Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
235
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG NHỮNG TRƢỜNG HỢP PHẪU THUẬT TIM
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN TIM TRÁI
Ngô Lê Anh Lộc1, Lê Chí Hiếu1, Vũ Tam Thiện2, Phạm Trần Việt Chương2, Nguyễn Hoàng Định1,2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là bệnh lý hệ thống nặng, tỉ lệ tử vong nội viện
và sau xuất viện cao. Thời điểm phẫu thuật là một trong các yếu tố quan trọng ảnh hưởng kết quả điều trị cũng
như tiên lượng tử vong. Các hướng dẫn điều trị mới đưa ra khuyến cáo về thời điểm tiến hành phẫu thuật nhưng
một số vấn đề vẫn còn bàn luận khi cá thể hoá điều trị.
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật tim trong điều trị VNTMNK tim
trái tại thời điểm xuất viện.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca các bệnh nhân (BN) được phẫu thuật điều
trị VNTMNK tim trái tại bệnh viện Đại học Y dược TPHCM từ tháng 11/2017 đến tháng 11/2021
Kết quả: 61 BN với độ tuổi trung bình là 47, tỉ lệ nữ chiếm 57%, được chẩn đoán VNTMNK tim trái có chỉ
định phẫu thuật. 82% trường hợp có suy tim NYHA nặng. 5 trường hợp mổ cấp cứu, 45 trường hợp mổ bán
cấp. 8 trường hợp có sang thương quanh van. Tác nhân thường gặp là Streptococcus spp.. 39 BN thay van động
mạch chủ, 28 BN thay van 2 lá. 2 BN sửa/tạo hình van động mạch chủ, 6 BN sửa van 2 lá. 3 bệnh nhân tử vong
trong thời gian nằm viện. Không ghi nhận biến cố van tim phải mổ lại trong thời gian nằm viện.
Kết luận: Bệnh cảnh lâm sàng VNTMNK đa dạng, phẫu thuật thời điểm phù hợp đạt kết quả khả quan tại
thời điểm xuất viện.
Từ khoá: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tái tạo cấu trúc trong tim, áp-xe gốc động mạch chủ, suy tim
ABSTRACT
CLINICAL SCENARIOS OF LEFT-SIDED INFECTIVE ENDOCARDITIS CASES UNDERWENT
CARDIAC SURGERY
Ngo Le Anh Loc, Le Chi Hieu, Vu Tam Thien, Pham Tran Viet Chuong, Nguyen Hoang Dinh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 26 - No 1 - 2022: 235-241
Background: Infective endocarditis is known as a severe systematic disease, inhospital and post-discharged
mortality rates remain high. Surgical timepoint is considered one of vital factors that influence treatment
outcomes as well as mortality prognosis. Current guidelines recommend timepoint for specific circumstances,
however, debates still exist once individualized treatment is required.
Objectives: To describe clinical and para-clinical characteristics, surgical outcomes at the time of patient
discharge.
Methods: A retrospective case series was conducted to identify cases underwent heart operation for left-sided
infective endocarditis in our department, from November 2017 to November 2021.
Results: Information of 61 cases were documented. 82% cases presented severe diminished exertional
tolerance. There were 5 emergent operations, 45 urgent operations, 8 cases had perivalvular extension. Common
infective agents was Streptococcus spp.. There were 39 aortic replacement cases, 28 mitral valve replacement
1Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch, Đại học Y Dược TP. HCM
2Khoa Phẫu thuật Tim mạch Người lớn, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc: BS. Ngô Lê Anh Lộc ĐT: 0338440640 Email: nlaloc.md@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
236
cases. Conservative valve tissue were secured in 8 patients: 2 aortic valve repair, 6 mitral valve repair. 3 patients
died during inhospital duration. The survival cases were re-examined and documented with good results at discharge.
Key words: infective Endocarditis, intracardiac reconstruction, aortic root abscess, heart failure
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảng 1) chủ yếu dựa trên hướng dẫn điều trị
do ESC đưa ra năm 2015(3). Tổn thương trên tim
có thể khu trú trên mô van, mô dưới van hoặc
lan rộng ra cấu trúc quanh van. Hậu quả không
chỉ nặng nề lên chức năng tim mà còn phức tạp
trong phẫu thuật sửa chữa và kết cục sau mổ.
