BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
-----------------------------------
NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG
THỰC TRẠNG BỆNH DẠI Ở NGƯỜI TẠI
CÁC TỈNH TRUNG DU, MIỀN NÚI PHÍA BẮC VÀ
HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRUYỀN THÔNG
THAY ĐỔI HÀNH VI TRONG TRƯỜNG HỌC
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
-----------------------------------
NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG
THỰC TRẠNG BỆNH DẠI Ở NGƯỜI TẠI
CÁC TỈNH TRUNG DU, MIỀN NÚI PHÍA BẮC VÀ
HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRUYỀN THÔNG
THAY ĐỔI HÀNH VI TRONG TRƯỜNG HỌC
Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số: 62.72.03.01
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Trần Thị Giáng Hương 2. PGS.TS Hoàng Văn Tân
HÀ NỘI – 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan bản luận án này là công trình nghiên cứu nghiêm túc
và trung thực. Tất cả các số liệu và kết quả trong luận án này chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Nghiên cứu được thực hiện dựa vào Dự án khống chế và loại trừ bệnh
Dại, Bộ Y tế và tôi là trưởng nhóm thư ký dự án theo quyết định số 76/QĐ-
BYT ngày 13 tháng 01 năm 2011 của Bộ Y tế về việc kiện toàn, bổ sung ban
điều hành dự án khống chế và loại trừ bệnh Dại – Bộ Y tế.
Tôi đã tham gia vào quá trình xây dựng đề cương, công cụ nghiên cứu,
triển khai các hoạt động trên thực địa, quản lý phân tích số liệu và viết báo
cáo. Tôi đã được Ban chủ nhiệm dự án và các thành viên tham gia đồng ý cho
việc sử dụng số liệu cho luận án này.
NGHIÊN CỨU SINH
Nguyễn Thị Thanh Hương
LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS. TS.
Trần Thị Giáng Hương và PGS. TS. Hoàng Văn Tân, những thầy cô đã tận
tình hướng dẫn, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung
ương, Khoa Đào tạo và Quản lý khoa học, các phòng ban, cán bộ của Viện đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới Lãnh đạo Khoa và các đồng nghiệp của
tôi trong Khoa Dịch tễ, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi, hỗ trợ và động viên trong suốt quá trình công tác, học tập và
nghiên cứu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bạn đồng nghiệp tại 14 tỉnh Trung du
và miền núi phía Bắc, đặc biệt các đồng nghiệp tại Trung tâm Y tế dự phòng
tỉnh Phú Thọ, Chi cục Thú y tỉnh Phú Thọ, Trung tâm Y tế huyện, Ban Giám
hiệu, các thầy cô giáo tại các trường Tiểu học, Trung học sơ sở của 3 huyện
Hạ Hòa, Yên Lập, Thanh Ba của tỉnh Phú Thọ đã sát cánh cùng tôi thực hiện
nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi luôn ghi nhớ và tri ân sâu sắc tới những người thân yêu
trong gia đình và bạn bè đã là nguồn động lực lớn lao cho tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này.
Hà Nội, tháng năm 2018
Nghiên cứu sinh
Nguyễn Thị Thanh Hương
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3
1.1 Một số khái niệm, đặc điểm về bệnh Dại ................................................... 3
1.1.1 Khái niệm bệnh Dại ......................................................................................................... 3
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh Dại ..................................................................................... 5
1.1.2.1 Nguồn truyền bệnh Dại ......................................................................... 5
1.1.2.2 Phương thức lây truyền ......................................................................... 7
1.1.2.3 Khối cảm thụ bệnh Dại ......................................................................... 8
1.1.3 Điều trị dự phòng bệnh Dại ........................................................................................... 9
1.1.3.1 Phân loại mức độ vết thương và cách xử trí ....................................... 10
1.1.3.2 Điều trị dự phòng bệnh Dại bằng vắc xin Dại .................................... 13
1.1.3.3 Điều trị dự phòng bệnh Dại bằng huyết thanh kháng dại ................... 14
1.2 Các nghiên cứu về bệnh Dại trên Thế giới và ở Việt nam ........................ 15
1.2.1 Thực trạng mắc bệnh Dại trên Thế giới ............................................... 15
1.2.2 Thực trạng mắc bệnh Dại tại Việt Nam ............................................... 17
1.2.3 Thực trạng phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh Dại trên Thế giới .. 21
1.2.4 Thực trạng phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh Dại ở Việt Nam .... 23
1.3. Truyền thông thay đổi hành vi trong phòng chống bệnh dại .................................. 25
1.3.1 Khái niệm truyền thông thay đổi hành vi ............................................. 25
1.3.2 Hành vi sức khỏe và các thuyết hành vi............................................... 26
1.3.2.1 Hành vi sức khỏe ................................................................................. 26
1.3.2.2 Thuyết về hành vi ................................................................................ 27
1.3.3 Nghiên cứu về kiến thức, thái độ, hành vi phòng chống bệnh dại. ....................... 32
1.3.4 Hiệu quả của các mô hình truyền thông thay đổi hành vi phòng chống bệnh dại
trong trường học ........................................................................................................... 35
Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 41
2.1 MỤC TIÊU 1 – NGHIÊN CỨU MÔ TẢ .............................................................. 41
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .................................................................................................. 41
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu ................................................................................................... 42
2.1.3 Thời gian nghiên cứu ................................................................................................... 43
2.1.4 Thiết kế nghiên cứu: ..................................................................................................... 43
2.1.5 Cỡ mẫu và chọn mẫu. .................................................................................................. 44
2.1.6 Các nhóm chỉ số dùng trong nghiên cứu .................................................................. 45
2.1.7 Kỹ thuật thu thập thông tin .......................................................................................... 47
2.1.8 Xử lý số liệu .................................................................................................................... 47
2.1.9 Sai số và khống chế sai số ............................................................................................ 48
2.1.10 Khía cạnh đạo đức ......................................................................................................... 48
2.2 MỤC TIÊU 2 – NGHIÊN CỨU CẮT NGANG – NGHIÊN CỨU CAN
THIỆP ............................................................................................................................ 48
2.2.1 Cơ sở lựa chọn địa điểm nghiên cứu cắt ngang, nghiên cứu can thiệp tỉnh Phú
Thọ .................................................................................................................................. 48
2.2.2 Lựa chọn huyện/xã/trường nghiên cứu ..................................................................... 49
2.2.3 Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................... 50
2.2.4 Công cụ nghiên cứu ...................................................................................................... 51
2.2.5 Thời gian nghiên cứu .................................................................................................... 51
2.2.6 Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................................... 51
2.2.7 Cỡ mẫu và chọn mẫu. ................................................................................................... 52
2.2.8 Các nhóm chỉ số dùng trong nghiên cứu ................................................................... 57
2.2.9 Kỹ thuật thu thập thông tin ........................................................................................... 58
2.2.10 Xử lý số liệu ................................................................................................................... 59
2.2.11 Sai số và khống chế sai số:........................................................................................... 59
2.2.12 Khía cạnh đạo đức ......................................................................................................... 60
Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 62
3.1 Thực trạng bệnh Dại trên người ở khu vực Trung du - miền núi phía Bắc, 2010-
2015 ................................................................................................................................ 62
3.1.1 Thực trạng bệnh nhân mắc bệnh Dại ở khu vực Trung du - miền núi
phía Bắc 2011-2015 ........................................................................... 62
3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo giới, tuổi 2010-2015 ..................... 62
3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo thời gian và địa dư, 2010-2015 ..... 63
3.1.1.3 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo nguồn truyền bệnh dại ................... 65
3.1.1.4 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo vị trí bị cắn, thời gian ủ bệnh và
triệu chứng lâm sàng, 2010-2015 ....................................................... 69
3.1.1.5 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo lý do liên quan đến mắc Dại, 2010-
2015 .................................................................................................... 72
3.1.1.6 Phân bố tỷ lệ mắc Dại/100.000 dân, 2010-2015 và dự đoán xu hướng
mắc Dại ............................................................................................... 73
3.1.2 Thực trạng điều trị dự phòng bệnh dại ở khu vực Trung du và miền núi
phía Bắc, 2010-2015 .......................................................................... 74
3.1.2.1 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo tuổi, giới, 2010-
2015 .................................................................................................... 74
3.1.2.2 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo thời gian, 2010-2015 ........... 76
3.1.2.3 Mối liên quan của số người tiêm vắc xin dại với các yếu tố khí hậu . 77
3.1.2.4 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo thời gian kể từ ngày bị cắn
đến ngày đầu tiên đi tiêm, 2010-2015 ................................................ 79
3.1.2.5 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo loại và tình trạng động vật
cắn/tiếp xúc, 2010-2015 ..................................................................... 80
3.1.2.6 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo vị trí vết thương, phân độ tổn
thương và phác đồ điều trị dự phòng khi bị phơi nhiễm, 2010-2015 82
3.1.2.7 Phân bố số người tiêm huyết thanh kháng dại ở các tỉnh, 2010-2015 86
3.1.2.8 Đặc điểm các phản ứng sau tiêm chủng của điều trị dự phòng bệnh
dại ....................................................................................................... 88
3.1.2.9 Phân bố tỷ lệ/100.000 dân của người tiêm vắc xin Dại, 2010-2015 và
dự đoán xu hướng tiêm vắc xin Dại ................................................... 91
3.2 Thực trạng kiến thức, thực hành và hiệu quả truyền thông phòng chống bệnh
dại tại học đường, 2015-2016 .................................................................................... 93
3.2.1. Thực trạng kiến thức, thực hành bệnh Dại ở học sinh tiểu học và trung
học cơ sở tại 3 huyện của tỉnh Phú Thọ ............................................. 93
3.2.1.1 Thông tin chung về học sinh được điều tra trước can thiệp ............... 93
3.2.1.2 Thực trạng nuôi và tiêm vắc xin cho chó mèo tại các gia đình của học
sinh ..................................................................................................... 98
3.2.2. Thực trạng trẻ em bị phơi nhiễm với bệnh Dại với động vật ............... 99
3.2.2.1. Thực trạng học sinh bị phơi nhiễm với động vật ............................... 99
3.2.2.2. Phản ứng của học sinh khi bị chó cắn .............................................. 101
3.2.2.3. Hành vi của học sinh sau khi bị chó cắn .......................................... 102
3.2.2.4. Hành vi của gia đình học sinh sau khi bị chó cắn ............................ 102
3.2.3 Hiệu quả can thiệp học đường truyền thông phòng chống bệnh dại .. 105
3.2.3.1 Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức về bệnh Dại cho học sinh ... 105
3.2.3.2 Hiệu quả của việc can thiệp làm giảm tỷ lệ học sinh bị chó, mèo cắn
sau can thiệp ..................................................................................... 108
3.2.3.3 Hiệu quả của việc can thiệp tăng tỷ lệ học sinh tiêm phòng vắc xin
Dại sau khi bị phơi nhiễm ................................................................ 108
Chương 4 - BÀN LUẬN ............................................................................... 110
4.1 Thực trạng mắc Dại ở khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, 2010-
2015 .................................................................................................. 110
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mắc Dại theo tuổi và giới ................................. 110
4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân mắc Dại theo đặc tính của loại động vật cắn ... 112
4.1.3 Đặc điểm bệnh nhân mắc Dại theo thời gian ủ bệnh và triệu chứng lâm
sàng ................................................................................................... 113
4.1.4 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân mắc Dại theo thời gian và không
gian ................................................................................................... 114
4.2 Thực trạng điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bệnh Dại ở khu vực
Trung du và miền núi phía Bắc, 2010-2015 ..................................... 116
4.2.1 Đặc điểm người tiêm vắc xin dại theo tuổi và giới ........................... 116
4.2.2 Đặc điểm người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh từ ngày bị cắn đến ngày
đầu tiên đến tiêm .............................................................................. 117
4.2.3 Đặc điểm người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo loại động vật cắn, vị
trí bị cắn và mức độ nặng – nhẹ của vết thương .............................. 118
4.2.4 Diễn biến số người tiêm vắc xin dại theo thời gian và không gian .. 120
4.3 Thực trạng học sinh bị phơi nhiễm với bệnh Dại ở động vật ........... 124
4.4 Kiến thức và hành vi của học sinh về bệnh Dại ................................ 125
4.5 Hiệu quả can thiệp truyền thông phòng chống bệnh dại trong trường
học .................................................................................................... 127
4.5.1 Hiệu quả làm tăng kiến thức của học sinh ........................................ 127
4.5.2 Hiệu quả làm giảm tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn ............................ 129
4.5.3 Tính hữu dụng của biện pháp truyền thông phòng chống bệnh dại
trong trường học ............................................................................... 130
4.5.4 Tính khả thi của biện pháp truyền thông phòng chống bệnh dại trong
trường học ........................................................................................ 131
4.5.5 Ưu nhược điểm của biện pháp truyền thông phòng chống bệnh dại
trong trường học ............................................................................... 131
4.6 Những đóng góp và hạn chế của đề tài ............................................. 133
KẾT LUẬN ................................................................................................... 135
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN .....................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................
DANH MỤC PHỤ LỤC .....................................................................................
MỤC LỤC BẢNG
Nội dung Bảng Trang
2.1 Tóm tắt điều trị dự phòng với người bị phơi nhiễm với vi rút Dại ............ 10
2.2. Bảng phân độ vết thương và chỉ định điều trị dự phòng bệnh Dại ............. 11
2.3 Phân bố học sinh được điều tra tại các trường theo cấp học và số lượng
thầy cô giáo được tập huấn .................................................................... 54
3.1 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo nhóm tuổi và giới tính .......................... 62
3.2 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo loại động vật cắn bệnh nhân ................. 65
3.3 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo tình trạng con vật tại thời điểm bệnh
nhân bị phơi nhiễm ................................................................................ 66
3.4 Phân bố bệnh nhân mắc Dại ở các tỉnh theo tình trạng số người cùng bị
một con động vật cắn với bệnh nhân ..................................................... 67
3.5 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo vị trí bị cắn ........................................... 69
3.6 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo thời gian ủ bệnh .................................... 70
3.7 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo tình trạng lâm sàng ............................... 71
3.8 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo nhóm tuổi ................... 74
3.9 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo giới tính ...................................... 75
3.10 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo tháng và năm ............................ 76
3.11 Mối liên quan của số lượng người tiêm vắc xin dại với các yếu tố khí
hậu – phân tích đơn biến ........................................................................ 77
3.12 Mối liên quan của số lượng người tiêm vắc xin với các yếu tố khí hậu
– phân tích đa biến ................................................................................. 78
3.13 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo thời gian từ ngày bị
cắn đến ngày đầu tiên đi tiêm ................................................................ 79
3.14 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo loài động vật
cắn/tiếp xúc ............................................................................................ 80
3.15 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo tình trạng động vật
tại thời điểm người bị phơi nhiễm ......................................................... 81
3.16 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo vị trí vết thương khi
bị phơi nhiễm ......................................................................................... 82
3.17 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo mức độ tổn thương ... 83
3.18 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo phác đồ điều trị dự
phòng bệnh dại ........................................................................................ 85
3.19 Phân bố số người tiêm huyết thanh kháng dại ở các tỉnh ........................ 86
3.20 Phân bố các phản ứng sau tiêm chủng theo tỉnh ...................................... 88
3.21 Phân bố các phản ứng sau tiêm tại chỗ theo tỉnh ..................................... 89
3.22 Phân bố các phản ứng sau tiêm toàn thân theo tỉnh ................................. 90
3.23 Phân bố học sinh tại các trường theo giới, dân tộc và cấp học ................ 93
3.24 Phân bố số học sinh được nghe về bệnh Dại theo nhóm trường ............. 94
3.25 Phân bố số học sinh được nghe về bệnh Dại theo lớp ............................. 94
3.26 Nguồn thông tin học sinh nghe về bệnh Dại ............................................ 95
3.27 Kiến thức của học sinh về mức độ nguy hiểm, nguồn truyền, đường
truyền, triệu chứng của bệnh Dại (n=3815) ........................................... 96
3.28 Tỷ lệ hộ gia đình nuôi và tiêm vắc xin chó, mèo ..................................... 98
3.29 Phân bố số học sinh bị phơi nhiễm do bị động vật cắn ............................ 99
3.30 Phân bố học sinh bị phơi nhiễm do bị động vật cắn theo lớp ................ 100
3.31 Phản ứng của học sinh khi bị cắn ........................................................... 101
3.32 Hành vi của học sinh sau khi bị chó cắn ................................................ 102
3.33 Hành vi của người nhà học sinh sau khi bị chó cắn ............................... 102
3.34 Cách tránh bị chó tấn công của học sinh ................................................ 103
3.35 Tỷ lệ học sinh biết cách phòng bệnh Dại, nơi tiêm vắc xin phòng Dại
cho chó và cho người ........................................................................... 104
3.36 Thực hành của trẻ về những việc học sinh có thể làm để phòng tránh
bệnh Dại ............................................................................................... 104
3.37 Nguồn thông tin học sinh nghe về bệnh Dại .......................................... 105
3.38 Hiệu quả về nâng cao nhận thức của học sinh về đặc điểm bệnh Dại ... 106
3.39 Hiệu quả thay đổi cách phản ứng của học sinh ở các học sinh đã bị
chó mèo tấn công trước và sau can thiệp ............................................. 107
MỤC LỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Nội dung Trang
3.1 Diễn biến bệnh nhân mắc Dại theo tháng, 2010-2015 ........................... 63
3.2 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo năm .................................................. 63
3.3 Phân bố bệnh nhân mắc Dại ở các tỉnh theo tình trạng động vật,
2010-2015 .............................................................................................. 67
3.4 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo lý do tử vong, 2010-2015 .................. 72
3.5 Tỷ lệ tử vong bệnh Dại /100.000 dân theo năm, 2010-2015 và dự
đoán xu hướng mắc bệnh ....................................................................... 73
3.6 Diễn biến số người tiêm vắc xin dại trung bình theo tháng, 2010-
2015 ........................................................................................................ 76
3.7 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo vị trí bị cắn, 2010-2015 ........... 83
3.8 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo phân độ nặng – nhẹ, 2010-
2015 ........................................................................................................ 84
3.9 Tỷ lệ % số tiêm VX ở các tỉnh theo tình trạng động vật ........................ 81
3.10 Mối tương quan giữa số người tiêm huyết thanh huyết thanh với độ
vết thương .............................................................................................. 87
3.11 Tỷ lệ tiêm vắc xin/100.000 dân theo năm, 2010-2015 .......................... 92
3.13 Phân bố vị trí bị động vật cắn của học sinh ........................................ 100
3.14. Cách xử lý sau khi bị chó mèo cắn của học sinh ................................ 103
3.15 Tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn trước và sau can thiệp ........................ 108
3.16 Tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn đi tiêm vắc xin Dại trước và sau can
thiệp ...................................................................................................... 108
MỤC LỤC HÌNH
Hình Nội dung Trang
1.1. Bản đồ phân bố vùng lưu hành bệnh Dại trên chó và bệnh Dại ở
người Thế giới – TCYTTG 2017 ............................................................. 16
1.2. Phân bố mắc bệnh Dại ở Việt Nam, 2008-2013 ....................................... 20
1.3. Lý thuyết Hành vi sức khỏe của Green và Kreuter (1980, 1991,
1999) ......................................................................................................... 27
1.4. Lý thuyết hành vi có dự định (Icek Ajzan, 1991) ..................................... 28
1.5. Mô hình niềm tin sức khỏe (Becker, 1974) .............................................. 31
2.1. Bản đồ địa lý khu vực Trung du và miền núi phía Bắc ............................ 42
2.2 Bản đồ địa lý tỉnh Phú Thọ và các huyện can thiệp ................................... 50
3.1. Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo tỉnh, 2010-2015 ................................... 64
3.2 Tỷ lệ tiêm vắc xin phòng Dại trên 100.000 dân theo tỉnh ......................... 91
MỤC LỤC SƠ ĐỒ
Hình Nội dung Trang
2.1 Sơ đồ hệ thống giám sát và phòng chống bệnh dại trên người………42
2.2 Sơ đồ tổ chức nghiên cứu cắt ngang và can thiệp……………………50
2.3 Sơ đồ tóm tắt nghiên cứu…………………………………………….61
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN Bệnh nhân
CBYT Cán bộ Y tế
CSHQ Chỉ số hiệu quả
CSYT Cơ sở Y tế
HTKD Huyết thanh kháng dại
NC Nghiên cứu
KTC Khoảng tin cậy
PCBD Phòng chống bệnh dại
TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới
THCS Trung học cơ sở
TTYTDP Trung tâm Y tế Dự phòng
VX Vắc xin
VSDTTU Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
YTDP Y tế dự phòng
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Dại là một bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm do vi rút Dại
gây ra. Bệnh rất dễ lan truyền thành dịch trong cộng đồng vì bệnh lây truyền
từ động vật (chủ yếu là chó) sang người và động vật qua chất tiết, nước bọt
của động vật có vi rút Dại thông qua các vết cắn, cào, liếm trên da và niêm
mạc bị tổn thương [7, 61].
Hiện nay bệnh Dại đang là vấn đề y tế công cộng, nó đe dọa sức khỏe
và kinh tế của người dân sống trên toàn cầu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế
Thế giới, bệnh Dại xảy ra ở hơn 150 quốc gia trên Thế giới ở các mức độ
khác nhau [105], [117]. Hơn một nửa dân số Thế giới sống trong vùng có
bệnh Dại lưu hành. Mỗi năm có hơn chục triệu người bị động vật Dại hoặc
nghi Dại cắn phải đi tiêm phòng bằng vắc xin Dại trong đó có tới hơn 40%
nạn nhân là trẻ em dưới 15 tuổi; có khoảng 59.000 (25.000-159.000) người
chết do bệnh Dại, 30-60% số người tử vong là trẻ em dưới 15 tuổi với phí tổn
hàng năm là hàng tỷ đô la và nếu không được điều trị dự phòng thì mỗi năm
trên Thế giới sẽ có 330.000 người mắc và chết do bệnh Dại [20], [91], [117].
Tỷ lệ chết Dại ở Việt Nam cũng khá cao đứng thứ 14 trên Thế giới và
liên tục đứng hàng đầu trong danh sách tử vong do các bệnh truyền nhiễm
trong những năm gần đây. Số người đi tiêm vắc xin phòng Dại hàng năm lên
là nửa triệu người với tốn phí hơn 300 tỷ đồng mỗi năm [121]. Trong thời
gian gần đây, bệnh Dại đã và đang gia tăng ở các tỉnh miền núi phía bắc,
chiếm tới 54% số ca tử vong của cả nước [10]. Vì vậy, việc nghiên cứu thực
trạng bệnh Dại tại khu vực miền núi và trung du phía bắc là cần thiết cả về
khoa học và thực tiễn nhằm cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho công tác
phòng chống Dại cho vùng này cũng như cả nước.
2
Mặt khác trẻ em là nhóm đối tượng có nguy cơ cao chiếm tỷ lệ lớn
trong nhóm bị phơi nhiễm với bệnh Dại nên cần thiết được quan tâm và can
thiệp kịp thời để giảm thiểu nguy cơ. Theo mô hình của Liên minh Toàn cầu
phòng chống bệnh Dại, truyền thông giảm thiểu nguy cơ đối với trẻ em lứa
tuổi đến trường là một trong những biện pháp hiệu quả bền vững trong việc
làm giảm tỷ lệ trẻ em bị động vật cắn và điều đó cũng góp phần giảm được tỷ
lệ phơi nhiễm chung của cộng đồng. Để đánh giá hiệu quả của biện pháp
truyền thông nguy cơ bệnh Dại tại trường học, nghiên cứu lựa chọn Phú Thọ
là tỉnh trung tâm của khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, tỉnh Phú Thọ
liên tục có số trường hợp tử vong đứng đầu cả nước từ nhiều năm gần đây để
tiến hành điều tra và can thiệp bằng truyền thông trong trường học. Kết quả
của nghiên cứu sẽ cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho chương trình
khống chế và loại trừ bệnh Dại về hiệu quả của can thiệp truyền thông nhằm
giảm số trường hợp tử vong. Vì những lý do nêu trên, nghiên cứu “Thực
trạng bệnh Dại ở người tại các tỉnh trung du, miền Núi phía Bắc và hiệu
quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi trong trường học” được triển
khai với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng mắc và điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với bệnh
Dại ở người tại các tỉnh trung du, miền núi phía Bắc, giai đoạn 2010-
2015.
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi phòng
chống bệnh dại ở học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại 3 huyện của
tỉnh Phú Thọ, 2015-2016.
3
Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số khái niệm, đặc điểm về bệnh Dại
Bệnh Dại là bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm và lâu đời nhất
được biết đến của loài người. Từ những năm 2300 trước công nguyên bệnh đã
gây ra những cái chết kinh hoàng cho loài người. Bệnh Dại do vi rút Dại gây
ra lưu hành ở nhiều nước trên Thế giới, làm tổn thương hệ thần kinh trung
ương. Bệnh ở trên động vật máu nóng và lây sang người qua những vết cắn,
cào, liếm. Nguồn truyền bệnh Dại trên Thế giới chủ yếu là chó, mèo, dơi,
hoẵng, chồn, sói… Thời kỳ ủ bệnh của bệnh Dại trên người dài thường từ 2
tuần đến 6 tuần và phát bệnh khoảng 1 tuần thì chết [7], [40]. Năm 1857,
Louis – Pasteur sáng chế ra vắc xin (VX) phòng bệnh Dại đây là một bước
tiến nhảy vọt của lịch sử y học nói chung và điều trị bệnh Dại nói riêng. Sau
đó hàng loạt các thế hệ VX mới ra đời trong những năm tiếp theo góp phần
phòng chống bệnh dại (PCBD). Ngày nay, mặc dù đã có VX thế hệ mới an
toàn và hiệu lực tuy nhiên do chưa tiêm phòng Dại đầy đủ và kiểm soát tốt
bệnh Dại trên đàn chó nên bệnh Dại vẫn quay trở lại và lưu hành ở 150 quốc
gia trên Thế giới với 70.000 người tử vong mỗi năm[116], [117].
1.1.1 Khái niệm bệnh Dại
Bệnh Dại (rabies) xuất phát từ chữ Latin rabere có nghĩa là “cuồng bạo
hoặc điên khùng”, rabere cũng có thể xuất hiện sớm hơn trong nguồn gốc của
cuốn sách Sanskrit là rabhas có nghĩa là “bạo lực”. Những người Hy Lạp cổ
đã mô tả trong sách của họ bằng từ lyssa nghĩa là “chứng điên khùng, dồ
Dại”. Điều này cũng được viết trong từ điển Oxford là lyssophobia cũng có
nghĩa là “hội chứng sợ nước, các triệu chứng mô phỏng từ thực tế”. Cũng
không có gì ngạc nhiên rằng các nhà phẫu thuật, nhà viết kịch hay những nhà
triết học của những thế kỷ trước đã mô tả hình ảnh của những con chó bị Dại
4
là những nỗi ám ảnh, sợ hãi cho loài ở vùng Lưỡng Hà vào thế kỷ 23 trước
công nguyên trong đạo luật của Babilon cổ đại đã ấn định những hình phạt
nghiêm khắc đối với những người chủ để chó bị Dại cắn chết người. Đạo luật
thời trung cổ 3000 năm sau đó ghi nhận nhiều tranh cãi liên quan đến những
vấn đề pháp luật và vết cắn bởi con chó. Từ năm 500 đến năm 322 trước công
nguyên, hai nhà triết học Hy Lạp cổ đại Đêmôcrít và Arixtốt đã viết rằng
“bệnh Dại truyền từ những loài động vật bị điên Dại và bất kể loài động vật
nào cũng có thể bị bệnh này nếu bị chó điên tấn công, loại trừ loài người”.
Những lý luận của ông gây ra sự khó hiểu và khiến cho một số nhà bình luận
ở thế kỷ 19 hoài nghi về sự thay đổi hội chứng bệnh Dại qua nhiều thế kỷ qua.
200 năm sau công nguyên Galien đã đề ra phương pháp phẫu thuật cắt bỏ
phần cơ thể bị vết cắn để ngăn ngừa sự phát bệnh Dại.
Cuối thế kỷ 19, nhà Bác học Louis Pasteur đã mở ra một kỷ nguyên thực
sự mới đối với bệnh Dại. Khi ông tiêm truyền vi rút Dại vào não thỏ qua
khoảng hơn 100 lần ông đã tạo ra được một vi rút biến đổi có ái tính thần
kinh, bất hoạt một phần, có thời gian ủ bệnh thu ngắn xuống còn từ 6-7 ngày
và ông gọi đó là vi rút Dại cố định và vi rút sống giảm độc lực này được
dùng làm VX điều trị dự phòng. Đến nay trải qua nhiều công trình cải tiến
và nhờ ứng dụng của kỹ thuật sinh học phân tử đã mang lại nhiều tiến bộ
cho việc sản xuất VX Dại tái tổ hợp chấm dứt tình trạng không dự phòng
được của bệnh Dại.
Ngày nay bệnh Dại được Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa một cách đầy
đủ như sau: Một người có biểu hiện hội chứng thần kinh cấp tính (viêm não)
dưới các thể lâm sàng là kích động (bệnh Dại thể hung dữ) hoặc hội chứng
liệt (bệnh Dại thể trầm cảm) tiến triển đến hôn mê và tử vong, thường là do
suy hô hấp, trong vòng 7-10 ngày sau xuất hiện triệu chứng đầu tiên nếu
không được điều trị tích cực.
5
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh Dại
1.1.2.1 Nguồn truyền bệnh Dại
Thống kê trên toàn Thế giới cho thấy nguồn truyền bệnh Dại chính là
chó nhà 54%, tiếp đó là động vật hoang dã 42% và dơi 4% [60, 110, 112].
Ổ chứa vi rút Dại trong thiên nhiên là động vật có vú máu nóng, nhất là
ở các động vật như chó sói đồng, chó sói, chó rừng. Ngoài ra ổ chứa vi rút
Dại còn ở mèo, chồn, cầy và những động vật có vú khác [60].
Véc tơ chính của bệnh Dại là chó, đặc biệt là ở các vùng nhiệt đới. Các
biến thể vi rút Dại xuất hiện ở Mexico tuy nhiên dưới tác động của chương
trình kiểm soát bệnh Dại bằng VX đường ăn, vi rút Dại ở động vật máu nóng
đã bị khống chế ở Mỹ. Nguồn truyền bệnh Dại ở các nước Châu Âu, Bắc Mỹ
chủ yếu là động vật hoang dã chiếm tỷ lệ 88% phổ biến nhất là cáo đỏ, gấu
trúc, chồn. Hai nguồn truyền bệnh khác là chó và dơi có tỷ lệ thấp hơn rất
nhiều chiếm khoảng 6% [20], [112]. Biến đổi khí hậu có thể ảnh hưởng đến
sự phân bố và cường độ động vật gây Dại. Tăng nhiệt độ cao hơn dẫn đến
thay đổi đối với loài cáo đỏ và cáo Bắc cực và một số loài khác. Việc này dẫn
đến các chi phí liên quan đến những phản ứng đối với động vật hoang dã gây
bệnh hoặc các chi phí liên quan đến dự phòng bệnh Dại và tăng nguy cơ tử
vong với người và động vật. Ngoài ra biến đổi khí hậu tiềm tàng nguy cơ thúc
đẩy sự lan truyền vi rút Dại chủng 312 đến các nguồn truyền cổ điển như các
loài móng guốc [109].
Ở Nam Mỹ, Trung Mỹ, Châu Mỹ La tinh và Châu Á nguồn truyền chủ
yếu ở chó (93-98%). Ngoài ra còn thấy ở mèo, chuột. Các động vật khác sống
gần người như trâu bò, lợn, dê, cừu, ngựa có thể mắc bệnh Dại và trở thành
nguồn truyền bệnh tạm thời nhưng ít lan truyền bệnh. Năm 1991 ở vùng biên
giới phía đông New York (Mỹ) lần đầu tiên xuất hiện bệnh Dại ở loại gấu trúc
6
Mỹ và sau đó bệnh Dại nhanh chóng lan rộng ở loài này. Ở Châu Mỹ La tinh
có ổ chứa vi rút ở loài dơi hút máu và dơi ăn hoa quả [69].
Tác động trực tiếp và tương tác của biến đổi khí hậu đối với các loài vật
chủ và độc lực bệnh truyền nhiễm thể hiện ở mức độ vĩ mô. Bang Alaska đại
diện cho Hoa Kỳ về biến đổi khí hậu và bệnh tật. Bệnh Dại là bệnh động vật ở
những con cáo Bắc cực. Hầu hết các trường hợp gia súc và động vật hoang dã
bị Dại từ phía Bắc và phía tây Alaska. Giám sát thụ động cho thấy có một xu
hướng rõ rệt theo mùa ở những con cáo điên xảy ra đỉnh cao vào mùa đông và
mùa xuân. Nghiên cứu mô tả các yếu tố khí hậu có liên quan đến sự xuất hiện
của bệnh Dại theo chu kỳ được báo cáo. Dựa trên mô hình xác suất cho thấy
bệnh Dại xuất hiện theo mùa mạnh mẽ hơn trong các con cáo xuất hiện ở vĩ
độ cao hơn ở Alaska và bệnh Dại ở loài cáo ở Bắc cực có vẻ như bị ảnh
hưởng bởi các yếu tố khí hậu so với cáo già. Khi nhiệt độ tiếp tục xu hướng
nóng lên, số lượng cáo ở Bắc cực có thể giảm. Dịch tễ học tổng thể của bệnh
Dại tại Alaska có thể sẽ chuyển sang sự lây truyền virus lan rộng trong số
những con cáo đỏ như là ổ chứa chính trong khu vực. Thông tin về cáo, ngoài
việc tăng cường giám sát bệnh Dại trên quy mô địa lý lớn hơn, sẽ rất quan
trọng để phát triển các mô hình toàn diện hơn về lây truyền bệnh Dại ở khu
vực [44].
