Ngày nhận bài: 22-11-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 23-12-2024 / Ngày đăng bài: 26-12-2024
*Tác giả liên hệ: Tạ Huy Cần. Khoa Ngoại Tổng quát, Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail:
huycansurg@gmail.com
© 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
https://www.tapchiyhoctphcm.vn 123
ISSN: 1859-1779
Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 27(6):123-129
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.06.16
Bảo tồn tĩnh mạch azygos trong phẫu thuật nội soi lồng
ngực điều trị teo thực quản có rò khí - thực quản ở trẻ sơ
sinh
Tạ Huy Cần1,*, Lý Nam Thịnh1, Trần Tấn Lộc1, Trương Quang Định1
1Khoa Ngoại Tổng Hợp, Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Mục tiêu: Bảo tồn tĩnh mạch azygos trong phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trị teo thực quản - rò khí quản thực quản
(EA-TEF) được báo cáo là làm giảm nguy cơ rò miệng nối và/hoặc viêm phổi. Nghiên cứu này đánh giá kết quả của các
kỹ thuật bảo tồn tĩnh mạch azygos trong phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trị EA – TEF ở trẻ sơ sinh.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bao gồm tất cả trẻ sơ sinh được phẫu thuật nội soi lồng ngực bảo
tồn tĩnh mạch đơn từ tháng 1 năm 2022 đến tháng 9 năm 2023 tại bệnh viện Nhi Đồng Thành phố.
Kết quả: Mười tám trẻ sơ sinh bị EA-TEF loại C đã được phẫu thuật nội soi lồng ngực. Có 11 nam (61,1%) và 7 nữ (38,9%)
với cân nặng lúc sinh trung bình là 2790 ± 500g. Sinh non chiếm 22% các trường hợp chỉ số, trong khi bệnh tim bẩm
sinh và dị tật hậu môn trực tràng lần lượt được báo cáo ở 72% và 11% các trường hợp. Độ tuổi trung bình khi phẫu thuật
là 3,75 ± 1,88 ngày. Trước phẫu thuật, có 6 trường hợp cần thở máy và 5 trường hợp thở oxy qua cannula. Khoảng cách
trung bình giữa hai túi cùng là 20 ± 2,4mm. Thời gian phẫu thuật trung bình là 89,87 ± 11,69 phút. Thời gian thở máy sau
phẫu thuật trung bình là 10,1 ± 5,89 ngày với thời gian cho ăn là 8,57 ± 3,86 ngày. Thời gian nằm viện trung bình tại NICU
là 16,54 ± 6,95 ngày với thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 22,94 ± 6,81 ngày. Biến chứng sau phẫu thuật
bao gồm 5,6% rò miệng nối, 28% hẹp miệng nối giải quyết bằng nong và 33% trẻ bị trào ngược dạ dày thực quản.
Không có bệnh nhân nào cần "chuyển sang phẫu thuật mở" và 100% tất cả các trường hợp trong nghiên cứu này đều
sống sót.
Kết luận: Bảo tồn azygos trong phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị EA-TEF ở trẻ sơ sinh được thực hiện tốt về mặt kỹ
thuật tại trung tâm của chúng tôi và là một kỹ thuật an toàn và khả thi trong teo thực quản. Những điểm chính cần xem
xét là (i) kinh nghiệm của nhóm ê kíp phẫu thuật nội soi, (ii) sự phối hợp đa chuyên khoa và (iii) theo dõi thận trọng các
chỉ số sinh lý trong quá trình phẫu thuật.
Từ khóa: phẫu thuật nội soi lồng ngực; teo thực quản có rò khí quản thực quản; phân loại Gross; bảo tồn tĩnh mạch đơn;
biến chứng
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 6 * 2024
124 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.06.16
Abstract
PRESERVATION OF THE AZYGOS VEIN DURING THORACOSCOPIC
SURGERY FOR THE TREATMENT OF ESOPHAGEAL ATRESIA WITH
TRACHEOESOPHAGEAL FISTULA
Ta Huy Can, Ly Nam Thinh, Tran Tan Loc, Truong Quang Dinh
Objective: Preservation of the azygos vein during thoracoscopic surgery for the treatment of esophageal atresia with
tracheoesophageal fistula (EA-TEF) has been reported to reduce the risk of anastomotic leaks and/or pneumonia. This
study described the outcomes of azygos vein preservation techniques in thoracoscopic surgery for treating EA-TEF in
neonates.
Methods: The study included all neonates who underwent thoracoscopic surgery with single azygos vein preservation
between January 2022 and September 2023 at the Children's Hospital of Ho Chi Minh City, Vietnam.
