Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
một số tiến bộ trong
ghép gan từ người cho sống
Lê
Trung Hải*và CS
Tóm tắt
- Ghép gan từ người cho sống là phương pháp điều
trị rất hiệu quả đối với những bệnh nhân (BN) bị
bệnh lý gan mật giai đoạn cuối.
- Những tiến bộ và đổi mới đã được áp dụng trong
tuyển chọn, trong kỹ thuật mổ (nhất là trong cắt gan
phải) và điều trị sau ghép nhằm đạt an toàn tối đa
đối với người cho và người nhận gan. Đặc biệt, việc
áp dụng phẫu thuật nội soi hoặc nội soi hỗ trợ trong
71
cắt lấy gan từ người cho sống bước đầu được áp
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
dụng thành công, giúp giảm thiểu các biến chứng đối
với người cho gan.
- Một số tiến bộ kỹ thuật được áp dụng trong ghép
gan từ người cho sống ở Việt Nam và mang lại
những kết quả khả quan. Đối với ung thư gan trên
nền xơ gan, ghép gan là biện pháp điều trị có kết quả
lâu dài tốt nhất, vì đây là phương pháp duy nhất có
thể điều trị được cả hai bệnh trên.
* Từ khóa: Ghép gan từ người cho sống; Người
cho; Người nhận; Phẫu thuật nội soi.
Some progresses in Living donor
liver transplantation
Le Trung Hai et al
SUMMARY
72
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
- Living donor liver transplantation (LDLT) is a
remarkably effective lifesaving procedure for
patients with end-stage liver disease. That is a
logical outcome of the evolution of hepatobiliary
and transplant surgery.
- The progresses and innovations were applied in
selection, surgical procedures (especially for right
hepatectomy) and post-transplant management for the
maximum safety of donors and recipients.
Particularly, laparoscopy-assisted or laparoscopic
living donor hepatectomy were initial successfully
done to minimize the morbidities in living donor.
- Some progresses applied in LDLT in Vietnam
received promising results.
- Liver transplantation is the best longterm
treatment of hepatocellular carcinoma on cirrhosis,
73
because only this method can treat both diseases.
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
* Key words: Living donor liver transplantation;
Donor; Recipient; Laparoscopic surgery.
trường hợp ghép gan đầu Đặt vấn đề
tiên từ người cho sống đã
được thực hiện thành Ghép tạng là một trong
công vào những năm mười thành tựu khoa học
cuối của thập kỷ 80. Đến lớn nhất của thế kỷ thứ
nay, XX. Những
* Bệnh viện 103
Phản biện khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh
ghép gan từ người cho để điều trị cho các bệnh
sống (GGTNCS) đã trở lý gan giai đoạn cuối.
thành một biện pháp Mặc dù có những khó
được chấp nhận rộng rãi khăn về kỹ thuật, song ở
74
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
GGTNCS có người cho như vậy giúp cải thiện
khỏe mạnh hơn, gan đáng kể chức năng gan
ghép tốt hơn, người cho ghép và thời gian sống
được đánh giá chi tiết thêm sau ghép của người
trước mổ, tiến hành chọn nhận gan, nhất là trong
lọc phẫu thuật và thời GGTNCS ở người lớn.
gian chờ đợi ngắn hơn. Tuy nhiên, hạn chế chính
của mảnh ghép gan phải Năm 1993, trường hợp
là gây ra những nguy cơ GGTNCS đầu tiên ở
đối với người cho gan, người lớn được thực hiện
làm tăng tỷ lệ biến chứng thành công tại Nhật Bản.