Bảng 1: Chỉ định và thời điểm phẫu thuật van tim trong VNTMNK van tự nhiên, van nhân tạo – theo hướng
dẫn điều trị VNTMNK ESC 2015(3). Mổ cấp cứu: trong vòng 24h. Mổ sớm: Trong vòng vài ngày. Mổ chương
trình: Sau 1 – 2 tuần kháng sinh
Chỉ định phẫu thuật
SUY TIM
VNTMNK van động mạch chủ, van hai lá hoặc van nhân tạo có hở van nặng, tắc nghẽn, hoặc rò gây phù
phổi cấp không đáp ứng nội khoa hoặc choáng tim
VNTMNK van động mạch chủ, van hai lá hoặc van nhân tạo có hở van nặng hoặc tắc nghẽn gây triệu
chứng suy tim hoặc siêu âm tim cho thấy rối loạn huyết động nặng.
NHIỄM KHUẨN KHÔNG KIỂM SOÁT
Biến chứng khu trú: Áp xe, giả phình, rò, sùi tăng kích thước
VNTMNK do nấm hoặc tác nhân đa kháng
Cấy máu dương tính dù điều trị kháng sinh thích hợp và kiểm soát được các ổ nhiễm khuẩn ngoài tim.
VNTMNK van nhân tạo do Staphylococcus hoặc vi khuẩn gram âm không phải HACEK
PHÒNG NGỪA THUYÊN TẮC
VNTMNK van động mạch chủ, van hai lá hoặc van nhân tạo với sùi vẫn > 10 mm sau ít nhất 1 biến cố
thuyên tắc dù đã điều trị kháng sinh thích hợp
VNTMNK van động mạch chủ, van hai lá với sùi > 10 mm kèm theo tắc nghẽn hoặc hở van nặng, nguy
cơ phẫu thuật thấp.
VNTMNK van động mạch chủ, vai hai lá hoặc van nhân tạo với sùi rất lớn > 30 mm.
VNTMNK van động mạch chủ, vai ha lá hoặc van nhân tạo với sùi đơn độc > 15 mm và không có chỉ định
phẫu thuật khác
Thời điểm phẫu thuật là một trong các yếu tố
quan trọng ảnh hưởng kết quả điều trị cũng như
tiên lượng tử vong(5). Các hướng dẫn điều trị mới
đưa ra khuyến cáo về thời điểm tiến hành phẫu
thuật nhưng một số vấn đề vẫn còn bàn luận(6,7).
Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mô tả
bệnh cảnh lâm sàng các trường hợp phẫu thuật
tim điều trị VNTMNK tim trái tại trung tâm có
sự phối hợp giữa các chuyên khoa.
ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
61 hồ sơ bệnh án các trường hợp phẫu thuật
tim điều trị VNTMNK tim trái từ tháng 11/2017
đến 11/2021.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Những trường hợp được chẩn đoán
VNTMNK thoả tiêu chuẩn Duke cải biên theo
hướng dẫn điều trị của ESC 2015(3) và được
phẫu thuật sửa chữa cấu trúc tim gồm: sửa/thay
van hai lá, sửa/thay van động mạch chủ, sửa
chữa các tổn thương cấu trúc quanh van như: giả
phình, áp-xe, rò.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp VNTMNK chỉ phẫu thuật
tim phải đơn thuần hoặc chỉ điều trị nội khoa.
Phƣơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca.
Phương pháp thực hiện
Nguyên tắc phẫu thuật gồm lấy bỏ triệt để
mô nhiễm khuẩn và tái tạo cấu trúc giải phẫu
tim, bao gồm sửa/thay van, cấu trúc quanh
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
237
van(3). VNTMNK van hai lá, khi tổn thương còn
giới hạn ở lá van, sửa van được ưu tiên so với
thay van. Đối với van hai lá, van ba lá tổn
thương không quá nặng nề, nên sửa van nhằm
bảo tồn mô van tự nhiên và tránh được các biến
chứng sử dụng kháng đông sau mổ. Thủng, rách
lá van có thể sửa với màng tim tự thân cố định
qua glutaraldehyde (Hình 1). Dây chằng đứt có
thể thay bằng dây chằng nhân tạo. VNTMNK
van động mạch chủ, sửa van ít được ưu tiên do
kinh nghiệm sửa van động mạch chủ còn hạn
chế, bên cạnh đó, VNTMNK trên van động
mạch chủ thường lan rộng, mô van bị phá huỷ
nặng nề kèm theo lan rộng quanh van.
