NHữNG BấT THườNG VÀ BiếN CHứNG
TRONG QUÁ TRìNH TÁN SỏI QUA DA
(NHÂN 364 TRườNG HợP)
Lê Sỹ Trung*
Lê Anh Tuấn**
Tãm t¾t
Tán sỏi thận qua da (TSTQD) là một phương pháp
điều trị sỏi thận đang được áp dụng rộng rãi tại Việt
Nam. Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả của
phương pháp này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
những bất thường và biến chứng xảy ra trong quá
trình phẫu thuật trên 364 bệnh nhân (BN) sỏi thận
được tán sỏi qua da tại Khoa Tiết niệu, Bệnh viện
Việt Pháp Hà Nội từ 1 - 2001 đến 1 - 2008. Độ tuổi
trung bình: 49,6 (20 - 85 tuổi). 291 BN (79,8%) sỏi
san hô và bán san hô, kích thước sỏi trung bình 51,2
mm (29 – 120 mm). Bất thường trong mổ 4,9%
gồm: tụt dây dẫn, tụt ống Amplatz, thuốc cản quang
rò ra đường hầm gây nhòe hình ảnh trên C-arm và
biến chứng trong mổ 10,7% gồm: chảy máu phải xử
lý hoặc thay đổi phương pháp phẫu thuật, thủng đại
tràng, thủng đài-bể thận, tụt dẫn lưu thận...
* Từ khóa: Tán sỏi thận qua da; Biến chứng trong
mổ; Chảy máu.
INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS
DURING
PERCUTANEUOS NEPHROLITHOTOMY
Le Sy Trung
Le Anh Tuan
Summary
Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is a
technique performed for large and complex renal
calculi. A retrospective study of 364 patients with
renal calculi were performed PCNL from January
2001 to January 2008. The mean age was 49.6
(ranging 20 to 85 year olds), the staghorn stones
was 79.8% (291 cases), the everage stone size was
51.2 mm (ranging 29 to 120 mm). The intraoperative
complications was 10.7% (39 cases): Intraoperative
bleeding (4.1%), injury to the colon (0.3%), injury to
the renal pelvis and caliceal (5.8%).
* Key words: Percutaneous nephrolithotomy;
Intraoperative complications; Bleeding.
* BÖnh viÖn ViÖt Ph¸p Hµ Néi
** BÖnh viÖn 103
Ph¶n biÖn khoa häc: PGS. TS. Lª Trung H¶i
T¹p chÝ y - d îc häc qu©n sù sè 8-2009
ĐẶT VÊn ®Ò
Tán sỏi thận qua da là một phương pháp ít sang chấn
trong điều trị sỏi thận, trên thế giới phương pháp này đã
được áp dụng phổ biến từ những thập niên 80 của thế kỷ
80. Ở Việt Nam, TSTQD mới được áp dụng trong
những năm gần đây và đến nay đã có nhiều trung tâm
tiết niệu áp dụng phương pháp này [1, 2]. Tuy nhiên,
việc nghiên cứu những khó khăn và biến chứng phẫu
thuật là rất cần thiết để có thể nâng cao hiệu quả của
phương pháp này.
Mục đích nghiên cứu: phân tích một số bất thường và
biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật TSTQD ë
364 trường hợp.
®èI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu hồi cứu 364 BN (247 nam, 117 nữ , tuổi
20 – 85, trung b×nh 49,6) sỏi thận được điều trị bằng
phương pháp TSTQD tại Bệnh viện Việt Pháp, Hà Nội
từ 1 - 2001 đến 1 - 2008.
5
T¹p chÝ y - d îc häc qu©n sù sè 8-2009
2. Phương pháp nghiên cứu.
* Loại sỏi: sỏi san hô, sỏi bán san hô, sỏi bể thận.
* Kỹ thuật tán:
- Giai đoạn chuẩn bị: đặt catheter niệu quản (NQ),
chụp NQ bể thận ngược dòng.
- Chọc dò đài thận dưới hướng dẫn của C-arm.
- Nong đường hầm: bằng các ống nong bằng kim loại.
- Tán sỏi và lấy sỏi: đưa máy soi thận qua ống nhựa
Amplatz đã đặt sẵn, sử dụng máy tán siêu âm tán và hút
mảnh sỏi, dùng pince lấy các mảnh sỏi qua ống
Amplatz.
- Đặt dẫn lưu thận qua đường hầm.