và thậm chí là tử vong Năm 1996, Hồng Kông
sau mổ đối với người cho cũng tiến hành thành
gan. Chính vì vậy, trên công GGTNCS ở người
thế giới nhiều tiến bộ và lớn có sử dụng gan phải
đổi mới về kỹ thuật đã để ghép. Mảnh gan phải
73
được nghiên cứu áp dụng có thể tích lớn hơn và
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
trong GGTNCS để đảm năm gần đây, mỗi năm
bảo an toàn đối với có khoảng > 500 ca
người cho và người nhận GGTNCS, hầu hết các
gan. trường hợp ghép gan ở
người lớn đều sử dụng Bài viết nêu lên những
gan phải để ghép. ở châu tiến bộ trong ghép gan
âu, hàng năm có > 200 từ người cho sống trên
trường hợp GGTNCS thế giới và một số kết
được thực hiện, trong đó quả bước đầu ở Việt
tỷ lệ ghép gan ở người Nam.
lớn là 58,4%. ở châu á,
Nhật Bản là nước có số
Tình hình ghép gan từ
lượng GGTNCS nhiều
người cho sống
nhất. Từ năm 1989 -
Đến nay, trên thế giới 2005, đã có 3.783 trường
đã thực hiện gần 10.000 hợp được tiến hành tại 50
trường hợp GGTNCS. ở cơ sở y tế, trong đó tỷ lệ
Hoa Kỳ, trong những
74
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
GGTNCS ở người lớn là
gần 60%. ở Đài Loan, từ một số tiến bộ trong
1994 - 2007, đã có > 800 ghép gan từ người cho
ca GGTNCS được thực sống
hiện tại 7 trung tâm, 1. Đối với người cho
trong đó tỷ lệ sử dụng gan.
gan phải để ghép là >
- Việc tuyển chọn
50%. ở Hàn Quốc, mỗi
người cho:
năm có khoảng 200
+ Được chia thành trường hợp GGTNCS
nhiều bước để loại thực hiện tại 20 bệnh
trừ dần. viện. ở Hồng Kông, từ
+ Đánh giá các chức 1994 - 2006, tại Bệnh
năng cơ bản của gan. viện Queen Mary đã có
273 trường hợp GGTNCS + Sinh thiết gan: không
ở người lớn, hầu hết sử thường quy.
75
dụng gan phải để ghép.
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
+ Nhiều chuyên khoa lượng cơ thể (GRWR) ≥
tham gia tuyển chọn. 0,8%.
+ Mở rộng chỉ định - Đánh giá trước mổ:
tuyển chọn (viêm gan, đái ứng dụng phần mềm
đường...). MeVis (Đức), tạo dựng
hình ảnh không gian ba + Đánh giá kỹ càng
chiều các tĩnh mạch gan, người cho gan là rất quan
tĩnh mạch cửa. trọng.
- Lấy mảnh ghép gan - Đo thể tích gan:
phải: (gồm các hạ phân + Người cho: phần gan
thùy V, VI, VII, VIII): còn lại phải ≥ 30% thể
+ Kỹ thuật treo gan tích toàn bộ gan.
(thủ thuật Belgiti). + Người nhận: thể tích
+ Kỹ thuật cặp cuống mảnh ghép/thể tích gan
gan (thủ thuật Pringle). chuẩn (SLV) ≥ 40% hoặc
thể tích mảnh ghép/trọng
76
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
+ Kỹ thuật cắt nhu mô - Biến chứng và tử
gan với dao siêu âm vong sau mổ đối với
(CUSA). người cho gan:
+ Tạo hình tĩnh mạch + Biến chứng sau mổ:
của mảnh ghép. 15 - 25% có thể gặp rò
mật, nhiễm khuẩn vết
mổ, biến chứng phổi, hẹp
đường mật, tắc tĩnh mạch
cửa...
+ Tử vong sau mổ:
khoảng 0,5%. Đến nay
đã có 18 trường hợp
Hình 1: Cắt lấy gan phải được thông báo
để ghép. (5 ở châu âu, 4 ở Hoa
Kỳ, 2 ở Brazil, 1 ở Nhật
Bản, 1 ở Hồng Kông, 1 ở - Các dung dịch mới
77
Hàn Quốc, 1 ở rửa gan.