Ở các nước Đông Nam Châu Á nguồn truyền bệnh Dại gặp ở nhiều
động vật là vật nuôi trong đó chó nhà chiếm từ 93-96%. Số còn lại là các
động vật khác như mèo, gia súc, khỉ, cầy man gút [56], [114].
Ở Việt Nam, chó là ổ chứa vi rút chủ yếu chiếm 96-97%, sau đó là mèo
với tỷ lệ 3-4%, chưa phát hiện được các động vật khác bị bệnh Dại [12], [34],
[35, 37].
7
1.1.2.2 Phương thức lây truyền
Bệnh Dại được lây truyền qua nước bọt của động vật mắc bệnh bài tiết
ra ngoài và theo vết cắn, vết liếm, vết xước trên da bị rách (hoặc qua màng
niêm mạc còn nguyên vẹn) vào cơ thể người. Thời gian vi rút Dại có thể xuất
hiện trong nước bọt của chó lên tới khoảng 10 ngày thậm chí là 13 ngày (rất
hiếm) trước khi có dấu hiệu khởi phát, chính vì vậy Tổ chức Y tế Thế giới
khuyến cáo khi bị chó cắn song song với việc tiêm VX phòng Dại ngay, có
thể theo dõi được con chó trong vòng 10 ngày nếu chó vẫn bình thường thì có
thể dừng việc tiêm VX phòng Dại. Tại một số quốc gia như Pháp khuyến cáo
theo dõi chó trong vòng 15 ngày. Tại Việt Nam từ năm 1991-2014 cũng áp
dụng việc theo dõi chó cắn người trong vòng 15 ngày kể từ khi bị cắn, tháng
6/2014 áp dụng theo dõi chó trong vòng 10 ngày kể từ khi bị cắn, nếu chó có
biểu hiện bất thường thì tiếp tục tiêm phòng đủ hết phác đồ, nếu chó vẫn bình
thường, không có dấu hiệu thay đổi hành vi thì có thể dừng tiêm phòng [5],
[20], [27], [40].
Vi rút Dại sau khi xâm nhập vào vết thương hở từ đó theo dây thần
kinh đến các hạch và thần kinh trung ương, phá hủy thần kinh trung ương gây
ra các triệu chứng của bệnh. Sự lây truyền bệnh qua đường không khí đã được
chứng minh trong quần thể loài dơi sống ở hang động với những người vào
hang động đó làm việc và người làm việc ở môi trường phòng thí nghiệm.
Tuy vậy trường hợp này cũng rất hiếm khi xảy ra [92].
Sự lây truyền bệnh Dại từ người sang người có thể xảy ra do tiếp xúc
với nước dãi của người bị bệnh Dại, nhưng trên thực tế rất hiếm khi xảy ra.
Chỉ có một trường hợp được công bố bệnh Dại lây từ người sang người là do
cấy ghép giác mạc lấy từ người bị chết vì bệnh Dại mà đã không được chẩn
đoán từ trước [23].
8
1.1.2.3 Khối cảm thụ bệnh Dại
Bệnh Dại là một bệnh của động vật, lây truyền sang động vật và sang
người, người chỉ mắc một cách ngẫu nhiên và không có vai trò dịch tễ. Bệnh
lây truyền qua nước bọt của động vật mắc bệnh bài tiết ra ngoài theo vết cắn,
vết liếm, vết xước trên da bị rách vào cơ thể. Vi rút sẽ theo dây thần kinh
hướng tâm tới hệ thần kinh trung ương và sinh sản ở đó.
Thời kỳ ủ bệnh tương ứng với sự di chuyển và sự nhân lên của vi rút
dài hay ngắn tuỳ thuộc vào vị trí vết thương gần hay xa thần kinh trung ương
và cũng tuỳ theo sự phân bố nhiều hay ít dây thần kinh ở vùng bị cắn. Nếu bị
cắn ở chân thì thời kỳ ủ bệnh dài hơn bị cắn ở đầu và mặt. Ngoài ra còn phụ
thuộc vào chiều rộng, chiều sâu và số lượng vết cắn [3], [35].
Sau quá trình nhân lên trong các trung tâm thần kinh, vi rút sẽ theo các
dây thần kinh hướng tâm tới hệ thần kinh trung ương, sinh sản ở đó làm tổn
thương các tế bào tuỷ sống và não tuy nhiên tại thời điểm này thần kinh chưa
bị tổn thương đáng kể nên chưa xuất hiện biểu hiện của triệu chứng viêm não.
Từ thần kinh trung ương, vi rút theo các dây thần kinh ly tâm tới tuyến nước
bọt để được giải phóng ra ngoài theo sự bong ra của các tế bào thần kinh của
các hạch giao cảm. Do đó ở chó và mèo thường từ 3-7 ngày trước khi có triệu
chứng lâm sàng đã có vi rút trong nước bọt và có mặt tối đa là 13 ngày trước
khi con vật có các triệu chứng bị bệnh [30], [20], [14], [61].
Thời kỳ khởi phát: Bệnh nhân (BN) thường có các biểu hiện như:
+ Mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, sốt, đau cơ …
+ Cảm giác ngứa, đau hay dị cảm ở vết cắn (triệu chứng kiến bò)
+ Thay đổi tính tình.
+ Ít gặp hơn như: Ho, ớn lạnh, đau họng, đau bụng, buồn nôn, tiêu
chảy, tiêu khó …
9
Thời kỳ phát bệnh của bệnh Dại thường kéo dài từ 1-10 ngày và hậu
quả chắc chắn là dẫn đến tử vong.
Triệu chứng toàn phát của bệnh Dại ở người thường bao gồm 2 thể là
thể điên cuồng và thể bại liệt.
+ Thể điên cuồng: người bệnh có biểu hiện kích động, sợ nước, sợ gió,
sợ ánh sáng, sợ tiếng động, co giật, la hét, giẫy dụa và sau đó liệt cơ hô hấp,
ngừng tim rồi dẫn đến tử vong.
+ Thể bại liệt: chiếm khoảng 30% tổng số ca bệnh ở người. Biểu hiện
thể này diễn ra ít kịch tính hơn và thường dài hơn so với dạng điên cuồng. Cơ
bắp dần dần trở nên tê liệt, bắt đầu từ chỗ cắn hoặc cào. Tình trạng hôn mê
chậm phát triển, và cuối cùng là tử vong. Hình thức gây liệt của bệnh Dại
thường bị chẩn đoán sai, gây ra việc thiếu hụt trong báo cáo ca bệnh Dại
[119].
1.1.3 Điều trị dự phòng bệnh Dại
Bệnh Dại rất nguy hiểm khi đã mắc thì hầu như tử vong 100% tuy
nhiên có thể điều trị dự phòng được bệnh Dại bằng biện pháp duy nhất là tiêm
VX phòng Dại và/hoặc huyết thanh kháng dại (HTKD) càng sớm càng tốt sau
khi phơi nhiễm [7].
Tất cả các động vật máu nóng đều là tác nhân có tiềm năng lây truyền
bệnh Dại cho người. Tất cả các vết cắn, cào của các động vật này đều có thể
coi như nghi ngờ lây nhiễm nếu như không thể loại trừ được rằng các động
vật đó không nhiễm Dại bằng xét nghiệm. Bệnh Dại khi đã mắc thì gần 100%
dẫn đến tử vong cho nên việc tiêm VX Dại là rất cấp bách, cần tham khảo ý
kiến các cán bộ y tế (CBYT) ở các điểm tiêm VX Dại.
Định nghĩa phơi nhiễm bệnh dại
Là người bị chó, mèo, động vật dại, nghi dại cắn, cào, liếm hoặc bị
nước bọt dính vào niêm mạc (như mắt, miệng, niêm mạc bị trầy xước) hoặc
10
tiếp xúc qua da bị tổn thương và niêm mạc với bệnh phẩm/vi rút Dại tại
phòng thí nghiệm [5].
1.1.3.1 Phân loại mức độ vết thương và cách xử trí
Khi bị động vật cắn, ngay lập tức phải xối rửa vết thương bằng nước và xà phòng trong vòng 15 phút hoặc nước sạch, sau đó sát khuẩn bằng cồn 400- 700 hoặc cồn i ốt để là giảm thiệu lượng vi rút Dại tại vết cắn. Có thể sử dụng
các chất khử trùng thông thường như rượu, cồn, các loại dầu gội, dầu tắm để
rửa vết thương ngay sau khi bị cắn. Không làm dập nát, tổn thương thêm vết
thương. Sau đó đến ngay CSYT, hạn chế khâu kín ngay vết thương. Trong
trường hợp bắt buộc phải khâu do vết thương quá lớn, mất nhiều máu nguy
hiểm đến tính mạng sau khi đã tiêm phong bế HTKD vào tất cả các vết
thương và nên khâu ngắt quãng/bỏ mũi. Cố gắng trì hoãn khâu vết thương
sau vài giờ đến 3 ngày. Tùy trường hợp cụ thể có thể áp dụng thêm tiêm
phòng uốn ván và sử dụng kháng sinh [5], [7, 118].
Từ năm 1996 đến 2014 hệ thống giám sát và PCBD ở Việt Nam - Dự án
khống chế và loại trừ bệnh Dại, Bộ Y tế đã sử dụng bảng phân loại vết thương
trong khám và chỉ định điều trị dự phòng như sau [30] :
Bảng 2.1 Tóm tắt điều trị dự phòng cho người bị phơi nhiễm với bệnh Dại
Tình trạng vết cắn
Tình trạng động vật
Điều trị dự phòng
(kể cả động vật đã được tiêm phòng)
Tại thời điểm cắn Trong 15 ngày
Da lành
Không điều trị
Da bị xước ở gần thần
Bình thường
Tiêm VX ngay
kinh trung ương
Có triệu chứng
Tiêm HTKH
Dại
và VX Dại ngay.
Da bị xước nhẹ
Bình thường
Theo dõi động vật.
ốm, triệu chứng
Tiêm VX ngay
11
Dại hoặc không
theo dõi được con
vật
Vết xước nhẹ, xa thần
Không theo dõi
Tiêm VX ngay.
kinh trung ương
được con vật
Có triệu chứng
Tiêm HTKD và
Dại
VX Dại ngay.
- Vết thương gần thần
kinh trung ương
- Bình thường
Tiêm HTKD và VX
- Vết thương sâu
- Không theo dõi
phòng Dại càng sớm
- Có nhiều vết thương
được con vật
càng tốt
- Vết thương vùng đầu chi,
bộ phận sinh dục.
Hiện nay, việc khám phân độ vết thương và cách xử trí điều trị dự phòng
sau phơi nhiễm được áp dụng theo Quyết định số 1622/QĐ-BYT ngày
08/5/2014 của Bộ Y tế về việc phế duyệt "Hướng dẫn giám sát, PCBD trên
người" [5].
Bảng 2.2. Bảng phân độ vết thương và chỉ định điều trị dự phòng bệnh Dại
Tình trạng động vật
(Kể cả động vật đã được
Phân
tiêm phòng Dại)
độ vết thương
Điều trị dự phòng
Tình trạng vết thương
Tại thời điểm cắn người
Trong vòng 10 ngày
Sờ, cho động vật ăn, liếm
Độ I
Không điều trị
trên da lành
Vết xước, vết cào, liếm
Bình
Tiêm VX Dại
Độ II
trên da bị tổn thương, niêm
Bình thường
thường
ngay, dừng tiêm
12
mạc
sau ngày thứ 10
Ốm, có
Tiêm VX Dại ngay
và đủ liều
xuất hiện triệu chứng
Dại, mất
tích
Có triệu chứng
Tiêm VX Dại ngay
và đủ liều
Dại, hoặc không theo dõi được
con vật
Tiêm VX Dại
Bình
ngay, dừng tiêm
thường
sau ngày thứ 10
Ốm, có
Bình thường
xuất hiện
Tiêm VX Dại ngay
Vết cắn/cào chảy máu ở
triệu chứng
và đủ liều
vùng xa thần kinh trung
Dại, mất
ương
tích
Có triệu chứng
Độ III
Dại, hoặc không
Tiêm HTKD và
theo dõi được
VX Dại ngay
con vật
- Vết cắn/cào sâu, nhiều vết
- Bình thường
- Vết cắn/cào gần thần kinh
- Có triệu chứng
Tiêm HTKD và
trung ương như đầu, mặt,
Dại
VX phòng Dại ngay.
cổ - Vết cắn/cào ở vùng có nhiều dây thần kinh như đầu chi, bộ phận sinh dục
- Không theo dõi được con vật
Để điều trị dự phòng bệnh Dại dùng VX Dại tế bào và/hoặc HTKD theo
tình trạng động vật, tình trạng vết thương và tình hình dịch tễ bệnh Dại ở
13
vùng BN bị phơi nhiễm. Việc khám cho BN có tiếp xúc hoặc bị động vật cắn
để có quyết định điều trị dự phòng bằng VX Dại hoặc VX và HTKD phải
thực hiện càng sớm càng tốt. Hiệu quả điều trị dự phòng phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như: loại VX Dại, kỹ thuật tiêm, bảo quản sinh phẩm và đáp ứng miễn
dịch của người bệnh [5]. Vì vậy việc giám sát và kiểm soát để thực hiện các
nội dung trên là rấtcần thiết và nghiêm ngặt.
1.1.3.2 Điều trị dự phòng bệnh Dại bằng vắc xin Dại
Có 2 loại phác đồ điều trị dự phòng bệnh Dại bằng VX hiện nay đang sử
dụng tại Việt Nam bao gồm phác đồ tiêm bắp và phác đồ tiêm trong da để
tiêm phòng cho các trường hợp bị động vật cắn có chỉ định phải tiêm VX
phòng Dại.
Phác đồ tiêm bắp
Chỉ định tiêm: tất cả những người bị động vật cắn hay tiếp xúc.
Kỹ thuật tiêm và liều lượng: Tiêm bắp vào cơ delta. Đối với trẻ quá nhỏ
thì tiêm vào phía trước ngoài của đùi. Không tiêm vào mông vì không đánh
giá được mức độ hấp thụ của VX.
Phác đồ tiêm và liều tiêm: 1-1-1-1-1. Người lớn và trẻ con như nhau.
Liều tiêm 0,5 ml/mũi tiêm. Tiêm 05 mũi vào các ngày 0, 3, 7, 14, 28 kể từ
ngày tiêm mũi đầu tiên (ngày 0).
Phác đồ tiêm giảm liều: 2-1-1. Người lớn và trẻ con như nhau, liều tiêm
0,5ml/mũi tiêm. Tiêm 4 mũi như sau: ngày 0 tiêm 02 mũi, ngày 7 tiêm 1 mũi,
ngày 21 hoặc 28 tiêm 1 mũi kể từ ngày tiêm mũi tiêm đầu tiên (ngày 0).
Phác đồ tiêm trong da 2-2-2-2
Phác đồ tiêm trong da chỉ áp dụng đối với BN sau khi bị động vật cắn
Kỹ thuật tiêm: tiêm trong da tại vùng cơ delta.
Liều lượng: Người lớn và trẻ em như nhau. Liều tiêm 0,1ml/mũi. Tiêm
08 mũi, ngày 0, 3, 7, 28 mỗi ngày tiêm 2 mũi vào 2 tay.
14
Việc sử dụng phác đồ tiêm trong da hiện nay được WHO và Bộ Y tế Việt
Nam khuyến cáo sử dụng vì phác đồ này an toàn, hiệu quả và tiết kiệm VX,
giảm giá thành nhằm tăng độ tiếp cận với VX Dại của những người bị động
vật cắn đặc biệt là nhóm người nghèo, người dân tộc thiểu số, người ở khu
vực vùng sâu vùng xa [5], [55].
1.1.3.3 Điều trị dự phòng bệnh Dại bằng huyết thanh kháng dại
HTKD được chỉ định trong một số trường hợp vết thương nặng ở mức độ
3 hoặc vết thương trung bình ở mức độ 2 nhưng không theo dõi được chó
hoặc chó nghi ngờ hoặc bị Dại. Sau khi bị chó cắn phải rửa ngay vết thương
và sử dụng HTKD có tác dụng trung hòa vi rút tại chỗ vết thương, tuy nhiên
HTKD không thể thay thế được VX phòng Dại vì vậy BN nếu có chỉ định
phải dùng HTKD càng sớm càng tốt ngay sau khi bị phơi nhiễm và chỉ dùng 1
lần trong điều trị cho vết thương [2], [96], [100], [102].
- Sử dụng HTKD bằng cách tiêm phong bế tại vùng vết thương bị động
vật cắn để HTKD thấm sâu vào bên trong và xung quanh vết thương tới mức
tối đa. Phần còn lại tiêm bắp sâu ở vị trí cách xa vị trí tiêm VX dại. Các vết
thương ở vị trí giải phẫu đặc biệt (như các đầu ngón tay) phải thấm đẫm một
cách cẩn thận. Trong trường hợp bị nhiều vết cắn mà số lượng HTKD cần
tiêm không đủ nhiều để tiêm cho toàn bộ các vết thương (do cân nặng của
bệnh nhân ít) thì pha loãng HTKD từ 2-3 lần với nước muối sinh lý để đảm
bảo tất cả các vết thương đều được tiêm HTKD [2], [96], [100].
- Trường hợp không có HTKD tại điểm tiêm VX có thể sử dụng phác đồ
tiêm bắp, nhưng tiêm 2 liều VX phòng Dại (ở 2 bên cánh tay) vào ngày 0
(ngày đầu tiên bệnh nhân đến), và giới thiệu bệnh nhân đến điểm tiêm khác để
tiêm HTKD. Ngoài ra đối với vết thương độ II ở những người bị ức chế miễn
dịch nên sử dụng HTKD [2], [96], [100].
15
- Thời gian chỉ định tiêm huyết thanh: Tiêm càng sớm càng tốt ngay sau
khi bệnh nhân bị động vật nghi Dại cắn và chưa có dấu hiệu lên cơn Dại.
Không sử dụng HTKD sau 7 ngày kể từ mũi tiêm VX đầu tiên [2], [96],
[100], [102].
1.2 Các nghiên cứu về bệnh Dại trên Thế giới và ở Việt nam
1.2.1 Thực trạng mắc bệnh Dại trên Thế giới
Bệnh Dại hiện đang là một vấn đề y tế công cộng đặc biệt nghiêm
trọng, bệnh Dại phổ biến trên toàn Thế giới từ Châu Âu, Châu Á đến Châu
Phi và Châu Mỹ [29, 45], [47], [77], [64], [70]. Hơn 150 nước lưu hành bệnh
Dại trên động vật với 3,3 tỷ người sống trong vùng nguy cơ mắc bệnh Dại mà
chủ yếu là các nước Châu Á và Châu Phi [87, 116]. Bệnh Dại là một trong
mười bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ tử vong cao nhất Thế giới. Mỗi năm có
khoảng 70.000 người trên Thế giới bị chết do bệnh Dại, phần lớn các trường
hợp này được báo cáo từ những nước thuộc vùng nhiệt đới, nơi có tới 3/4 dân
số Thế giới sinh sống. Thống kê của Tổ chức y tế Thế giới (TCYTTG) thì
năm 2016, Thế giới ghi nhận 59.000 (KTC 95%: 25.000-159.999) bệnh nhân
(BN) mắc Dại. Phần lớn là ở các nước Châu Phi và Châu Á. Trong đó 44% số
BN ở Châu Phi tương ứng với 24.000 trường hợp tử vong (tỷ lệ tử vong là
4/100.000 dân) và 56% số BN tử vong là ở Châu Á [50, 111, 116]. Trong đó
chỉ tính riêng Ấn Độ ước lượng có tới 20.000 trường hợp tử vong mỗi năm,
chiếm tỷ lệ là 2/100.000 dân. Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về giám sát bệnh Dại
ở Châu Á được tổ chức tại Hà Nội tháng 3 năm 2001 cho thấy các nước trong
khu vực Đông Nam Á, hàng năm tỷ lệ chết vì bệnh Dại chiếm tới 80% số BN
trên toàn Thế giới [73]. Bên cạnh Ấn Độ, tình hình bệnh ở Trung Quốc cũng
khá nghiêm trọng. Tại nước này năm 2016 có 644 người chết vì bệnh Dại,
năm 2015 có 801, với tỷ lệ nam/nữ là 2/1 và chủ yếu do chó cắn [44].
16
Việc điều tra và ghi nhận ca bệnh Dại trên người còn nhiều thiếu hụt và
không có số liệu. Năm 2014, kết quả điều tra dịch tễ học và các yếu tố nguy
cơ gây bệnh Dại và cắn động vật ở hai thành phố của Mozambic cho thấy có
số 14 trường hợp mắc bệnh Dại ở người chưa báo cáo trong thời gian bốn
tháng và 819 trường hợp cắn động vật trong một bản xem xét lại hồ sơ trong 3
tháng. 97,8% do chó cắn và không có con chó nào đã được tiêm phòng. Các
yếu tố dịch tễ liên quan đến bệnh Dại ở người là người bị cắn nhiều hơn ở
nhóm trẻ <15 tuổi, bị chó chạy rông cắn, vết thương sâu, cắn vào đầu, không
sử dụng xà phòng và nước để làm sạch vết thương và tiêm VX sau khi cắn.
Như vậy việc thực hiện các biện pháp kiểm soát bệnh Dại kém đã dẫn đến sự
bùng nổ và phát triển bệnh Dại [48].
Hình 1.1. Bản đồ phân bố vùng lưu hành bệnh Dại trên chó và bệnh Dại
ở người Thế giới – TCYTTG 2017
Các yếu tố dịch tễ học thường gặp trong bệnh Dại là bệnh Dại gặp ở cả
hai giới tuy nhiên tỷ lệ mắc Dại ở nam cao hơn ở nữ [12], [114]. Sự chênh
17
lệch này được giải thích là do tính chất công việc của nam giới phải hoạt động
nặng và nhiều hơn nữ giới dẫn đến nguy cơ phơi nhiễm cao hơn ở nữ.
Bệnh Dại gặp ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, trẻ em < 15 tuổi có nguy cơ
mắc Dại cao hơn người lớn. Tỷ lệ trẻ em ở Châu Á lên tới 40% tổng số trẻ
em. Con số này ở Trung Quốc là 21,3% được đánh giá là một vấn đề
nghiêm trọng ở quốc gia này, hơn một nửa số nạn nhân không được chăm
sóc vết thương ban đầu [104]. Nghiên cứu (NC) này cũng chỉ ra rằng kiến
thức về bệnh Dại theo nhóm nguy cơ cần được xem xét trong các chương
trình PCBD trong tương lai.
NC 21 trường hợp trẻ em tử vong ở Công Gô tính trung bình là ba trẻ tử
vong mỗi tháng. Có 12 trẻ trai (57,1%) và 9 trẻ gái (42,9%). 100% do chó
cắn. Tất cả các con chó này không được tiêm phòng. Khi nhập viện, tất cả các
bệnh nhân cho thấy biểu hiện bệnh Dại dữ dội. Chỉ có hai trường hợp (9,5%)
đã được điều trị và được tiêm VX phòng bệnh Dại (ARV) sau khi xảy ra sự cố
cắn. Hai (9 ± 5%) bệnh nhân nhận được tiêm HTKD nhưng vẫn tử vong. Tỷ
lệ tử vong là 100% [86]. Tuy nhiên trong NC này mới chỉ đưa ra nguyên nhân
phần lớn trẻ chưa được tiêm VX phòng Dại khi bị phơi nhiễm mà đưa được ra
lý do tại sao trẻ không được tiêm phòng.
1.2.2 Thực trạng mắc bệnh Dại tại Việt Nam
Bệnh Dại lưu hành và phát triển ở hầu hết các tỉnh, thành phố của Việt
Nam. Tình hình bệnh Dại trong 5 năm 1984-1988 ở Việt Nam có 1.234 người
mắc tập trung tại các tỉnh Hà Bắc, Hà Tuyên, Bắc Thái, Hà Nội… Giai đoạn
tiếp theo từ 1988-1991, Việt Nam tỷ lệ tử vong trung bình của giai đoạn này
là 1,0/100.000 dân với tổng số ca tử vong là 1.748 người [37].
Số liệu thu thập về 2.988 người bị chó mèo cắn và 110 người chết do
không tiêm VX Dại trong vòng 5 năm từ 1990 đến 1994 tại 3 huyện huyện
Gia Lâm (Hà Nội), Thuận Thành (Bắc Ninh) và Mê Linh (Vĩnh Phúc) cho
18
thấy có tổng cộng 16.265 người bị chó, mèo cắn, trong đó có 2.988 người bị
chó cắn nhưng không đi tiêm VX (18%). Số người bị chết do lên cơn Dại là
110 người trong đó có 92 người không đi tiêm VX (89%). Nguyên nhân chủ
yếu khiến người bị động vật cắn không đi tiêm VX là do người dân chưa hiểu
biết về mức độ nguy hiểm của bệnh Dại và tác dụng của việc tiêm VX phòng
Dại sau khi bị động vật cắn (80,4%), không đủ tiền tiêm VX và phương tiện
đi lại để đến địa điểm tiêm (9,6%), số còn lại là do bận công việc hoặc đi chữa
bệnh ở các thầy lang [36, 85]. Đây là nghiên cứu đầu tiên của Việt Nam có
ghi nhận tỷ lệ người bị động vật cắn tại cộng đồng.
Trong 6 năm từ 1989-1994 tại 23 tỉnh/thành phố Việt Nam ghi nhận
1.218 ca mắc bệnh Dại. Từ năm 1996 trở lại đây các biện pháp PCBD đã
được tăng cường nên số ca tử vong đã giảm mạnh khoảng 75%. NC về tình
hình bệnh Dại ở Việt Nam giai đoạn 1992-1999 cho thấy tỷ lệ tử vong chung
ở giai đoạn này là 0,3/100.000 dân đặc biệt cao ở miền Bắc (0,6/100.000 dân).
Các khu vực còn lại: miền Nam 0,11/100.000 dân, miền Trung 0,15/100.000
dân, Tây Nguyên 0,18/100.000 dân.
Tương tự trong 6 năm từ 1994-2009, miền Bắc cũng dẫn đầu số BN
mắc Dại trong cả nước. Trong giai đoạn này, tỷ lệ mắc Dại trung bình trên
100.000 dân tại cao nhất tại khu vực miền Bắc khoảng 0,12; sau đó miền Nam
là 0,053; miền Trung là 0,093. Nguyên nhân mắc do không đi tiêm phòng chủ
yếu là do chủ quan và thiếu hiểu biết về bệnh Dại [12], [37].
Trong giai đoạn 2009-2011, đặc điểm dịch tễ học bệnh Dại tại khu vực
miền bắc cũng ghi nhận bệnh Dại ở miền bắc lưu hành cao với 15/28 tỉnh
thành có ca bệnh, ca bệnh xảy ra quanh năm nhưng cao hơn vào mùa hè. Điều
kiện khí hậu ở Việt Nam với nét đặc trưng của khí hậu nhiệt đới nóng ẩm đã
tạo điều kiện cho sự lây truyền của bệnh Dại dễ dàng hơn các miền khác.
19
Nguyên nhân tử vong chủ yếu vẫn là không đi tiêm phòng do chủ quan và
thiếu hiểu biết [18].
Trong NC mô tả lấy Yên Bái, Thái Nguyên, Hà Nam, Quảng Bình,
Bình Thuận, Gia Lai, Cần Thơ và Bình Dương được thực hiện nhằm mô tả xu
hướng mắc bệnh nghi Dại và mối tương quan giữa một số yếu tố khí hậu thời
tiết và số ca nghi mắc Dại. Số liệu về bệnh nghi Dại và số liệu về thời tiết khí
hậu như nhiệt độ trung bình, lượng mưa, độ ẩm, tốc độ gió, số giờ nắng trong
10 năm từ 2002-2011 đã được thu thập và phân tích. Số ca nghi mắc Dại, tỷ
suất mắc/100.000 dân và hệ số tương quan giữa số ca nghi mắc và yếu tố thời
tiết khí hậu đã được tính toán. Kết quả: Trong 10 năm từ 2002-2011, số ca
nghi mắc Dại và tỷ suất nghi mắc Dại ở 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái
thay đổi không đều nhưng nhìn chung có xu hướng giảm. Tỷ suất nghi Dại
trung bình/100.000 dân/năm cao nhất tại tỉnh Bình Thuận (1.504 ca/100.000
dân/năm) và thấp nhất tại Hà Nam (100/100.000 dân/năm). Tất cả các tỉnh
trong nghiên cứu đều có ít nhất một yếu tố thời tiết liên quan đến số ca nghi
Dại trong giai đoạn từ 2002-2011 với p<0,05. Tuy nhiên, mối liên quan giữa
yếu tố thời tiết và bệnh Dại trong 10 năm nghiên cứu là mối tương quan yếu
(r<0,40) [1].
NC về tình hình mắc bệnh Dại tại Tây Nguyên từ 1993 – 2001 cho thấy
nguồn truyền bệnh Dại sang người chủ yếu là chó (84,1%). Mọi lứa tuổi đều
có thể mắc Dại nhưng bệnh gặp nhiều ở nam giới (71%). Tình trạng con vật
lúc cắn người biểu hiện: chạy rông (20,3%), lên cơn Dại (14,5%), sống bình
thường (13,1%) và ốm (7,2%), chết sau khi cắn người (11,6%). Tử vong xuất
hiện ở tất cả các tháng trong năm. Nhiều vết cắn sâu, chảy máu nhiều hoặc vết
cắn ở vùng đầu, mặt, cổ, tay là yếu tố nguy cơ tử vong cao. Nguyên nhân dẫn
đến tử vong phần lớn do người bị động vật cắn nhưng không đến tiêm phòng
Dại (84,1%), 5,8% đến thầy lang chữa bệnh và số còn lại là không tuân thủ
20
đúng quy trình điều trị dự phòng đặc hiệu hoặc đang điều trị thì bỏ dở [33],
[90].
2008-2013: 445 ca tử vong
1 chấm = 1 ca
Hình 1.2. Phân bố mắc bệnh Dại ở Việt Nam, 2008-2013
Năm 2015-2016, trong số 169 trường hợp mắc Dại được báo cáo ở Việt
Nam, có 2 trường hợp mắc bệnh Dại là bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ và 4 phụ
nữ mang thai, tất cả đều bị con chó cắn. Cả sáu bệnh nhân đều tử vong. Ba
trong số bốn phụ nữ mang thai đã sinh mổ. Một trong ba trẻ sơ sinh chết vì
các biến chứng được cho là không liên quan đến bệnh Dại; người phụ nữ
mang thai thứ tư nhiễm bệnh Dại quá sớm trong thai kỳ để thai nhi có thể
sống được. Hai trong số các bệnh nhân tìm chăm sóc y tế hoặc chữa thuốc
21
nam tuy nhiên không ai điều trị dự phòng sau khi bị cắn. Trong mỗi trường
hợp, các gia đình của bệnh nhân báo cáo sự sợ hãi ảnh hưởng của tiêm VX
đối với thai nhi hoặc trẻ bú mẹ. Đây là rào cản chính để sử dụng điều trị dự
phòng. Những phát hiện này làm nổi bật lên nhu cầu thông tin của sức khoẻ
cộng đồng về sự an toàn và hiệu quả của điều trị dự phòng trong việc phòng
bệnh Dại ở tất cả những người phơi nhiễm, bao gồm cả phụ nữ mang thai và
cho con bú [58].
Tỷ lệ tử vong do bệnh Dại ở trẻ em dưới 15 tuổi chiếm tỷ lệ cao
(45,8%) do lứa tuổi này nhỏ nên vết cắn thường nặng, gần vùng thần kinh
trung ương và các trẻ em chưa biết nói với gia đình khi bị động vật cắn để
được đi tiêm phòng kịp thời. Thời gian ủ bệnh tỷ lệ nghịch với mức độ vết
thương, nếu vết thương càng nặng, càng nhiều, càng gần thần kinh trung ương
bao nhiêu thì thời gian ủ bệnh Dại càng ngắn bấy nhiêu [21, 35].
Có nhiều lý do để không đi tiêm VX sau khi bị động vật cắn như chủ
quan nghĩ không có chó Dại, chó con hoặc chó nhà nuôi thì không bị Dại
49,3%, 23,3% trẻ em còn nhỏ sợ không dám nói với bố mẹ, không có tiền
11,2%, không thích tiêm 4,1%, đi chữa thầy lang 3,1%, không có phương tiện
đi lại 1%, nhà xa 1%; 2,2% BN là thiếu tiền nên không đi tiêm phòng dẫn đến
tử vong[32], [35].