* Những bất thường xảy ra trong quá trình phẫu
thuật: tụt dây dẫn (Guide - wire); tụt ống Amplatz;
thuốc cản quang rò ra đường hầm gây nhòe hình ảnh
trên C-arm (Extravastion).
* Các tai biến, biến chứng xảy ra trong phẫu thuật:
chảy máu phải xử lý hoặc thay đổi phương pháp phẫu
6
T¹p chÝ y - d îc häc qu©n sù sè 8-2009
thuật; thủng đại tràng; thủng đài-bể thận; tụt dẫn lưu
thận.
KÕT QU¶ nghiªn cøu
Bảng 1: Phân loại sỏi.
Lo¹i Nam N÷ Céng
sái
Sỏi 151 46 215
(59%) san hô
45 31 76 Sỏi
(20,8%) bán
san hô
Sỏi bể 35 16 51
(14%) thận
Sỏi đài 16 6 22
(7,2%) dưới
thận
7
T¹p chÝ y - d îc häc qu©n sù sè 8-2009
Cộng 247 117 364
(67,8%) (32,2%) (100%)
Tiền sử đã can thiệp trên thận tán sỏi:
- Tán sỏi ngoài cơ thể: 12 trường hợp.
- Mổ mở lấy sỏi thận: 24 trường hợp trong đó 2 trường
hợp đã cắt cực dưới thận.
Thời gian mổ: 60 - 240 phút (trung bình 105 phút).
Kích thước sỏi: 29 - 120 mm (trung bình 51,2 mm).
* Những bất thường xảy ra trong quá trình phẫu
thuật: tụt dây dẫn: 7 BN (1,9%); tụt ống Amplatz: 6 BN
(1,6%); rò thuốc cản quang ra đường hầm gây nhoè hình
ảnh trên C-arm: 5 BN (1,4%).
* Các biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật:
chảy máu: 15 BN (4,1%); thủng đại tràng: 1 BN (0,3%);
thủng đài bể thận: 21 BN (5,8%); tụt dẫn lưu thận: 2 BN
(0,5%)
Chảy máu trong phẫu thuật là biến chứng đáng lưu ý
nhất, tuy nhiên chưa đề cập đến các trường hợp chảy
8
T¹p chÝ y - d îc häc qu©n sù sè 8-2009
máu sau mổ cần phải can thiệp. Thời gian nằm viện
trung bình 4,2 ngày (3 - 12 ngày).
BÀN LUẬN
Trong quá trình tán sỏi có thể có nhiều tình huống xảy
ra nếu phẫu thuật viên không có thái độ xử trí hợp lý
cho từng trường hợp có thể làm cuộc mổ thất bại [5, 6].
Những bất thường hay xảy ra là:
- Tụt dây dẫn: 7 trường hợp (1,9%). Tốt nhất là đẩy
được dây dẫn xuống NQ hoặc cuộn lên đài trên thận.
Trong một số trường hợp dây dẫn bị tụt cần phải đặt lại
hoặc chọc lại thận.
- Chất cản quang lan tỏa quanh thận. Đây là tình
huống hay gặp trong mổ, chất cản quang qua lỗ thủng
đài bể thận, qua đường hầm rồi ngấm ra tổ chức quanh
thận làm mờ phẫu trường trên màn hình X quang. Lúc
này ranh giới của thận, các đài bể thận và sỏi bị mờ đi,
mức độ phụ thuộc vào lượng chất cản quang ngấm ra tổ
chức quanh thận. Một số trường hợp mặc dù không
thủng đài-bể thận mà thuốc cản quang vẫn ngấm ra tổ
9
T¹p chÝ y - d îc häc qu©n sù sè 8-2009
chức là do nhu mô thận mỏng, mất khả năng đàn hồi
nên thuốc ngấm qua đường hầm ra tổ chức quanh thận.
* Xử lý: tăng lưu lượng nước rửa và tăng áp lực máy
hút làm loãng chất cản quang và sử dụng optique để
quan sát và tán sỏi. Với trường hợp chất cản quang che
phủ làm mờ hết bóng thận mà chưa đưa được máy soi
thận vào trong thận có thể dừng cuộc mổ.