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
Singapore và số còn lại ở trợ (laparoscopy-assisted
ấn Độ, Ai Cập), trong đó living donor hepatectomy).
72% là sau cắt lấy gan Trong thời gian từ 2004
phải. Ngoài ra, có 2 đến 7 - 2008, các tác giả
trường hợp người cho đã tiến hành cắt gan với
gan sau mổ phải ghép nội soi hỗ trợ cho 10
gan từ tử thi. người cho (gồm 6 ca cắt
gan phải, 2 ca cắt gan trái - Phẫu thuật nội soi và
cho ghép gan người lớn nội soi hỗ trợ trong cắt
và 2 ca cắt thùy bên trái gan từ người cho sống:
cho ghép gan trẻ em), + Gần đây, để giảm
không có biến chứng sau thiểu các biến chứng đối
mổ. Tất cả người nhận với người cho gan, Go
gan đều ổn định với chức Wakabayashi và CS
năng gan ghép tốt. Tác (Nhật Bản) đã áp dụng
giả cho rằng phương pháp phương pháp cắt lấy gan
cắt gan ở người cho với người cho với nội soi hỗ
78
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
nội soi hỗ trợ đã mang lại ghép gan đối với ung thư
hiệu quả tốt, hạn chế mất gan (> 25%). Bảng tiêu
máu và giảm các biến chuẩn ghép gan trong
chứng. ung thư gan cũng được
mở rộng hơn so với tiêu + Năm 2008, tại Bệnh
chuẩn Milan trước đây. viện Asan ở Seoul, Hàn
Quốc đã bước đầu áp - Những cải tiến về kỹ
dụng phẫu thuật nội soi thuật: kỹ thuật phẫu tích
cắt gan ở người cho sống mạch máu và đường mật,
(laparoscopic living các kỹ thuật nối mạch
donor hepatectomy) với máu và đường mật.
kết quả tốt. - Tạo hình tĩnh mạch (ở
bên người nhận). 2. Đối với người nhận
gan. - ứng dụng vi phẫu:
- Các chỉ định ghép trong nối động mạch gan
gan: được mở rộng hơn và nối đường mật tận-
79
so với trước đây, nhất là tận.
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
- Điều trị sau ghép: - Các thuốc ức chế
miễn dịch mới. + ứng dụng nội soi mật
tuỵ ngược dòng trong xử - Dung nạp miễn dịch
lý các biến chứng đường (tự phát) > 20%. Những
mật (trong trường hợp trường hợp như vậy (sau
ghép gan phải có nối ống ghép gan từ 6 - 10 năm)
mật với ống mật tận-tận). đã không phải dùng
thuốc ức chế miễn dịch + áp dụng các kỹ thuật
nữa. nội soi qua da để xử trí
cho trường hợp có nối - Kết quả đối với người
mật ruột kiểu Roux-en- nhận gan:
Y. Tỷ lệ sống thêm sau
+ Can thiệp mạch trong ghép:
các biến chứng mạch + ở Hoa Kỳ và châu âu:
máu như tắc tĩnh mạch 86 - 88%.
trên gan, hẹp tĩnh mạch
cửa...
80
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
+ Tại Viện Đại học Bản): tỷ lệ sống thêm > 2
quốc gia Đài Loan: tỷ lệ năm của mảnh ghép và
sống thêm > 1 năm sau của BN gần 90%.
ghép là 90%; tỷ lệ + ở Hồng Kông, tỷ lệ
sống thêm > 10 năm sau sống thêm > 1 năm và 5
ghép là 80%. năm sau ghép có sử dụng
+ Tại Bệnh viện mảnh gan phải lần lượt là
Samsung (Hàn Quốc): 93,3% và 82,8%.
> 90%. 3. Một số tiến bộ
+ Tại Bệnh viện trong ghép gan từ
Gleneagles (Singapore): người cho sống ở Việt
84%. Nam.