1.2.3 Thực trạng phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh Dại trên Thế giới
Động vật cắn ở người là một vấn đề ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ cộng
đồng đặc biệt là trẻ em. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm
trên Thế giới có trên 15 triệu người bị động vật Dại hoặc nghi Dại cắn phải đi
điều trị dự phòng bằng VX (VX) Dại [80], [115]. Mặc dù tất cả các nhóm
tuổi đều có thể ảnh hưởng bị ảnh hưởng của bệnh Dại tuy nhiên đối tượng
chịu tác động nhiều nhất là nhóm trẻ dưới 15 tuổi. 30-50% các trường hợp
điều trị dự phòng Dại sau phơi nhiễm nằm trong độ tuổi từ 5–14 và phần lớn
22
là trẻ nam [55]. Hàng năm ở Ấn Độ có khoảng 3 triệu người phải tiêm VX
Dại, trong số đó có 40% là trẻ em dưới 14 tuổi và 92 – 95% là do bị chó cắn.
Việc điều trị dự phòng ước tính đã giúp ngăn chặn được 330.304 BN tử vong
tại Châu Á và Châu Phi (90% CI: 141.844 – 563.515) [45], [113], [115].
Hàng năm, số người bị động vật cắn phải điều trị dự phòng bằng VX vào
khoảng 5 triệu người. Tình trạng tương tự cũng xảy ra ở các nước Nepan,
Srilanca, Bangladet và Indonesia[50], [122]. 40-60% người phải tiêm phòng
sau phơi nhiễm là trẻ em dưới 15 tuổi. Đây là lứa tuổi nhỏ hiếu động nên dễ
bị động vật cắn và các vết thương thường bị nặng và nhiều [12], [66]. Vì vậy
tại một số nơi được khuyến cáo trẻ em sống ở những vùng có lưu hành bệnh
Dại cao có thể được tiêm phòng trước phơi nhiễm bệnh Dại cũng là 1 biện
pháp hữu hiệu để giảm thiểu nguy cơ nếu bị phơi nhiễm với bệnh Dại [96].
Việc bị động vật cắn đã để lại gánh nặng lớn về kinh tế. Mỗi trường
hợp bị phơi nhiễm với bệnh Dại tại châu Á chi phí mất khoảng 475,9 USD và
mỗi năm 1,74 (90% CI = 0,75-2,93) triệu DALYs đã mất đi do bệnh Dại, 0,04
triệu DALYs nữa mất đi do tỷ lệ mắc và tử vong liên quan đến tác dụng phụ
của VX phòng bệnh Dại. Chi phí ước tính hàng năm cho bệnh Dại chỉ tính
riêng ở khu vực Châu Á và Châu Phi đã vào khoảng 583,5 triệu USD (90% CI
= 540,1-626,3 triệu USD) trong đó phần lớn là ở Châu Á nơi tỷ lệ tiêm phòng
Dại sau cắn cao đã tiêu tốn hết 563 triệu USD (90% CI: 520 - 605,8 triệu
USD), và ở Châu Phi là 20,5 triệu USD (90% CI: 19,3-21,8 triệu USD) [73],
[115]. Do đó, nếu như bệnh Dại không được loại trừ, chi phí cho việc PCBD
ở cả người và động vật sẽ tiếp tục tăng lên đặc biệt ở các nước đang phát
triển. Tuy nhiên không chỉ riêng ở các nước đang phát triển, chi phí cho bệnh
Dại cũng là một vấn đề đáng quan tâm kể cả ở các nước phát triển và có tỷ lệ
mắc bệnh thấp. Mỗi năm, nước Mỹ đã phải tiêu tốn hơn 300 triệu USD cho
việc phòng ngừa bệnh Dại, trong khi đó tại Châu Mỹ La Tinh (không bao
23
gồm Brazil), ngân sách cho chương trình PCBD năm 2000 là gần 10,1 triệu
USD và hơn 22,2 triệu USD trong năm 2001 [81], [84]. Tại Châu Âu, 80%
các trường hợp Dại có nguồn lây từ động vật hoang dã [41], [78]. Ở Pháp, chi
phí cho việc PCBD ở cáo bao gồm cả việc cho uống VX trong giai đoạn
1986-1995 ước tính khoảng 261 triệu USD [111].
Trung tâm bệnh động vật châu Mỹ ở Argentina đánh giá rằng hàng năm
ở khu vực Châu Mỹ bệnh Dại đã gây thiệt hại cho ngành chăn nuôi gia súc tới
28 triệu USD [71]. Tại Châu Âu, bệnh Dại chủ yếu xảy ra ở Đức, Áo, Thụy
Sỹ, Pháp, Thổ Nhĩ Kỳ, Ba Lan, Tiệp Khắc và Hungary [78]. Ở Anh mới đây
thấy bệnh lan truyền từ chó sói đồng sang động vật nuôi trong nhà, thường
gặp nhất ở mèo. Ở Mỹ và Canada, thú hoang dã bị bệnh thường xảy ra ở gấu
trúc, chồn, cáo, chó sói đồng và dơi. Bệnh đã tiến triển thành dịch động vật ở
gấu trúc với hơn 10 trường hợp. Mặc dù các quốc gia này đã thường xuyên
thực hiện việc tiêm VX cho động vật hoang dã và động vật nuôi nhưng hàng
năm vẫn có tới hàng chục nghìn người bị động vật nghi Dại cắn phải khám
bệnh và sử dụng tới 1,2 triệu liều VX [29], [43].
1.2.4 Thực trạng phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh Dại ở Việt Nam
Người bị phơi nhiễm và điều trị dự phòng bệnh dại ở Việt Nam được
giám sát và báo cáo bởi hệ thống giám sát và điều trị dự phòng bệnh Dại từ
tuyến trung ương đến tuyến huyện bao gồm các Viện Vệ sinh Dịch tễ/Viện
Pasteur, TTYTDP tuyến tỉnh/huyện. Tại các trung tâm này gồm 2 thành phần
tham gia và giám sát gồm điểm tiêm VX phòng Dại và khoa dịch tễ/kiểm soát
bệnh truyền nhiễm. Các điểm tiêm bao phủ hầu hết các huyện/tỉnh trên toàn
quốc với hơn 656 điểm tiêm/697 huyện thị[5], [5]. Tại các điêm tiêm, người
đến tiêm được tư vấn và ghi đầy đủ các thông tin vào sổ theo dõi người tiêm
VX phòng Dại và HTKD. Mỗi người được phát 01 phiếu tiêm chủng cá nhân
để thuận tiện cho BN chủ động việc theo dõi lịch tiêm phòng của bản thân.
24
Các điểm tiêm phải chịu trách nhiệm thực hiện các nội dung như: trực tiếp
khám cho BN, xử lý vết cắn tư vấn và tiêm cho BN. Tại các điểm tiêm phòng
Dại sẽ phát hiện được địa điểm có động vật bị Dại qua khai thác từ BN đến
tiêm. Chính nhờ biện pháp theo dõi, giám sát, quản lý BN bằng phiếu tiêm cá
nhân và sổ theo dõi in sẵn có đầy đủ các thông tin liên quan đến BN và nội
dung PCBD mà chương trình PCBD có được thông tin, số liệu chính xác, đầy
đủ từ đó có chỉ đạo kịp thời [4]. Tuy nhiên hệ thống giám sát bệnh Dại ở Việt
Nam mới chỉ giám sát được người đến tiêm VX và HTKD ở tại các phòng
tiêm chủng mà chưa giám sát được tỷ lệ người bị động vật cắn ở cộng đồng
nên thực trạng phơi nhiễm ở cộng đồng vẫn còn thiếu hụt [37], [18], [12].
Nếu chỉ xét riêng chỉ số tiêm phòng Dại trên người ghi nhận tại các
điểm tiêm mà chưa tính đến chỉ số phơi nhiễm tại cộng đồng thì ở Việt Nam
cao đứng thứ 14 trên Thế giới và thứ 4 trong khu vực Đông Nam Á [109].
Giai đoạn 1988-1991, Việt Nam có 2.095.393 người bị chó mèo cắn phải đi
tiêm phòng Dại, tỷ lệ trung bình là 690/100.000 dân. Từ năm 1996 trở lại đây
các biện pháp PCBD đã được tăng cường nên tỷ lệ người đi tiêm phòng Dại
tăng nhanh từ 300/100.000 dân năm 1992 đã tăng lên đến 700/100.000 dân
năm 1999. Trong 10 năm (1996-2005) cả nước ghi nhận có 5.776.370 người
bị động vật cắn đã được tiêm phòng Dại tại các điểm tiêm phòng trên toàn
quốc. Tỷ lệ tiêm VX trên 100.000 dân thấp nhất là năm 1996 (652), cao nhất
là năm 2002 (796), trung bình trong 6 năm là 672. Trong giai đoạn này, tỷ lệ
tiêm phòng cao nhất ở miền Nam là 1500; miền Trung là 900. Tỷ lệ người đi
tiêm phòng cũng phân bố tương đối đều qua các tháng, tuy nhiên từ tháng 3-8
thì tỷ lệ tiêm phòng cao hơn các tháng khác [37], [12]. Có thể nhiệt độ tăng
ảnh hưởng đến đàn chó gây ra chó dễ kích động và cắn người nhiều hơn dẫn
đến lượng người đi tiêm VX Dại nhiều hơn.
25
Tỷ lệ tiêm VX phòng Dại ở trẻ em <15 tuổi trên cả nước trung bình giai
đoạn 1996 – 2009 chiếm bị động vật cắn phải đi tiêm phòng VX Dại chiếm tỷ
lệ lớn trong cơ cấu nhóm tuổi khoảng 40% và điều này hết sức nguy hiểm nếu
như một số trẻ em khác không nói cho bố mẹ biết là bị động vật cắn. Tỷ lệ
nam giới chiếm 54% cao hơn ở nữ và phân bố ở các vùng thì tỷ lệ nam giới
tiêm phòng VX Dại cũng đều cao hơn ở nữ. Phần lớn người dân ý thức được sau
khi bị động vật cắn cần phải đi tiêm phòng ngay. 90% số BN đến tiêm VX
phòng Dại trong 3 ngày đầu mặc dù vẫn còn 10% đến muộn 3 ngày sau khi bị
cắn, đây cũng là một vấn đề cần được quan tâm vì khi phơi nhiễm với vi rút Dại
thì cần phải được điều trị dự phòng ngay càng sớm càng tốt. [3], [5], [8], [18].
Những người đi tiêm phòng chủ yếu là do bị chó cắn (89%) ngoài ra
còn có một số các loại khác như mèo, chuột, khỉ…khoảng 60% số người đến
tiêm khi con vật cắn lúc bình thường, 6% con vật cắn người lúc đó đang lên
cơn Dại [3], [5], [8], [18], [46].
1.3. Truyền thông thay đổi hành vi trong phòng chống bệnh dại
1.3.1 Khái niệm truyền thông thay đổi hành vi
Truyền thông thay đổi hành vi là một quá trình làm việc với cá nhân,
cộng đồng và xã hội để đạt được 2 mục đích: Phát triển các chiến lược truyền
thông để thúc đẩy các hành vi tích cực, thích hợp với mong muốn của người
làm truyền thông, tạo ra một môi trường hỗ trợ mà sẽ cho phép những người
bắt đầu quá trình thay đổi hành vi sẽ có thể duy trì những hành vi tích cực đó.
Truyền thông thay đổi hành vi chú trọng đến mục đích cao nhất là thay
đổi một hành vi nào đó của người nhận tin theo mục đích của người truyền tin
vì vậy nó rất coi trọng việc tạo ra môi trường tốt nhất để việc thay đổi hành vi
diễn ra.
26
1.3.2 Hành vi sức khỏe và các thuyết hành vi
1.3.2.1. Hành vi sức khỏe
Hành vi sức khỏe (Health Behavior) của con người thường phức tạp và
không phải lúc nào cũng được hiểu một cách rõ ràng. Định nghĩa được chấp
nhận khá rộng rãi thi hành vi sức khỏe là “những thuộc tính cá nhân như niềm
tin, sự mong đợi, động lực thúc đẩy, giá trị, nhận thức, và kinh nghiệm; những
đặc điểm về tính cách bao gồm tình cảm, cảm xúc; các loại hình hành động và
thói quen có liên quan đến sự duy trì, phục hồi, và cải thiện sức khỏe”. [126]
Hành vi sức khỏe là hành vi của con người có liên quan đến việc tạo ra,
bảo vệ và nâng cao sức khỏe. Các tác giả Green và Kreuter (1980, 1991,
1999) đã phân ra ba nhóm yếu tố chính góp phần hình thành và tác động trực
tiếp hoặc gián tiếp đến cách ứng xử, hành vi con người, đó là:
a) Yếu tố tiền đề (Predisposning factors): là những yếu tố bên trong của
cá nhân được hình thành trên cơ sở kiến thức, thái độ, niềm tin, giá trị, chuẩn
mực xã hội của mỗi cá nhân;
b) Yếu tố củng cố (Reinforcing Factors): là những yêu tố ảnh hưởng từ
phía người thân trong gia đình (cha, mẹ, ông, bà, thầy cô giáo, bạn bè, đồng
nghiệp, những người đứng đầu ở địa phương;
c) Yếu tố tạo điều kiện/hạn chế (Eabling Factors) là điều kiện sống, nhà
ở, việc làm, thu nhập, quy định của luật pháp. Nhóm yếu tố tiền đề quyết định
cách ứng xử của con người, cho người ta những suy nghĩ, những cảm xúc đối
với thế giới xung quanh, nhưng những yếu tố củng cố khiến người ta có xu
hướng nghe và làm theo những gì mà những người có uy tín, quan trọng đối
với họ đã làm. Ngoài ra nhóm các yếu tố liên quan đến nguồn lực nói chung
có ảnh hưởng rất lớn đến hành vi con người, là nhóm yếu tố tạo điều kiện
thuận lợi cho việc thực hiện và duy trì hành vi của cá nhân.
27
Yếu tố tiền đề
(Cá nhân)
- Kiến thức - Niềm tin - Thái độ - Chuẩn mực
Hành vi
Yếu tố tăng cường
sức khỏe
- Người thân - Đồng nghiệp - Bạn bè - Người có uy tín
- Quy định - Luật pháp - Điều kiện sống - Việc làm
Yếu tố tạo điều kiện/Hạn chế
Hình 1.3. Lý thuyết Hành vi sức khỏe của Green và Kreuter (1980, 1991,
1999)
1.3.2.2. Thuyết về hành vi
Xác định yếu tố ảnh hưởng tới sự lựa chọn hành vi lành mạnh của cá
nhân một cách toàn diện sẽ giúp họ cân nhắc và hành động thay đổi hành vi.
Các nghiên cứu về quá trình thay đổi hành vi sức khỏe đã sử dụng nhiều lý
thuyết hành vi khác nhau làm nền tảng cho việc phân tích. Đó là: (1) Lý
thuyết hành vi có dự định, (2) Lý thuyết niềm tin sức khỏe.
a. Lý thuyết về hành vi dự định
Lý thuyết Hành vi dự định (Theory of planned behavior – TPB) của
Icek Ajzan (1991) đưa ra để giải thích về sự dự đoán hành vi của cá nhân
trước khi thực hiện hành vi đó [124].
28
Theo lý thuyết này hành vi sức khỏe của cá nhân là kết quả trực tiếp
của những hành vi đã có dự định thực hiện. Có 3 yếu tố ảnh hưởng đến hành
vi dự định. Đó là thái độ hướng tới hành vi (niềm tin rằng kết quả /mục tiêu
mong đợi sẽ xảy ra nếu thay đổi hành vi và kết quả của sự thay đổi sẽ có lợi
cho sức khỏe); Chuẩn mực của xã hội (niềm tin của cá nhân về những gì
người khác mong đợi họ nên làm) và nhận thức cá nhân về kiểm soát hành vi
(cá nhân cảm thấy họ có khả năng thực hiện việc thay đổi hành vi hay
Niềm tin vào những chuẩn mực chung
Thái độ hướng tới hành vi
Động cơ tuân thủ theo những người khác
Niềm tin về sự thay đổi
Chuẩn mực của xã hội
Hành vi
Hành vi có dự định
Đánh giá về sự thay đổi
Khả năng thực hiện
Kiểm soát hành vi
không).
Hình 1.4. Lý thuyết hành vi có dự định [127]
Ba yếu tố ảnh hưởng này kết hợp để tạo nên hành vi dự định. Tác giả
thấy rằng con người luôn không ứng xử nhất quán với những dự định của họ.
29
Khả năng dự đoán hành vi bị ảnh hưởng bởi tính ổn định của niềm tin cá
nhân. Một người chắc chắn dự định điều chỉnh, thay đổi hành vi cũ, thực hiện
và duy trì hành vi mới nếu người đó tin rằng hành vi mới sẽ có lợi cho sức
khỏe của họ. Theo lý thuyết này nếu áp lực xã hội và niềm tin đủ mạnh thì
hành vi dự định thực hiện sẽ được chuyển thành hành vi thực sự.
b. Mô hình niềm tin sức khỏe
Mô hình niềm tin sức khỏe (Health Belief Model -HBM) là mô hình
được xây dựng đầu tiên từ những năm 1950 bởi các nhà tâm lý học làm việc
tại cơ quan y tế cộng đồng Hoa Kỳ để giải thích lý do nhiều người không
tham gia vào các chương trình y tế công cộng như khám sàng lọc UTCTC hay
khám sàng lọc phát hiện lao, sau các nghiên cứu về hành vi phòng tránh bệnh,
cụ thể là các hành vi sử dụng các dịch vụ y tế công cộng như chụp X-quang
phổi để định bệnh và nhận thuốc miễn phí. Mô hình niềm tin sức khỏe được
tiếp tục mở rộng và là một trong những mô hình được biết đến rộng rãi nhất
trong lĩnh vực thay đổi hành vi trong chẩn đoán bệnh và nhất là những đồng
thuận với thuốc và vắc xin mới [126]. Theo Mô hình niềm tin sức khỏe [125],
hành vi sức khỏe và nhất là trong y tế dự phòng phụ thuộc vào 3 nhóm yếu tố:
- Nhận thức về mối đe dọa của bệnh: bao gồm nhận thức về mức độ trầm
trọng của bệnh và nhận thức về mức độ cảm nhiễm bệnh.
- Nhận thức về những lợi ích và phí tổn trong việc thực hiện hành vi.
- Nhận thức được những trở ngại đối với việc thực hiện hành vi
Về sau, mô hình được bổ sung các yếu tố nhắc nhở, kêu gọi hành động
(cues to action) như: thấy người khác bệnh, nhắc nhở của nhân viên y tế…
Mô hình này dẫn đến một cách tiếp cận giáo dục sức khỏe dựa trên việc thông
tin về mối đe dọa của bệnh và phân tích những lợi ích và những trở ngại trong
việc thực hiện hành vi kết hợp với việc thường xuyên nhắc nhở.
30
Mô hình niềm tin sức khỏe là một trong những nỗ lực giải thích các hành
vi sức khỏe phòng bệnh. Nguyên lý của mô hình này là cách một người nhận
thức về thế giới quan và nhận thức này làm động cơ thay đổi hành vi của
người đó như thế nào. Cá nhân sẽ có nhiều khả năng thay đổi hành vi có hại
để thực hiện và duy trì hành vi mới có lợi cho sức khỏe khi nhận thức được:
nguy cơ của họ với một bệnh cụ thể, lợi ích thu được khi thay đổi hành vi có
hại. Nhận thức về khả năng dễ mắc bệnh phần nào phụ thuộc vào niềm tin,
kiến thức, trình độ của cá nhân, vào truyền thông và sự nhắc nhở của nhân
viên y tế .
Mỗi người với đặc điểm kinh tế, xã hội, kiến thức không giống nhau sẽ
có nhận thức khác nhau về một bệnh nào đó. Từ nhận thức khác nhau này
những cá nhân sẽ có khả năng thay đổi hành vi khác nhau.
Mô hình niềm tin sức khỏe đã được áp dụng hiệu quả trong truyền
thông thay đổi hành vi, đặc biệt trong các chương trình như tiêm chủng và
kiểm tra sức khỏe định kỳ để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.
31
Khả năng thay đổi
Nhận thức cá nhân
Các yếu tố thay đổi
lợi
thức
- Tuổi, giới, dân tộc - Tính cách - Điều kiện kinh tế - XH - Kiến thức, hiểu biết về
Nhận ích phòng ngừa bệnh tật so với trở ngại đối với việc thay đổi hành vi
bệnh
khỏe
Khả năng thay đổi
Nhận thức về độ nhậy cảm với bệnh X
hành vi
Nhận thức về mối đe dọa của bệnh X
( Khả năng thực hiện hành vi phòng bệnh)
Nhận thức về sự trầm trọng của bệnh X
độ trầm trọng của bệnh
Động lực cho hành động: - Giáo dục - Các triệu chứng bệnh - Chứng kiến từ bạn bè, người thân - Thông tin từ các Phương tiện truyền thông
Hình 1.5. Mô hình niềm tin sức khỏe (Becker, 1974)
Như vậy các lý thuyết về hành vi đều nhấn mạnh đến ba yếu tố ảnh
hưởng đến hành vi. Đó là: nhận thức, niềm tin của cá nhân, chuẩn mực của xã
hội và khả năng thực hiện hành vi. Lý thuyết hành vi dự định khác với mô
hình niềm tin sức khỏe ở chỗ nó đặt tầm quan trọng của các chuẩn mực xã hội
như một ảnh hưởng chính lên hành vi. Sự động viên tuân thủ cùng với áp lực
xã hội từ nhóm người có ý nghĩa quan trọng đối với cá nhân có thể làm cho
họ cư xử theo cách mà họ tin rằng các cá nhân khác nghĩ là đúng.
32
1.3.3 Nghiên cứu về kiến thức, thái độ, hành vi phòng chống bệnh dại.
Kiến thức cơ bản về bệnh Dại bao gồm hiểu biết về mức độ nguy hiểm,
nguyên nhân, đường truyền của bệnh Dại, cách xử trí khi tiếp xúc với động
vật, khi bị động vật tấn công [6], [57].
Mặc dù bệnh dại rất nguy hiểm, đã mắc bệnh dại là tử vong 100%, tuy
nhiên tình trạng thiếu hụt nhận thức về bệnh Dại còn khá phổ biến. Chỉ có
68,7% số người đã từng nghe nói đến bệnh Dại [6], [16], [59], [89], [106],
27,8% tin rằng đó là một căn bệnh có thể điều trị được[31], [59]. Nguyên
nhân gây bệnh Dại chủ yếu là do chó, mèo đều có thể mắc bệnh [75].
Mặc dù 76% số người trả lời là có tiêm phòng VX cho chó nhưng chỉ
có một nửa trong số đó có giấy chứng nhận đã tiêm phòng. Những người có
nuôi động vật cảnh có nhận thức về VX phòng Dại cho chó cao hơn so với
người không nuôi (93% so với 87%) [77].
Kiến thức của người dân về sơ cứu vết thương sau khi bị phơi nhiễm rất
thấp, chỉ có 31,9% người dân cho rằng rửa vết thương bằng xà phòng và nước
là cách tốt nhất [6], [16], [59], [77], [89]. Một số người khác lại tin rằng việc
áp dụng các dược thảo thiên nhiên như ớt (11,4%), nghệ (5,6%), vôi (6,8%),
dầu hỏa (2,3%) và thuốc nam (4,2%) cũng rất quan trọng trong điều trị vết
thương, nhất là trong quá trình đưa BN đến CSYT [16], [59], [75], [77], 84%
số người được phỏng vấn thực hành sơ cứu sai sau khi bị chó cắn tuy nhiên
56% trong số họ lại không nhận thức được vết xước do chó gây ra cũng nguy
hiểm và cần tiêm VX. Gần 3/4 số người (72%) không biết cần theo dõi chó
ngay cả khi tiêm VX dự phòng sau phơi nhiễm. 20% đối tượng biết phương
pháp điều trị dự phòng sau phơi nhiễm. 24% số người tham gia hiểu lầm rằng
biện pháp tiêm phòng VX có hiệu quả ngang bằng việc theo dõi chó [106].
Hầu hết người dân không nắm được số mũi vắc xin cần tiêm để điều trị dự
phòng bệnh dại vết thương do động vật cắn[24], [59], [89]. Đây là những hiểu
33
biết chưa đúng về xử lý vết thương sau khi bị động vật cắn có thể làm tổn
thương nặng thêm vết thương ảnh hưởng đến quá trình điều trị dự phòng bệnh
dại.
Kiến thức về triệu chứng bệnh dại ở chó còn rất thấp và hiểu biết về
dấu hiệu của bệnh Dại ở người và động vật cũng là một điểm quan trọng. Chỉ
8% số người được hỏi biết đến dấu hiệu co giật, 12% biết dấu hiệu sợ nước và
có tới 30,2% tin rằng BN khi đã biểu hiện biểu hiện vẫn có thể chữa được. Có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) về nhận định này giữa nhóm không
biết chữ và nhóm biết chữ. Trong câu hỏi về các dấu hiệu bệnh Dại ở chó,
37,7% người được hỏi đã đề cập đến dấu hiệu đuôi cụp hay thẳng, chó chạy
khỏi nơi có gió. Phần lớn những câu trả lời này được đưa ra từ những người
có trình độ văn hóa thấp và có sự khác biệt trong kiến thức về biểu hiện của
bệnh Dại giữa hai nhóm biết chữ và không biết chữ (p<0,01). Mặc dù có một
tỷ lệ lớn không biết rõ biểu hiện của bệnh Dại tuy nhiên phần lớn đều nhận
định bệnh Dại có thể phòng ngừa được bằng VX [75], [101].
Nhìn chung những điều tra ở cộng đồng ghi nhận tỷ lệ cao người
trưởng thành biết chó là nguồn bệnh cũng như tiếp xúc hay bị chó cắn là nguy
cơ mắc bệnh Dại [45], [74].
Về cách phòng chống bệnh dại có sự khác biệt về thái độ và thực hành
nuôi động vật cảnh giữa khu vực nông thôn và thành thị. Những người có
nuôi động vật cảnh có xu hướng hợp tác trong các hoạt động PCBD hơn
người không nuôi [77]. Nhìn chung những điều tra ở cộng đồng ghi nhận tỷ lệ
cao người trưởng thành biết chó là nguồn bệnh cũng như tiếp xúc hay bị chó
cắn là nguy cơ mắc bệnh Dại [45], [74].
67,8% nhận định không nên nuôi chó/mèo và 63,7% có suy nghĩ cần
phải xích/nhốt chó/mèo nếu gia đình có nuôi. 56,1% số ĐTNC hiểu tiêm
34
phòng là biện pháp hiệu quả trong PCBD [16], [75]. 88,6% người dân đồng ý
đăng ký nuôi chó với chính quyền nhưng chỉ có 29,3% người đã đăng ký [75]
Điều đó cho thấy rằng việc cần thiết phải truyền thông để tăng cường
nhận thức về xử lý vết thương sau khi bị động vật cắn là hết sức quan trọng.
Việc giáo dục bệnh Dại về các nguồn lây nhiễm, phương thức lây truyền và
các biện pháp được thực hiện sau khi phơi nhiễm là rất cần thiết [6].
Trên thực tế tỷ lệ có tiêm phòng Dại chủ động cho chó, mèo nuôi chỉ
chiếm 58,2%. Những hộ gia đình có kiến thức tốt sẽ có thái độ tích cực hơn
và thực hành tốt hơn về PCBD [9]. Do vậy việc tăng cường truyền thông giáo
dục sức khỏe cho cộng đồng, lồng ghép trong các hoạt động của địa phương
về PCBD là cần thiết.
Trẻ em là 1 trong số những đối tượng nhạy cảm đối với bệnh dại. Trong
tổng số người bị phơi nhiễm điều trị dự phòng bệnh Dại sau phơi nhiễm thì
trẻ em dưới 15 tuổi chiếm tỷ lệ cao khoảng 30 - 50% [52, 117]. Tuy nhiên đây
mới chỉ là con số chỉ ra số trẻ đến tiêm phòng mà chưa chỉ rõ hết thực trạng tỷ
lệ trẻ bị phơi nhiễm và con số trẻ bị phơi nhiễm không được tiêm phòng Dại.
Vì vậy nó chưa đánh giá được hết gánh nặng bệnh dại trên trẻ em tại cộng
đồng. Những NC về thực trạng trẻ em bị phơi nhiễm ở ngoài cộng đồng hầu
như không tìm thấy, các NC được tìm thấy chủ yếu liên quan đến kiến thức,
thái độ và thực hành của trẻ cũng rất ít.
Các cuộc điều tra cho thấy phần lớn các hộ gia đình của các trẻ ở nông
thôn đều có nuôi chó, tỷ lệ này cao hơn ở thành thị. Phần lớn các trẻ chưa có
được những thói quen vệ sinh thích hợp khi tiếp xúc với vật nuôi dù trẻ có
kiến thức về việc PCBD. Trong khi đó trẻ em lại là nhóm thường xuyên tiếp
xúc, chơi đùa với chó [76].
35
1.3.4 Hiệu quả của các mô hình truyền thông thay đổi hành vi
phòng chống bệnh dại trong trường học
Truyền thông thay đổi hành vi trong nhà trường và đánh giá hiệu quả
của các biện pháp truyền thông về bệnh Dại nói riêng và bệnh tật nói chung là
một trong những phương cách tiếp cận khoa học thường gặp và có giá trị
trong việc đưa ra bằng chứng để lập kế hoạch phòng chống bệnh tật. Khi bắt
đầu một chiến lược truyền thông PCBD nên tham vấn cộng đồng, y tế và các
dịch vụ thú y, các phương tiện truyền thông và những người có liên quan bên
ngoài lĩnh vực y tế; các nhóm này có thể là quan trọng để triển khai thực hiện
các giải pháp.
Để truyền thông với một số nhóm, có thể cần phải được sự cho phép
đồng ý của một lãnh đạo nhóm cộng đồng đó. Điều này đặc biệt đúng nếu làm
việc với trẻ em trong trường học thì cần phải có sự đồng ý của trường học và
gia đình. Biện pháp giảng dạy cho học sinh thông qua các giờ học ngoại khóa
đã được chứng minh hiệu quả. Giáo dục về bệnh Dại đã được đề xuất để
phòng ngừa bệnh đặc biệt là trong nhóm trẻ có nguy cơ cao. Can thiệp bệnh
Dại bằng cách giáo dục học sinh về bệnh này là một công cụ rất khả thi đối
với việc PCBD [26].
Mô hình truyền thông phòng chống bệnh dại trong trường học ở 17
trường tiểu học ở Zomba, Malawi và đánh giá hiệu quả của các hoạt động
giáo dục. Ở đây, các em học sinh đã được đưa ra một bài học về sinh học
bệnh Dại và chăm sóc sức khoẻ dự phòng. Sau đó nghiên cứu tiến hành 1
chương trình tiêm VX Dại cho chó ở cùng một khu vực. Kiến thức và thái độ
đối với bệnh Dại được đánh giá bằng bảng câu hỏi trước bài học, ngay sau bài
học và 9 tuần sau để đánh giá tác động của bài học đối với kiến thức và thái
độ của học sinh. Đánh giá này cũng được thực hiện ở trẻ em đã được tiếp xúc
với chương trình tiêm chủng cho chó nhưng không nhận được bài học. Kiến
36
thức về bệnh Dại và làm thế nào để được an toàn khi ở xung quanh có chó
tăng lên sau bài học (p <0,001), và kiến thức vẫn cao hơn cơ sở 9 tuần sau bài
học. Hiểu biết về bệnh Dại và cách an toàn khi tiếp cận với chó lớn hơn trong
số trẻ em học ở trường học đã nhận được bài học so với trẻ em học chưa từng
được học, nhưng đã bị phơi nhiễm với chiến dịch tiêm phòng Dại trong cộng
đồng rằng bản thân bài học rất quan trọng trong việc nâng cao kiến thức. NC
cũng chỉ ra rằng một bài học ngắn, tập trung vào lớp học về bệnh Dại có thể
cải thiện kiến thức về bệnh Dại trong ngắn hạn và trung hạn của học sinh
Malawi [93].
Mô hình truyền thông phòng chống bệnh dại trong trường học tại
Philipine dưới sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thế giới và Liên minh toàn cầu về
Phòng chống bệnh dại đưa ra mô hình truyền thông trong trường học chỉ ra
rằng Sở Giáo dục Đào tạo và Sở Y tế đóng một vai trò quan trọng trong việc
giáo dục bệnh Dại ở nước này. Việc đưa giáo dục bệnh Dại vào chương trình
học bắt đầu bằng một cuộc thảo luận bàn tròn với một số giáo viên, tiếp đó là
lập kế hoạch chuyên sâu, hội thảo để xây dựng kế hoạch bài học, định
hướng/đào tạo giáo viên, và thử nghiệm thí điểm kế hoạch bài học phát triển
trong 6 tháng. Các hình thức thực hiện đa dạng và phong phú như các chương
trình ca nhạc, ngoại khóa, thi tìm hiểu về bệnh dại. Nội dung truyền thông bao
gồm các kiến thức cơ bản về mức độ nguy hiểm của bệnh dại, cách hạn chế bị
động vật cắn và cách xử lý khi bị động vật cắn. Kết quả số liệu về tình hình
bệnh Dại trong nước cùng với kết quả đáng chú ý của các chương trình thí
điểm (bao gồm cả phản ứng của cộng đồng) đạt được tốt đã thúc đẩy Bộ Y tế
Philipin đưa giáo dục bệnh Dại trong chương trình học. Do đó, sách hướng
dẫn đào tạo giáo viên đã được xây dựng cho một số tỉnh ở Philippines cung
cấp kế hoạch bài học về cách lồng ghép nhận thức và giáo dục bệnh Dại với
chương trình giáo dục tiểu học hiện tại. Sổ tay hướng dẫn về Chương trình
37
Ngăn ngừa Bệnh Dại được phân phát cho các trường học trong toàn khu vực
vào đầu năm 2014 và là cơ sở của việc giáo dục PCBD ở trẻ em để giúp ngăn
ngừa bệnh truyền nhiễm Dại và nâng cao nhận thức về bệnh tật ở nhóm dân
số dễ bị tổn thương này [26],[54].