- Tụt ống Amplatz: gặp 6 trường hợp (1,6%) khi đang
tiến hành phẫu thuật. Với những trường hợp này nên tìm
lại đường hầm với sự trợ giúp của C-arm và bơm chất
chỉ thị màu từ dưới catheter NQ lên, cố gắng hạn chế
dùng thuốc cản quang vì gây hiện tượng tràn thuốc ra
ngoài khó quan sát trên C-arm. Để đề phòng, theo chúng
tôi người phụ phải giữ cố định thật tốt ống Amplatz
giúp phẫu thuật viên luôn quan sát được đầu trong của
ống và giữ ống vượt quá ống soi thận khoảng 1 cm.
- Tụt ống dẫn lưu thận: 2 trường hợp (0,5%). Tụt ống
dẫn lưu thận do khi chuyển tư thế BN ngay sau mổ,
chúng tôi không đặt lại mà chỉ dẫn lưu NQ và lưu thông
tiểu, diễn biến sau mổ hoàn toàn bình thường. Theo một
10
T¹p chÝ y - d îc häc qu©n sù sè 8-2009
số tác giả, khi bị tụt dẫn lưu thận không nên cố gắng đặt
lại, vì lúc này đường hậm đã bị các khối cơ lưng bịt lại,
điều quan trọng là phải dẫn lưu NQ và bàng quang thật
tốt. Đây cũng là cơ sở của phương pháp “Tube less” mà
các tác giả Pháp đang áp dụng.
Biến chứng trong TSTQD phụ thuộc vào độ phức tạp
của sỏi và kinh nghiệm của phẫu thuật viên [5].
- Chảy máu trong mổ là biến chứng đáng lo ngại nhất
[1, 2, 3, 7], tuy nhiên tỷ lệ chảy máu do tổn thương tĩnh
mạch là chủ yếu, xác định tổn thương tĩnh mạch khi
thấy thuốc cản quang đi vào tĩnh mạch. Chúng tôi gặp
15 trường hợp bị chảy máu, trong đó 8 trường hợp phải
thay đổi vị trí của ống Amplatz, tăng dịch rửa và tiếp tục
tán sỏi, sau mổ phải truyền máu và dùng thuốc cầm
máu. 3 trường hợp chảy máu phải dừng cuộc mổ do sỏi
còn nhiều và chảy máu không thể tiếp tục tán sỏi: truyền
máu, dùng thuốc cầm máu khi BN ổn định, tán sỏi thì 2,
sau đó không còn chảy máu, phẫu trường rõ ràng, các
cục máu đông đã chuyển sang màu nâu có các mảnh sỏi
dính vào, gắp bỏ những cục máu đông này có thể nhìn
11
T¹p chÝ y - d îc häc qu©n sù sè 8-2009
rõ phần sỏi còn lại, các BN này đều được lấy hết sỏi. 2
trường hợp phải dừng cuộc mổ tuy sỏi còn lại ít, truyền
máu và điều trị nội khoa ổn định, sau đó tán sỏi ngoài
cơ thể. Tuy vậy nhiều khi chảy máu không thể điều trị
nội khoa mà phải chuyển mổ mở. Chúng tôi gặp 2
trường hợp chảy máu trong mổ, truyền máu và điều trị
nội khoa tích cực nhưng huyết áp vẫn hạ, chảy máu
không cầm phải chuyển mổ mở, 1 trường hợp khâu cầm
máu cực dưới thận và 1 trường hợp phải cắt thận.
Tổn thương tĩnh mạch hay gặp ở cực dưới thận hoặc
bờ dưới bể thận, thường là hậu quả của việc nong đường
hầm hoặc xoay chuyển mạnh ống soi thận, gây rách tĩnh
mạch trong nhu mô thận, khi đó ta có thể quan sát thấy
máu chảy nhiều gây mờ đỏ màn hình. Việc đầu tiên cần
làm là xoay ống Amplatz, đa số trường hợp máu sẽ đỡ
chảy. Nếu máu chảy nhiều không khống chế được hoặc
chảy máu xảy ra khi đã lấy hết sỏi, có thể ngừng cuộc
mổ, rút ống soi thận, đặt dẫn lưu thận, kẹp dẫn lưu thận
khoảng 4 - 6 giờ để tạo cục máu đông, Ngay sau khi rút
ống soi thận, nhu mô thận sẽ tự khép kín lại giúp cầm
máu. Máu cục trong đài-bể thận sẽ tự tiêu trong vài 12
T¹p chÝ y - d îc häc qu©n sù sè 8-2009
ngày, không phải cố gắng lấy máu cục ra. Có thể sau 2
- 3 ngày tán sỏi lần 2 nếu có chỉ định.