Results: Eighteen neonates with type C EA-TEF underwent thoracoscopic surgery. There were 11 males (61.1%) and 7
females (38.9%), with an average birth weight of 2790 ± 500g. Prematurity accounted for 22% of cases, while
congenital heart disease and anorectal malformations were reported in 72% and 11% of cases, respectively. The
average age at surgery was 3.75 ± 1.88 days. Prior to surgery, 6 cases required mechanical ventilation, and 5 cases
required oxygen via cannula. The average distance between the two diaphragm cups was 20 ± 2.4mm. The average
surgical time was 89.87 ± 11.69 minutes. The average duration of postoperative mechanical ventilation was 10.1 ± 5.89
days, with a feeding initiation time of 8.57 ± 3.86 days. The average length of stay in the NICU was 16.54 ± 6.95 days,
with a total average hospital stay of 22.94 ± 6.81 days. Postoperative complications included 5.6% anastomotic leaks,
28% anastomotic strictures treated with dilation, and 33% of children experienced gastroesophageal reflux. No patients
required "conversion to open surgery," and 100% of the cases in this study survived.
Conclusion: Azygos vein preservation in thoracoscopic surgery for EA-TEF in neonates is technically feasible and
safely performed at our center. Key considerations include (i) the experience of the thoracoscopic surgical team, (ii)
multidisciplinary coordination, and (iii) careful monitoring of physiological parameters during surgery.
Keywords: thoracoscopic surgery; esophageal atresia; Gross classification; single vein preservation; complications
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Teo thực quản là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp, ảnh hưởng
đến khoảng 1,77-3,68 trên 10.000 ca sinh trên toàn thế giới
[1]. Năm 1999, ca phẫu thuật nội soi lồng ngực đầu tiên điều
trị teo thực quản đã được thực hiện [2], và kể từ đó, kỹ thuật
này đã trở nên phổ biến với các bác sĩ phẫu thuật nhi khoa do
những ưu điểm của nó, bao gồm cải thiện khả năng quan sát
của bác sĩ, giảm đau và giảm biến dạng thành ngực. Trong
quy trình phẫu thuật tiêu chuẩn để điều trị teo thực quản có rò
khí quản thực quản, tĩnh mạch đơn thường được cột và cắt.
Tĩnh mạch đơn đóng vai trò quan trọng trong việc thu thập
máu từ các tĩnh mạch liên sườn sau chính của nửa ngực phải.
Ngoài ra, nó còn nhận máu từ các tĩnh mạch bán đơn và bán
đơn phụ, giúp dẫn lưu thực quản, cùng với một số tĩnh mạch
thực quản, trung thất và màng ngoài tim. Việc bảo tồn tĩnh
mạch azygos trong quá trình phẫu thuật điều trị teo thực quản
được cho là có thể làm giảm các biến chứng sớm sau phẫu
thuật như rò miệng nối, hẹp và nhiễm trùng trong lồng ngực
[3-5]. Chúng tôi đã thực hiện ca bảo tồn tĩnh mạch azygos đầu
tiên trong phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trị teo thực
quản vào năm 2022. Nghiên cứu này phân tích các kỹ thuật
bảo tồn tĩnh mạch azygos trong phẫu thuật nội soi lồng ngực
để điều trị EA-TEF ở trẻ sơ sinh tại trung tâm phẫu thuật của
chúng tôi.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 6 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.06.16 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 125
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán mắc EA-TEF đã trải qua
phẫu thuật nội soi lồng ngực bảo tồn tĩnh mạch đơn từ tháng
1 năm 2022 đến tháng 9 năm 2023 tại bệnh viện Nhi đồng
Thành phố.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
Phẫu thuật nội soi lồng ngực được thực hiện khi đáp ứng
các tiêu chuẩn lựa chọn sau:
Cân nặng khi sinh > 1800 gram;
Không có bệnh nhân nào bị dị tật tim bẩm sinh phức tạp
cần điều chỉnh khẩn cấp trước khi phẫu thuật EA-TEF, và
Trẻ sơ sinh có huyết động ổn định.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
18 trẻ sơ sinh chẩn đoán mắc EA-TEF được phẫu thuật nội
soi lồng ngực bảo tồn tĩnh mạch đơn từ tháng 1 năm 2022 đến
tháng 9 năm 2023.
2.2.3. Phương pháp thực hiện
Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng bên trái một góc khoảng
30 đến 45 độ, với cánh tay phải nhẹ nhàng đưa về phía đầu.