Tổ chức bảo vệ động vật Thế giới cũng đã nghiên cứu về tập tính và
hành vi của loài chó để xây dựng tài liệu ‘cách hạn chế bị động vật cắn’ nhằm
hạn chế tối thiểu những tai nạn thương tích do bị chó cắn gây ra và áp dụng
giảng dạy trong trường học tại một số quốc gia [26].
Điều tra kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) rất hữu ích trong việc
đánh giá những gì mọi người biết về bệnh Dại. Khảo sát KAP trong PCBD đo
lường các yếu tố sau:
- Những gì đã biết về bệnh Dại, pháp luật về bệnh Dại;
- Làm thế nào để người ta nghĩ đến chó, động vật khác và lợi ích của
việc tiêm phòng Dại;
- Làm thế nào để nhóm đích hành động nếu họ bị chó cắn, khuyến
khích tiêm VX cho chó;
- Tỷ lệ bị chó cắn, số lượng chó tiêm phòng vv... có thể đo lường sau
một khoảng thời gian sau đó để xem liệu truyền thông đã có tác động tích cực
hay chưa [26].
Hiệu quả trong nâng cao kiến thức
NC về ảnh hưởng của giáo dục kiến thức bệnh Dại ở học sinh tiểu học và
đánh giá tác động của việc giáo dục bệnh Dại ở trẻ em tiểu học ở Nigeria. 228
học sinh được từ sáu trường tiểu học, các bảng câu hỏi đã được thiết kế, đánh
dấu và kết hợp (trước và sau) cho mỗi người tham gia. Hầu hết trẻ được hỏi
(45,2%) đều ở độ tuổi 12-13 và phần lớn (57%) là nữ. Cha mẹ của trẻ em chủ
yếu là công chức (56,1%) có trình độ đại học (45,6%). Có tới 40% trẻ được
hỏi cho biết trẻ chưa bao giờ nghe nói về bệnh Dại và những trẻ được nghe về
38
bệnh Dại là từ bố mẹ (32,5%) và giáo viên (30,3%) dạy. Kết quả kiểm tra cho
thấy chỉ có 3,5% có kiến thức rất tốt và đa số 55,7% có kiến thức chưa tốt.
Sau can thiệp, 90,8% có kiến thức rất tốt về bệnh, trong khi không có ai (0%)
có kiến thức về bệnh Dại. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kiến thức về
bệnh Dại trước và sau can thiệp trong nhóm NC (p <0,05). Kiến thức về bệnh
Dại thay đổi đáng kể sau can thiệp (p <0,05) [75], [94].
NC can thiệp truyền thông về bệnh Dại được thực hiện trên toàn bộ học
sinh của 02 trường THCS thuộc huyện Xuyên Mộc, tỉnh Bà Rịa -Vũng Tàu đã
mô tả thực trạng kiến thức, thực hành về PCBD của học sinh cũng như đánh
giá hiệu quả sau khi triển khai truyền thông tại 2 trường THCS thuộc huyện
Xuyên Mộc, tỉnh Bà Rịa -Vũng Tàu năm 2012. Với phương pháp người tham
gia NC tự điền vào phiếu điều tra không có thông tin cá nhân và kết quả NC
cho thấy sau khi truyền thông kiến thức, thực hành của học sinh 2 trường đều
tăng. Kết quả cho thấy hiệu quả cao của truyền thông trực tiếp và truyền
thông bằng tờ rơi [11].
Hiệu quả trong ngăn ngừa bị động vật cắn
Mô hình truyền thông "Ngăn ngừa bị cắn" là một chương trình giáo dục
dành cho trẻ em tiểu học. Có 5 hoạt động nhằm mục đích ngăn ngừa hành vi
phòng ngừa xung quanh chó, với giả định rằng điều này có thể làm giảm tỷ lệ
tấn công. Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên về hiệu quả của can thiệp đã
được tiến hành ở trẻ Úc ở độ tuổi 7-8 tuổi, những người được trình bày với
một cơ hội không được giám sát để tiếp cận một con chó lạ. Kết quả cho thấy
các can thiệp bao gồm một bài học 30 phút thực hiện bởi một người quản lý
chó được đào tạo. Người điều khiển chó đã chứng minh được những hành vi
"cấm và không nên làm" xung quanh chó, chẳng hạn như làm thế nào để nhận
ra những con chó thân thiện, tức giận hoặc sợ hãi và cách trẻ em nên tiếp cận
với chó và chủ sở hữu khi họ muốn vỗ chó. Trẻ tập vỗ nhẹ vào con chó đúng
39
cách (tức là xin phép, tiếp cận từ từ, mở rộng lòng bàn tay xuống, vỗ nhẹ vào
con chó dưới cằm và trên ngực, tránh tiếp xúc bằng mắt, đi chậm và lặng lẽ)
đề phòng và bảo vệ tư thế của cơ thể để thông qua khi tiếp cận một con chó.
Trẻ cũng được nói không nên làm phiền ngay cả khi con chó thân thiện (ví dụ
như khi nó đang ngủ, ăn, bị ràng buộc, hoặc trong xe hơi). Một bộ tài liệu
phát dành cho giáo viên, bao gồm các hoạt động được thực hiện trước và sau
khi trình diễn. Bảy đến mười ngày sau khi tham gia chương trình, trẻ em
trong các trường can thiệp đã được đưa ra để chơi không giám sát trong sân
trường. Một con chó Labrador ngoan ngoãn được chủ nhân của nó giữ cách
xa 5 mét. Những đứa trẻ không được cho biết rằng con chó đó ở đó và được
quay bằng một camera ẩn trong 10 phút. Trẻ em trong các trường học đối
chứng đã được thả ra để chơi trong những trường hợp tương tự, nhưng họ đã
không nhận được sự can thiệp. Số lượng trẻ em vi phạm các hành vi bị cấm
đã được ba tác giả đánh giá từ băng video, một trong số đó là mù với tình
trạng can thiệp hoặc kiểm soát của mỗi trường. Khi ba nhà khoa học khác
nhau về điểm của họ về cách tiếp cận chó được ghi nhận là vi phạm hướng
dẫn, băng video đã được xem xét lại và ghi nhận là vi phạm chỉ khi tất cả các
nhà quan sát đồng ý. Trẻ em nhận được can thiệp có hành vi phòng ngừa cao
hơn trẻ em trong các trường kiểm soát. Họ thận trọng, thường quan sát con
chó ở xa. Hầu hết trẻ trong nhóm đối chứng (79%) vỗ nhẹ vào con chó mà
không do dự và cố kích động nó, trong khi chỉ có một số ít (9%) trẻ đã được
can thiệp vỗ nhẹ vào con chó, và các trẻ này đã làm điều này thận trọng sau
một thời gian đánh giá cẩn thận tình huống. Tác động can thiệp của chương
trình ‘ngăn ngừa bị cắn’ đã làm tăng đáng kể hành vi phòng ngừa của trẻ nhỏ
quanh những con chó lạ trong thời gian ngắn. Tuy nhiên cần tiếp tục NC để
xác định liệu chương trình có thể ảnh hưởng đến hành vi của trẻ trong thời
gian dài hay không, và liệu các can thiệp "tăng cường" có thể giúp duy trì
40
hành vi này hay không, những quan sát trong bối cảnh bên ngoài trường học
sẽ cho thấy hiệu quả tương tự chương trình sẽ làm giảm số lượng trẻ em bị
chó cắn [46].
Hiệu quả trong việc truyền thông tới gia đình và cộng đồng
Hiện tại chưa tìm thấy NC nào về ảnh hưởng của truyền thông PCBD
cho trẻ tới gia đình và cộng đồng. Tuy nhiên các nghiên cứu hiệu quả này tới
các bệnh nói chung và bệnh truyền nhiễm nói riêng như phòng chống bệnh sốt
xuất huyết là rất rõ ràng [17], [54], [57].
Như vậy các NC về kiến thức, thái độ, hành vi PCBD trong trường học
trên Thế giới và tại Việt Nam còn chưa nhiều, tuy nhiên mô hình truyền thông
trong trường học của của Liên minh toàn cầu phòng chống bệnh dại và Tổ
chức Y tế Thế giới là một mô hình rất hữu ích và dễ thực hiện, trong khi
nhóm đối tượng trẻ em chiếm phần lớn trong số nạn nhân bị động vật cắn và
bị tử vong vì vậy cần thiết phải có thêm những NC cụ thể áp dụng mô hình về
truyền thông cho lứa tuổi này ở Việt Nam.
41
Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tương ứng với 2 mục tiêu NC, đề tài được tiến hành và hoàn thành với
hai nội dung NC là mô tả số liệu giám sát tại 14 tỉnh Trung du và miền núi
phía Bắc, lựa chọn 1 tỉnh Phú Thọ là tỉnh đại diện tiến hành NC cắt ngang và
NC can thiệp truyền thông trong trường học, tiến hành NC theo hai giai đoạn.
2.1 MỤC TIÊU 1 – NGHIÊN CỨU MÔ TẢ
Mô tả thực trạng mắc và phơi nhiễm bệnh Dại ở người tại các tỉnh
trung du, miền núi phía Bắc, giai đoạn 2010-2015
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân mắc bệnh Dại
Tiêu chuẩn chọn đối tượng BN mắc Dại là trường hợp BN tử vong được
chẩn đoán lâm sàng do Dại theo định nghĩa sau: Một người biểu hiện hội
chứng thần kinh cấp tính (viêm não) dưới các thể lâm sàng là kích động (bệnh
Dại thể hung dữ) hoặc hội chứng liệt (bệnh Dại thể trầm cảm) tiến triển đến
hôn mê và tử vong, thường là do suy hô hấp, trong vòng 7-10 ngày sau xuất
hiện triệu chứng đầu tiên nếu không được điều trị tích cực[5], [55].
Tiêu chuẩn chọn đối tượng BN mắc Dại
Toàn bộ 318 bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng lên cơn Dại được chẩn
đoán bởi các bác sỹ điều trị tại các cơ sở y tế ở các tuyến y tế từ xã đến trung
ương gồm trạm y tế xã, bệnh viện huyện/tỉnh/trung ương; trung tâm y tế
huyện, TTYTDP tỉnh của 14 tỉnh được NC.
Sử dụng phiếu điều tra Phiếu điều tra BN mắc bệnh Dại (phụ lục 1).
Mẫu biểu do dự án khống chế và loại trừ bệnh Dại, Bộ Y tế - Viện
VSDTTƯ thiết kế.
- Người bị phơi nhiễm được điều trị dự phòng bệnh Dại
42
Tiêu chuẩn chọn đối tượng người bị phơi nhiễm được điều trị dự phòng
bệnh Dại theo định nghĩa sau: Là những người có phơi nhiễm với bệnh Dại
như bị chó, mèo cắn hoặc tiếp xúc với nguồn nghi bị Dại và được tiêm VX
phòng Dại/ HTKD ở các điểm tiêm phòng dại theo báo cáo của trung tâm
YTDP [7], [7].
Người bị phơi nhiễm đến điều trị dự phòng bệnh Dại tại các điểm tiêm
VX phòng Dại ở một số Trạm y tế xã, các Trung tâm y tế tuyến huyện và
TTYTDP tỉnh có cung cấp VX Dại và HTKD, đáp ứng đủ điều kiện của điểm
tiêm chủng. Người tư vấn là các bác sỹ và y sỹ tại phòng tiêm sẽ thăm khám
tư vấn tiêm phòng và tổng hợp số liệu tiêm VX phòng Dại và HTKD.
Báo cáo tháng BN tiêm VX, HTKD (phụ lục 2).
Báo cáo thống kê các chỉ số khí hậu của các tỉnh khu vực Trung du -
miền núi phía Bắc
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu
- 14 tỉnh khu vực Trung du và miền núi phía Bắc
Hình 2.1. Bản đồ địa lý khu vực Trung du và miền núi phía Bắc
Vị trí địa lý: phía đông giáp Vịnh Bắc Bộ, phía bắc và đông bắc giáp
các tỉnh phía nam Trung Quốc, phía tây giáp với Thượng Lào, phía nam giáp
43
với các tỉnh đồng bằng sông Hồng. Địa hình mang đặc điểm địa hình của
miền núi và trung du.
Diện tích: 95.338,8 km2. Dân số: khoảng 11.095.200 người.
Đơn vị hành chính: có 14 tỉnh, chia thành vùng Đông Bắc và Tây Bắc.
Vùng Đông Bắc gồm các tỉnh: Lào Cai, Yên Bái, Phú Thọ, Hà Giang,
Tuyên Quang, Cao Bằng, Bắc Kạn, Thái Nguyên, Lạng Sơn, Bắc Giang,
Quảng Ninh. Vùng Tây Bắc gồm các tỉnh: Lai Châu, Điện Biên, Sơn La và
Hoà Bình.
Nền kinh tế của khu vực còn chưa phát triển mạnh với nhiều địa
phương còn đói nghèo và địa bàn thì xa, khó khăn cho giao thông đi lại. Tỷ lệ
nuôi chó cao, tiêm VX phòng Dại cho đàn chó thấp
2.1.3 Thời gian nghiên cứu
Thời gian thực hiện trong 2 năm 1/2014-1/2016 trong đó năm 2014 hồi
cứu số liệu mắc và tiêm phòng Dại của 2010-2013, tiếp tục thu thập số liệu
của 2 năm 2014, 2015 trong thời gian 2014-2016.
2.1.4 Thiết kế nghiên cứu:
NC mô tả hồi cứu và tiến cứu tất cả các trường hợp mắc bệnh Dại từ
2010 -2015 của 14 tỉnh khu vực miền Núi phía Bắc theo ghi nhận của Chương
trình Dại Quốc Gia để đánh giá thực trạng bệnh Dại tại khu vực này.
NC hồi cứu và tiến cứu số liệu tiêm phòng Dại tại các điểm tiêm nhằm
giúp đánh giá mức độ phơi nhiễm và đi tiêm phòng của người bị động vật cắn
nhằm hỗ trợ thông tin cho chiến lược cung cấp VX và HTKD cho người dân.
Đây là việc quan trọng nhất trong công tác PCBD.
Để tìm hiểu sâu hơn diễn biến của số lượng người tiêm VX phòng Dại
theo thời gian NC dựa trên đánh giá mối liên quan với các yếu tố về điều kiện
tự nhiên có liên quan ảnh hưởng gì đến việc động vật cắn người hay không
nhằm đáp ứng VX vào từng tháng đảm bảo nhu cầu VX đầy đủ, NC dựa trên
44
thông số người phải đi tiêm phòng VX Dại, và NC sử dụng 4 yếu tố khí hậu
gồm: nhiệt độ, độ ẩm, lượng mưa và số giờ nắng để tìm hiểu. NC thu thập số
liệu về điều kiện tự nhiên của Cục Thống kê các tỉnh Trung du và miền núi
phía Bắc. Các số liệu khí hậu này được thực hiện theo thường quy của Tổng
Cục Thống kê Quốc gia, được xuất bản và công bố hàng năm trong các tài
liệu “niên giám thống kê” của các Cục Thống kê các tỉnh.
2.1.5 Cỡ mẫu và chọn mẫu.
Số liệu người mắc bệnh Dại và người tiêm phòng Dại được thu thập dựa
trên hệ thống giám sát PCBD – Bộ Y tế, sơ đồ hệ thống giám sát như sau:
BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
(Dự án khống chế và loại trừ bệnh dại)
VIỆN PASTEUR NHA TRANG
VIỆN PASTEUR T.P HỒ CHÍ MINH
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TÂY NGUYÊN
4 TTYTDP TỈNH/T.PHỐ TÂY NGUYÊN
11 TTYTDP TỈNH/T.PHỐ MIỀN TRUNG
20 TTYTDP TỈNH/T.PHỐ MIỀN NAM
28 TTYTDP TỈNH/T.PHỐ MIỀN BẮC
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN/THỊ XÃ
CÁC ĐIỂM TIÊM PHÒNG DẠI KHÁM, TƯ VẤN, THU THẬP SỐ LIỆU
Giám sát, quản lý Báo cáo
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ hệ thống giám sát và phòng chống bệnh dại trên người
45
Cỡ mẫu trong NC này là toàn bộ 318 BN mắc Dại có chẩn đoán lâm
sàng bệnh Dại được ghi nhận tại các CSYT ở 14 tỉnh trung du, miền núi phía
bắc được lựa chọn trong NC trong thời gian năm 2010-2015 theo hệ thống
giám sát – báo cáo bệnh Dại Bộ Y tế.
Toàn bộ 228.892 người bị phơi nhiễm đến tiêm phòng Dại tại các điểm
tiêm VX phòng Dại của tuyến huyện/tỉnh được CBYT tư vấn tiêm phòng và
tổng hợp dữ liệu của người tiêm phòng, cuối mỗi tháng dữ liệu được tổng hợp
thành báo cáo tháng theo mẫu và báo cáo lên tuyến tỉnh, tại tuyến tỉnh số liệu
được tổng hợp cùng với số liệu thu thập của điểm tiêm ở tuyến tỉnh, tuyến
tỉnh báo cáo lên viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương (dự án khống chế và loại
trừ bệnh Dại – Bộ Y tế) tổng hợp tất cả 14 tỉnh được trong thời gian NC năm
2010-2015 được thu thập và phân tích.
Thực tế trong thời gian nghiên cứu có 35.476 người trong số 228.892
người tiêm vắc xin Dại đã sử dụng HTKD tại 14 tỉnh trên.
2.1.6 Các nhóm chỉ số dùng trong nghiên cứu
+ Các nhóm chỉ số NC của BN mắc bệnh Dại
Tỷ lệ mắc phân theo tuổi, giới, nơi ở, dân tộc, trình độ học vấn, nghề
nghiệp
Chỉ số dịch tễ: Phân bố BN mắc Dại theo địa dư, theo tháng, theo năm
Tỷ lệ mắc phân theo nguồn truyền bệnh Dại: Loại động vật, tình trạng
động vật khi cắn BN, số lượng người cùng bị một con vật cắn BN.
Tỷ lệ mắc phân theo mức độ nguy cơ phơi nhiễm vi rút Dại: Vị trí vết
cắn, số lượng vết cắn, mức độ vết cắn của BN.
Tỷ lệ mắc phân theo tình trạng tiêm VX/HTKD của BN mắc Dại
Yếu tố liên quan tới thời gian ủ bệnh: Thời gian ủ bệnh trung bình theo
vị trí vết cắn, số lượng vết cắn, mức độ vết cắn của BN mắc dại.
Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở BN mắc dại.
46
Các lý do dẫn đến việc không tiêm VX Dại sau phơi nhiễm của BN.
Tỷ lệ mắc dại trên 100.000 dân để dự đoán xu hướng mắc trong thời
gian tới.
+ Các nhóm chỉ số NC đối tượng điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với
bệnh Dại
Tỷ lệ người tiêm VX Dại phân theo tuổi, giới theo địa dư,
Tỷ lệ người điều trị dự phòng bệnh dại theo tháng và theo năm, thời
gian kể từ khi bị cắn đến khi đi điều trị dự phòng bệnh dại.
Các chỉ số về dữ liệu thời tiết để phân tích mối liên quan đến số lượng bệnh nhân đi tiêm VX phòng Dại do động vật cắn: Chỉ số nhiệt độ (oC),
giờ nắng (giờ) , lượng mưa (mm), độ ẩm (%). Số liệu được thu thập từ
Cục Thống Kê các tỉnh thuộc địa bàn nghiên cứu và tổng hợp theo
tháng cho tương đồng với số liệu giám sát để phân tích.Tỷ lệ người
tiêm VX phòng Dại phân theo nguồn truyền bệnh Dại: Loại động vật,
tình trạng động vật khi cắn và tình trạng tiêm VX phòng Dại của động
vật cắn/tiếp xúc người đi tiêm phòng.
Tỷ lệ người tiêm VX phòng Dại phân theo mức độ nguy cơ phơi nhiễm
vi rút Dại: Vị trí vết thương, số lượng vết thương, mức độ vết thương
(I, II, III) của người đi tiêm VX phòng Dại.
Tỷ lệ người tiêm VX phòng Dại phân theo việc sử dụng phác đồ tiêm
phòng bệnh Dại.
Tỷ lệ người tiêm vắc xin phòng dại có phản ứng sau tiêm chủng.
Mức độ người sử dụng HTKD phân theo mức độ vết thương của người
bị động vật cắn.
Tỷ lệ điều trị dự phòng bệnh dại/100.000 dân và dự đoán xu hướng
47
2.1.7 Kỹ thuật thu thập thông tin
Người thu thập thông tin:
Cán bộ chuyên trách công tác phòng chống Dại là các bác sỹ, y sĩ làm
việc tại các TTYTDP tỉnh và trung tâm y tế huyện có điểm tiêm VX phòng
Dại đã được Viện VSDTTƯ tập huấn về thực hiện giám sát và điều trị dự
phòng bệnh Dại hàng năm.
Phương pháp thu thập thông tin
+ BN mắc bệnh Dại: phỏng vấn người nhà BN và/hoặc BN để ghi
nhận thông tin tối đa theo mẫu phiếu thiết kế (Phụ lục 1).
+ Người điều trị dự phòng sau phơi nhiễm: trung tâm YTDP tỉnh thu
thập số liệu BN tiêm dự phòng theo mẫu báo cáo tiêm VX/HTKD (Phụ lục 2).
Số liệu được thu thập theo mẫu báo cáo tháng và báo cáo BN tử vong từ
tuyến huyện báo cáo lên tuyến tỉnh, trung tâm YTDP tỉnh tập hợp số liệu của
các phòng tiêm Dại trên địa bàn toàn tỉnh và gửi về Dự án PCBD – Bộ Y tế.
Tại đây số liệu được kiểm tra, làm sạch và nhập và lưu vào hồ sơ của dự án.
+ Số liệu các yếu tố điều kiện tự nhiên được thu thập dựa trên báo cáo
thống kê của tổng cục thống kê xuất bản hàng năm.
2.1.8 Xử lý số liệu
- Các số liệu được tính toán theo các thuật toán mô tả, phân tích thường
được áp dụng trong các NC y sinh học.
- Sử dụng phần mềm excel và Stata để nhập và quản lý số liệu.
- Mô tả các chỉ số dịch tễ học của số mắc và số tiêm phòng Dại theo
các thuật toán thường được sử dụng trong dịch tễ học mô tả.
- Sử dụng thuật toán hồi quy tuyến tính để dự đoán xu hướng mắc bệnh
Dại và tiêm VX phòng Dại.
- Phân tích mối liên hệ của số người tiêm VX với các yếu tố điều kiện
tự nhiên: nhiệt độ, số giờ nắng, lượng mưa bằng phân tích hồi quy và tính RR
48
với 95% CI. Đơn vị để tính RR và 95% CI là dựa vào độ lệnh chuẩn của biến
số hay từ các NC khác
- Bản đồ tỷ lệ tiêm phòng và chết do bệnh Dại được tạo bằng phần
mềm ArcGIS 9.3.
2.1.9 Sai số và khống chế sai số
Sai số nhớ lại: Hạn chế tối đa bằng cách điều tra ngay sau khi có BN
mắc bệnh Dại đồng thời phối hợp thu thập thông tin từ các TTYT nơi BN
điều trị.
Mặc dù số liệu được thu thập theo quy định của Dự án PCBD nhưng
vẫn còn một trong những hạn chế của đề tài là sự chênh lệnh trình độ của cán
bộ tại phòng tiêm cũng như khả năng thống kê và báo cáo hàng tháng của các
tỉnh về số liệu tiêm VX.
2.1.10 Khía cạnh đạo đức
Đề tài NC nhằm phục vụ cho chiến lược PCBD của Việt Nam. NC
được tiến hành với sự tham gia trả lời tự nguyện của các đối tượng được
phỏng vấn (BN và/hoặc người nhà BN). Tôn trọng thông tin cá nhân của đối
tượng NC và được bảo mật bằng cách mã hóa.
Điều tra viên và giám sát viên tuân thủ đề cương trong việc thu thập số
liệu, tiếp xúc với BN, người nhà bệnh nhân.
2.2 MỤC TIÊU 2 – NGHIÊN CỨU CẮT NGANG – NGHIÊN CỨU
CAN THIỆP
Đánh giá hiệu quả can thiệp truyền thông thay đổi hành vi PCBD ở học
sinh tiểu học và THCS tại 3 huyện của tỉnh Phú Thọ, 2015-2016
2.2.1 Cơ sở lựa chọn địa điểm nghiên cứu cắt ngang, nghiên cứu can thiệp
tỉnh Phú Thọ
Dựa trên mô tả tại mục tiêu 1 về thực trạng bệnh Dại tại các tỉnh Trung
du và miền núi phía Bắc, lựa chọn Phú Thọ là tỉnh có tỷ lệ mắc Dại cao nhất
49
thuộc khu vực này để làm điểm can thiệp. Thêm vào đó Phú Thọ có địa dư
nằm trong khu vực giao lưu giữa vùng Đông Bắc, đồng bằng sông Hồng và
Tây Bắc (vị trí địa lý mang ý nghĩa trung tâm của tiểu vùng Tây – Đông -
Bắc), phía Đông giáp tỉnh Vĩnh Phúc và thành phố Hà Nội; Tây giáp tỉnh Sơn
La; Nam giáp tỉnh Hoà Bình; Bắc giáp tỉnh Yên Bái và tỉnh Tuyên Quang. Ở
vị trí tiếp giáp giữa Đông Bắc, đồng bằng sông Hồng, và Tây Bắc, là trung
tâm tiểu vùng Tây - Đông Bắc. Địa hình mang đặc điểm địa hình của miền
núi và trung du. Vì vậy Phú Thọ là tỉnh có thể đại diện cho các tỉnh thuộc khu
vực Trung du và miền núi phía Bắc.
Hơn nữa giải pháp can thiệp bằng mô hình truyền thông trong phòng
chống các bệnh đã được chứng minh hiệu quả ở nhiều bệnh tật khác nhau và
truyền thông bệnh Dại trong trường học là một giải pháp đạt được hiệu quả
bền vững và lâu dài đã được liên minh toàn cầu phòng chống bệnh dại
(GARC) khuyến cáo các nước trên Thế giới áp dụng để tăng cường nhận thức
của trẻ em [26],[57], đây nhóm đối tượng nhạy cảm với tỷ lệ bị động vật cắn
cao, nguy cơ phơi nhiễm lớn hơn các nhóm tuổi khác [12],[38], [46], [65],
[82],[117].
Chính vì vậy NC lựa chọn Phú Thọ là tỉnh được tiến hành can thiệp
bằng giải pháp truyền thông PCBD trong trường học.
2.2.2 Lựa chọn huyện/xã/trường nghiên cứu
NC cắt ngang và can thiệp được tiến hành tại 3 huyện/thành phố của
Phú Thọ gồm: huyện Hạ Hòa, huyện Yên Lập, huyện Thanh Ba, là 3 huyện có
số ca tử vong tại tỉnh Phú Thọ và chưa có bất kỳ giải pháp can thiệp nào tiến
hành tại các huyện này để việc can thiệp và đánh giá hiệu quả can thiệp được
hạn chế tối thiểu các yếu tố khác ảnh hưởng đến NC.
50
Vị trí các huyện được NC
Hình 2.2 Bản đồ địa lý tỉnh Phú Thọ và các huyện can thiệp
2.2.3 Đối tượng nghiên cứu
2.1.3. HS tiểu học và THCS bao gồm:
HS khối lớp 1, 2, 3, 4, 5 của các trường tiểu học trong lứa tuổi từ 6-11
tuổi, đây là lứa tuổi nhi đồng.
HS khối lớp 6, 7, 8, 9 của các trường THCS trong lứa tuổi từ 12-14
tuổi, đây là lứa tuổi thanh thiếu niên
51
2.2.4 Công cụ nghiên cứu
Sử dụng phiếu điều tra, sổ theo dõi trẻ em bị động vật cắn và đi tiêm
phòng Dại, mắc bệnh Dại để thu thập thông tin. Các mẫu biểu do dự án PCBD
Bộ Y tế - Viện VSDTTƯ thiết kế bao gồm:
- Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham
gia nghiên cứu (Phụ lục 3)
- Phiếu điều tra kiến thức, thái độ, thực hành của HS (phụ lục 4)
- Mẫu vở học sinh có nội dung truyền thông PCBD (Phụ lục 5)
- Sổ theo dõi trẻ em bị chó mèo cắn, cào phơi nhiễm bệnh Dại (phụ
lục 6)
2.2.5 Thời gian nghiên cứu
NC cắt ngang: Điều tra trước can thiệp vào đầu năm học tháng 9/2015
NC can thiệp: Tiến hành các biện pháp truyền thông trong năm học
Điều tra sau can thiệp: Kết thúc năm học tháng 5/2016
2.2.6 Thiết kế nghiên cứu
NC cắt ngang can thiệp tại tỉnh Phú Thọ bằng cách truyền thông học
đường và đánh giá hiệu quả sau can thiệp sử dụng NC đối chứng.
- Áp dụng thiết kế NC can thiệp tại cộng đồng có đối chứng, kết hợp đánh
giá kết quả trước và sau can thiệp để đánh giá hiệu quả can thiệp. Kết
quả đánh giá được so sánh như sau:
+ So sánh ngang giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng ở 2 giai đoạn
trước và sau can thiệp.
+ So sánh dọc so sánh trước và sau can thiệp trong cùng nhóm.
52
Tỉnh Phú Thọ Huyện Hạ Hòa, Yên Lập, Thanh Ba
Trường can thiệp (A)
Trường không can thiệp (B)
So sánh
Đánh giá trước khi can thiệp
Đánh giá trước khi can thiệp
Theo dõi
So sánh
So sánh
So sánh
Đánh giá sau khi can thiệp
Đánh giá sau khi can thiệp
-
Bài học kinh nghiệm
-
Khả năng áp dụng ở 14 tỉnh và trên cả nước
TRUYỀN THÔNG BỔ SUNG CHO CÁC TRƯỜNG NHÓM CHỨNG
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tổ chức nghiên cứu cắt ngang và can thiệp
2.2.7 Cỡ mẫu và chọn mẫu.
Bước 1: Lập danh sách huyện miền núi có tử vong tại Phú Thọ, lựa
chọn chủ đích 3 huyện có mắc Dại trong năm 2010-2014 là huyện Hạ Hòa,
huyện Yên Lập, huyện Thanh Ba để tiến hành điều tra, can thiệp.
Tại mỗi huyện tiếp tục chọn 1 xã đã có bệnh nhân mắc Dại trong giai
đoạn 2010-2014 là 3 xã Chuế Lưu – huyện Hạ Hòa, xã Xuân Thủy – huyện
53
Yên Lập và xã Đồng Xuân – huyện Thanh Ba. Tại mỗi huyện lựa chọn 1 xã
không có ca bệnh mắc Dại, không liền kề với các xã đã được chọn là nhóm
can thiệp và có các đặc điểm tương đồng về dân số, địa lý, văn hóa và lối
sống tương tự các xã thuộc nhóm được can thiệp là nhóm chứng.