Theo chúng tôi các biện pháp dự phòng chảy máu là:
- Chọc dò bằng kim nhỏ, hướng kim về phía sau để
giảm nguy cơ chọc vào mạch máu lớn.
- Hạn chế chọc nhiều lần.
- Sử dụng bộ nong có kích thước nhỏ < 30 ch.
- Các thao tác trong thận phải hết sức nhẹ nhàng.
- Lấy sỏi theo trình tự: đài dưới, bể thận, đài trên rồi
mới tới đài giữa.
- Thủng đại tràng: là một biến chứng hiếm gặp, do
chọc dò sai [4 ]. Chúng tôi gặp 1 trường hợp thủng đại
tràng sau phúc mạc trong giai đoạn đầu mới tiến hành
kỹ thuật. Alken gặp 2 trường hợp thủng đại tràng,
Segure gặp 2/200 BN TSTQD. Các trường hợp bị thủng
đại tràng là do đại tràng nằm ở vị trí sau thận, Skoog
nghiên cứu thấy tỷ lệ đại tràng nằm ở vị trí sau bên và
sau thận từ 3 - 19%.
13
T¹p chÝ y - d îc häc qu©n sù sè 8-2009
Trong khi chọc dò quan sát kỹ chuyển động của mũi
kim, nếu kim chạm vào và kéo theo bóng hơi đại tràng
thì nhiều khả năng có thể thủng đại tràng, nên rút kim
và chọc lại. Thủng đại tràng sau phúc mạc hay gặp nhất,
triệu chứng không rầm rộ và thường chỉ phát hiện vài
ngày sau mổ.
- Thủng đài-bể thận xảy ra trong quá trình tạo đường
hầm hoặc tán và lấy sỏi. Chúng tôi gặp 21 trường hợp
(5,8%) thủng đài-bể thận, vẫn tiếp tục tán sỏi, hậu phẫu
để dẫn lưu thận 4 - 7 ngày. Tất cả BN đều không có diễn
biến bất thường và ra viện bình thường.
Thủng đài-bể thận dễ nhận biết khi quan sát thấy rõ
vết thủng qua màn hình nội soi hoặc qua màn hinh X
quang thấy chất cản quang rò ra ngoài. Về nguyên tắc,
đây là biến chứng nhẹ, không cần phải dừng cuộc phẫu
thuật. Nên tiếp tục tán sỏi và giảm áp lực nước chảy vào
và hút liên tục dòng nước ra, sau mổ phải dẫn lưu thận
tốt và đặt catheter NQ.
KÕT LUẬN
14
T¹p chÝ y - d îc häc qu©n sù sè 8-2009
TSTQD là một phương pháp nên được áp dụng rộng
rãi trong điều trị sỏi thận có kích thước > 3 cm, tỷ lệ
biến chứng trong tán sỏi phụ thuộc vào độ phức tạp của
sỏi và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Biến chứng có
thể xảy ra trong quá trình tán sỏi là chảy máu, đánh giá
được mức độ chảy máu và có thái độ xử trí hợp lý sẽ
tránh được hậu quả đáng tiếc và nâng cao hiệu quả của
phương pháp phẫu thuật này.
TÀI LIÖU THAM KHẢO
1. Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long và CS. Kết quả
bước đầu tán TSTQD tại Bệnh viện Việt Đức. Y học
thực hành. 2004, số 491, tr.484-488.
2. Lê Sỹ Trung. Biến chứng nội soi thận qua da nhân
215 trường hợp. Y học thực hành. 2004, số 491, tr.561-
564.
3. Le Duc. Complications inmediates de la chirurgie
percutane du rein. Prog Urol. 1991, 1, pp.94-98.
15
T¹p chÝ y - d îc häc qu©n sù sè 8-2009
4. Kessaris D, Bellman GC, Pardalidis NP.
Managemant of hemorrhage after percutaneous renal
sergery. J Urol. 1995, 153, pp.604-608.
5. Lang EK. Percutaneous nephrolithotomy and
lythotripsy: a multistitutional survey of complication.
Radiology. 1987, 162, pp.25- 30.
6. Lechevallier E, Meria P, Conort P.
Nephrolithotomie percutane. Prog Urol. 1999, 5, pp.65-
73.
7. Segura JW, Patterson de, leroy AJ, Williamhj,
Barret DM. Percutaneous removal of kidney stones:
review of 1,000 cases. J Urol. 1985,134, pp.1077-1081.