Ba trocar được sử dụng: (1) một trocar 5mm ở đỉnh xương bả
vai để đặt ống soi, (2) đường nách trước ở khoảng liên sườn
thứ ba và (3) một trocar 3mm ở khoảng liên sườn thứ bảy ở
đường nách sau (Hình 1). Áp lực CO2 được đặt ở mức
5mmHg. Mở màng phổi xung quanh tĩnh mạch đơn nhẹ
nhàng và bộc lộ tĩnh mạch mà không cắt. Kế tiếp, tiến hành
bóc tách bộc lộ và sau đó kẹp đường rò khí-thực quản bằng
hemoclock hoặc khâu bằng Vicryl 4.0 (Hình 2). Tiếp theo,
ước tính khoảng cách giữa hai túi cùng. Quan sát hướng đi
của ống thông mũi-dạ dày mềm khi được đưa vào, xác định
túi cùng trên thực quản và bóc tách. Bất kỳ lỗ rò nào khác của
túi cùng trên đều được cắt bỏ. Tiếp theo, đầu tận của túi cùng
trên được mở ra và thành sau của miệng nối được khâu ngắt
quãng bằng chỉ Vicryl tự tiêu 6-0. Một ống thông 10F xuyên
miệng nối (TAT) được đặt vào dạ dày sau khi các mũi khâu
thành sau được hoàn thành và tiếp tục thực hiện sau đó các
mũi khâu ở thành trước (Hình 3). Một ống dẫn lưu lồng ngực
liên sườn được đặt cạnh miệng nối thông qua lỗ rạch trocar
3mm. Sau phẫu thuật, chụp thực quản cản quang được thực
hiện thường quy vào ngày hậu phẫu thứ bảy và sau đó bệnh
nhân được phép tiếp tục ăn uống bình thường bằng miệng khi
không thấy xì rò miệng nối. Tất cả bệnh nhân đều được theo
dõi chặt chẽ trong thời gian hậu phẫu cho đến khi xuất viện
và sau đó được lên lịch tái khám tại phòng khám chăm sóc
sau phẫu thuật thường xuyên.
Hình 1. Vị trí của trocar “Nguồn: dữ liệu nghiên cứu của chúng
tôi”
Hình 2. Thắt lỗ rò TEF “Nguồn: dữ liệu nghiên cứu của chúng
tôi”
Hình 3. Nối thực quản “Nguồn: dữ liệu nghiên cứu của chúng
tôi”
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 6 * 2024
126 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.06.16
2.2.4. Biến số nghiên cứu
Các biến số về dịch tễ học như giới tính, tuổi thai, ngày
sinh, cân nặng khi sinh, tình trạng hô hấp và các dị tật bẩm
sinh lớn liên quan.
Các biến trong khi phẫu thuật bao gồm thời điểm phẫu
thuật, thời gian phẫu thuật, phương pháp xử lý đường rò,
khoảng cách (mm) giữa hai túi và miệng nối được thực hiện
ở phía trước hay phía sau tĩnh mạch đơn.
Các biến sau phẫu thuật được khảo sát bao gồm:
(i) thời điểm bắt đầu cho ăn qua đường miệng;
(ii) thời điểm rút ống nội khí quản;
(iii) rò miệng nối;
(iv) thời gian nằm tại hồi sức sơ sinh;
(v) thời gian nằm viện;
(vi) hẹp miệng nối;
(vii) trào ngược dạ dày thực quản; và
(viii) biến dạng thành ngực.
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu
Tất cả dữ liệu được số hóa và phân tích bằng phần mềm
IBM SPSS Statistics, phiên bản 20.0. Dữ liệu được trình bày
dưới dạng phần trăm (%), trung bình hoặc trung vị.
3. KẾT QUẢ
Mười tám trẻ sơ sinh bị EA-TEF loại C theo Gross đã được
phẫu thuật nội soi lồng ngực - 11 (61,1%) nam và 7 (38,9%)
nữ, với cân nặng khi sinh trung bình là 2790 ± 500g (1900-
3500g). Sinh non chiếm 22,2% các trường hợp chỉ số; 72,2%
mắc bệnh tim bẩm sinh và 11% bị dị tật hậu môn trực tràng.
Trước phẫu thuật, 6 (33,3%) bệnh nhân cần thở máy và 5
(27,8%) trẻ sơ sinh được xử trí ổn định bằng oxy qua cannula.