Công thức tính cỡ mẫu trong điều tra cắt ngang và NC can thiệp
Nghiên cứu giả thiết rằng tỉ lệ phơi nhiễm ở HS là khoảng 5,1% (Một
NC dựa vào cộng đồng ở Sri Lanka tiến hành theo dõi 1 năm trên 6.968 người
ghi nhận có 357 (5,1%) người phơi nhiễm với dại nhưng chỉ có 35 người đi
tiêm VX đầy đủ [112]
Can thiệp có thể làm giảm tỉ lệ này xuống khoảng 3%. Giả thiết này với
sai sót I là α = 0,05 và power = 0,90, số đối tượng cần tuyển tối thiểu cho mỗi
trường tính theo công thức:
Trong đó:
𝑝̅ = (p1+p2)/2
Zα/2 = 1,96 (Giá trị của phân phối chuẩn cho xác suất α/2, tương ứng với α = 0,05)Zβ = 1,28 (Giá trị của phân phối chuẩn cho xác suất β, tương ứng với β = 0,10)Cỡ mẫu nhóm can thiệp cần 1.849 HS và nhóm chứng cần 1.849 HS
Phối hợp với Sở Giáo Dục – Đào Tạo, phòng Giáo dục ba huyện lựa
chọn mỗi huyện có 2 xã và mỗi xã có 2 trường, 1 trường tiểu học và 1 trường
THCS, tổng số có 12 trường gồm 6 trường thực hiện truyền thông và 6 trường
làm nhóm chứng. Tiến hành điều tra cắt ngang toàn bộ các học sinh của
trường. Ước tính có gần 2000 HS cho mỗi nhóm trường và kế hoạch NC sẽ
triển khai điều tra KAP toàn bộ HS. Thực tế tổng số có 3.815 HS đã tham gia
NC theo bảng như sau:
54
Bảng 2.3 Phân bố học sinh được điều tra tại các trường theo cấp học và
số lượng thầy cô giáo được tập huấn
Tiểu học Trung học cơ sở Tổng
Xã Huyện số số học Số Số số học Số Số
HS sinh lớp giáo sinh lớp giáo
viên viên
Đồng Xuân 351 14 20 306 12 30 657 Thanh Ba
Đại An * 325 22 25 291 11 22 616
Xuân Thủy 442 20 23 389 18 25 831 Yên Lập Hưng Long * 381 15 19 372 8 18 753
Chuế Lưu 242 5 18 236 4 15 478 Hạ Hòa Bằng Giã * 248 8 20 232 4 16 480
Truyền
1035
39
61
931
34
70
1966
thông Tổng
954
45
64
895
23
56
1849
Chứng
Ghi chú: * Xã nhóm chứng
Tổng số 3.815 HS tham gia điều tra trước truyền thông vào thời điểm
đầu năm học 2015-2016. Trong đó 1.966 HS từ các trường tiểu học và THCS
ở các trường được tiến hành truyền thông, tương đương với 1.849 HS từ các
trường tiểu học và THCS ở các trường chứng.
Bước 3: Tiến hành điều tra KAP toàn bộ HS của 12 trường trước can
thiệp. Bao gồm 6 trường sẽ tiến hành truyền thông (3 trường tiểu học và 3
trường THCS) của 3 xã ghi nhận mắc Dại và 6 trường làm chứng (3 trường
tiểu học và 3 trường THCS) của 3 xã không ghi nhận mắc Dại. Thực tế tổng
số có 3.815 HS đã điền phiếu điều tra trước truyền thông (1.965 HS ở nhóm
truyền thông và nhóm chứng là 1.850 HS).
55
Đối với khối HS lớp 1 và lớp 2: Các điều tra viên của nhóm NC phỏng
vấn từng HS để giúp HS hiểu câu hỏi và tìm trả lời chính xác nhất.
Đối với các em HS từ lớp 3- lớp 9: Các thầy cô giáo và các giám sát
viên sẽ phát bảng câu hỏi điều tra tự điền và đảm bảo rằng các em HS thực
hiện nghiêm túc việc điền bộ câu hỏi, không nhìn bài của nhau.
Tất cả HS đều được thông báo về nội dung của cuộc điều tra và kết quả
trả lời câu hỏi không bao gồm và không liên quan đến kết quả học chính thức
của nhà trường.
Bước 4: Tiến hành can thiệp tại các trường trong danh sách các xã có tử
vong trên và theo dõi liên tục số lượng trẻ em bị động vật cắn.
* Tại khối trường được can thiệp
Nhóm nghiên cứu tiến hành 6 lớp tập huấn cho toàn bộ các thầy cô giáo
ở 6 trường can thiệp của 3 huyện về các nội dung truyền thông (phần dưới
đây). Các thầy cô sau khi được tập huấn sẽ thực hành soạn giáo án và các thầy
cô giáo sẽ là giảng viên thực hiện tuyên truyền cho HS của lớp mình. Các
giám sát viên trong nhóm NC cùng theo dõi giám sát tại các lớp trong quá
trình thực hiện và hỗ trợ khi cần thiết.
Hình thức can thiệp truyền thông trong trường học:
Các thầy cô giáo sau khi được tập huấn sẽ tiến hành giảng dạy cho toàn
bộ HS của tất cả các lớp trong trường.
Nội dung truyền thông: nguy cơ bệnh Dại, cách giảm thiểu nguy cơ bị
chó cắn và cách PCBD sau khi bị động vật cắn.
Thời gian thực hiện: giờ ngoại khóa, giờ sinh hoạt lớp ngày thứ 7 hàng
tuần.
Tài liệu truyền thông nguy cơ: sử dụng tài liệu, vở học sinh của Dự án
khống chế và loại trừ bệnh Dại xây dựng có tham khảo nội dung của Liên
56
minh toàn cầu phòng chống bệnh dại, Tổ chức bảo vệ động vật Thế giới
(WAP), worldrabiesday.org (Phụ lục 5).
Can thiệp truyền thông trong trường học dựa trên mô hình của Liên
minh toàn cầu PCBD [26].
* Nội dung truyền thông can thiệp:
Mức độ nguy hiểm của bệnh Dại: Bệnh Dại rất nguy hiểm, nếu đã bị -
Dại thì không thể chữa trị được.
Đường truyền bệnh Dại: Thông qua vết cắn, cào, liếm là chủ yếu. -
Nguồn truyền bệnh Dại: Chủ yếu là do chó, mèo gây ra. -
Cách hạn chế bị động vật cắn: 5 cách hạn chế bị động vật cắn bao gồm: -
+ Không chạy nhanh gần chó.
+ Không trêu chọc chó, không lại gần chó khi chó đang ăn, ngủ hoặc
khi chó mẹ đang cho con bú.
+ Không nhìn thẳng vào mắt chó.
+ Khi một con chó gầm gừ đến sát thì không được quay đầu chạy.
Đứng yên tại chỗ, tay duỗi hai bên, cho chó ngửi và rồi nó sẽ bỏ đi.
+ Nếu bị chó tấn công hãy giả vờ ngồi im, cuộn tròn như quả bóng, che
mặt lại.
Cách xử lý khi bị chó mèo cắn, cào, liếm: Rửa vết thương và đi tiêm -
VX.
Cách nói với cha mẹ khi bị chó mèo cắn, cào, liếm: Nói ngay cho cha -
mẹ và người thân biết khi bị chó mèo cắn, cào, liếm.
Các thông tin chính cần nói với cha mẹ để PCBD gồm: -
+ Khi nuôi chó mèo thì phải tiêm VX Dại cho chó mèo.
+ Chó mèo nuôi phải được rọ mõm, xích nhốt.
+ Khi bị chó mèo cắn phải rửa ngay vết thương với nước xà phòng và
đi đến cơ sở y tế để được các bác sỹ tư vấn tiêm VX phòng Dại.
57
Tiếp tục theo dõi tỷ lệ động vật cắn ở HS tại các trường hàng tuần bằng
cách mỗi trường sẽ có 3 cộng tác viên liên tục theo dõi ở các lớp. Mỗi HS bị
động vật cắn sẽ được thông báo để các cộng tác viên ghi vào sổ và lưu lại
thông tin về thời gian, hoàn cảnh bị cắn và cách xử lý của trẻ và gia đình đối
với trẻ. (Phụ lục 5). Theo dõi liên tục trong vòng 9 tháng và kết thúc đánh giá
bằng điều tra cắt ngang vào tháng 3-5/2016 với cỡ mẫu là điều tra lại toàn bộ
HS trong trường trên.
* Tại khối trường nhóm chứng
Tiến hành điều tra KAP toàn bộ HS của trường của nhóm chứng cùng
thời điểm sau 9 tháng tương đương với trường được can thiệp. Các thầy cô
giáo sẽ phát bảng câu hỏi điều tra tự điền và đảm bảo rằng các em HS thực
hiện nghiêm túc việc điền bộ câu hỏi.
Sau khi đã thu hồi phiếu đánh giá của toàn bộ HS trường học trên.
Chương trình PCBD sẽ thực hiện quy trình Giảng dạy bệnh Dại cho các giáo
viên trong trường và các thầy cô giáo sẽ giảng dạy lại cho HS như khối
trường tại nhóm can thiệp trước. Chương trình cũng tiếp tục phát tặng toàn bộ
các HS của 3 trường nhóm chứng quà tặng là vở HS có mang thông điệp
truyền thông PCBD tương tự với các được truyền thông.
Tiêu chí đánh giá trước và sau can thiệp:
- Kiến thức về bệnh Dại
- Cách phòng bệnh Dại
- Tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn
- Cách xử trí khi bị chó mèo cắn
- Tỷ lệ học sinh được tiêm phòng Dại sau khi bị phơi nhiễm
2.2.8 Các nhóm chỉ số dùng trong nghiên cứu
Tỷ lệ % HS phân theo tuổi, giới, lớp, dân tộc -
Tỷ lệ % HS bị tai nạn do động vật cắn -
58
- Tỷ lệ % HS bị phơi nhiễm được tiêm VX điều trị dự phòng sau phơi
nhiễm trước và sau can thiệp
- Nhóm biến số, chỉ số về kiến thức trước và sau can thiệp:
+ Tỷ lệ HS biết về nguồn truyền bệnh Dại
+ Tỷ lệ HS về cách lây truyền bệnh Dại sang người
+ Tỷ lệ HS về triệu chứng bệnh Dại trên chó
+ Tỷ lệ HS về triệu chứng bệnh Dại trên người
+ Tỷ lệ HS về cách xử lý vết thương khi bị động vật cắn
+ Tỷ lệ HS về cách nuôi, chơi đùa chó mèo an toàn
+ Tỷ lệ HS về cách hạn chế bị động vật cắn
+ Tỷ lệ HS về việc nuôi chó thì phải đi tiêm phòng Dại cho chó
+ Tỷ lệ HS về việc sơ cứu vết thương đến cơ sở y tế để được tư vấn
tiêm VX Dại sau khi bị động vật cắn
- Nhóm biến số, chỉ số về thay đổi hành vi trước và sau can thiệp:
+ Chỉ số hiệu quả (CSHQ) của tỷ lệ trẻ em bị động vật cắn trước và sau
điểm can thiệp.
+ CSHQ của tỷ lệ trẻ em phản ứng đúng khi bị động vật tấn công trước
và sau can thiệp.
+ CSHQ của tỷ lệ trẻ em tiêm VX Dại sau khi bị phơi nhiễm trước và
sau can thiệp.
2.2.9 Kỹ thuật thu thập thông tin
Người thu thập thông tin:
Cán bộ nhóm NC của Dự án PCBD tại Viện VSDTTƯ, tỉnh Phú Thọ
và các huyện đã được tập huấn cùng với các thầy cô giáo của các trường.
Phương pháp thu thập thông tin
Phương pháp lựa chọn người thực hiện trong can thiệp truyền
thông:
59
Lựa chọn điều tra viên, tuyên truyền viên là các CBYT của trung tâm
YTDP tỉnh Phú Thọ và 3 huyện nghiên cứu.
Giám sát viên là cán bộ văn phòng dự án PCBD, Viện VSDTTU;
Tổ chức phối hợp chặt chẽ với y tế địa phương và phòng giáo dục, Ban
giám hiệu các trường học.
Theo dõi và giám sát chặt chẽ trong quá trình điều tra và can thiệp
trường học.
2.2.10 Xử lý số liệu
- Các số liệu được tính toán theo các thuật toán thường được áp dụng
trong các NC y sinh học.
Sử dụng các thuật toán thống kê y sinh học để phát hiện các mối liên
quan, so sánh sự khác biệt trước và sau can thiệp.
- Tính hiệu quả can thiệp theo các bước sau:
Bước 1. Tỉnh CSHQ ở nhóm trường truyền thông và nhóm trường
chứng theo công thức sau:
Trong đó:
p1 là tỷ lệ trước can thiệp
p2 là tỷ lệ sau can thiệp
Bước 2. Tỉnh hiệu quả dựa trên hiệu số của CSHQ của nhóm trường
truyền thông và nhóm trường chứng.
Hiệu quả can thiệp = CSHQ1 – CSHQ2 Sử dụng Z test để kiểm định
thống kê sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 CSHQ sau và trước can thiệp.
2.2.11 Sai số và khống chế sai số:
Sai số nhớ lại: Vì NC phỏng vấn trẻ em về quá khứ đã từng bị động vật
cắn hay chưa trong vòng 9 tháng trước khi phỏng vấn và đã từng bị động vật
60
cắn hay chưa trong tất cả thời gian trước đó nên có thể gặp phải sai số nhớ lại
là các em HS có thể nhớ nhầm thời gian bị phơi nhiễm. Hạn chế sai số bằng
cách đưa ra mốc thời gian gắn liền với sự kiện dễ nhớ như tết dương lịch, tết
âm lịch, kỳ nghỉ hè, năm học lớp mấy… và điều tra viên được tập huấn kỹ
năng hỏi để hạn chế tối đa sai số.
Các phiếu điều tra được thiết kế và góp ý của các chuyên gia sau đó
tiến hành phỏng vấn thử, những điểm chưa phù hợp sẽ được chỉnh sửa trước
khi điều tra chính thức.
Các điều tra viên chính là thành viên nhóm NC nên đảm bảo sự đồng
nhất trong quá trình thu thập số liệu của nghiên cứu.
Làm sạch số liệu và nhập 2 lần (nhập kép) trước khi phân tích
Hiệu quả can thiệp đạt được có thể không hoàn toàn chỉ do biện pháp
can thiệp truyền thông thực hiện mà có thể còn có ảnh hưởng của những yếu
tố khác như người dân bị động vật cắn đi tiêm VX Dại do được tiếp cận thông
tin từ tivi, người thân hoặc nghe thông tin từ những thôn xã có người bị tử
vong. Chấp nhận sai số trong một phần của NC và đã lựa chọn những địa
phương chưa từng tiến hành 1 biện pháp can thiệp nào khác để hạn chế sai số
có thể xảy ra.
2.2.12 Khía cạnh đạo đức
Đề tài NC nhằm phục vụ cho chiến lược PCBD của ngành Y tế, ngành
Thú y và thay đổi nhận thức của HS giúp các em có nhận thức tốt hơn về bệnh
Dại từ đó các em cũng là tuyên truyền viên trực tiếp tại mỗi gia đình.
NC được tiến hành với sự tham gia trả lời tự nguyện của các đối tượng
được phỏng vấn. Tôn trọng thông tin cá nhân của đối tượng NC và được bảo
mật bằng cách mã hóa.
Điều tra viên và giám sát viên tuân thủ đề cương trong việc thu thập số
liệu, tiếp xúc với người dân, ban giám hiệu, HS.
61
Sơ đồ toàn bộ NC được tóm tắt lại như sau:
THỰC TRẠNG BỆNH DẠI TRÊN NGƯỜI
NGHIÊN CỨU MÔ TẢ
KHU VỰC TRUNG DU VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC
PHÚ THỌ
NGHIÊN CỨU CẮT NGANG
H. Yên Lập 1 Tiểu học, 1 THCS xã Đồng Xuân - can thiệp, 1 tiểu học, 1 THCS xã Đại An - nhóm chứng
Huyện Hạ Hòa 1 Tiểu học, 1 THCS xã Chuế Lưu - can thiệp, 1 tiểu học, 1 THCS xã Bằng Giã - nhóm chứng
H. Thanh Ba 1 Tiểu học, 1 THCS xã Xuân Thủy - can thiệp 1 tiểu học, 1 THCS xã Hưng Long -nhóm chứng
Tòan bộ HS của 2 trường can thiệp
Tòan bộ HS của 2 trường can thiệp
Tòan bộ HS của 2 trường can thiệp
CAN THIỆP
Đánh giá trước - sau
Đánh giá trước - sau
Đánh giá trước - sau
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ, SO SÁNH
SO SÁNH ĐỐI CHỨNG TRƯỜNG CAN THIỆP VÀ TRƯỜNG ĐỐI CHỨNG
TRUYỀN THÔNG CHO TOÀN BỘ CÁC TRƯỜNG NHÓM ĐỐI CHỨNG
Sơ đồ 2.3: Sơ đồ tóm tắt nghiên cứu
62
Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Thực trạng bệnh Dại trên người ở khu vực Trung du - miền núi
phía Bắc, 2010-2015
3.1.1 Thực trạng bệnh nhân mắc bệnh Dại ở khu vực Trung du - miền
núi phía Bắc 2011-2015
3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo giới, tuổi 2010-2015
Tổng số có 318 BN mắc dại ghi nhận được ở khu vực Trung Du – Miền Núi phía Bắc trong thời gian nghiên cứu, 2010-2015, Tuy nhiên do một số BN bị thiếu biến số phân tích, số này dựa trên số liệu giám sát của hệ thống giám sát bệnh dại nên cỡ mẫu cụ thể được ghi trong N của từng bảng, biểu đồ.
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo nhóm tuổi và giới tính
Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng số (%)
< 6 tuổi 9 34 (10,8) 25 (tuổi nhỏ nhất là 2 tuổi)
6- 15 tuổi 9 47 (14,9) 38
16 đến 25 tuổi 10 40 (12,7) 30
26 đến 49 tuổi 39 113 (35,9) 74
50 đến 60 tuổi 11 39 (12,4) 28
> 60 tuổi 28 42 (13,3) 14 (tuổi lớn nhất là 83 tuổi)
Tổng số 209 106 315
(%) (66,3) (33,7) (100)
Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo giới và nhóm tuổi ở địa bàn NC ghi
nhận ở cả 2 giới và mọi lứa tuổi. Tuổi nhỏ nhất là 2 tuổi và lớn nhất là 83
tuổi. Tuổi trung bình của các trường hợp mắc Dại ở các tỉnh Trung du và
miền núi phía Bắc là 34 ± 20 tuổi. Tuổi trung bình của nam giới là 39,7 ± 21,7
63
và nữ giới là 30,4 ± 19,5 tuổi. Nhóm tuổi ≤ 15 tuổi cao hơn các nhóm tuổi
khác. Sự khác biệt về tuổi tử vong theo giới khác nhau có ý nghĩa thống kê
(p<0,00001)
Mắc Dại gặp cũng nhiều ở nam giới. Tỷ lệ nam/nữ = 2 ở tất cả các
nhóm ≤ 60 tuổi. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,00001).
50
40
i ạ d
30
o d V T ố S
20
10
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
7 Tháng
3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo thời gian và địa dư, 2010-2015
77
82
62
36
31
25
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Biểu đồ 3.1 Diễn biến bệnh nhân mắc Dại theo tháng, 2010-2015 (n=318)
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo năm (n=318)
64
Diễn biến của 318 trường hợp mắc Dại ở 14 tỉnh của khu vực Trung du
và miền núi phía Bắc diễn biến theo tháng ghi nhận số tử vong trung bình
theo tháng cao hơn từ tháng mùa nắng nóng, từ 5 đến tháng 7 (38 ± 4,4 người)
so với số người mắc trung bình theo tháng của các tháng còn lại (22 ± 3,4
người). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo tỉnh, 2010-2015 (n=318)
Bản đồ màu phân bậc về số BN mắc Dại ở miền Trung du và miền núi
phía Bắc ghi nhận các tỉnh có số BN tử vong thấp (≤ 20 BN tử vong) là: Bắc
Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng, Hòa Bình, Lai Châu, Lạng Sơn, Lào Cai và Thái
Nguyên. Số BN tử vong cao hơn (21-40 BN tử vong) ghi nhận ở các tỉnh
Điện Biên, Hà Giang, Tuyên Quang và Yên Bái. Hai tỉnh có số mắc cao nhất
(>40 BN tử vong) là Phú Thọ và Sơn La.
65
3.1.1.3 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo nguồn truyền bệnh dại
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo loại động vật cắn bệnh nhân
Tỉnh Chó Mèo Tiếp xúc Tổng số
0 0 6 6 Bắc Giang
1 0 5 4 Bắc Kạn
1 0 10 9 Cao Bằng
0 1 33 32 Điện Biên
0 3 35 32 Hà Giang
0 1 19 18 Hòa Bình
0 0 14 14 Lai Châu
1 0 4 3 Lạng Sơn
0 0 14 14 Lào Cai
0 7 47 40 Phú Thọ
0 0 47 47 Sơn La
0 0 18 18 Thái Nguyên
0 0 28 28 Tuyên Quang
1 1 38 36 Yên Bái
Tổng số 301 4 13 318
(%) (94,7) (1,3) (4,1) (100)
Phân bố 318 người TV do Dại ở 14 tỉnh của khu vực Trung du và miền
núi phía Bắc ghi nhận phần lớn (94,7%) do chó cắn, sau đó là mèo chiếm
1,3%, còn lại 4,1% là do tiếp xúc.
66
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo tình trạng con vật tại thời
điểm bệnh nhân bị phơi nhiễm
Tỉnh Bình thường Ốm Dại Tổng số Chạy
Rông
5 0 Bắc Giang 0 1 6
1 1 Bắc Kạn 1 1 4
1 0 Cao Bằng 1 2 4
14 1 Điện Biên 11 3 29
4 2 Hà Giang 2 8 16
5 0 Hòa Bình 5 4 14
10 1 Lai Châu 2 0 13
0 0 Lạng Sơn 1 1 2
5 1 Lào Cai 1 2 9
7 3 Phú Thọ 6 17 33
16 5 Sơn La 6 8 35
6 3 Thái Nguyên 6 11 26
6 1 Tuyên Quang 3 6 16
9 0 Yên Bái 13 13 35
89 18 242 Tổng số 58 77
(31,8) (36,8) (7,4) (100) (%) (24)
67
Ốm 31.8%
Chạy rông 36.8%
Dại 7.4%
Bình thường 24.0%
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân mắc Dại ở các tỉnh theo tình trạng động
vật tại thời điểm bệnh nhân bị phơi nhiễm, 2010-2015 (n=242)
Phân bố 242 BN mắc Dại ở 14 tỉnh của khu vực Trung du và miền núi
phía Bắc theo tình trạng chó cắn cho thấy phần lớn chó cắn BN ở trạng thái
ốm (31,8%) hoặc chạy rông (36,8%). Sau đó là chó bình thường cũng chiếm
một tỷ lệ đáng kể (24%) và tình trạng chó có biểu hiện Dại là 7,4%
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân mắc Dại ở các tỉnh theo tình trạng số người
cùng bị một con động vật cắn với bệnh nhân
Tỉnh 1 người > 1 người Tổng số
Bắc Giang 1 5 4
Bắc Kạn 2 5 3
Cao Bằng 2 5 3
Điện Biện 9 26 17
Hà Giang 5 25 20
Hòa Bình 6 15 9
Lai Châu 7 11 4
Lạng Sơn 2 3 1
68
10 2 12 Lào Cai
21 8 29 Phú Thọ
26 13 39 Sơn La
11 5 16 Thái Nguyên
17 8 25 Tuyên Quang
19 5 24 Yên Bái
Tổng số 165 75 240
(%) (68,7) (31,3) (100)
Phân bố 240 BN mắc Dại theo tình trạng cùng con chó cắn BN có cắn
thêm người khác ghi nhận 68,7% nạn nhân không có thông tin cắn thêm
những người khác và 31,3% có ghi nhận thông tin tình trạng chó cắn nạn nhân
có cắn nhiều người khác nhau.
69
3.1.1.4 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo vị trí bị cắn, thời gian ủ bệnh và triệu chứng lâm sàng, 2010-2015
Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo vị trí bị cắn
Tỉnh Đầu – mặt – cổ Thân Tay Chân Tổng số
1 6 5 0 Bắc Giang 0
3 5 2 0 Bắc Kạn 0
2 8 5 1 Cao Bằng 0
13 33 15 5 Điện Biên 0
6 33 18 8 Hà Giang 1
11 21 10 0 Hòa Bình 0
3 12 6 3 Lai Châu 0
0 3 2 1 Lạng Sơn 0
2 14 8 4 Lào Cai 0
10 32 14 5 Phú Thọ 3
16 43 24 2 Sơn La 1
7 18 8 3 Thái Nguyên 0
8 28 16 3 Tuyên Quang 1
7 33 22 4 Yên Bái 0
89 Tổng số 6 39 155 289
(%) (13,5) (2,1) (30,8) (53,6) (100)
Phân bố 289 BN mắc Dại ở 14 tỉnh ở khu vực Trung du và miền núi
phía Bắc theo vị trí động vật cắn như trình bày ở bảng trên ghi nhận phần lớn
(53,6%) ở bị cắn ở vùng chân.
Sau đó là bị cắn ở vùng tay chiếm tỷ lệ 30,8% và tỷ lệ bị cắn ở vùng
thân là 2,1%. Tỷ lệ bị động vật cắn ở vùng đầu mặt cổ ở những BN tử vong là
13,5%.
70
Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo thời gian ủ bệnh
Tỉnh 31-90 91-365 >365 Tổng < 30
ngày ngày ngày ngày
Bắc Giang 0 2 5 0 3
Bắc Kạn 0 2 4 0 2
Cao Bằng 0 1 7 0 6
Điện Biên 3 16 29 0 10
Hà Giang 2 14 29 1 12
Hòa Bình 2 6 18 2 8
Lai Châu 2 7 12 0 3
Lạng Sơn 1 0 4 0 3
Lào Cai 3 6 11 1 1
Phú Thọ 9 11 32 2 10
Sơn La 2 4 25 0 19
Thái Nguyên 6 4 22 0 12
Tuyên Quang 3 5 17 0 9
Yên Bái 6 9 28 1 12
7 39 110 87 243 Tổng số
(16,0) (45,2) (35,8) (2,9) (100) (%)
Trong số 243 BN tử vong ghi nhận được thời gian ủ bệnh, được tính từ
thời gian bị động vật cắn đến lúc phát bệnh, thì thời gian ủ bệnh trung bình là
118 ± 116 ngày, ngắn nhất là 10 ngày và dài nhất là 849 ngày.
Thời gian ủ bệnh phần lớn từ 1-3 tháng chiếm 45,2% và sau đó là từ
tháng thứ 4 đến một năm chiếm 35,8%
71
Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo tình trạng lâm sàng
Tỉnh Sốt Sợ ánh Co giật Đau Liệt Gào
sáng đầu Thét
0 2 Bắc Giang 0 2 2 1
1 0 Bắc Kạn 0 2 2 0
4 5 Cao Bằng 2 2 2 1
15 14 Điện Biên 1 4 15 4
15 15 Hà Giang 4 6 9 2
3 3 Hòa Bình 0 4 4 1
6 3 Lai Châu 0 1 6 3
1 2 Lạng Sơn 0 2 0 1
3 6 Lào Cai 0 3 4 0
14 21 Phú Thọ 2 7 10 8
16 25 Sơn La 0 5 7 2
11 15 Thái Nguyên 4 9 8 2
2 4 Tuyên Quang 1 3 1 2
22 14 Yên Bái 3 18 8 9
Tổng số 68 129 113 78 36 17 n = 311 (41,5) (36,3) (25,1) (21,9) (11,6) (5,5) (%)
Triệu chứng lâm sàng thường gặp của 311 BN tử vong ghi nhận được ở
14 tỉnh thuộc Khu vực Trung du và miền núi phía Bắc từ 2010 đến 2015 là sốt
(41,5%), sợ ánh sáng (36,3%), co giật (25,1%), đau đầu (21,9%), biểu hiện
kích thích như gào thét (11,6%) và liệt (5,5%).
72
3.1.1.5 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo lý do liên quan đến mắc Dại, 2010-2015
Trong số 315 trường hợp mắc Dại thì có 95,6% (301) trường hợp
không điều trị dự phòng bệnh Dại sau phơi nhiễm, các lý do dẫn đến tử vong
như sau:
%
57
60
50
40
30
17
20
11
6
5
10
3
2
0
Chủ quan Không hiểu
Không rõ
biết
Dùng thuốc nam
Đến muộn Không có tiền tiêm
Trẻ nhỏ không nói với bố mẹ
Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân mắc Dại theo lý do tử vong, 2010-2015
(n=315)
Lý do chủ yếu vẫn là do người dân chủ quan biết bị bệnh dại là không
thể chữa được nhưng nghĩ là bản thân bị chó cắn sẽ không bị dại nên không đi
tiêm VX. Có 17% là không hiểu biết là bị chó cắn phải tiêm VX phòng dại.
Vẫn còn 6% người sử dụng thuốc nam để chữa bệnh dại trong khi TCYTTG
đã khuyến cáo VX là biện pháp duy nhất cứu người thoát khỏi bệnh dại. Một
điều đáng lưu ý là có tới 5% là trẻ em không nói với bố mẹ khi bị chó cắn dẫn
đến tử vong.
73
3.1.1.6 Phân bố tỷ lệ mắc Dại/100.000 dân, 2010-2015 và dự đoán xu hướng mắc Dại
0.8
0.7
n â d 0 0 0
.
0.6
0.5
0 0 1 /
0.4
V T ệ l
0.3
ỷ T
0.2
0.1
0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 Năm
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tử vong bệnh Dại /100.000 dân theo năm, 2010-2015 và
dự đoán xu hướng mắc bệnh (n=318)
Tỷ lệ mắc Dại trung bình trong thời gian 2010 đến 2015 ở các tỉnh
Trung du và miền núi phía Bắc trong thời gian 2010 đến 2015 là 0,45/100.000
dân.
Mô hình hồi quy tuyến tính y = -0,046 x + 0,621 như biểu đồ 3.5 cho
thấy tỷ lệ mắc Dại có xu hướng giảm.
74
3.1.2 Thực trạng điều trị dự phòng bệnh dại ở khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, 2010-2015
3.1.2.1 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo tuổi, giới, 2010- 2015
Bảng 3.8 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo nhóm tuổi
≤ 15 tuổi Trên 15 tuổi Tổng số Tỉnh Số lượng % Số lượng %
Bắc Giang 9.461 22.345 70,3 31.806 29,7
Bắc Kạn 1.061 2.557 70,7 3.618 29,3
Cao Bằng 2.828 6.361 69,2 9.189 30,8
Điện Biên 5.586 9.965 64,1 15.551 35,9
Hà Giang 2.734 5.441 66,6 8.175 33,4
Hòa Bình 2.578 5.850 69,4 8.428 30,6
Lai Châu 2.993 4.111 57,9 7.104 42,1
Lạng Sơn 3.771 6.798 64,3 10.569 35,7
Lào Cai 2.664 5.161 66,0 7.825 34,0
Phú Thọ 6.474 18.514 74,1 24.988 25,9
Sơn La 9.756 13.495 58,0 23.251 42,0
Thái Nguyên 10.039 25.095 71,4 35.134 28,6
Tuyên Quang 8.717 12.539 59,0 21.256 41,0
Yên Bái 7.458 14.064 65,3 21.522 34,7
Tổng số 76.120 33,3% 152.296 66,7 228.416
Phân bố 228.416 người đi tiêm VX ở 14 tỉnh ở khu vực Trung du và
miền núi phía Bắc ghi nhận số trẻ em ≤15 tuổi giao động chiếm tỷ lệ cao từ
28,6% đến 42,1% và tổng số của cả khu vực chiếm tới 33,4%, người trên 15
tuổi là 152.534, chiếm 66,6%.
75
Bảng 3.9 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo giới tính
Tỉnh Nam Nữ Tổng số Tỷ lệ nam/nữ
Bắc Giang 12.961 10.773 23.734 1,20
Bắc Kạn 8570 7080 1.565 1,21
Cao Bằng 1.437 1.192 2.629 1,21
Điện Biên 7.240 6.540 13.780 1,11
Hà Giang 3.718 2.658 6.376 1,40
Hòa Bình 2.729 2.392 5.121 1,14
Lai Châu 2.260 1.782 4.042 1,27
Lạng Sơn 2.993 2.184 5.177 1,37
5.976 Lào Cai 3.225 2.751 1,17
Phú Thọ 10.329 8.763 19.092 1,18
Sơn La 8.453 6.941 15.394 1,22
13.598 11.125 24.723 1,22
7.585 6.141 13.726 1,24 Thái Nguyên Tuyên Quang
6.190 Yên Bái 7.828 14.018 1,26
70.140 Tổng số 85.213 155.350 1,21
Phân bố theo giới của số tiêm VX ở 14 tỉnh khu vực Trung du và miền
núi phía Bắc ghi nhận nam giới (54,9%) nhiều hơn nữ giới (45,1%) ở tất cả
các tỉnh. Tỷ lệ nam/nữ chung là 1,21 và tỷ lệ dao động theo các tỉnh từ 1,11
(Điện Biên) đến 1,40 (Hà Giang).