Hình 1: Trái: Sùi VNTMNK lá trước van hai lá. Phải: Tạo hình phần A2, A3 van hai lá bằng màng tim tự thân
Các trường hợp có tổn thương quanh van
bao gồm áp xe, giả phình hoặc rò quanh van
được thám sát, cắt lọc làm sạch triệt để. Nếu ghi
nhận có tổn thương lan đến vòng van, chúng tôi
tạo hình vòng van và cấu trúc lân cận bằng
mảnh màng tim và sau đó thực hiện thay van.
Trong trường hợp có bệnh lí tim kèm theo có chỉ
định điều trị ngoại khoa thì chúng tôi thực hiện
trong cùng thì (ví dụ: bắc cầu mạch vành).
Biến số nghiên cứu
Các đặc điểm bệnh nhân, tình trạng trước
phẫu thuật và các bệnh đồng mắc, các biến số
trong phẫu thuật và diễn biến hậu phẫu. Phẫu
thuật được coi là sớm khi tiến hành trong vòng
vài ngày, trước khi hoàn thành liệu trình kháng
sinh đường tĩnh mạch. Phẫu thuật cấp cứu là khi
tiến hành trong vòng 24 giờ kể từ khi chẩn đoán
và xác định chỉ định ngoại khoa. Phẫu thuật
chương trình là khi tiến hành trong vòng 1-2
tuần điều trị kháng sinh. Kết cục sớm được được
xác định trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật
hoặc trong toàn bộ thời gian nằm viện.
Mỗi bệnh nhân được ghi nhận lại chẩn đoán
trước và sau mổ, tác nhân gây bệnh (nếu có) và
thời điểm phẫu thuật. Các thương tổn liên quan
bệnh lí được chẩn đoán dựa trên siêu âm (qua
thành ngực hoặc qua thực quản) và CT. Trong
đó biến số danh định trên CT giúp khảo sát đặc
điểm thương tổn tại van và quanh van (áp xe,
giả phình, rò), các sang thương ngoài tim, hệ
mạch vành và mạch máu tạng khác (thuyên tắc
hoặc giả phình mạch máu).
Các biến số liên quan đến kết quả sau mổ
gồm các biến liên tục như thời gian phẫu thuật
(phút), thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút),
thời gian kẹp động mạch chủ (phút), thời gian
nằm hồi sức (giờ), tỉ lệ các biến chứng sau
phẫu thuật và tử vong trong thời gian nằm
viện. Thời gian theo dõi được tính là khoảng
thời gian từ khi chẩn đoán đến khi tiếp xúc lần
cuối hoặc tử vong.
Thu thập và xử lý số liệu
Bằng phần mềm SPSS 20 và Excel 2019. Biến
số định tính được trình bày dưới dạng tần số, tỉ
lệ %. Biến định lượng được trình bày dưới dạng
trung bình và độ lệch chuẩn.
KẾT QUẢ
Chúng tôi ghi nhận tổng cộng 61 trường hợp
VNTMNK được phẫu thuật tim điều trị
VNTMNK với độ tuổi trung bình là 47, BN trẻ
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
238
nhất 16 tuổi và lớn nhất 73 tuổi. Nữ chiếm tỉ lệ
cao hơn 35/61 (57%). Các đặc điểm lâm sàng
trước mổ được thể hiện trong (Bảng 2).
Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
(N=61)
Đặc điểm
Số BN
Tiền sử
VNTMNK
5
Đái tháo đường
8
Tăng huyết áp
10
Phẫu thuật van tim
5
Liên quan chăm sóc y tế
2
Bệnh tim đã biết
3
Loại van tổn
thương
Van tự nhiên
56
Van nhân tạo/Đã sửa van
5
NYHA
I-II
11
III-IV
50
Suy tim
cấp/mất bù
Đáp ứng nội khoa
45
Không đáp ứng nội khoa
5
Tổn thương
tim trước mổ
Van hai lá đơn thuần
20
Van động mạch chủ đơn thuần
27
Van hai lá và van động mạch chủ
14
Áp xe quanh van
2
Giả phình gốc động mạch chủ
5
Rò quanh van.
1
Tổn thương
ngoài tim
Thuyên tắc/giả phình mạch ngoại
biên (lách, thận não)
15
5/61 (8,2%) BN có tiền sử mắc VNTMNK
trước đây nhưng chưa có chỉ định phẫu thuật,
18/61 (29,5%) có bệnh nội khoa mạn tính như đái
tháo đường và tăng huyết áp. 2 BN bệnh thận
mạn giai đoạn cuối đang được lọc máu định kỳ.