Độ tuổi trung bình khi phẫu thuật là 3,75 ± 1,88 ngày (1–7
ngày). Khoảng cách trung bình giữa hai túi thực quản là 20 ±
2,4mm. Thời gian phẫu thuật trung bình là 89,87 ± 11,69 phút
(75–120 phút). Không có bệnh nhân nào cần "chuyển sang
phẫu thuật mở". Thời gian thở máy sau phẫu thuật trung bình
là 10,1 ± 5,89 ngày (5-20 ngày) với thời gian trung bình đến
khi ăn qua đường miệng là 8,57 ± 3,86 ngày (7–16 ngày). Thời
gian nằm viện trung bình tại NICU là 16,54 ± 6,95 ngày (10-
25 ngày) với tổng thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật
là 22,94 ± 6,81 ngày (17–31 ngày). Thời gian theo dõi trung
bình trong nhóm nghiên cứu sau phẫu thuật là khoảng 8,5 tháng
(3–18 tháng). Biến chứng sau phẫu thuật bao gồm: tỷ lệ rò
miệng nối là 5,6%, hẹp miệng nối là 27,8%, tất cả đều đáp ứng
tốt với nong nhiều lần và trào ngược dạ dày thực quản là 33%.
Tỷ lệ sống còn trong nghiên cứu này là 100% (Bảng 1).
Bảng 1. Biến chứng sau phẫu thuật và cách xử trí
Bệnh tật Số bệnh
nhân (%) Sự quản lý
Rò miệng nối 1 (5,6) Dẫn lưu và kháng
sinh
Hẹp miệng nối 5 (27,8) Nong thực quản
Trào ngược dạ dày thực
quản 6 (33,3) Thuốc ức chế bơm
proton (PPI)
Tử vong 0
Rò khí quản thực quản tái
phát 0
Biến dạng thành ngực 0
4. BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị teo thực quản (EA-TEF)
lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1999 và sau đó đã thu hút
sự chú ý của nhiều bác sĩ phẫu thuật nhi khoa trên toàn thế giới
[2,6]. Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị EA-TEF đã dần cho
thấy những ưu điểm của nó, bao gồm phóng đại hình ảnh phẫu
trường, giảm đau sau phẫu thuật và đẩy nhanh thời gian phục
hồi sau phẫu thuật với tỷ lệ biến dạng thành ngực giảm đáng kể
[7,8]. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi lồng ngực cũng là một thách
thức đối với các bác sĩ phẫu thuật nhi khoa, đòi hỏi sự phối hợp
các kỹ năng một cách khéo léo và chặt chẽ, đặc biệt là việc thực
hiện miệng nối thực quản trong khoang ngực nhỏ của trẻ sơ
sinh [9]. Theo Guo Y, để thành thạo phẫu thuật nội soi lồng
ngực điều trị EA-TEF, tác giả khẳng định phải có ít nhất 17
trường hợp được thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật có đủ kinh
nghiệm [9]. Tại trung tâm của chúng tôi, chúng tôi đã thực hiện
phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị EA-TEF từ năm 2017 và
đã phẫu thuật thành công cho hơn 50 trẻ sơ sinh, trong đó có
18 trường hợp được bảo tồn tĩnh mạch đơn.
Việc bảo tồn tĩnh mạch azygos trong quá trình phẫu thuật teo
thực quản có rò khí thực quản đã được báo cáo trong một số
nghiên cứu [3-5,10,11]. Tĩnh mạch azygos đóng vai trò quan
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 6 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.06.16 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 127
trọng, đặc biệt là nó nhận máu từ các tĩnh mạch bán đơn và bán
đơn phụ, những tĩnh mạch giúp dẫn lưu thực quản, cùng với
một số tĩnh mạch thực quản, trung thất và màng ngoài tim. Việc
bảo tồn tĩnh mạch azygos trong quá trình phẫu thuật EA-TEF
đã được báo cáo là làm giảm các biến chứng sớm sau phẫu
thuật như rò hay hẹp miệng nối [3,10-12]. Đặc biệt trong một
số trường hợp có bệnh tim bẩm sinh, việc bảo tồn tĩnh mạch
azygos có thể cực kỳ quan trọng vì việc thắt tĩnh mạch này có
thể gây hại nghiêm trọng cho bệnh nhân, thậm chí có nguy cơ
tử vong bất ngờ [11].