76
3.1.2.2 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo thời gian, 2010-2015
Bảng 3.10 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo tháng và năm
Năm 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Trung bình
Tháng 1 1.542 1.787 2.375 2.703 3.391 4.083 2.647
Tháng 2 1.698 1.722 2.651 3.208 3.518 4.086 2.814
Tháng 3 2.266 1.690 3.683 3.622 4.015 4.429 3.284
Tháng 4 2.238 2.550 3.143 3.599 4.498 4.264 3.382
Tháng 5 2.121 2.472 3.219 3.501 4.155 4.815 3.381
Tháng 6 2.050 2.292 3.035 3.217 4.857 4.396 3.308
Tháng 7 2.096 2.197 3.199 3.898 4.224 4.354 3.328
Tháng 8 2.094 2.086 3.198 4.003 3.918 4.278 3.263
Tháng 9 1.771 1.976 3.362 4.019 3.769 4.351 3.208
Tháng 10 1.531 1.975 3.595 3.432 4.320 4.447 3.217
Tháng 11 1.805 1.638 3.875 3.743 4.029 4.608 3.283
Tháng 12 2.116 1.677 3.135 3.738 3.698 3.911 3.046
3500
3250
h n ì b g n u r t
3000
2750
X V m ê i t ố S
2500
1
2
3
4
5
8
9
10 11 12
6 7 Tháng
Tổng 23.260 23.994 38.402 42.615 48.324 51.954 228.892
Biểu đồ 3.6 Diễn biến số người tiêm vắc xin dại trung bình theo tháng,
2010-2015 (n=228.892)
77
Diễn biến của 228.892 người đi tiêm VX ở 14 tỉnh ở khu vực Trung du
và miền núi phía Bắc theo tháng ghi nhận số tiêm trung bình theo tháng cao
hơn vào mùa nắng nóng, từ tháng 3 đến tháng 8 (3.324 ± 49 người) so với số
tiêm trung bình theo tháng từ tháng 9 đến tháng 2 năm sau (3.036 ± 255
người). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
3.1.2.3 Mối liên quan của số người tiêm vắc xin dại với các yếu tố khí hậu
Bảng 3.11 Mối liên quan của số lượng người tiêm vắc xin dại với các yếu
tố khí hậu – phân tích đơn biến (n=228.892)
RR (95% CI)
Biến số Điều chỉnh theo tỉnh Phân tích đơn biến
Nhiệt độ (đơn vị = 20C) Giờ nắng (đơn vị = 60 giờ) Lượng mưa (đơn vị = 150 mm) Độ ẩm (đơn vị = 5 %) 1.04 (1,02-1,07) 0.98 (0,95-1,07) 1.02 (0,96-1,08) 0.90 (0,94-1,05) Điều chỉnh theo thời gian 1.03 (1,02-1,05) 0.97 (0,91-1,02) 0,99 (0,94-1,05) 1,00 (0,96-1,05) 1.03 (1,02-1,05) 1.07 (1,03-1,12) 1.04 (1,00-1,08) 1,00 (0,96-1,04) Điều chỉnh theo tỉnh và thời gian 1.02 (1,01-1,04) 1.03 (0,99-1,07) 1.02 (0,98-1,05) 1.02 (0,99-1,05
Phân tích đơn biến ghi nhận tổng số người tiêm VX tăng khi nhiệt độ
trung bình tháng và lượng mưa trong tháng tăng, còn ngược lại số người tiêm
VX tăng với những tháng có số giờ nắng nhiều và độ ẩm tăng.
Sau khi điều chỉnh với yếu tố thời gian (tháng và năm) và yếu tố không
gian (tỉnh) thì chỉ còn ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê của tăng số
tiêm VX với những tháng có nhiệt độ tăng. Khi nhiệt độ trung bình trong tháng tăng lên 20C thì nguy cơ người bị động vật cắn đi tiêm VX tăng lên 2%
(p < 0,0005).
78
Bảng 3.12 Mối liên quan của số lượng người tiêm vắc xin với các yếu tố
khí hậu – phân tích đa biến (n=228.892)
RR (95% CI)
Điều chỉnh Điều chỉnh Điều chỉnh Biến số Phân tích theo thời theo tỉnh theo tỉnh và đa biến gian thời gian
1,11 1,03 1,04 1,10
(1,06-1,15) (1,07-1,15) (1,01-1,06) (1,02-1,07) Nhiệt độ (đơn vị = 20C)
Giờ nắng 0,87 0,84 1,02 0,97
(đơn vị = 60 giờ) (0,80-0,95) (0,77-0,90) (0,96-1,09) (0,92-1,03)
Lượng mưa (đơn 0,94 0,92 0,98 0,96
vị = 150 mm) (0,86-1,01) (0,85-0,98) (0,93-1,03) (0,92-1,01)
Độ ẩm 0,96 0,97 1,00 1,01
(đơn vị = 5 %) (0,90-1,02) (0,92-1,02) (0,96-1,05) (0,98-1,06)
Kết quả phân tích đa biến ghi nhận tổng số người đi tiêm VX tăng khi
nhiệt độ trung bình tháng tăng, còn ngược lại số người tiêm VX tăng với
những tháng có số giờ nắng nhiều, độ ẩm cao và lượng mưa trung bình tháng
tăng.
Sau khi điều chỉnh với yếu tố thời gian và theo từng tỉnh thì chỉ ghi
nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê của tăng số tiêm VX với những tháng có nhiệt độ tăng. Khi nhiệt độ trung bình trong tháng tăng lên 20C thì nguy cơ
người bị động vật cắn đi tiêm VX tăng lên 4% (p < 0,0005).
79
3.1.2.4 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo thời gian kể từ ngày bị cắn đến ngày đầu tiên đi tiêm, 2010-2015
Bảng 3.13 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo thời gian từ
ngày bị cắn đến ngày đầu tiên đi tiêm (n=227.140)
< 15 ngày ≥ 15 ngày Tổng số Tỉnh Số lượng % Số lượng %
26.070 5.026 16,2 31.096 Bắc Giang 83,8
3.310 287 7,9 3.597 Bắc Kạn 92,0
8.384 514 5,7 8.898 Cao Bằng 94,2
13.508 1.988 12,8 15.496 Điện Biên 87,2
7.565 597 7,3 8.162 Hà Giang 92,7
7.337 1.101 13,0 8.438 Hòa Bình 87,0
6.357 697 9,8 7.054 Lai Châu 90,1
9.869 758 7,1 10.627 Lạng Sơn 92,9
6.957 606 8,0 7.563 Lào Cai 92,0
22.902 19.518 31.826 2.005 3.713 3.613 8,0 16,0 10,2 24.907 23.231 35.439 Phú Thọ Sơn La Thái Nguyên 92,0 84,0 89,8
16.130 5.133 24,1 21.263 Tuyên Quang 75,9
16.938 79,3 4.427 20,7 21.365 Yên Bái
13,4 196.670 86,6 30.465 227.140 Tổng số
Phân bố 227.140 người đi tiêm VX ở 14 tỉnh ở khu vực Trung du và
miền núi phía Bắc sau khi bị cắn ghi nhận phần lớn người bị động vật cắn đi
tiêm phòng trong vòng 15 ngày giao động thấp nhất là tỉnh Tuyên Quang
(75,9%) cao nhất là tỉnh Cao Bằng (94,7%). Tỷ lệ chung của vùng đạt 86,6%,
vẫn còn 13,4% (30.465 người) đi tiêm phòng VX dại sau 15 ngày.
80
3.1.2.5 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo loại và tình trạng động vật cắn/tiếp xúc, 2010-2015
Bảng 3.14 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo loài động vật
cắn/tiếp xúc (n=227.493)
Tỉnh Chó Mèo Khác Tiếp xúc Tổng số
Bắc Giang 27.398 3.682 307 425 31.812
50 17 3.525 3.243 Bắc Kạn 215
83 60 8.932 8.216 Cao Bằng 573
16 42 15.236 14.811 Điện Biên 367
24 121 8.200 7.654 Hà Giang 401
51 17 8.422 8.021 Hòa Bình 333
266 53 7.397 6.913 Lai Châu 165
379 35 10.907 10.009 Lạng Sơn 484
26 14 7.805 7.655 Lào Cai 110
188 492 25.125 22.489 Phú Thọ 1.956
44 95 23.240 22.330 Sơn La 771
199 300 35.119 32.698 Thái Nguyên 1.922
152 298 20.795 18.515 Tuyên Quang 1.830
242 634 20.978 19.275 Yên Bái 827
209.227 13.636 2.027 2.603 227.493 Tổng số (92%) (6,0%) (0,9%) (1,1%) (100)
Phân bố 227.493 người đi tiêm VX ở 14 tỉnh của khu vực Trung du và
miền núi phía Bắc sau khi bị động vật cắn/tiếp xúc ghi nhận phần lớn (92%)
do chó cắn, sau đó là mèo chiếm 6%.
81
Bảng 3.15 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo tình trạng
động vật tại thời điểm người bị phơi nhiễm (n=227.351)
Tỉnh
Bình
Ốm
Có triệu
Tổng số
Chạy
thường
chứng Dại
rông
11.448 12.415
5.821
1.738
31.422
Bắc Giang
345
65
3.535
Bắc Kạn
2.184
941
1.637
271
9.112
Cao Bằng
5.257
1.947
4.629
256
15.392
Điện Biên
6.714
3.793
797
306
8.134
Hà Giang
4.127
2.904
723
178
8.185
Hòa Bình
5.374
1.910
2.397
506
7.107
Lai Châu
2.704
1.500
2.862
150
10.780
Lạng Sơn
5.699
2.069
1.858
145
7.768
Lào Cai
3.980
1.785
2.960
1.310
24.795
Phú Thọ
10.139 10.386
3.726
638
23.072
Sơn La
15.463
3.245
4.750
3.882
35.404
Thái Nguyên
12.344 14.428
2.881
1.304
21.238
Tuyên Quang
10.258
6.795
1.620
765
21.407
12.325
6.697
Yên Bái
Tổng số
108.016 70.815
37.006
11.514
227.351
Bình thường 47.5%
Dại 5.1%
Ốm 31.1%
Chạy rông 16.3%
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ % số tiêm vắc xin ở các tỉnh theo tình trạng động vật
82
Phân bố 227.351 người đi tiêm VX ở 14 tỉnh của khu vực Trung du và
miền núi phía Bắc theo tình trạng con vật cắn người cho thấy phần lớn
(47,5%) số đi tiêm VX có chó ở tình trạng bình thường. Tỷ lệ này dao động
theo từng tỉnh (34,9% đến 66,9%). Sau đó là tình trạng con vật bị ốm 31,1%,
dao động từ 14,1% đến 41,8%. Tình trạng đi tiêm do con vật chạy rông cắn là
16,3%, dao động từ 7,6% đến 33,5%. Thấp nhất là tình trạng con vật có biểu
hiện Dại là 5,1% và dao động theo tùy tình từ 1,4% đến 10,9%.
3.1.2.6 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo vị trí vết thương, phân độ tổn thương và phác đồ điều trị dự phòng khi bị phơi nhiễm, 2010-2015
Bảng 3.16 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo vị trí vết
thương khi bị phơi nhiễm (n=228.892)
Tỉnh
Đầu – mặt – cổ Thân
Tay
Chân
Tổng số
1.197
1.969
14.283
14794
32.243
Bắc Giang
1.102
2213
3.642
121
206
Bắc Kạn
2.868
5481
9.376
490
537
Cao Bằng
3.703
9613
15.094
347
1.431
Điện Biên
2.686
5005
8.242
219
332
Hà Giang
2.129
5642
8.438
131
536
Hòa Bình
1.871
4312
7.050
258
609
Lai Châu
3.198
5915
10.383
425
845
Lạng Sơn
2.575
4485
7.947
324
563
Lào Cai
9.689
13300
24.989
580
1.420
Phú Thọ
6.280
14784
23.304
718
1.522
Sơn La
18984
35.183
1.036
1.832
13.331
Thái Nguyên
7.148
12129
21.499
775
1.447
Tuyên Quang
5.163
14125
21.502
1.017
1.197
Yên Bái
7.638 14.446
76.026
130.782
228.892
Tổng số
83
Chân 57.2%
Tay 33.2%
ĐMC 3.3%
Thân 6.3%
Biểu đồ 3.7 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo vị trí vết thương khi
bị phơi nhiễm, 2010-2015 (n=228.892)
Phân bố 228.892 người đi tiêm VX ở 14 tỉnh ở khu vực Trung du và
miền núi phía Bắc theo vị trí vết thương do bị động vật cắn như trình bày chi
tiết ở bảng 3.15 và biểu đồ 3.7 ghi nhận phần lớn (57,2%) ở bị cắn ở vùng
chân. Tỷ lệ này dao động từ 45,5% đến 66,9% tùy theo tỉnh.
Sau đó là bị cắn ở vùng tay chiếm tỷ lệ 33,2%, dao động tùy theo tỉnh
(24% đến 44,3%). Tỷ lệ bị cắn ở vùng thân là 6,3%, tùy theo tỉnh mà tỷ lệ dao
động từ 4,0 đến 9,5%. Thấp nhất là tỷ lệ bị động vật cắn ở vùng đầu mặt cổ
chỉ 3,3% và dao động 1,6% đến 5,2%. Như vậy vị trí bị cắn cho thấy vùng
càng cao thì tỷ lệ càng thấp (p <0,05).
Bảng 3.17 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo mức độ tổn
thương (n=228.892)
Tỉnh
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Tổng số
Bắc Giang
10.157
16.259
6.154
32.570
Bắc Kạn
1.251
1.263
403
2.917
Cao Bằng
585
2.774
1.668
5.027
Điện Biên
6.493
7.554
2.290
16.337
Hà Giang
4.209
2.983
1.566
8.758
84
Hòa Bình
3.496
3.492
1.508
8.496
Lai Châu
1.867
5.361
1.609
8.837
Lạng Sơn
5.057
4.891
978
10.926
Lào Cai
4.037
3.131
1.074
8.242
Phú Thọ
8.902
11.228
5.391
25.521
Sơn La
12.707
8.073
2.735
23.515
Thái Nguyên
2.851
22.562
10.427
35.840
Tuyên Quang
6.507
11.748
1.855
20.110
Yên Bái
9.249
8.848
3.699
21.796
Tổng số
77.368 110.167
41.357
228.892
Độ 2 48.1%
Độ 3 18.1%
Độ 1 33.8%
Biểu đồ 3.8 Phân bố số người tiêm vắc xin dại theo phân độ tổn thương,
2010-2015 (n=228.892)
Trong số 228.892 người đi tiêm VX ở 14 tỉnh ở khu vực Trung du và
miền núi phía Bắc, Vết thương độ 2 như trình bày chi tiết ở bảng 3.16 và biểu
đồ 3.8 ghi nhận phần lớn (48,1%). Tỷ lệ này dao động từ 34,1% đến 63,0%
tùy theo tỉnh. Sau đó là vết thương độ 1 chiếm 33,8%, dao động từ 8% đến
54%. Cuối cùng là độ 3 chiếm tỷ lệ 18,1%, dao động theo tỉnh từ 9 đến 33%.
85
Bảng 3.18 Phân bố số người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo phác đồ điều trị
dự phòng bệnh dại
Phác đồ tiêm trong da Phác đồ Tiêm bắp Tổng số Tỉnh
Số lượng % Số lượng %
26.962 85,5 31.537 Bắc Giang 4.575 14,5
2.307 81,2 Bắc Kạn 533 2.84 18,8
Cao Bằng 5.003 2.141 30,0 7.144 70,0
Điện Biện 934 13.749 93,6 14.683 6,4
Hà Giang 336 8.077 96,0 8.413 3,9
Hòa Bình 2.126 6.104 74,2 8.23 25,8
Lai Châu 1.543 5.376 77,7 6.919 22,3
Lạng Sơn 3.092 6.902 69,1 9.994 30,9
Lào Cai 1.259 6.395 83,6 7.654 16,4
Phú Thọ 8.68 16.006 64,8 24.686 35,2
Sơn La 5.704 16.411 74,2 22.115 25,8
Thái Nguyên 19.604 15.14 43,6 34.744 56,4
Tuyên Quang 10.096 10.578 51,2 20.674 48,8
Yên Bái 8.133 22.936 14.803 64,5 35,5
Tổng số 71.618 150.950 67,3 222.578 32,2
Phân bố 222.578 người đi tiêm VX ở 14 tỉnh của khu vực Trung du và
miền núi phía Bắc theo đường tiêm VX cho thấy phần lớn (67,3%) người tiêm
theo đường tiêm bắp. Các tỉnh có tỷ lệ sử dụng phác đồ tiêm trong da thấp
như Hà Giang (3,9%), Điện Biên (6,4%).
86
3.1.2.7 Phân bố số người tiêm huyết thanh kháng dại ở các tỉnh, 2010- 2015
Bảng 3.19 Phân bố số người tiêm huyết thanh kháng dại ở các tỉnh
Số tiêm Tổng số Tỷ lệ % so với Tỉnh HTKD tiêm VX tổng số tiêm VX
Bắc Giang 5.214 31.989 16,3
Bắc Kạn 458 3.292 13,9
Cao Bằng 485 7.595 6,4
Điện Biện 1.093 15.134 7,2
Hà Giang 1.587 8.865 17,9
Hòa Bình 79 8.684 0,9
Lai Châu 194 7.371 2,6
Lạng Sơn 873 10.445 8,4
Lào Cai 1.998 8.105 24,7
Phú Thọ 4.659 25.137 18,5
Sơn La 1.832 22.566 8,1
Thái Nguyên 10.723 35.196 30,5
Tuyên Quang 362 21.125 1,7
Yên Bái 5991 23.388 25,6
Tổng số 35.548 228.892 15,5
BN đến tiêm VX có chỉ định tiêm HTKD tại 14 tỉnh khu vực Trung du
và miền núi phía Bắc chiếm 15,5%, dao động theo tỉnh thành từ thấp 0,9%
(Hòa Bình) đến 30,5% (Thái Nguyên).
87
(A)
(C) (B)
Biểu đồ 3.10 Mối tương quan giữa số người tiêm huyết thanh với mức độ
vết thương (n=35.548)
Mối tương quan giữa số tiêm huyết thanh với phân độ nặng nhẹ của vết
thương như thể hiện ở biểu đồ 3.10 cho thấy số tiêm HTKD hàng tháng ở các
tương quan với vết thương tổn thương ở mức độ 1 (r = 0,18), độ 2 (r = 0,57)
và độ 3 (r = 0,61).
88
3.1.2.8 Đặc điểm các phản ứng sau tiêm chủng của điều trị dự phòng bệnh dại
Bảng 3.20 Phân bố các phản ứng sau tiêm chủng theo tỉnh
Phản ứng tại chỗ
Phản ứng toàn thân
Tổng số phản ứng sau tiêm
Tỉnh
Số lượng
Số lượng
Số lượng
% so với tổng số tiêm
% so với tổng số tiêm
% so với tổng số tiêm 6,4
2.004
1.720
3.724
5,5
Bắc Giang
11,8
5
43
0,2
48
1,5
Bắc Kạn
1,7
887
434
12,4
1.321
6,1
Cao Bằng
18,5
8.676
7.944
59,1
16.620
54,1
Điện Biện
113,2
657
996
7,8
1.653
11,8
Hà Giang
19,6
74
102
0,9
176
1,2
Hòa Bình
2,1
725
1.778
10,5
2.503
25,7
Lai Châu
36,2
195
53
2,0
248
0,5
Lạng Sơn
2,5
1.206
2.434
15,8
3.640
31,8
Lào Cai
47,6
1.445
1.093
5,9
2.538
4,4
Phú Thọ
10,3
4.166
317
18,8
4.483
1,4
Sơn La
20,3
85
49
0,2
134
0,1
Thái Nguyên
0,4
1.112
95
5,4
1.207
0,5
Tuyên Quang
5,8
2.253
1.985
9,8
4.238
8,7
Yên Bái
18,5
8,6
Tổng số
23.490
10,6
19.043
42.533
19,1
Trong thời gian 2010 đến 2015 ghi nhận có 42.533 BN trong tổng số
228.892 BN đi tiêm có phản ứng phụ, chiếm 18,6%.
Trong số ghi nhận phản ứng phụ thì 55,2% ghi nhận phản ứng phụ tại
chỗ và 44,8% là phản ứng toàn thân. Các tỉnh ghi nhận thấp là Bắc Kạn, Hòa
Bình, Lạng Sơn và Thái Nguyên.
89
Bảng 3.21 Phân bố các phản ứng sau tiêm tại chỗ theo tỉnh
Tỉnh Đau Quầng đỏ Tụ máu Phù nề Tổng số
Bắc Giang 1.231 613 35 125 2.004
0 0 5 5 Bắc Kạn 0
3 2 887 878 Cao Bằng 4
7.650 722 71 233 8.676 Điện Biện
8 95 657 537 Hà Giang 17
0 2 74 35 Hòa Bình 37
12 29 725 649 Lai Châu 35
0 8 195 169 Lạng Sơn 18
1 0 1.206 1.184 Lào Cai 21
4 101 1.445 1.145 Phú Thọ 195
3 14 4.166 3.406 Sơn La 743
2 1 85 22 Thái Nguyên 60
191 2 1.112 863 Tuyên Quang 56
433 Yên Bái 91 2.253 1.468 261
19.242 2.782 421 1.045 23.490 Tổng số (81,9%) (11,8%) (1,8%) (4,4%)
Trong thời gian 2010 đến 2015 ghi nhận có 23.490 BN trong tổng số
228.892 BN đi tiêm VX có phản ứng phụ tại chỗ, chiếm 10,3%
Trong số ghi nhận phản ứng phụ tại chỗ thì phản ứng đau tại chỗ tiêm
và quầng đỏ vùng tiêm là chủ yếu chiếm 93,8%.
90
Bảng 3.22 Phân bố các phản ứng sau tiêm toàn thân theo tỉnh
Tỉnh Ngứa, Đau cơ, Rối loạn Tổng Sốt Khó chịu mẩn đỏ khớp tiêu hoá số
Bắc Giang 1.064 173 62 81 1.720 340
41 1 1 0 0 43 Bắc Kạn
305 114 5 9 1 434 Cao Bằng
Điện Biện 3.544 3.939 293 148 20 7.944
897 83 14 2 0 996 Hà Giang
25 62 13 2 0 102 Hòa Bình
499 1.116 101 62 0 1.778 Lai Châu
50 2 1 0 0 53 Lạng Sơn
419 1.831 16 82 86 2.434 Lào Cai
558 260 135 129 11 1.093 Phú Thọ
37 224 42 11 3 317 Sơn La
25 6 17 1 0 49 Thái Nguyên
1 57 32 0 5 95 Tuyên Quang
Yên Bái 138 26 479 1.163 179 1.985
Tổng số
(% so với 8.628 8.514 1.022 646 233 19.043 tổng số có (45,3%) (44,7%) (5,4%) (3,4%) (1,2%)
phản ứng)
Trong thời gian 2010 đến 2015 ghi nhận có 19.043 BN trong tổng số
228.892 BN đi tiêm VX có phản ứng toàn thân, chiếm 8,3%. Trong số ghi
nhận phản ứng toàn thân tại chỗ thì sốt và người khó chịu là chủ yếu chiếm
90,0%.
91
3.1.2.9 Phân bố tỷ lệ/100.000 dân của người tiêm vắc xin Dại, 2010-2015 và dự đoán xu hướng tiêm vắc xin Dại
Hình 3.2 Tỷ lệ tiêm vắc xin phòng Dại trên 100.000 dân theo tỉnh
Bản đồ màu phân bậc tỷ lệ tiêm VX phòng Dại ở miền Trung du và
miền núi phía Bắc ghi nhận các tỉnh có tỷ lệ tiêm cao nhất (>300/100.000
dân) là Phú Thọ, Bắc Giang, Sơn La, Yên Bái, Tuyên Quang, Điện Biên và
Thái Nguyên. Tỷ lệ tiêm VX thấp (≤ 200/100.000 dân) là Hà Giang, Hòa
Bình và Bắc Cạn. Tỷ lệ cao hơn (201-≤300/100.000 dân) là ở các tỉnh: Lào
Cai, Lạng Sơn, Cao Bằng và Lai Châu.
92
500
n â d
450
0 0 0
.
400
350
0 0 1 /
300
250
X V m ê i t ệ l
200
ỷ T
150
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Năm
Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ tiêm vắc xin/100.000 dân theo năm, 2010-2015
Tỷ lệ tiêm VX dự phòng trung bình ở 14 tỉnh Trung du và miền núi
phía Bắc trong thời gian 2010 đến 2015 là 330/100.000 dân.
Mô hình hồi quy tuyến tính y = 51,4x + 150,1 như biểu đồ 3.11 cho
thấy tỷ lệ tiêm VX dự phòng Dại trung bình có xu hướng tăng mỗi năm.
93
3.2 Thực trạng kiến thức, thực hành và hiệu quả truyền thông phòng
chống bệnh dại tại học đường, 2015-2016
3.2.1. Thực trạng kiến thức, thực hành bệnh Dại ở học sinh tiểu học và
trung học cơ sở tại 3 huyện của tỉnh Phú Thọ
3.2.1.1 Thông tin chung về học sinh được điều tra trước can thiệp
Bảng 3.23 Phân bố học sinh tại các trường theo giới, dân tộc và cấp học
Can thiệp Chứng Tổng số Đặc điểm (n=1.965) (1.850) (n=3.815)
1.050 952 2.002 Nam (53,4%) (51,5%) (52,5%) Giới 915 898 1813 Nữ (46,6%) (48,5%) (47,5%)
1266 1300 2566 Kinh (64,4%) (70,3%) (67,3%) Dân tộc 699 550 1.249 Thiểu số (35,6%) (29,7%) (32,7%)
1034 955 1989 Tiểu học (52,6%) (51,6%) (52,1%) Cấp học 931 895 1.826 THCS (47,4%) (48,4%) (47,9%)
Tổng số 3.815 HS được điều tra trước can thiệp. Đạt yêu cầu cỡ mẫu
tối thiểu là mỗi nhóm trường là 1.849.
Tỷ lệ HS nam/nữ: 52,5/47,5 = 1,1; Dân tộc thiểu số chiếm 32,7% và số
HS tiểu học chiếm 52,1%. Tỷ lệ các đặc điểm này khác biệt giữa 2 nhóm
trường truyền thông và trường chứng không có ý nghĩa thống kê.
Tỷ lệ HS nam/nữ giữa 2 cấp không có sự khác biệt có ý nghĩa ở dân tộc kinh
nhưng tỷ lệ này ở nhóm dân tộc thiểu số ở cấp 1 là 1,18 thấp hơn cấp 2 là 1,29.
94
3.2.1.2 Kiến thức về bệnh Dại của học sinh được điều tra trước can thiệp
Bảng 3.24 Phân bố số học sinh được nghe về bệnh Dại theo nhóm trường
Nghe về Dại Can thiệp Chứng Tổng số
1489 1361 2850 Có (75,8%) (73,6%) (74,7%)
476 489 965 Chưa (24,2%) (26,4%) (25,3%)
Bảng 3.25 Phân bố số học sinh được nghe về bệnh Dại theo lớp
SL
23
98 148 119 182 211 231 238 239
1.469
Lớp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tổng số
6,3 39,8 66,7 52,9 99,5 61,3 53,5 73,0 91,2
75,8
%
Truyền
SL
22 108 138 95 172 206 197 207 216
1.361
thông
8.7 36,8 56,7 52,7 79,3 63,4 56,5 71,2 91,0
73,6
%
Chứng
Tổng số 3.815 trẻ được điều tra về kiến thức bệnh Dại trước truyền thông
ghi nhận có 2.850 HS (74,7%) đã từng nghe nói đến bệnh Dại. Trong đó,
nhóm trường truyền thông là 75,8% (KTC 95%: 73,9%-77,7%) và nhóm
trường chứng là 73,6% (KTC 95%: 71,6%-75,6%). Sự khác biệt về tỷ lệ HS
biết thông tin về bệnh Dại không có ý nghĩa thống kê (p>0,05; chỉ số Z=1,6)
Như bảng trên cho thấy, số HS trả lời được nghe về bệnh Dại tăng có ý
nghĩa thống kê theo lớp. Lớp trên cao hơn lớp dưới liền kề 14% (KTC 95% =
12,4% – 15,8%)
95
Bảng 3.26 Nguồn thông tin học sinh nghe về bệnh Dại
Đặc điểm Truyền thông Chứng Tổng số (%)
1.199 1.087 2.286 (59,9) Ti vi
576 1.261 (33,1) Giáo viên 685
547 1.186 (31,1) Sách báo 639
395 905 (23,7) Cán bộ y tế 510
413 801 (21,0) Loa, đài địa phương 388
307 702 (18,9) Cán bộ thú y 414
217 499 (13,1) Tờ rơi, áp phích 282
Thông tin về bệnh Dại mà HS tại địa điểm NC theo câu hỏi nhiều lựa
chọn cho thấy phần lớn là từ xem tivi (59,9%), sau đó là từ giáo viên.
Cán bộ y tế cũng là nguồn thông tin truyền tải đến 23,7% các em HS. Vai
trò của loa đài, cán bộ thú y và các loại hình tờ rơi chiếm tỷ lệ thấp.
Sự khác biệt về nguồn thông tin về bệnh Dại khác nhau không đáng kể
giữa 2 khối trường truyền thông và trường chứng.
96
Bảng 3.27 Kiến thức của học sinh về mức độ nguy hiểm, nguồn truyền,
đường truyền, triệu chứng của bệnh Dại (n=3815)
Truyền thông
Chứng
Đặc điểm
Tổng số (%)
n=1.965 (%)
n=1.850 (%)
1.323 (67,3)
1.373 (74,2)
2696 (70,7)
Bệnh Dại nguy hiểm
Nguồn truyền bệnh Dại*
1.441 (73,3)
1.415 (76,5)
2.856 (74,9)
Chó
981 (49,9)
948 (51,2)
1.929 (50,6)
Mèo
17 (0,9)
24 (1,3)
41 (1,1)
Gà
11 (0,6)
11 (0,6)
22 (0,6)
Lợn
Đường lây truyền*
Bị chó mèo cắn, cào, liếm
1.404 (71,5)
1.381 (74,6)
2.785 (73,0)
Chăm sóc chó, mèo mà chân
330 (16,8)
297 (16,1)
627 (16,4)
tay bị xây sát
Mổ thịt chó mèo
225 (11,5)
197 (0,6)
422 (11,1)
Biểu hiện động vật Dại *
Chạy rông, hung dữ, cắn
1.233 (62,7)
1.287 (69,6)
2.520 (66,1)
người vô cớ
Hàm trễ, nước dãi chảy, lười
1.070 (54,5)
997 (53,9)
2.067 (54,2)
thè ra khó rụt lại
Liệt, khó đi lại được
220 (11,2)
261 (14,1)
481 (12,6)
Biện pháp PCBD *
Không thả rông động vật
768 (39,1)
791 (42,8)
1.559 (40,9)
Tiêm VX cho động vật
1.119 (56,9)
1.161 (62,8)
2.280 (59,8)
Tiêm VX khi bị động vật cắn
758 (38,6)
793 (42,9)
1.551 (40,7)
Biết nơi tiêm phòng Dại *
435 (22,1)
496 (26,8)
931 (24,4)
Khoảng cách đến nơi tiêm (km)
Trung bình
3,6±5,8
3,5 ±4,9
3,8±6,9
Trung vị
2
2
2
*Câu hỏi nhiều lựa chọn
97
Tỷ lệ HS biết bệnh Dại là nguy hiểm, gây chết người là 70,7%.
Có 74,9% HS trả lời đúng về nguồn bệnh truyền Dại là từ chó và 50,6%
HS trả lời nguồn truyền bệnh Dại là mèo. Vẫn còn một số HS trả lời nguồn
truyền bệnh Dại là từ gia súc, gia cầm khác như gà và lợn.
HS có kiến thức đúng về đường lây truyền bệnh Dại như bị chó mèo cắn,
cào, liếm là 73,0% hay chăm sóc chó, mèo mà chân tay bị xây sát (16,4%)
hay mổ thịt chó mèo (11,1%).
Tỷ lệ HS biết biểu hiện động vật Dại như chạy rông, hung dữ, cắn người
vô cớ là 66,1% hay chó có hàm trễ, nước dãi chảy, lười thè ra khó rụt lại
(54,2%) hay liệt, khó đi lại được (12,6%).
Số HS trả lời đúng các biện pháp phòng Dại như không thả rông động
vật (40,9%), tiêm VX phòng bệnh Dại cho đông vật (59,8%) hay đi tiêm VX
cho người bị động vật cắn (40,7%)
Tỷ lệ HS biết nơi tiêm phòng Dại và biết khoảng cách đến nơi tiêm chỉ
24,4%.
Nhìn chung, sự khác biệt về kiến thức giữa 2 nhóm trường có và không
có truyền thông không có ý nghĩa thống kê.
98
3.2.1.2 Thực trạng nuôi và tiêm vắc xin cho chó mèo tại các gia đình của học sinh
Bảng 3.28 Tỷ lệ hộ gia đình nuôi và tiêm vắc xin chó, mèo
Truyền thông Chứng Tổng số Đặc điểm n (%) n (%) n (%)
Số HS trả lời gia đình có 1.626 1.481 3.107
nuôi chó mèo (82,7) (80,1) (81,4)
Số HS trả lời gia đình có 359 329 688
tiêm VX (22,1) (22,2) (21,7)
Số HS trả lời gia đình 520 519 1.039 nhốt động vật thường (32,0) (35,0) (32,8) xuyên
1400
1200
1000
800
h n ì đ a i g ộ h ố S
600
400
1 con 2 con 3 con 4 con 5 con 6 con ≥ 7 con 200
0
Chó Mèo
Biểu đồ 3.12 Phân bố số chó, mèo nuôi tại mỗi hộ gia đình của học sinh
Điều tra 3.815 HS ghi nhận có 3.107 (81,4%) HS trả lời ở nhà có nuôi
chó hay mèo. Sự khác biệt số HS trả lời có nuôi chó mèo khác nhau không có
ý nghĩa giữa các trường chứng (80,1%) và các trường can thiệp (82,7%).