3/61 BN đã được chẩn đoán hở van hai lá nhẹ -
trung bình nhưng chưa điều trị ngoại khoa hay
mắc VNTMNK.
VNTMNK trên van tự nhiên vẫn chiếm ưu
thế với 56/61 (91,8%) trường hợp. Còn lại, nghiên
cứu ghi nhận 5 BN VNTMNK trên van tim đã
phẫu thuật trước đây, cụ thể (2 BN thay van hai
lá, 1 BN sửa van 2 lá, 1 BN tạo hình van động
mạch chủ bằng màng ngoài tim, 1 BN thay van
động mạch chủ cơ học).
Về mức độ ảnh hưởng lên khả năng gắng
sức do suy tim, 11/61 (18%) có giảm khả năng
gắng sức nhẹ (NYHA I-II), 50/61 (82%) có giảm
khả năng gắng sức đáng kể, trong số này, 73%
BN suy tim cấp/mất bù có đáp ứng điều trị ban
đầu, 8.1% còn lại không đáp ứng với điều trị
nội khoa tối ưu và được tiến hành phẫu thuật
cấp cứu.
Tổn thương trên van động mạch chủ đơn
thuần chiếm 44,3%, trên van 2 lá đơn thuần 20%.
23% tổn thương cả van hai lá và van động mạch
chủ. 8 BN có biến cố lan rộng quanh van (2
trường hợp áp-xe, 5 trường hợp giả phình gốc
động mạch chủ, 1 trường hợp rò xoang valsava –
thất phải), 8 trường hợp này đều có tổn thương
van động mạch chủ và phẫu thuật sớm.
25% trường hợp có biến cố mạch máu ngoại
biên, trong số này, 1 trường hợp phẫu thuật điều
trị giả phình động mạch mạc treo tràng trên, 1
BN tắc động mạch cánh tay hai bên và động
mạch đùi phải không triệu chứng, được hội
chẩn, quyết định theo dõi, xem xét can thiệp
ngoại khoa sau mổ tim, 5 trường hợp còn lại ghi
nhận có tổn thương phình nhiễm trùng mạch
máu não, được hội chẩn thần kinh để đưa ra
chiến lược theo dõi trước, trong và sau phẫu
thuật tim.
Tác nhân được phân lập ra trong 38/61
(62,2%) trường hợp (Bảng 3), Streptococcus spp.
chiếm 50%, Staphylococcus spp. chiếm 31,5%, còn
lại là các tác nhân ít gặp là Enterococcus spp. và
Pseudomonas spp., 2/5 BN cấy dương tính
Staphylococcus spp. được chẩn đoán bệnh thận
mạn giai đoạn cuối đang được lọc máu định kỳ.
Bảng 3: Các tác nhân gây bệnh (N=38)
Tác nhân
Số BN (N=61)
Streptococcus spp.
19
Staphylococcus spp.
12
Enterococcus spp.
4
Pseudomonas spp.
3
Bảng 4: Đặc điểm trên Siêu âm tim và CT trước mổ
(N=61)
Kích thước sùi
16,5 12 mm
Tổn thương hở van động mạch chủ
và/hoặc van hai lá nặng
58
EF <50%
10
Áp xe quanh van
2
Giả phình gốc động mạch chủ
5
Rò quanh van.
1
5/61 trường hợp được phẫu thuật cấp cứu do
suy tim cấp/mất bù không đáp ứng điều trị nội
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
239
khoa tối ưu. 45/61 trường hợp được mổ sớm
trong vòng vài ngày khởi động kháng sinh, dựa
theo chỉ định phẫu thuật, trong nhóm này, 40/45
có siêu âm tim ghi nhận van tim tổn thương
nặng và/hoặc có rối loạn huyết động nặng. 8/45
có biến chứng quanh van, 11/45 có sùi lớn nhất
10mm kèm biến chứng mạch máu ngoại biên,
16/45 ghi nhận khối sùi lớn nhất 10mm kèm hở
nặng van tự nhiên với nguy cơ phẫu thuật thấp.
1 trường hợp VNTMNK sùi trên van 2 lá, sùi
trên van động mạch chủ kèm bệnh cơ tim phì
đại vách liên thất, có tắc nghẽn đường thoát thất
trái được thay van 2 lá sinh học, sửa van động
mạch chủ và cắt rộng đường thoát thất trái, hiện
đang ổn định sau xuất viện 2 tháng.