Hình 4. Nối thực quản được tạo ra ở phía trước tĩnh mạch đơn
“Nguồn: dữ liệu nghiên cứu của chúng tôi”
Các nghiên cứu ban đầu đã chỉ ra rằng việc bảo tồn tĩnh mạch
azygos trong phẫu thuật mở cổ điển không nhất thiết làm tăng
thời gian phẫu thuật hoặc biến chứng (%) [3-5]. Tuy nhiên, liên
quan đến phẫu thuật nội soi lồng ngực, chỉ có một số ít một số
ít báo cáo mô tả việc bảo tồn tĩnh mạch azygos trong điều trị
EA-TEF [5]. Theo Cui X, thao tác kỹ thuật này không làm tăng
thời gian phẫu thuật của bác sĩ cũng như không gây ra nhiều
khó khăn hoặc biến chứng trong quá trình phẫu thuật [5]. Trong
nghiên cứu hiện tại của chúng tôi, chúng tôi cũng tìm thấy
những kết quả tương tự - việc bảo tồn tĩnh mạch azygos có thể
được thực hiện an toàn bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực, mà
không kéo dài thời gian phẫu thuật hoặc gây ra các biến chứng
lớn trong quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên, tác giả thừa nhận
rằng “bảo tồn tĩnh mạch azygos” đôi khi có thể khiến các bác
sĩ phẫu thuật khó xác định/cột đường rò khí-thực quản và thực
hiện miệng nối thực quản vì các cấu trúc giải phẫu chính nằm
sau tĩnh mạch azygos, đòi hỏi kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật và
sự hỗ trợ của bác sĩ gây mê trong quá trình phẫu thuật để giúp
tạo ra một phẫu trường đủ tốt để thực hiện miệng nối một cách
an toàn. Trong những tình huống cực kỳ khó khăn khi vị trí
miệng nối nằm ngay vị trí hợp lưu của tĩnh mạch đơn, để thực
hiện miệng nối dễ dàng hơn, chúng tôi sẽ cố gắng thực hiện
miệng nối ở phía trước tĩnh mạch (Hình 4), điều này cũng được
một số ít tác giả khác báo cáo [3,5].
So với cột/cắt tĩnh mạch đơn truyền thống trong quá trình
phẫu thuật nội soi lồng ngực, Cui X báo cáo khi thực hiện bảo
tồn tĩnh mạch, tỷ lệ rò miệng nối, hẹp miệng nối sau phẫu thuật
và thời gian nằm viện thấp hơn hẳn [5]. Rò miệng nối là một
biến chứng bệnh lý nghiêm trọng và đáng kể sau phẫu thuật teo
thực quản. Bảo tồn tĩnh mạch đơn về mặt lý thuyết có thể giúp
hỗ trợ quá trình lành miệng nối bằng cách tạo điều kiện thuận
lợi cho việc cung cấp máu tốt cho thực quản, do đó làm giảm
các biến chứng rò, hẹp miệng nối [5]. Tỷ lệ rò miệng nối trong
nghiên cứu của chúng tôi là 5,6%, phù hợp với kết quả 5,88%
được báo cáo trong nghiên cứu bảo tồn tĩnh mạch đơn của Cui
X và thấp hơn mức 14,1% được ghi nhận trong báo cáo của
van Serooskerken EST khi thực hiện cột cắt tĩnh mạch đơn
[5,6]. Về tỷ lệ hẹp miệng nối, chúng tôi ghi nhận mức 27,8%,
gần tương đồng với kết quả 26,7% của Cui X [5], nhưng thấp
hơn đáng kể so với tỷ lệ 51,1% được báo cáo bởi van
Serooskerken EST [6]. Chúng tôi không gặp bất kỳ biến chứng
nghiêm trọng nào trong quá trình phẫu thuật nội soi và ghi nhận
tỷ lệ sống sót là 100%, không có bệnh nhân nào tử vong.
Bảo tồn azygos trong phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị
EA-TEF ở trẻ sơ sinh được thực hiện tốt về mặt kỹ thuật tại
trung tâm của chúng tôi và là một kỹ thuật an toàn và khả thi
trong teo thực quản. Những điểm chính cần xem xét là (i) kinh
nghiệm của nhóm ê kíp phẫu thuật nội soi, (ii) sự phối hợp đa
chuyên khoa và (iii) theo dõi thận trọng các chỉ số sinh lý trong
quá trình phẫu thuật.
5. KẾT LUẬN
Bảo tồn tĩnh mạch đơn bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
điều trị EA-TEF được thực hiện tốt tại trung tâm của chúng tôi
tại Việt Nam. Chúng tôi đã chứng minh một cách đáng tin cậy
rằng đây là một kỹ thuật an toàn và khả thi cho phẫu thuật nội
soi điều trị teo thực quản. Tuy nhiên, một đội ngũ phẫu thuật
viên nội soi giàu kinh nghiệm cùng với quản lý và phối hợp
phẫu thuật đa chuyên khoa chuyên nghiệp trong suốt quá trình
phẫu thuật là rất quan trọng.