99
Số chó trong mỗi gia đình HS dao động từ 1 đến 17 con. Phần lớn mỗi
gia đình chỉ nuôi 1 chó (Mode = 1). Số mèo trong mỗi gia đình HS dao động
từ 1 đến 9 con. Phần lớn mỗi gia đình chỉ nuôi 1 mèo (Mode = 1)
Tỷ lệ HS trả lời tình trạng chó mèo được tiêm VX chỉ có 21,7% và nhốt
động vật thường xuyên là 32,8%. Sự khác biệt về số hộ gia đình có nuôi chó
mèo, tỷ lệ chó mèo được tiêm VX và thực hiện việc nhốt chó thường xuyên
khác biệt không đáng kể giữa 2 nhóm trường chứng và truyền thông.
3.2.2. Thực trạng trẻ em bị phơi nhiễm với bệnh Dại với động vật
3.2.2.1. Thực trạng học sinh bị phơi nhiễm với động vật
Bảng 3.29 Phân bố số học sinh bị phơi nhiễm do bị động vật cắn
Truyền thông Chứng Tổng
Đặc điểm n=1.965 n=1.850 n=3.850
n (%) n (%) n (%)
Nam (n=2.002) 354 (33,7) 347(36,4) 701(35,0) Giới
Nữ (n=1.813) 267 (29,2) 290 (32,3) 557 (30,8)
379 (30,0) 472 (36,3) 851 (33,1) Dân tộc Kinh (n=2.566)
Thiểu số 242 (34,6) 165 (30,0) 407 (32,6) (n=1.249)
Tiểu học 268 250 518 Cấp học (n=1.989) (25,9) (26,2) (26,0)
THCS 353 387 740
(n=1.826) (37,9) (43,2) (40,5)
Số HS trả lời đã từng bị động vật cắn là 1.258 HS, chiếm 33%. Trong
đó số HS nam giới bị phơi nhiễm do động vật cắn là 701/2.002 (35,0%; KTC
95%: 32,9%-37,1%) nhiều hơn nữ giới là 557/1.813 (30,7%; KTC 95%:
100
28,6%-32,8%). Sự khác biệt tỷ lệ HS bị động vật cắn theo giới có ý nghĩa
thống kê với p<0,005.
Tỷ lệ HS bị chó cắn theo dân tộc kinh là 33,2% tương đương với các
dân tộc thiểu số là 32,6%.
Tỷ lệ HS bị chó cắn theo các lớp tiểu học là 26,0% (KTC 95%: 24,1%-
27,9%) thấp hơn HS THCS là 40,5% (KTC 95%: 38,3%-42,8%). Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.
Bảng 3.30 Phân bố học sinh bị phơi nhiễm do bị động vật cắn theo lớp
Lớp
1
2
3
4
5
6
7
8
9 Tổng số
Số HS
36
52
54
70
56
97
99
73
84
621
Truyền
9,9 21,1 24,3 31,1 30,6 28,2 22,9 22,4 32,1
23,8
%
thông
Số HS
35
46
57
60
52
94
108
86
99
637
Chứng
%
13,9 22,5 34,3 29,4 31,3 61,0 76,1 56,6 63,1
39,9
Số HS 71
98
111 130 108 191 207 159 183 1.258
Tổng
%
11,5 21,8 28,6 30,3 30,9 38,4 36,1 33,3 43,7
33
Tỷ lệ bị chó cắn có xu hướng tăng dần theo lớp 1 đến lớp 9. Tỷ lệ HS bị
80
70
60
50
cắn ở lớp trên cao hơn lớp dưới liền kề là 0,7% (KTC 95%: 0,5% - 0,8%).
40
30
%
ệ l ỷ T
20
10
0
Chân
Tay
Thân hình
ĐMC
Đa VT Vị trí cắn
Biểu đồ 3.13 Phân bố vị trí vết thương do bị động vật cắn của học sinh (n=1.258)
101
Trong số 1.258 HS đã từng bị động vật cắn thì chân là vị trí tổn thương
thường gặp nhất chiếm 65,7%, tiếp đến là tay chiếm 15,7%. Tỷ lệ bị đa vết
thương (VT) chiếm 7,5%.
Tỷ lệ HS bị vết cắn ở chân tăng lên theo lớp. Lớp sau cao hơn lớp
trước liền kề 13% (KTC 95% = 10% - 16%). Trái lại vị trí cắn ở thân hình
giảm theo lớp, lớp sau thấp hơn lớp trước liền kề 16% (KTC 95% = 9% -
23%).
3.2.2.2. Phản ứng của học sinh khi bị chó cắn
Bảng 3.31 Phản ứng của học sinh khi bị cắn
Cách phản Truyền thông Chứng
n=1.965 n=1.850 ứng Phản ứng của HS khi bị cắn
(%) (%)
Chạy 149 154
(7,6) (8,3) Sai
Ném gậy, đánh chó 117 115
(6,0) (6,2) Sai
Giãy dụa, gào khóc 171 152
(8,7) (8,2) Sai
252 213 Đứng im tại chỗ khi chó tấn
công (12,8) (11,5) Đúng
Phản ứng của trẻ khi bị động vật cắn rất khác nhau và hầu hết là các
phản ứng sai, chỉ có 12,2% trẻ có phản ứng đúng là đứng im tại chỗ. Hành vi
đúng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm trường truyền thông
(12,8%) và trường chứng (11,5%).
102
3.2.2.3. Hành vi của học sinh sau khi bị chó cắn
Bảng 3.32 Hành vi của học sinh sau khi bị chó cắn
Truyền thông Chứng Tổng Hành vi (%) (%) (%)
Không báo cho gia đình biết 74 (3,7) 69 (3,7) 143 (11,1)
Rửa vết thương 515 (16,1) 491 (16,5) 1.006 (78,3)
Tiêm VX 267 (13,5) 266 (14,3) 533 (41,5)
Trong số 1.285 HS bị phơi nhiễm với động vật thì có 143 HS không nói
với người lớn trong gia đình về việc đã từng bị chó mèo vì lo sợ gia đình la
mắng. Sau bị động vật cắn có 78,3% HS biết rửa vết thương và 41,5% HS
được gia đình đưa đi tiêm VX.
3.2.2.4. Hành vi của gia đình học sinh sau khi bị chó cắn
Bảng 3.33 Hành vi của người nhà học sinh sau khi bị chó cắn
Hành vi Truyền thông Chứng Tổng
Người nhà bị động vật cắn 425 449 874
(% so với tổng từng nhóm) (21,6) (24,2) (22,9)
Người nhà rửa vết thương
(% so với số người bị cắn 270 553 283
của từng nhóm) (60,1) (63,3) (66,5)
Người nhà đi tiêm VX
(% so với số người bị cắn 149 307 158
của từng nhóm (33,1) (35,1) (37,1)
Tổng số 3.815 HS tham gia điền phiếu diều tra thì ghi nhận 874 HS trả
lời có người trong gia đình bị chó, mèo cắn nhưng chỉ có 553 (63,3%) người
nhà có rửa vết thương và 307 (35,1%) có đi tiêm VX.
103
Bảng 3.34 Cách tránh bị chó tấn công của học sinh
Cách tránh bị chó cắn Số lượng %
Không trêu chọc chó khi chó đang ăn hoặc đang ngủ 2.492 75,3
Thân thiện với chó khỏe bình thường 84,1 2.784
Không chạy khi gặp chó 39,5 1.308
Không lại gần khi chó mẹ đang cho con bú 53,2 1.760
80
63.8
Không nhìn thẳng vào mắt chó 24,5 811
59.9
60
%
ệ l ỷ T
40
16.1
20
5.5
4
0
Không làm gì
Rửa bằng nước
Đi chữa thầy lang
Rửa sạch bằng xà phòng
Đi tiêm vắc xin phòng dại
Xử lý của gia đình khi HS bị chó cắn
Biểu đồ 3.14 Cách xử lý sau khi bị chó mèo cắn của học sinh
Tổng số 3.815 trẻ điều tra ghi nhận 92% trẻ sẽ nói với bố mẹ và 8% trẻ sẽ
không nói với bố mẹ khi bị chó mèo cắn vì sợ bị bố mẹ mắng.
Hơn một nửa số trẻ đã biết rằng bị chó, mèo cắn là phải rửa sạch bằng
xà phòng và đi tiêm VX Dại, tuy nhiên vẫn còn 5,5% trẻ cho rằng đi chữa
thầy lang sau khi bị chó cắn có thể khỏi bệnh Dại.
104
Bảng 3.35 Tỷ lệ học sinh biết cách phòng bệnh Dại, nơi tiêm vắc xin
phòng Dại cho chó và cho người
Cách phòng bệnh Dại Số lượng %
Không thả rông chó mèo 1.099 33,2
Tiêm VX phòng Dại cho chó mèo 1.845 55,7
Người bị chó mèo cắn phải đi tiêm VX phòng Dại 1.262 38,1
Nơi tiêm VX Dại
Biết nơi tiêm cho người bị cắn 1.185 35,8
Biết nơi tiêm cho chó, mèo 818 24,7
Tỷ lệ trẻ em biết tiêm VX Dại cho chó mèo là thấp chỉ có 55,7%. Trẻ biết
khi bị chó mèo cắn phải tiêm VX phòng Dại cũng chỉ chiếm 38%.
Bảng 3.36 Thực hành của trẻ về những việc học sinh có thể làm để phòng
tránh bệnh Dại
Cách làm để phòng tránh bệnh Dại Số lượng %
Không thả rông chó, mèo 1.172 35,4
Nói với bố mẹ tiêm VX phòng Dại cho chó, mèo 1.711 51,7
Nói với cha mẹ nếu chó, mèo nhà có biểu hiện bất 1.371 41,4 thường phải báo cho cán bộ thú y
Nói với bố mẹ khi bị chó, mèo cắn phải đi tiêm VX 1.316 39,8 phòng Dại
Một nửa số trẻ được điều tra cho rằng sẽ nói với bố mẹ về việc tiêm
VX phòng Dại cho đàn chó, mèo là giải pháp để PCBD, chỉ có 35% trẻ biết
rằng không được thả rông chó mèo.
105
3.2.3 Hiệu quả can thiệp học đường truyền thông phòng chống bệnh dại
3.2.3.1 Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức về bệnh Dại cho học sinh
Bảng 3.37 Nguồn thông tin học sinh nghe về bệnh Dại
(câu hỏi nhiều lựa chọn)
CSHQ (%) Hành vi Hiệu quả (%) Truyền thông Chứng
44,4 Đã từng nghe nói đến bệnh Dại 31,9 (p<0,05) - 12,5 (p>0,05)
Nguồn thông tin
19,1 Tivi 1,4 (p>0,05) - 17,7 p>0,05)
56,3 Sách báo 6,2 (p>0,05) -50,1 (p>0,05)
104 Loa đài 54,2 (p<0,05) -50,1 (p<0,05)
51,9 Tờ rơi -7,9 (p>0,05) -59,8 (p<0,05)
27,8 Cán bộ y tế -11,5 (p>0,05) -39,3 (p<0,05)
47,8 Cán bộ thú y 0,5 (p>0,05) 9,5 (p<0,05)
209,8 Giáo viên 199,5 (p<0,05) -10,3 (p>0,05)
Tỷ lệ trẻ được nghe từ thầy cô giáo tương đương nhau ở nhóm bệnh và nhóm chứng trước khi can thiệp. Tỷ lệ này tăng lên đáng kể sau khi can thiệp ở nhóm bệnh và thay đổi ít ở nhóm chứng. Tỷ lệ trẻ nghe được thông tin về bệnh Dại qua hệ thống loa đài cũng tăng cao so với trước thời điểm can thiệp (p<0,05).
106
Bảng 3.38 Hiệu quả về nâng cao nhận thức của học sinh về đặc điểm bệnh Dại
(*Câu hỏi nhiều lựa chọn)
Nhóm can thiệp
Nhóm chứng
Nội dung
HQCT
TCT
SCT
CSHQ
TCT
SCT
CSHQ
p
p
đánh giá
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
Nguồn truyền
bệnh Dại*
67,3 82,8
23,1
<0,05 73,0 63,3
-13,3 >0,05
36,5
Chó
43,5 79,5
82,8
<0,05 49,5 43,4
-12,4 >0,05
95,3
Mèo
Đường lây
truyền*
Bị chó mèo cắn,
65,1 77,2
18,7
<0,05 70,9 62,5
-11,9 >0,05
30,6
cào, liếm
Chăm sóc chó,
4,7
7,5
59,6
<0,05 8,7
7,0
-19,3 >0,05
78,9
mèo mà chân tay
bị xây sát
Mổ thịt chó mèo 4,0 10,2 155,3 <0,05 7,4
4,1
-44.0 >0,05 199,2
Biểu hiện bệnh
Dại ở chó*
Chạy rông, cắn
52,2 63,8
22,4
<0,05 62,6 54,3
-13,2 >0,05
35,5
người vô cớ
Hàm trễ, nước
48,2 60,3
24,9
<0,05 52,6 44,3
-15,7 >0,05
40,7
dãi chảy, lười
thè ra khó rụt lại
Liệt, khó đi lại
1,9 15,2 709,3 <0,05 1,2
8,2
604,4 >0,05 104,9
được
107
Tỷ lệ trẻ nhận thức đúng về đường truyền, nguồn truyền, biểu hiện bệnh
Dại tăng ở nhóm được can thiệp (p<0,05) và hầu như không thay đổi ở nhóm
chứng.
Bảng 3.39 Hiệu quả thay đổi cách phản ứng của học sinh ở các học sinh
đã bị chó mèo tấn công trước và sau can thiệp
Nhóm can thiệp
Nhóm chứng
HQ
TCT SCT CSHQ
TCT SCT CSHQ
Nội dung
CT
p
p
% % %
% %
%
đánh giá
Chạy trốn (chưa 27,2 14,2 -47,8 <0,05 21,0 21,2 1,1 >0,05 -48,8
đúng)
Ném gậy đánh 17,6 9,1 -48,3 <0,05 16,0 12,1 -24,5 >0,05 -65,9
chó (chưa đúng)
Sợ hãi, giãy dụa, 23,2 19,9 -14,3 >0,05 18,5 18,2 -1,8 >0,05 -12,5
gào khóc (chưa
đúng)
Đứng im tại chỗ 31,2 52,8 69,4 <0,05 27,2 32,4 19,2 >0,05 50,1
(đúng)
Thái độ đúng của trẻ đã tăng 69,4% ở nhóm can thiệp và các thái độ
chưa đúng giảm rõ rệt ở nhóm can thiệp như chạy trốn giảm 47%; Ném gậy
đánh chó giảm 48,3% (p<0,05). Ở nhóm chứng các tỷ lệ này tăng hoặc giảm
không đáng kể (p>0,05).
108
25.5
40
11.5
9.8
6.7
7.2
20
0
3.2.3.2 Hiệu quả của việc can thiệp làm giảm tỷ lệ học sinh bị chó, mèo cắn sau can thiệp
Trước CT
Sau CT
CSHQ
-20
-40
%
ệ l ỷ T
-60
-70.6
-80
Nhóm can thiệp Nhóm chứng
Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn trước và sau can thiệp
Tỷ lệ trẻ em bị phơi nhiễm với bệnh Dại do chó mèo cắn ở nhóm can
thiệp giảm đi đáng kể (25,5%) sau khi được nghe truyền thông (p<0,05).
Trong khi đó tỷ lệ trẻ bị phơi nhiễm tại nhóm chứng lại tăng nhiều so với giai
đoạn trước (70,6%).
44.7
50.0
32.1
31.3
40.0
21.2
21.6
30.0
3.2.3.3 Hiệu quả của việc can thiệp tăng tỷ lệ học sinh tiêm phòng vắc xin Dại sau khi bị phơi nhiễm
20.0
10.0
%
ệ l ỷ T
0.0
Trước CT
Sau CT
CSHQ
-10.0
-20.0
-30.0
-33.9
-40.0
Nhóm can thiệp
Nhóm chứng
Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn đi tiêm vắc xin Dại trước và
sau can thiệp
109
Trong khi tỷ lệ trẻ bị phơi nhiễm đi tiêm VX phòng Dại ở nhóm được
can thiệp truyền thông học đường tăng 44,7% so với tỷ lệ trẻ phơi nhiễm đi
tiêm VX phòng Dại thì tỷ lệ trẻ bị phơi nhiễm đi tiêm VX phòng Dại ở nhóm
chứng lại giảm 33,9% so với tỷ lệ của 9 tháng trước đó (p<0,05).
110
Chương 4 - BÀN LUẬN
4.1 Thực trạng mắc Dại ở khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, 2010- 2015
Khu vực Trung du - miền núi phía Bắc là vùng lãnh thổ có diện tích lớn nhất cả nước 100.965 km2, chiếm khoảng 28,6% diện tích quốc gia, giáp với 3
tỉnh Quảng Đông, Quảng Tây và Vân Nam của Trung Quốc ở phía bắc, phía
tây giáp Lào, phía nam giáp Đồng bằng sông Hồng và Bắc Trung Bộ, phía
đông giáp Vinh Bắc Bộ. Điều kiện khí hậu nhiệt đới nóng ẩm của vùng này
cùng với kinh tế xã hội chưa phát triển mạnh, tỷ lệ người các dân tộc thiểu số
cao cũng như tập quán nuôi chó thả rông, không có rọ mõm và việc tiêm
phòng VX Dại cho chó còn thấp là điều kiện thuận lợi các bệnh truyền nhiễm
nói chung trong đó có các bệnh lây từ động vật sang người như Dại tiếp tục
xuất hiện vấn đề y tế công cộng cần được quan tâm trong NC và đầu tư [1, 18,
28, 30].
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mắc Dại theo tuổi và giới
Kết quả về phân bố số tử vong theo tuổi ghi nhận trong NC xảy ra ở
mọi lứa tuổi, từ trẻ nhỏ nhất là 2 tuổi đến người già nhất là 83 tuổi. Nhóm tuổi
trẻ em dưới 15 tuổi có tỷ lệ tử vong cao hơn các nhóm tuổi khác. Kết quả
tương tự NC ở Trung Quốc từ 2003 đến 2012 ghi nhận trẻ < 15 tuổi chiếm
21,3% số BN Dại [102]. Số tử vong cao ở nhóm trẻ dưới 15 tuổi có thể được
giải thích do trẻ em dưới 15 tuổi là nhóm tuổi hiếu động, thích chơi với chó
mèo và hay trêu chọc chó mèo, tuy nhiên do các em còn nhỏ nên kiến thức về
bệnh Dại có thể còn chưa biết và khả năng tự vệ khi bị chó mèo tấn công cũng
kém hơn, mặt khác nhiều trẻ nhỏ sau khi bị chó mèo cắn sợ không dám nói
với người lớn để có biện pháp xử lý PCBD dẫn đến nguy cơ phơi nhiễm bệnh
Dại và tử vong cao hơn.
111
Tuổi trung bình của các trường hợp mắc Dại là 34 ± 20 tuổi. Xét tuổi
trung bình theo giới thì nam giới là 39,7 ± 21,7 và nữ giới là 30,4 ± 19,5 tuổi.
Sự khác biệt về tuổi tử vong theo giới khác nhau có ý nghĩa thống kê
(p<0,00001). NC này tương tự NC các trường hợp mắc Dại tại tỉnh Bình
Thuận trong 2007-2011 ghi nhận tuổi trung bình là 25,6 tuổi [21].
Kết quả cũng chỉ ra giới tính của các nhóm tuổi ghi nhận ngoại trừ
nhóm BN là người già (>60 tuổi) thì nam giới nhiều hơn nữ giới ở tất cả các
nhóm tuổi và tỷ lệ nam/nữ nhìn chung có xu hướng giảm dần theo nhóm tuổi.
Mắc bệnh Dại theo giới có khác nhau nhưng hầu hết ghi nhận nam giới gặp
nhiều hơn nữ. Tỷ lệ nam/nữ = 2 và tất cả các nhóm ≤ 60 tuổi thì nam cao hơn
nữ. Kết quả NC này tương tự một số NC khác trên Thế giới [39]. NC 104 BN
ở Bali trong 3 năm (11/2008 – 10/2010) ghi nhận nam giới chiếm 56,7% và
tuổi trung bình là 36,6±20,7 tuổi, với độ tuổi nhỏ nhất là 3 và lớn nhất là 84
tuổi [108]. Số liệu về 60 BN Dại ở Tianjin, Trung Quốc ghi nhận nam chiếm
đến 80% và tuổi trung bình là 40,6 tuổi [82]. Tuổi trung bình của các trường
hợp mắc Dại ở các tỉnh Trung du và miền núi phía Bắc trong NC này là 34
tuổi. Tuổi nhỏ nhất là 2 tuổi và lớn nhất là 83 tuổi. Kết quả tương tự như các
NC khác như số liệu hồi cứu 83 trẻ em bị chó cắn ở 1/2010 đến 6/2014 ở
Ado-Ekiti, Tây Nam Nigeria thì trẻ nam chiếm 71,4% [88]. Tại Hà Nội, thời
gian từ 2003 đến 2013 có 29 trường hợp mắc bệnh Dại nam giới chiếm
65,5%, nhiều hơn so với nữ giới có ý nghĩa thống kê và lứa tuổi mắc Dại chủ
yếu là từ 15-60 tuổi [13]. Số liệu hồi cứu 19.221 trường hợp mắc Dại ở 30
tỉnh/thành của Trung Quốc từ 2005 đến 2012 ghi nhận nam giới nhiều hơn nữ
giới 2,3 lần, còn thống kê mắc Dại ở Philippine từ 1987 đến 2006 ghi nhận
nam giới nhiền hơn nữ giới 2,2 lần [103].
Số tử vong nhiều hơn ở nam giới có thể được giải thích rằng nam giới
phạm vi hoạt động nhiều và rộng hơn nữ giới cũng như bản tính hiếu động ở
112
trẻ nam mạnh hơn nên nguy cơ phơi nhiễm với động vật Dại cao hơn nữ giới
mà vấn đề điều trị dự phòng sau phơi nhiễm ở nam giới đã không được quan
tâm đúng mức.
4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân mắc Dại theo đặc tính của loại động vật cắn
Phân bố 240 BN mắc Dại có ghi nhận được tình trạng cùng con chó cắn
BN có cắn thêm người khác thì có 68,7% nạn nhân không có thông tin cắn
thêm những người khác và 31,3% có ghi nhận thông tin tình trạng chó cắn
nạn nhân có cắn nhiều người khác. Điều này là do tập tục chó thả rông, không
được kiểm soát và việc chó không được tiêm phòng ở vùng nông thôn Việt
Nam. Việc cùng một chó cắn nhiều người được xem là yếu tố nguy cơ nhưng
thực sự vấn đề hậu quả liên quan đến việc xử lý vết thương hay tiêm VX dự
phòng hay HTKD [97].
Nguồn bệnh của những trường hợp tử vong thì phần lớn (94,7%) do
chó cắn, sau đó là mèo chiếm 1,3%, còn lại 4,1% là do tiếp xúc. Kết quả NC
này phù hợp theo y văn và nhiều NC khác nêu ra. Nguồn truyền bệnh Dại ở
những BN phần lớn do chó chiếm trên 90% [97]. NC của Nguyễn Tiến Dũng
và CS về một số đặc điểm dịch tễ bệnh Dại ở người tại tỉnh Sơn La, 2011 –
2015 thì 93,6% tử vong là do chó truyền bệnh qua vết cắn trực tiếp [9]. NC
104 BN mắc Dại ở Bali, Indonesia từ tháng 11/2008 đến 10/2010 ghi nhận
92% trường hợp là do chó cắn [108] hay số liệu về 60 BN Dại ở Tianjin,
Trung Quốc ghi nhận 93% các BN là do chó cắn [82]. Tại Mozambique năm
2014 thì 819 trường hợp mắc Dại có nguồn từ chó cắn là 801 trường hợp,
chiếm 97,8%.
BN mắc Dại ở 14 tỉnh ở khu vực Trung du và miền núi phía Bắc theo vị
trí động vật cắn ghi nhận phần lớn (53,6%) ở bị cắn ở vùng chân. Sau đó là bị
cắn ở vùng tay chiếm tỷ lệ 30,8% và tỷ lệ bị cắn ở vùng thân là 2,1%. Tỷ lệ bị
động vật cắn ở vùng đầu mặt cổ ở những BN tử vong là 13,5%, so sánh với
113
những trường hợp đi tiêm phòng VX trong NC này thì tỷ lệ bị cắn vùng đầu
mặt cổ chỉ 3,3%. Tuy NC chưa có cơ sở để chứng minh nhưng kết quả về vị
trí bị cắn ở đầu mặt cổ có nguy cơ cao hơn các vùng khác trên cơ thể như một
số NC khác đề cập [97]. Điều này cũng được một số NC khác trên Thế giới
nêu ra tương tự như NC ở Trung Quốc năm 2009 có kết quả là vị trí cắn vùng
đầu mặt cổ nhiều hơn ở những trường hợp mắc Dại [105].
Phân bố BN mắc Dại ở 14 tỉnh của khu vực Trung du và miền núi phía
Bắc theo ghi nhận được tình trạng chó cắn cho thấy phần lớn chó cắn BN ở
trạng thái ốm (31,8%) hoặc chạy rông (36,8%). Sau đó là tình trạng chó bình
thường cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể (24%) và tình trạng chó có biểu hiện
Dại là 7,4%. Tình trạng chó bình thường sau khi cắn là một yếu tố gây cho
người bị cắn chủ quan và không đi tiêm phòng VX với suy nghĩ chỉ chó Dại
mới gây nên bệnh Dại. Các tỷ lệ về tình trạng chó khi cắn thay đổi tùy thuộc
vào địa phương với những đặc tính khác nhau về cách nuôi chó, tại Iran thì tỷ
lệ BN mắc Dại bị chó chạy rông cắn 68,75% [53].
4.1.3 Đặc điểm bệnh nhân mắc Dại theo thời gian ủ bệnh và triệu chứng lâm sàng
Trong số 243 BN tử vong ghi nhận được thời gian ủ bệnh, được tính từ
thời gian bị động vật cắn đến lúc phát bệnh, thì thời gian ủ bệnh trung bình là
118 ± 116 ngày, ngắn nhất là 10 ngày và dài nhất là 849 ngày. Thời gian ủ
bệnh phần lớn từ 1-3 tháng chiếm 45,2% và sau đó là từ tháng thứ 4 đến một
năm chiếm 35,8%. Kết quả về thời gian ủ bệnh tương tự một số NC khác như
NC về đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học bệnh Dại ở người NC dịch tễ học
bệnh Dại ở người từ năm 2007 đến 2011 tại tỉnh Bình Thuận ghi nhận thời
gian ủ bệnh là 113 ngày [21]. Tại Philippine từ 1987 đến 2006 ghi nhận thời
gian ủ bệnh thay đổi lớn nhưng có 42,7% là thời gian ử bệnh từ 91 đến 365
114
ngày [49]. Còn NC ở Bali, Indonesia thì ước tính thời gian ủ bệnh là 110 ±
118 ngày, thay đổi từ 12 đến 720 ngày [108].
Triệu chứng lâm sàng thường gặp của BN ở NC này là sốt (41,5%), sợ
ánh sáng (36,3%), co giật (25,1%), đau đầu (21,9%), biểu hiện kích thích như
gào thét (11,6%) và liệt (5,5%). Tỷ lệ gặp triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy
theo những NC khác nhau nhưng hầu hết ghi nhận các triệu chứng tương tự
như sốt, sợ ánh sáng, đau đầu, co giật hay những biểu hiện kích thích là gào
thét và cả thể liệt [29, 49].
4.1.4 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân mắc Dại theo thời gian và không gian
Tình hình bệnh tật và mắc các tác nhân truyền nhiễm nói chung cũng
như mắc bệnh Dại nói riêng thay đổi theo thời gian là một trong hai đặc điểm
cơ bản của bệnh truyền nhiễm. NC thực trạng tình hình mắc bệnh Dại ở các
tỉnh Trung du và miền núi phía Bắc trong thời gian 2010 đến 2015 theo
chương trình giám sát bệnh Dại quốc gia và Dự án khống chế và loại trừ bệnh
Dại của Bộ Y tế ghi nhận tỷ lệ mắc Dại trung bình trong thời gian 2010 đến
2015 là 0,45/100.000 dân và có xu hướng ngược lại là giảm.
Phân bố 313 trường hợp mắc Dại ở 14 tỉnh của khu vực Trung du và
miền núi phía Bắc diễn biến theo tháng ghi nhận số tử vong trung bình theo
tháng cao hơn tử tháng 5 đến tháng 7 (38 ± 4,4 người) so với số chết trung
bình theo tháng của các tháng còn lại (22 ± 3,4 người). Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p<0,001. Kết quả NC cho thấy sự khác nhau về phân bố
theo thời gian (tháng - năm) và không gian (tỉnh) của những trường hợp mắc
Dại gợi ý mối liên quan giữa các yếu tố khí hậu với mắc Dại vì chó mắc bệnh
và cắn người nhiều hơn trong khoảng thời gian mùa hè mà không được điều
trị dự phòng thích hợp. Điều này đã được một số NC khác trên Thế giới đề
cập đến như số liệu giám sát ở Lào, 2010-2016 ghi nhận mối liên quan có ý
115
nghĩa thống kê giữa việc tăng bệnh nhân mắc Dại có xét nghiệm dương tính
vào mùa hè ở Lào hay NC ở Trung Quốc, 2004-2013 ghi nhận gia tăng trường
hợp Dại ở người vào mua hè và mùa thu, nhất là từ tháng 8 đến tháng 10 hay
(tháng 11 đến tháng 4) [51, 123].
Bên cạnh sự diễn biến theo thời gian thì sự phân bố khác nhau theo
không gian cũng là 1 đặc điểm cơ bản của bệnh truyền nhiễm nói chung và
bệnh Dại nói riêng. Mỗi tỉnh có những yếu tố kinh tế, xã hội, dân trí, văn hóa,
môi trường và sinh thái khác nhau sẽ đưa đến việc phân bố tỷ lệ mắc/chết
bệnh tật khác nhau, trong đó bao gồm việc lưu hành bệnh Dại tại tỉnh mình.
Kết quả NC này về phân bố mắc Dại theo tỉnh thu thập theo quy định
của Chương trình giám sát bệnh Dại quốc gia và Dự án khống chế và loại trừ
bệnh Dại của Bộ Y tế nên giả định số liệu thu được ở khu vực Trung du và
miền núi phía Bắc là như nhau. Số liệu thể hiện sự khác biệt theo không gian
thể hiện ở bản đồ màu phân bậc. Phú Thọ và Sơn La là 2 tỉnh có số tử vong
cao nhất (>40 BN tử vong) cũng thuộc nhóm những tỉnh có số tiêm VX cao
(>300/100.000 dân). Số tử vong thấp nhất là ở tỉnh Hòa Bình và Bắc Cạn
cũng là những tỉnh có tỷ lệ tiêm VX thấp nhất. Tình trung bình thì các tỉnh
Trung du và miền núi phía Bắc có sự lưu hành bệnh Dại cao. Số liệu giám sát
và tổng điều tra tại huyện Tuyserkan, tỉnh Hamadan ở miền Tây Iran từ
2/2011 đến 2/2012 ghi nhận tỷ lệ người bị động vật cắn là 423/100.000 dân
[68]. Phân bố này có liên quan đến những tỉnh mà sự lưu hành bệnh Dại ở
chó khác nhau. Kết quả giám sát dịch tễ học và nhiều NC khác trong và ngoài
nước đã nêu lên cũng như các thống kê của TCYTTG đã trình bày kết quả về
sự phân bố khác nhau của bệnh Dại theo địa phương [12, 33, 51, 116].
Một số NC về tình hình lưu hành bệnh Dại ở miền Bắc cho thấy các tỉnh
có số lượng BN bị Dại cao là Phú Thọ, Tuyên Quang, Yên Bái, Sơn La [3, 9,
15]. Tỷ lệ tử vong tại các tỉnh miền Bắc có xu hướng tăng 15,6%/năm gần gấp
116
2 lần so với tỷ lệ tăng của cả nước đòi hỏi phải có những giải pháp tập trung
và toàn diện cho khu vực này, đặc biệt là tại các tỉnh trọng điểm. Giảm được
số ca tử vong ở những tỉnh này cũng sẽ làm giảm đáng kể số cả mắc Dại trên
cả nước [9, 19, 37].
4.2 Thực trạng điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bệnh Dại ở khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, 2010-2015
4.2.1 Đặc điểm người tiêm vắc xin dại theo tuổi và giới
Trong tổng số 228.892 người đi tiêm VX ở 14 tỉnh ở khu vực Trung du
và miền núi phía Bắc trong thời gian 2010 đến 2015 ghi nhận phần lớn số
người dưới 15 tuổi chiếm 33,7% trong khi cơ cấu dân số của nhóm tuổi này
theo số liệu của Tổng cục Thống kê năm 2011 chỉ chiếm 14%, tỷ lệ nhóm tuổi
dưới 15 tuổi tiêm VX phòng Dại cao hơn các nhóm tuổi còn lại, có ý nghĩa
thống kê (p<0,05). Tuổi trung bình của các trường hợp mắc Dại ở các tỉnh
Trung du và miền núi phía Bắc trong NC này là 34 tuổi. Kết quả tương tự như
các trường hợp người đã được điều trị dự phòng bằng VX phòng Dại tại điểm
tiêm Trung tâm Y tế huyện Mai Sơn năm 2014 thì trẻ em dưới 15 tuổi chiếm
tới 37,9%. Một NC ở BV Nhi ở CapeTown, Nam Phi trong thời gian 13,5
năm về 2.021 trẻ bị chó cắn ghi nhận nam giới chiếm 68% [52]. Điều tra KAP
ở Cambodia ghi nhận trẻ < 15 tuổi bị chó cắn là 10% nhiều hơn so với người
≥ 15 tuổi chỉ 4,4% [74].
