Bệnh án nhi khoa
A .hành chính
1 . trẻ :
Tên…….giới ……………….tuổi ………..
Ngày vào viện :
B . hỏi bệnh
1 . lý do vào viện
3.1 tiền sử trẻ :
Con đầu hay con thứ :
Tiền sử thai sản :
+ thời gian mang thai
+ đẻ tự nhiên hay mổ, can thiệp
+thời gian vỡ ối
+bệnh lý do quá trình đẻ
Cân nặng :
+ sơ sinh : 3000g.
+ 6 tháng đầu : tăng trung bình 600-700 g.
+ 6 tháng cuối : tăng 400-500 g
+ trên 1 tuổi : P = 9 + 2( N- 1)
Chiều cao : …………………………………………(cid:0) (cid:0)…………………….
+ sơ sinh : 48- 50 cm
+ trẻ 1 tuổi : 74-75 cm
+ trên 1 tuổi : X = 75 + 5(N-1 )
Vòng đầu
+ so sinh : 30 – 32 cm .
+ 1 tuổi : 44-46 cm
+ 5 tuổi : 53-54 cm
Vòng cánh tay
+ sơ sinh : 8-10 cm
+ 1 tuổi 13,5 cm
+ 5 tuổi 15 cm
Tâm thần :
+ biết hóng chuyện ..( 2-3th)
+ thích cười đùa .( 4-5th)
+ bập bẹ …(6- 8th)
+phát âm ….( 9-12th )
Vận động :
+ cất đầu…..(2-3th)
+lẫy .(4-5th)
+tự ngồi …( 6-8th)
+ đứng ….(9-12th)
Dinh dưỡng cho trẻ :
+ thời gian cho con bú sũa mẹ hoàn toàn
+ thời gian cho an bổ xung …
+ thời gian cắt bú
+ phương pháp cho ăn
Tiem chủng :
binh thường :
+sau đẻ 1 tháng : BCG
+ đủ 2 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván.(lần 1)
+ đủ 3 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván (lần 2)
+ đủ 4 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván ( lần 3)
+ 9-11 tháng : sởi .
Bệnh tật :
+bệnh bẩm sinh
+ bệnh di truyền
+ bệnh trong quá trình chuyển dạ
+bệnh sau sinh :
3.2 tiền sủ mẹ - gia dình :
+ chế độ dinh dưỡng cho mẹ khi mang thai , sau sinh
+bệnh lý di truyền
+bệnh lý mắc phải trong quá trình mang thai , và cho con bú
+ thuốc dùng khi mang thai ,cho con bú
+tiền sủ bệnh di truyền trong gia đình
+ bệnh có tính chát dịch tễ ở xung quanh
C .khám :
1 . toàn thân :
+ ý thức , tâm thần :
+ thể trạng :
+thân nhiệt :
+ da, niêm mạc :
+lông tóc móng :
+hạch ngoại vi
2 .tuần hoàn
+ mỏm tim :
Bt : 0-1 tuổi : 1-2 cm ngoài đường giữa đòn T ,kgs 4. T/N: > 55%;
2-6 tuổi : 1cm ngoài đường giưã đòn T ,kgs 5. T/N=50 %;
7-12 tuổi : trong đgđ T 0,5-1cm .kgs 4. T/N< 50%;
+ nhịp tim
Bt: sơ sinh : 140-160 ck/p
1 tuổi : 120-125 ck/p
5 tuổi : 100 ck/p
7 tuổi : 90 ck /p
15 tuổi : 80 ck/p
+tiếng tim :
+huyết áp
HATĐ :
Sơ sinh : 75mmhg
1 tuổi : 80 mmhg
> 1 tuổi : 80 + 2N.
HATT : = ( HATĐ/2)+10.
+ mạch máu
3.hô hấp : +lồngngực:
+Nhịp thở :
Sơ sinh : 40-60ck/p
1 tuổi : 30 ck /p
5 tuổi :25 ck/p
12 tuổi : 20 ck /p
15 tuổi : 18 ck /p
+cơ hô hấp
+tiếng thở thanh-khi phế quả
+rì rào phế nang :
+tạp âm bệnh lý
4. tiêu hóa :
+ hình thái bụng
+tlc thành bụng
+ u, cục
+lách
+ gan
Bt trẻ dưới 5 tuổi gan dbs 1-2 cm.
+ điểm đau trên thành bụng
+ các dấu hiệu ,nghiệm pháp
+ phân
Số lần /24h
Số lượng
Tính chất phân
5. tiết niệu :
+ quan sát hố thận , cầu bàng quang
+ điểm niệu quản trên, giữa
+ chạm thận ,rung thận , bập bềnh thận
+nước tiểu
Số lần
Bt : tháng đầu : 15-25 lần ./24 h.
3 tháng : 15-20
1 năm : 12-16
3 năm : 8
10 năm : 6
Lượng nước tiểu :
10 ngày đầu: 60 -300ml/24h
10n-2th : 350- 400
2th-1nam : 400-500
1t- 3 t : 500-600
3-5t : 600- 700
5-8 t : 650- 1000
8- 15 t : 800-1400
M /24h =600+ 100 (N-1)
Tính chất nt
6 .Thần kinh :
+ ý thức :
+ mắt
+ lời nói
+vậnđộng
+cảm giác
+ phản xạ
+tksn:
+ tiền đình
+mang não
+tiểu não
7 .xương – khớp-rắng :
7.1 xương :
Thóp
Bt thóp trước : sau 12-18 tháng mới kín
Thóp sau : trong 3 tháng đầu,
7.2Khớp
7.3 răng :
Bt : 6 tháng mọc 2 răng của hàm dưới
8 tháng : 2 răng của hàm trên
2 tuổi : hết 20 răng sũa
7-9 tuổi thay răng sũa -> vĩnh viễn
8 . các cơ quan khác
D cận lâm sàng :
Công thứ máu :
*Hồng cầu :
+So sinh : 5- 6 T / l
+Cuối so sinh :4 – 4,5
+1 tuôi : 3,2 – 3,5
+Tren 1 tuổi : 4 T /.l
*HGB :
+So sinh : 170 -190 g/l
+Dươi 1 tuổi : 65-66%
+Trên 1 tuổi : tang dần gần bàng nguoi lớn
*Bach cầu :
+So sinh : 10-30 G/l; N :65%; : L : 20-30%;
+ ngày 5-7 ,N : 45%, L : 45%;
+Duoi 1 tuổi : 11G/l ; N : (9-10th) : 25-30%; L : 60 -65%
+Trên 1 tuổi : 6-8 g/l ; 5-7 tuổi , N : 45%; L: 45%;
+12-14 tuổi : N : 60-65%; L : 30%;
*tiểu cầu :
+ sơ sinh : 100-400 G/l
+ ngoài sơ sinh : 150 -300 G/l.
E .kết luận :
1 . tóm tắt bệnh án :
2. chẩn đoán :
2.1 bệnh chính
2.2 bệnh kèm theo :
3. hướng xử trí :
3.1 các xét nghiệm cần làm thêm :
3.2 hướng điều trị :
3.3 điều trị cụ thể :
