Bệnh án nhi khoa

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

601
lượt xem 57
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

hành chính 1 . trẻ : Tên…….giới ……………….tuổi ……….. Ngày vào viện : B . hỏi bệnh 1 . lý do vào viện 3.1 tiền sử trẻ : Con đầu hay con thứ : Tiền sử thai sản : + thời gian mang thai + đẻ tự nhiên hay mổ, can thiệp +thời gian vỡ ối +bệnh lý do quá trình đẻ Cân nặng : + sơ sinh : 3000g. + 6 tháng đầu : tăng trung bình 600-700 g.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bệnh án nhi khoa

Bệnh án nhi khoa A .hành chính 1 . trẻ : Tên…….giới ……………….tuổi ……….. Ngày vào viện : B . hỏi bệnh 1 . lý do vào viện 3.1 tiền sử trẻ : Con đầu hay con thứ : Tiền sử thai sản : + thời gian mang thai + đẻ tự nhiên hay mổ, can thiệp
+thời gian vỡ ối +bệnh lý do quá trình đẻ Cân nặng : + sơ sinh : 3000g. + 6 tháng đầu : tăng trung bình 600-700 g. + 6 tháng cuối : tăng 400-500 g + trên 1 tuổi : P = 9 + 2( N- 1) Chiều cao : ………………………………………… ……………………. + sơ sinh : 48- 50 cm + trẻ 1 tuổi : 74-75 cm + trên 1 tuổi : X = 75 + 5(N-1 ) Vòng đầu + so sinh : 30 – 32 cm . + 1 tuổi : 44-46 cm + 5 tuổi : 53-54 cm
Vòng cánh tay + sơ sinh : 8-10 cm + 1 tuổi 13,5 cm + 5 tuổi 15 cm Tâm thần : + biết hóng chuyện ..( 2-3th) + thích cười đùa .( 4-5th) + bập bẹ …(6- 8th) +phát âm ….( 9-12th ) Vận động : + cất đầu…..(2-3th) +lẫy .(4-5th) +tự ngồi …( 6-8th) + đứng ….(9-12th) Dinh dưỡng cho trẻ :
+ thời gian cho con bú sũa mẹ hoàn toàn + thời gian cho an bổ xung … + thời gian cắt bú + phương pháp cho ăn Tiem chủng : binh thường : +sau đẻ 1 tháng : BCG + đủ 2 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván.(lần 1) + đủ 3 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván (lần 2) + đủ 4 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván ( lần 3) + 9-11 tháng : sởi . Bệnh tật : +bệnh bẩm sinh + bệnh di truyền + bệnh trong quá trình chuyển dạ
+bệnh sau sinh : 3.2 tiền sủ mẹ - gia dình : + chế độ dinh dưỡng cho mẹ khi mang thai , sau sinh +bệnh lý di truyền +bệnh lý mắc phải trong quá trình mang thai , và cho con bú + thuốc dùng khi mang thai ,cho con bú +tiền sủ bệnh di truyền trong gia đình + bệnh có tính chát dịch tễ ở xung quanh C .khám : 1 . toàn thân : + ý thức , tâm thần : + thể trạng : +thân nhiệt : + da, niêm mạc : +lông tóc móng :
+hạch ngoại vi 2 .tuần hoàn + mỏm tim : Bt : 0-1 tuổi : 1-2 cm ngoài đường giữa đòn T ,kgs 4. T/N: > 55%; 2-6 tuổi : 1cm ngoài đường giưã đòn T ,kgs 5. T/N=50 %; 7-12 tuổi : trong đgđ T 0,5-1cm .kgs 4. T/N< 50%; + nhịp tim Bt: sơ sinh : 140-160 ck/p 1 tuổi : 120-125 ck/p 5 tuổi : 100 ck/p 7 tuổi : 90 ck /p 15 tuổi : 80 ck/p +tiếng tim : +huyết áp HATĐ :
Sơ sinh : 75mmhg 1 tuổi : 80 mmhg > 1 tuổi : 80 + 2N. HATT : = ( HATĐ/2)+10. + mạch máu 3.hô hấp : +lồngngực: +Nhịp thở : Sơ sinh : 40-60ck/p 1 tuổi : 30 ck /p 5 tuổi :25 ck/p 12 tuổi : 20 ck /p 15 tuổi : 18 ck /p +cơ hô hấp +tiếng thở thanh-khi phế quả +rì rào phế nang :
+tạp âm bệnh lý 4. tiêu hóa : + hình thái bụng +tlc thành bụng + u, cục +lách + gan Bt trẻ dưới 5 tuổi gan dbs 1-2 cm. + điểm đau trên thành bụng + các dấu hiệu ,nghiệm pháp + phân Số lần /24h Số lượng Tính chất phân 5. tiết niệu :
+ quan sát hố thận , cầu bàng quang + điểm niệu quản trên, giữa + chạm thận ,rung thận , bập bềnh thận +nước tiểu Số lần Bt : tháng đầu : 15-25 lần ./24 h. 3 tháng : 15-20 1 năm : 12-16 3 năm : 8 10 năm : 6 Lượng nước tiểu : 10 ngày đầu: 60 -300ml/24h 10n-2th : 350- 400 2th-1nam : 400-500 1t- 3 t : 500-600
3-5t : 600- 700 5-8 t : 650- 1000 8- 15 t : 800-1400 M /24h =600+ 100 (N-1) Tính chất nt 6 .Thần kinh : + ý thức : + mắt + lời nói +vậnđộng +cảm giác + phản xạ +tksn: + tiền đình +mang não
+tiểu não 7 .xương – khớp-rắng : 7.1 xương : Thóp Bt thóp trước : sau 12-18 tháng mới kín Thóp sau : trong 3 tháng đầu, 7.2Khớp 7.3 răng : Bt : 6 tháng mọc 2 răng của hàm dưới 8 tháng : 2 răng của hàm trên 2 tuổi : hết 20 răng sũa 7-9 tuổi thay răng sũa -> vĩnh viễn 8 . các cơ quan khác D cận lâm sàng : Công thứ máu :
*Hồng cầu : +So sinh : 5- 6 T / l +Cuối so sinh :4 – 4,5 +1 tuôi : 3,2 – 3,5 +Tren 1 tuổi : 4 T /.l *HGB : +So sinh : 170 -190 g/l +Dươi 1 tuổi : 65-66% +Trên 1 tuổi : tang dần gần bàng nguoi lớn *Bach cầu : +So sinh : 10-30 G/l; N :65%; : L : 20-30%; + ngày 5-7 ,N : 45%, L : 45%; +Duoi 1 tuổi : 11G/l ; N : (9-10th) : 25-30%; L : 60 -65% +Trên 1 tuổi : 6-8 g/l ; 5-7 tuổi , N : 45%; L: 45%; +12-14 tuổi : N : 60-65%; L : 30%;
*tiểu cầu : + sơ sinh : 100-400 G/l + ngoài sơ sinh : 150 -300 G/l. E .kết luận : 1 . tóm tắt bệnh án : 2. chẩn đoán : 2.1 bệnh chính 2.2 bệnh kèm theo : 3. hướng xử trí : 3.1 các xét nghiệm cần làm thêm : 3.2 hướng điều trị : 3.3 điều trị cụ thể :