin Belg.
2010;65(2):91-7.
2. Sibai BM, Taslimi MM, el-Nazer A, Amon E, Mabie BC,
Ryan GM. Maternal-perinatal outcome associated with
the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and
low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J
Obstet Gynecol. 1986 Sep;155(3):501-9.
3. Erez O, Othman M, Rabinovich A, Leron E, Gotsch F,
Thachil J. DIC in Pregnancy - Pathophysiology, Clinical
Characteristics, Diagnostic Scores, and Treatments. J
Blood Med. 2022 Jan 6;13:21-44.
4. Rimaitis K, Grauslyte L, Zavackiene A, Baliuliene
V, Nadisauskiene R, Macas A. Diagnosis of HELLP
Syndrome: A 10-Year Survey in a Perinatology Centre. Int
J Environ Res Public Health. 2019 Jan;16(1):109.
5. Fawcus S, Moodley J. Postpartum haemorrhage
associated with caesarean section and caesarean
hysterectomy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2013 Apr;27(2):233-49.
6. Korkontzelos I, Kyrochristou G, Stefanou S,
Spyropoulou K, Mpourazanis G, Theodorou DJ, et al.
Splenic Rupture in an Elective Cesarean Section: A
Nguyễn Thị Thu Phương và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):156-159.
doi: 10.46755/vjog.2024.4.1733
Possible Iatrogenic Event. Cureus. 15(11):e48478.
7. Garg R, Nath MP, Bhalla AP, Kumar A. Disseminated
intravascular coagulation complicating HELLP
syndrome: perioperative management. BMJ Case Rep.
2009;2009:bcr10.2008.1027.
8. Denehy T, McGrath EW, Breen JL. Splenic torsion
and rupture in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1988
Mar;43(3):123-31.