Bảng 5: Đặc điểm tổn thương trong mổ và xử trí
(N=61)
Số BN
Loại phẫu
thuật
Cấp cứu
5
Sớm
45
Chương trình
11
Xử trí trong
mổ
Thay van động mạch chủ
39
Sửa/tạo hình van động mạch chủ
2
Thay van hai lá
28
Sửa van hai lá
6
Phẫu thuật
khác đi kèm
Tạo hình vòng van ĐMC
8
Đặt bóng đối xung động mạch chủ
2
Đặt ECMO
2
Cắt cơ vách liên thất trong HOCM
1
Thời gian phẫu thuật trung bình (phút)
360 150
Thời gian kẹp động mạch chủ (phút)
110 27
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút)
182 90
Thời gian nằm hồi sức sau mổ (giờ)
31 11
Nghiên cứu ghi nhận một trường hợp đã
được phẫu thuật tạo hình van ĐMC bằng màng
ngoài tim do hở nặng van ĐMC thoái hóa. Tại
thời điểm tái khám sau 2 năm, chúng tôi ghi
nhận hở nặng van ĐMC, có biểu hiện sốt, các xét
nghiệm cho thấy có tình trạng nhiễm trùng
nhưng không ghi nhận được tác nhân và được
chỉ định mổ lại. BN được thám sát trong mổ ghi
nhận có vết rách trên lá van tạo hình bằng màng
tim, chúng tôi quyết định thay van ĐMC cơ học
và chẩn đoán VNTMNK trên van ĐMC tạo hình.
BN này được điều trị sau mổ 30 ngày và được
xuất viện không ghi nhận có biến chứng.
Bảng 6: Theo dõi sau phẫu thuật (N=61)
Theo dõi sau mổ
Số BN
Chảy máu cần mổ lại
3
Tổn thương thần kinh không hồi phục
2
Tổn thương mạch máu ngoại biên
3
Biến cố trên van tim cần mổ lại trước xuất viện
0
Tử vong trong thời gian nằm viện.
3
Siêu âm tim sau mổ không ghi nhận trường
hợp nào hở cạnh van nhân tạo từ trung bình trở
lên, hở van tự nhiên từ trung bình trở lên. Số BN
có EF <50% sau mổ là 16/61 (26,2%). Không
trường hợp nào có biến cố trên van tim cần mổ
lại trong đợt nhập viện. Tử vong trong thời gian
nằm viện có 3 BN, 2 trường hợp bệnh thận mạn
giai đoạn cuối, VNTMNK cấy dương tính
Staphylococcus aureus, cần đặt ECMO sau mổ và
trường hợp còn lại tử vong do suy hô hấp, viêm
phổi trong thời gian nằm hồi sức.
BÀN LUẬN
Trên thế giới, VNTMNK ở đối tượng liên
quan chăm sóc y tế có xu hướng tăng, Trong một
nghiên cứu, VNTMNK liên quan chăm sóc y tế
chiếm đến 34%, cụ thể lá các đối tượng này đang
lọc máu, các ống thông nội mạch, thủ thuật xâm
lấn; phổ tác nhân trên các đối tượng này thay
đổi, độc lực cao, có thể gây bệnh trên van tim
trước đó bình thường; khi mắc VNTMNK tổn
thương tim thường nặng nề liên quan đến các
kết cục xấu sau mổ(1). Trong nghiên cứu của
chúng tôi, ghi nhận 2 BN bệnh thận mạn giai
đoạn cuối đang lọc máu định kỳ được chẩn đoán
VNTMNK, cấy dương tính tác nhân độc lực cao
(Staphylococcus aureus), cần can thiệp ECMO sau
mổ và tử vong nội viện.
Bệnh nhân phẫu thuật van tim đang trong
tình trạng nhiễm trùng toàn thân hoạt động,
phản ứng viêm mạnh hơn so với phẫu thuật
trong tình trạng ổn định, kèm theo tuần hoàn
ngoài cơ thể và máu phơi nhiễm trong phẫu
trường khiến mức độ viêm càng tăng, liên quan
đến các kết cục xấu hậu phẫu(8). Tuy nhiên, trì
hoãn phẫu thuật góp phần tăng nguy cơ tiến
triển nhiễm trùng lan rộng ở các cấu trúc tại tim
và ngoài tim. Một khi tình trạng nhiễm trùng lan