+ Tại Viện Đại học Trong thời gian từ 1 -
Kyoto (Nhật Bản): tỷ lệ 2004 đến 2 - 2009, đã có
sống thêm > 1 năm sau 13 trường hợp ghép gan
ghép là 91,8%. Tại Viện từ người cho sống được
81
Đại học Tokyo (Nhật thực hiện tại 4 bệnh viện
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
ở Việt Nam. Trong đó, 1 gan: 100% đều ra viện
ca ghép gan người lớn, khỏe mạnh.
3 ca ghép cho trẻ 5 - 16 - Trong mổ người nhận
tuổi, 8 ca ghép cho trẻ 1 - gan: đã ứng dụng các kỹ
2 tuổi. BN ghép gan: 1 ca thuật vi phẫu để nối động
ung thư gan nguyên phát mạch gan, nối đường mật
trên nền xơ gan, viêm nhỏ; tạo hình tĩnh mạch
gan B mạn, 3 ca xơ gan cửa, tĩnh mạch gan, cắt
và 9 ca teo đường mật gan với dao siêu âm...
bẩm sinh. - Kết quả chung sau
- Mảnh gan lấy ở người ghép:
cho: 3 ca cắt gan phải, 1 + 11 BN ghép gan đã ra
ca lấy thùy bên trái + viện ổn định. Kiểm tra
thùy đuôi, còn lại 9 ca định kỳ sau ghép cho
cắt thùy bên trái. Kết quả thấy chức năng gan tốt
sau mổ đối với người cho và sức khỏe BN ổn định.
BN ghép gan đầu tiên
82
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
đến nay đã được trên 5 1. Le Trung Hai,
năm, tăng thêm 20 kg thể Pham Gia Khanh, Le
trọng, học giỏi, sức khỏe The Trung. Some
và chức năng gan tốt results on organ
(trường hợp ghép gan transplantation and
đầu tiên tại Học viện tissue graft in the
Quân y). Military Medical
University. Asia - Pacific + 2 BN (ca ghép gan số
Military Medicine 7) đã tử vong trong tháng
Conference XV, Hanoi, đầu sau ghép do suy gan,
5 - 2005, p. 4. ca ghép gan số 9 tử vong
sau 18 tháng do bệnh lý 2. C. L. Chen. Living
ác tính. related donor liver
transplantation: The
Kaohsiung experience - Tài liệu tham khảo
83
Transplantation
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
proceedings, 1996, No4, Saunders, 2002, pp. 273-
pp. 2385-2387. 307.
6. K. Ozawa. Living 3. M. Kitajima et al.
related donor liver Current issues in liver
transplantation-Karger, and small bowel
1994, pp. 46-54. transplantation.
Springer-Verlag Tokyo, 7. Y. Sugawara et al.
2002. Safe donor hepatectomy
4. M. Makuuchi et al. for living related liver
Technical advances in transplantation. Liver
living related liver transplantation, 1 - 2002,
transplantation. J pp. 58-62.
Hepatobiliary Pancreat 8. K. Tanaka et al.
Surg, 6 - 2002, pp. 245- Living donor liver
253. transplantation. Surgical
5. K. Molmenti. Atlas techniques and
of liver transplantation.
84
Tạp chí y - dược học quân sự số 4-2009
innovations. Prous
science, 2003.
9. J. F. Trotter et al.
Adult - to - adult
transplantation of the
right hepatic lobe from
living donor. N Engl J
Med, 2003, Vol. 346, No14, pp. 1074-1082.
10. Go Wakabayashi et
al. Initial results of
laparoscopy - assisted
donor hepatectomies.
WCES, Yokohama,
85
2008, p. 79.
t¹p chÝ y - d îc häc qu©n sù sè 4-2009
Hình 2: Niềm vui sau ca ghép gan đầu tiên của Việt
Nam
được thực hiện tại Học viện Quân y (31 - 1 - 2004).
86