Tương tự như phần tỷ lệ mắc do Dại ở nhóm tuổi < 15 tuổi cao hơn các
nhóm khác ở trên, tỷ lệ tiêm ở trẻ nhóm tuổi < 15 tuổi có thể được giải thích
bởi nhiều lý do như có thể do tỷ lệ trẻ bị động vật cắn cao hơn các nhóm còn
lại hay trẻ em được quan tâm hơn nên khi bị phơi nhiễm với động vật thì
thường được đưa đi tiêm VX phòng Dại nhiều hơn người lớn. Và đây cũng là
1 vấn đề cần được xem xét để ưu tiên thực hiện các giải pháp can thiệp cho
nhóm tuổi này.
117
Số tiêm VX ở 14 tỉnh khu vực Trung du và miền núi phía Bắc phân
theo giới tính thì ở tất cả các tỉnh thì số nam giới tiêm VX nhiều hơn nữ giới.
Tỷ lệ nam/nữ chung là 1,21 và tỷ lệ dao động theo các tỉnh từ 1,11 đến 1,40.
Điều này tương tự kết quả của nhiều NC khác ở Việt Nam đã đề cập đến như
điều tra thực trạng điều trị dự phòng bệnh Dại tại huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La
năm 2014 ghi nhận trong số 822 người đến tiêm VX phòng Dại, trẻ em thì
nam giới là 55,7% và các kết quả ở nước ngoài đã ghi nhận như số liệu hồi
cứu 83 trẻ em bị chó cắn ở 1/2010 đến 6/2014 ở Ado-Ekiti, Tây Nam Nigeria
thì trẻ nam chiếm 71,4% [8, 53, 88, 103]. Số liệu hồi cứu 19.221 trường hợp
mắc Dại ở 30 tỉnh/thành của Trung Quốc từ 2005 đến 2012 ghi nhận nam giới
nhiều hơn nữ giới 2,3 lần [103].
Nguyên nhân của vấn đề phân bố số tiêm VX nhiều hơn ở nam giới có
thể được giải thích rằng nam giới trưởng thành phạm vi hoạt động nhiều và
rộng hơn nữ giới cũng như bản tính hiếu động ở trẻ nam mạnh hơn nên nguy
cơ phơi nhiễm với động vật là nguồn truyền bệnh Dại cao hơn giới nữ.
4.2.2 Đặc điểm người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh từ ngày bị cắn đến ngày đầu tiên đến tiêm
Người đi tiêm VX ở 14 tỉnh ở khu vực Trung du và miền núi phía Bắc
sau khi bị cắn ghi nhận có 197.545 đi tiêm trong vòng 15 ngày sau khi bị cắn,
chiếm 86,3%. Như vậy, còn 13,7% người đi tiêm VX đi tiêm VX sau khi bị
chó cắn đến 2 tuần, tỷ lệ này dao động theo từng tỉnh từ 6,3% đến 24,3%. Các
tỉnh có tỷ lệ tiêm chậm sau 15 ngày cao là Yên Bái và Tuyên Quang thì đây
cũng là 2 tỉnh có số tiêm VX cũng như bệnh nhân mắc Dại cao ở khu vực
Trung du và miền núi phía Bắc. Tuy thời gian ủ bệnh của bệnh Dại thường
dài, từ 1-3 tháng nhưng cũng có những trường hợp ủ bệnh ngắn hơn. Thậm
chí có NC còn đề cập đến thời gian ủ bệnh chỉ có 4 ngày và thường thời gian
ủ bệnh ở trẻ em ngắn hơn người lớn [97, 107]. Do đó, việc tiêm chậm sau 15
118
ngày cũng là một nguy cơ gây tử vong cho thấy hiểu biết về bệnh Dại của
cộng đồng còn rất hạn chế nên cần những chiếc lược truyền thông và PCBD ở
cộng đồng sâu rộng hơn nữa. Vấn đề chậm trễ đi tiêm VX theo hướng dẫn
chuyên môn cũng là một vấn đề hiện hữu ở nhiều quốc gia trên Thế giới như
NC ở tỉnh Hamadan, Iran ghi nhận và NC còn cho thấy việc chậm trễ đi tiêm
XV của người dân địa phương liên quan đến giới tính người bị cắn, loại động
vật cắn và khoảng cách từ nhà đến nơi có tiêm chủng VX [68].
4.2.3 Đặc điểm người tiêm vắc xin dại ở các tỉnh theo loại động vật cắn, vị trí bị cắn và mức độ nặng – nhẹ của vết thương
Trong số 228.892 người đi tiêm VX ở 14 tỉnh của khu vực Trung du và
miền núi phía Bắc sau khi bị động vật cắn ghi nhận phần lớn (92%) do chó
cắn, sau đó là mèo chiếm 6%. Kết quả này đã cung cấp thêm cho bằng chứng
cho thấy chó là nguồn bệnh chính ở các tỉnh Trung du và miền núi phía Bắc
cũng như trong nước và trên Thế giới [53, 99, 115] như kết quả của NC về
thực trạng điều trị dự phòng bệnh Dại tại huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La năm
2014 của Nguyễn Tiến Dũng và CS ghi nhận 97,3% người đi tiêm là do chó
cắn [8]. NC hồi cứu các trường hợp đi tiêm VX phòng Dại và HTKD cùng
với các BN tử vong tại Quảng Ninh từ 1999 – 2011 ghi nhận 96,5% người đi
tiêm là do chó cắn [22]. NC ở Mozambique từ tháng 4 đến 7 năm 2014 ghi
nhận 97,8% (801/819) các trường hợp Dại là do chó cắn, NC còn chỉ ra thêm
trong số bị chó cắn chỉ dó 27% chó cắn người đã có tiêm VX phòng Dại [99].
Kết quả NC ở Iran về 425 trường hợp đi tiêm VX thì cũng ghi nhận 69,4% là
phơi nhiễm với chó [53]. Vị trí động vật cắn ghi nhận phần lớn (57,2%) ở bị
cắn ở vùng chân, thấp hơn là ở vùng tay (33,2%) và vùng thân (6,3%), thấp
nhất là vùng đầu mặt cổ (3,3%). Tỷ lệ phần trăm càng tăng theo của ví trí bị
cắn ở càng thấp. Điều này có thể do liên quan đến chiều cao của chó (tính từ
mặt đất đến đỉnh vai) từ 45 cm đến 65 cm và chiều cao của người bị cắn cũng
119
như tình trạng của người bị cắn là đang đứng hay bị ngã xuống. Tỷ lệ này
tương tự như NC của Salman Khazaei và CS ở Iran khi điều tra 425 trường
hợp bị chó cắn ghi nhận phần lớn (49,4%) vết chó cắn là vùng chân [68]. Kết
quả hồi cứu số liệu 10 năm (6/2000-6/2010) ở Khoa cấp cứu, Bệnh Viện của
trường đại học Ahmadu Bello, Nigeria cũng ghi nhận phần lớn vùng bị cắt là
chân và mông, hơn nữa vị trí bị cắn thấp gặp nhiều ở trẻ em hơn là người lớn
[38]. Một NC trên 2.021 trẻ bị chó cắn ở Nam Phi ghi nhận trẻ dưới 6 tuổi
thường bị cắn vùng đầu-mặt-cổ trong khi trẻ lớn hơn thường gặp ở vùng
mông trở xuống [52].
Tình trạng nặng nhẹ của vết thương do động vật cắn trong NC này ở độ
1 chiếm 33,8%, nhiều nhất là độ 2 chiếm 48,1% và có 18,1% vết thương ở độ
3. Một số NC về mức độ nặng nhẹ của tổn thương liên quan đến tuổi và người
lớn thường bị cắn ở mức độ 3 nhiều hơn [38]. Vấn đề tiêm VX khi có chẩn
đoán vết thương do động vật cắn ở độ 1 chiếm 33,8% là cần quan tâm vì theo
hướng dẫn của Chương trình PCBD Quốc Gia cũng như hướng dẫn của
TCYTTG thì không có chỉ định tiêm VX khi chẩn đoán vết thương do động
vật cắn ở độ 1. Việc phân độ vết thương và xử lý phù hợp hay chưa là điều
tồn tại không chỉ ở trong nước và cả trên Thế giới các NC có đề cập đến như
tác giả Firouzeh Farahtaj nhận thấy tại Iran có đến 1.188.579 trường hợp tiêm
VX trong thời gian 2001 đến 2011 mà chỉ định điều trị dự phòng Dại có thực
hiện theo hướng dẫn của TCYTTG hay không [53]. Tuy nhiên, khi BN phơi
nhiễm với Dại đến cơ sở y tế để tư vấn và tiêm VX thì cán bộ y tế khó tư vấn
theo hướng không cần tiêm bởi nguy cơ mắc bệnh Dại không phải hoàn toàn
không xảy ra với những vết thương độ 1 vì y văn vẫn nêu ra có những trường
hợp mắc Dại mà BN chỉ bị vết xước nhẹ mà không hề bị chảy máu [42].
Phân bố người đi tiêm VX ở 14 tỉnh của khu vực Trung du và miền núi
phía Bắc theo tình trạng chó cắn cho thấy phần lớn (47,5%) số đi tiêm VX có
120
chó ở tình trạng bình thường và thấp nhất (5,1%) thì chó có biểu hiện Dại.
Đây là một yếu tố cần lưu ý trong công tác giám sát và phòng chống bệnh vì
khi người bị chó cắn mà quan sát chó bình thường sẽ gây ra tình trạng chủ
quan sẽ đưa đến tử vong. Kết quả NC cho thấy phần lớn (67,3%) người tiêm
theo đường tiêm bắp trong khi tính sinh miễn dịch của tiêm trong da tốt hơn
cũng như tiết kiệm hơn. Đây là điều cần được lưu ý trong việc tập huấn công
tác tiêm phòng VX của các điểm tiêm VX của TTYTDP.
4.2.4 Diễn biến số người tiêm vắc xin dại theo thời gian và không gian
Diễn biến thay đổi theo thời gian, theo mùa trong năm là một trong hai
đặc điểm cơ bản của bệnh truyền nhiễm nói chung và bệnh Dại nói riêng.
Theo thông báo của Viện VSDTTƯ thì trong năm 2013, cả nước đã có
359.981 người đến tiêm VX phòng Dại, giảm 3% so với cùng kỳ năm 2012
nhưng NC thực trạng tình hình tiêm phòng VX Dại ở các tỉnh Trung du và
miền núi phía Bắc trong thời gian 2010 đến 2015 theo chương trình PCBD
của Bộ Y tế cho thấy tỷ lệ tiêm VX dự phòng trung bình ở các tỉnh Trung du
và miền núi phía Bắc đạt 330/100.000 dân và có xu hướng tăng theo năm
[19]. Tỷ lệ tiêm VX dự phòng thay đổi khác nhau theo mỗi địa phương hay
mỗi quốc gia tùy vào nhiều yếu tố. Một NC dựa vào cộng đồng ở Sri Lanka
tiến hành theo dõi 1 năm trên 6.968 người ghi nhận có 357 (5,1%) người phơi
nhiễm với Dại nhưng chỉ có 35 người đi tiêm VX đầy đủ [120]. Việc tăng tỷ
lệ người dân đi tiêm VX ở vùng này có thể liên quan đến việc tăng kiến thức
và thực hành của cộng đồng về cách duy nhất điều trị phòng bằng VX khi bị
chó cắn mà một số NC ở vùng này đã nêu ra [3]. Bên cạnh đó có thể do điều
kiện sống tốt lên và người dân có điều kiện để thực hiện công tác chăm sóc
sức khỏe cho chính bản thân và gia đình trong đó có việc tiêm phòng VX khi
chó cắn. Bên cạnh đó cần phải nói đến là hiệu quả đầu tư về y tế nói chung và
lĩnh vực sức khỏe nói riêng của nhà nước cũng như một số tổ chức quốc tế
121
như TCYTTG, CDC, ADB …Chỉ thị 92/TTg của Thủ tướng Chính phủ về
tăng cường PCBD. Công tác truyền thông giáo dục sức khỏe về bệnh Dại và
cách phòng chống đã được triển khai rộng khắp, với nhiều hình thức phong
phú thông qua các phương tiện thông tin đại chúng như truyền hình, đài, báo,
và thông qua các phương tiện truyền thông khác như tờ rơi, tranh gấp, pa nô,
áp phích, băng đĩa, nói truyện trực tiếp... Đồng thời hàng trăm điểm tiêm VX
Dại đã được xây dựng trên cả nước cùng với việc đào tạo và xây dựng được
hệ thống giám sát, quản lý bệnh Dại từ trung ương đến cơ sở cho mạng lưới
cán bộ chuyên trách và cộng tác viên đã nâng cao kiến thức của nhân dân về
bệnh Dại và cách phòng chống [98].
Diễn biến của 228.892 người đi tiêm VX ở 14 tỉnh ở khu vực Trung du
và miền núi phía Bắc theo tháng ghi nhận số tiêm trung bình theo tháng cao
hơn từ tháng 3 đến tháng 8 (3.324 ± 49 người) so với số tiêm trung bình theo
tháng từ tháng 9 đến tháng 2 năm sau (3.036 ± 255 người). Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p<0,001. Phân bố 313 trường hợp mắc Dại ở 14 tỉnh của
khu vực Trung du và miền núi phía Bắc diễn biến theo tháng ghi nhận số tử
vong trung bình theo tháng cao hơn từ tháng 5 đến tháng 7 (38 ± 4,4 người)
so với số tiêm trung bình theo tháng của các tháng còn lại (22 ± 3,4 người).
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Kết quả NC cho thấy sự khác
nhau về phân bố theo thời gian (tháng - năm) của tiêm phòng VX phòng Dại
gợi ý về mối liên quan giữa các yếu tố khí hậu với tiêm phòng VX Dại vì chó
cắn mắc bệnh nhiều hơn trong khoảng thời gian mùa hè. Kết quả tương tự đã
được một số NC khác trong nước và trên Thế giới đề cập đến như NC ở Mai
Sơn, tỉnh Sơn La, năm 2014 thì số người đi tiêm XV cao hơn vào những
tháng mùa hè [8]. Tại Trung Quốc, 2004-2013 ghi nhận gia tăng trường hợp
Dại ở người vào mua hè và mùa thu, nhất là từ tháng 8 đến tháng 10 hay số
liệu giám sát ở Lào, 2010-2016 ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê
122
giữa việc tăng bệnh nhân mắc Dại có xét nghiệm dương tính vào mùa hè ở
Lào (tháng 11 đến tháng 4) [51, 123].
Bệnh Dại nói riêng cũng như bệnh truyền nhiễm nói chung có liên quan
chặt chẽ với các yếu tố sinh thái như môi trường, mật độ dân cư, chăn nuôi,
và yếu tố thời tiết, khí hậu. Các yếu tố khí hậu có thể ảnh hưởng đến động vật
và con người, trong NC này đề cập tới yếu tố khí hậu ảnh hưởng tới đàn chó,
mèo cắn người và người phải đi tiêm VX phòng Dại.
Kết quả NC khi phân tích đơn biến của các yếu tố khí hậu vào số tiêm
VX ghi nhận tổng số tiêm VX ở các tỉnh Trung du và miền núi phía Bắc tăng
khi nhiệt độ trung bình tháng tăng và tổng lượng mưa trong tháng tăng.
Ngược lại số tiêm VX ở vùng này tăng với những tháng có số giờ nắng trung
bình ít và độ ẩm trung bình tháng tăng. Sau khi điều chỉnh mối liên quan giữa
số tiêm VX với các yếu tố khí hậu vì sự biến đổi số tiêm theo tháng và năm
cũng như khác nhau giữa các tỉnh thì chỉ ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa
thống kê của số tiêm VX tăng vào những tháng có nhiệt độ tăng. Khi nhiệt độ trung bình trong tháng tăng lên 2oC thì nguy cơ bị động vật cắn tăng dẫn đến
số tiêm VX tăng lên 2% (p < 0,0005).
Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan của tổng số tiêm VX với bốn
yếu tố khí hậu cơ bản mà NC quan tâm ghi nhận tăng khi nhiệt độ trung bình
tháng tăng thì số tiêm VX tăng. Ngược lại số tiêm VX tăng với những tháng
có số giờ nắng ít, độ ẩm thấp và lượng mưa trung bình tháng ít hơn. Sau khi
điều chỉnh với yếu tố thời gian và theo từng tỉnh thì chỉ ghi nhận mối liên
quan có ý nghĩa thống kê của tăng số tiêm VX với những tháng có nhiệt độ tăng. Khi nhiệt độ trung bình trong tháng tăng lên 20C thì nguy cơ động vật
cắn tăng khiến số tiêm VX tăng lên 4% (p < 0,0005).
Số tiêm VX là phản ánh của việc người bị chó cắn phải đi tiêm VX và
chỉ số này phần nào thể hiện việc tăng hoạt động của vi rút Dại ở chó vào thời
123
gian này. Những NC về các yếu tố sinh thái và mắc Dại được nhiều tác giả
trong và ngoài nước quan tâm nhưng liên quan đến số tiêm VX còn bỏ trống.
NC của Trần Quỳnh Anh về bệnh nghi Dại và một số yếu tố thời tiết khí hậu
ở các vùng sinh thái Việt Nam ghi nhận tất cả các tỉnh trong NC đều có ít nhất
một yếu tố thời tiết liên quan đến số ca nghi Dại trong giai đoạn từ 2002-2011
[1]. Kết quả NC về diễn biến số trường hợp Dại ở người theo không gian và
thời gian ở Trung Quốc trong 10 năm (2004-2013) ghi nhận kết quả tương tự
NC này là số trường hợp Dại ở người có tương quan dương tính với nhiệt độ
[123]. NC của chúng tôi tuy không có ý nghĩa thống kê nhưng ghi nhận tổng
số tiêm VX với tăng hơn với những tháng có lượng mưa trong tháng ít hơn.
Kết quả này cũng thể hiện cùng hướng với NC ở Lào ghi nhận mối liên quan
có ý nghĩa thống kê giữa việc tăng bệnh nhân mắc Dại có xét nghiệm dương
tính vào mùa hè ở Lào vào những tháng có tổng lượng mưa <100 mm [51].
Bên cạnh sự diễn biến theo thời gian thì sự phân bố khác nhau theo
không gian cũng là 1 đặc điểm cơ bản của bệnh truyền nhiễm nói chung và
bệnh Dại nói riêng. Mỗi tỉnh có những yếu tố kinh tế, xã hội, dân trí, văn hóa,
môi trường và sinh thái khác nhau sẽ đưa đến việc phân bố việc lưu hành
bệnh Dại tại tỉnh mình.
Kết quả NC này về phân bố số tiêm VX Dại theo tỉnh thu thập theo quy
định của chương trình giám sát bệnh Dại quốc gia và Dự án khống chế và loại
trừ bệnh Dại của Bộ Y tế nên giả định số liệu thu được ở khu vực Trung du và
miền núi phía Bắc là như nhau. Số liệu thể hiện sự khác biệt theo không gian
thể hiện ở 2 bản đồ màu phân bậc. Phú Thọ và Sơn La là 2 tỉnh có số tử vong
cao nhất ((>40 BN tử vong) cũng thuộc nhóm những tỉnh có số tiêm VX cao
(>300/100.000 dân). Tỉnh Hòa Bình và Bắc Cạn cũng là những tỉnh có tỷ lệ
tiêm VX thấp nhất. Tính trung bình thì các tỉnh Trung du và miền núi phía
Bắc có sự lưu hành bệnh Dại cao. Số liệu giám sát và tổng điều tra tại huyện
124
Tuyserkan, tỉnh Hamadan ở miền Tây Iran từ 2/2011 đến 2/2012 ghi nhận tỷ
lệ người bị động vật cắn là 423/100.000 dân [68]. Phân bố này có liên quan
đến những tỉnh mà sự lưu hành bệnh Dại ở chó khác nhau. Thậm chí trong
một tỉnh thì phân bố số bị chó cắn phải đi tiêm VX phòng Dại theo huyện
cũng thay đổi nhiều [9]. Kết quả giám sát dịch tễ học và nhiều NC khác trong
và ngoài nước đã nêu lên cũng như các thống kê của TCYTTG đã trình bày kết
quả về sự phân bố khác nhau của bệnh Dại theo địa phương [12, 33, 51, 116].
4.3 Thực trạng học sinh bị phơi nhiễm với bệnh Dại ở động vật
NC này điều tra thực trạng và truyền thông PCBD trước và sau 9 tháng
cho 3.815 HS tiểu học và THCS của 12 trường tại tỉnh Phú Thọ bằng các
phương pháp giảng dạy kinh điển và đánh giá hiệu quả của công tác truyền
thông. Có 82,4% nhà của HS có nuôi chó, mèo nhưng chỉ có 22% chó được
tiêm phòng. Tỷ lệ chó được tiêm phòng thay đổi nhiều tùy thuộc vào quốc gia
NC [72]. Với các nước đang phát triển thì tỷ lệ này thường đạt được thấp như
điều tra cắt ngang tại 390 hộ gia đình tại Kenya, năm 2013 ghi nhận tỷ lệ chó
được tiêm VX trong 12 tháng qua là 35% [83]. Tỷ lệ nuôi chó ở địa bàn NC là
khá cao so với NC ở Tanzania chỉ có 17% [100] hay ở Arizona là 50% [79].
Tỷ lệ chó được tiêm phòng so với số liệu về độ bao phủ VX Dại ở chó có
phần cao hơn so với phân tích tổng hợp số liệu ở Châu Phi chỉ có 18% ở
những địa phương mà người nuôi cho phải tự chi trả tiền XV [63]. Tuy nhiên
so với khuyến cáo của OIE thì vẫn còn một khoảng cách lớn cần có nhiều
biện pháp mới đạt được tỷ lệ tiêm phòng 70% và có thể ngăn chặn được dịch.
Để đạt được điều này thì nhà nước cần có chính sách hỗ trợ kinh phí và mở
rộng dịch vụ cung cấp đến cho người dân như ở một số nước Châu Phi nên có
vùng tỷ lệ đạt đến 68% [63]. Tỷ lệ chó được tiêm phòng VX rất cao ở các
nước phát triển như điều tra tại Arizona, USA ghi nhận đến 96% chó và 81%
mèo được tiêm phòng Dại [79].
125
Điều tra ban đầu ghi nhận có 29,7% HS đã từng bị chó mèo cắn trong
tổng số trẻ được điều tra và HS bị chó cắn vào vùng chân và có đến 13% số
trẻ bị nhiều vết cắn phối hợp và 6% số trẻ bị cắn vào vùng đầu mặt cổ. Tỷ lệ
này cao hơn so với NC 5.141 hộ gia đình ở Tanzania năm 2009 và 2010 ghi
nhận 8% hộ gia đình có người trong nhà bị chó cắn [100]. Trong vòng 9
tháng sau truyền thông, tỷ lệ trẻ em bị phơi nhiễm là 8,3%. Tỷ lệ bị chó cắn
ghi nhận có phần hạn chế là sai số nhớ lại của HS còn nhỏ lại trong thời gian
khá dài.
Phản ứng đúng của trẻ là đứng im một chỗ khi bị chó cắn chỉ gặp có
34%, phần lớn còn lại phản ứng nhiều kiểu khác nhau như bỏ chạy hay giãy
dụa, gào khóc. Điều đáng lo lắng hơn là có 14% HS bị chó cắn không báo với
người lớn trong gia đình vì sợ và chỉ 26,5% trẻ trả lời được gia đình đưa đi
tiêm VX. Tỷ lệ này cao hơn so với NC của Philippin [94]. Ngay sau khi bị
chó cắn thì có 50% HS biết cần rửa vết thương, còn lại một nửa xử lý vết
thương ban đầu không đúng cách và việc này làm nặng thêm tình trạng vết
thương gây nguy hiểm cho trẻ.
4.4 Kiến thức và hành vi của học sinh về bệnh Dại
Kiến thức bệnh Dại thì chỉ có 72,5% HS đã từng nghe nói đến bệnh Dại
từ nhiều nguồn thông tin khác nhau như tivi và giáo viên. Tỷ lệ này tương
đương với NC về Dại tại 2 trường THCS của Vũng Tàu [11, 95] cao hơn tại
NC của Philippin [94]. Thông tin về bệnh Dại từ gia đình truyền đạt chỉ 3%.
Có 68% HS trả lời nguồn truyền bệnh từ chó và 45% là từ mèo. Tỷ lệ HS biết
đường lây truyền như chó hoặc mèo cắn và ngay cả khi liếm (39,8%). Một tỷ
lệ nhỏ HS biết có thể bị lây truyền khi chăm sóc chó, mèo mà chân tay bị xây
sát hay làm thịt chó mèo. Chỉ có 61,3% HS biết bệnh Dại là bệnh nguy hiểm
có thể gây chết người. Các điều tra KAP thường triển khai ở trong cộng đồng
với người trưởng thành thì tỷ lệ nghe nói về bệnh Dại hay biết bệnh Dại rất
126
nguy hiểm thường cao hơn nhiều như điều tra ở huyện ChưPrông, Gia Lai
năm 2008 thì tỷ lệ trả lời bệnh Dại rất nguy hiểm lên đến 92,7% [25].
Tỷ lệ HS biết biểu hiện của chó Dại như chó hạy rông, hung dữ, cắn
người vô cớ (55,5%), hàm trễ, nước dãi chảy, lười thè ra khó rụt lại (48,9%).
Tỷ lệ trẻ có thái độ phản ứng đúng nếu bị chó tấn công chiếm tỷ lệ thấp, chỉ
có 30,6%. Còn nhiều phản ứng khác chưa đúng cũng được trẻ lựa chọn.
Có 92% trẻ sẽ nói với bố mẹ và 8% trẻ sẽ không nói với bố mẹ khi bị
chó mèo cắn vì sợ bị bố mẹ mắng. Hơn một nửa số trẻ đã biết rằng bị chó,
mèo cắn là phải rửa sạch bằng xà phòng và đi tiêm VX Dại, tuy nhiên vẫn còn
5,5% trẻ trả lời đi chữa thầy lang sau khi bị chó cắn có thể khỏi bệnh Dại.
Việc chữa bệnh ở thầy lang tùy thuộc nhiều vào địa bàn và dân tộc sinh sống.
Một NC ở Ethiopia ghi nhận phần lớn người dân tin vào thầy lang trong việc
chăm sóc sức khỏe nói chung, bao gồm cả việc xử trí sau phơi nhiễm bệnh
Dại [62].
Về cách phòng bệnh Dại thì HS đã biết một số biện pháp như không thả
rông chó mèo (33,2%), tiêm VX phòng Dại cho chó mèo hay người bị chó
mèo cắn phải đi tiêm VX phòng Dại (55,7%). Chỉ có 35,8% HS biết nơi tiêm
VX cho người bị cắn và 24,7% biết nơi tiêm VX cho chó, mèo. Những điều
mà HS có thể làm được để phòng trách bệnh Dại thì hơn một nửa số HS được
điều tra cho rằng sẽ nói với bố mẹ về việc tiêm VX phòng Dại cho đàn chó,
mèo là giải pháp để PCBD, có 35% trẻ cho rằng không được thả rông chó
mèo và 41,4% HS sẽ nói với cha mẹ nếu chó, mèo nhà có biểu hiện bất
thường phải báo cho cán bộ thú y cũng như 39,8% HS sẽ nói với bố mẹ khi bị
chó, mèo cắn phải đi tiêm VX phòng Dại.
127
4.5 Hiệu quả của can thiệp truyền thông phòng chống bệnh dại trong
trường học
4.5.1 Hiệu quả làm tăng kiến thức của học sinh
Truyền thông sức khỏe nói chung và về bệnh Dại nói riêng ngày nay
được phát triển sâu và rộng. Bên cạnh truyền thông truyền thống, nhiều cách
truyền thông dựa vào công nghệ như tin nhắn điện thoại hay giới thiệu trên
các phương tiện online [120]. Kiến thức và hành vi về một vấn đề sức khỏe
nói chung và bệnh Dại nói riêng tùy thuộc vào nhiều yếu tố như nghề nghiệp,
học vấn … Việc truyền thông học đường có hiệu quả trong việc HS tránh có
những hành động để chó cắn vì chó nhà cắn người thì phần lớn xuất phát từ
những hành động con người [2, 46, 65].
Đối tượng NC triển khai ở Phú Thọ được chia thành 2 nhóm: nhóm can
thiệp là 1965 HS và nhóm chứng là 1850 HS. Không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (can thiệp – chứng) về tỷ lệ nam/nữ, tỷ lệ dân tộc
kinh/dân tộc thiểu số độ tuổi, số HS và lớp.
Ở cả 2 nhóm trường thì CSHQ về câu hỏi “Đã từng nghe nói đến bệnh
Dại” đều tăng lên nhưng ở các trường có triển khai can thiệp thì mức độ tăng
có ý nghĩa thống kê trong khi đó mức tăng ở nhóm các trường chứng tăng
không có ý nghĩa thống kê. Về câu hỏi “Từ trước đến nay em được nghe
thông tin về bệnh Dại là từ nguồn thông tin nào?” thì tỷ lệ trẻ được nghe từ
thầy cô giáo tương đương nhau ở nhóm bệnh và nhóm chứng trước khi can
thiệp và tỷ lệ này tăng lên có ý nghĩa thống kê sau khi can thiệp ở nhóm
trường có triển khai truyền thông, còn sự thay đổi ở nhóm chứng không có ý
nghĩa thống kê. Điều này có thể giải thích vì tại địa bàn mà triển khai các
trường can thiệp được cung cấp thông tin về bệnh Dại nhiều hơn ở so với các
trường không can thiệp.
Tỷ lệ trẻ nghe được thông tin về bệnh Dại qua hệ thống loa đài cũng
128
tăng cao so với trước thời điểm can thiệp ở cả hai trường, kết quả này không
liên quan đến hiệu quả của can thiệp của NC mà là kết quả của các hoạt động
truyền thông chung của các hoạt động PCBD của các chương trình phòng
chống Dại của ngành y tế và không thể không ghi nhận sự hỗ trợ của các dự
án quốc tế hỗ trợ [6], [26].
Kiến thức về đường truyền, nguồn truyền và biểu hiện bệnh Dại thể
hiện qua 3 câu hỏi “Theo em biết loại động vật nào truyền bệnh Dại?” và
“Bệnh Dại có thể được lây truyền bằng cách nào?” và câu “Theo em biết khi
chó bị bệnh Dại sẽ có biểu hiện như thế nào?” cho thấy trên tổng thể kiến
thức tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm trường can thiệp so với nhóm trường
không can thiệp.
Hiệu quả của truyền thông trong việc nâng cao kiến thức về bệnh Dại
tùy thuộc và cách thức truyền thông cũng như đối tượng NC. Kết quả truyền
thông bằng tờ rơi dưới dạng cuốn tập viết cho HS ở Vũng Tàu ghi nhận kiến
thức đúng về động vật truyền bệnh Dại tăng từ 57,9% lên 86,4% trong khi
truyền thông trực tiếp tăng từ 57,5% lên 95,4% [11].
Hành vi đúng của trẻ đã tăng 69,4% ở nhóm can thiệp và các hành vi
chưa đúng giảm rõ rệt ở nhóm can thiệp như chạy trốn (chưa đúng) giảm
47%; Ném gậy đánh chó giảm 48,3%. Ở nhóm chứng các tỷ lệ này tăng hoặc
giảm không đáng kể. Tỷ lệ này cũng tương đương với NC ở HS THCS ở
Vũng Tàu ghi nhận cách thực hành đúng khi thấy một con chó chạy ngoài
đường có biểu hiện giống như chó Dại tăng từ 73,3 lên 84,7% [11]. Hiệu quả
của truyền thông giáo dục sức khỏe có hiệu quả rõ rệt trong việc HS có những
hành động đúng để phòng ngừa chó cắn như NC ở 8 trường tiểu học (7-8 tuổi)
ở Sydney, Úc ghi nhận có đến 118/149 (79%) HS trường triển khai can thiệp
trong khi trường chứng chỉ có 18/197 (9%) có hành động đúng là tiếp cận hay
rời xa chó một cách chậm rãi [46].
129
4.5.2 Hiệu quả làm giảm tỷ lệ học sinh bị chó mèo cắn
Tỷ lệ trẻ em bị phơi nhiễm với bệnh Dại do chó mèo cắn ở nhóm can
thiệp giảm đi đáng kể (CSHQ = 25,5%) sau khi được nghe truyền thông trong
khi đó tỷ lệ trẻ bị phơi nhiễm tại nhóm chứng lại tăng nhiều so với giai đoạn
trước can thiệp (CSHQ = -70,6%). Kết quả NC này cho thấy sự thành công
của quá trình truyền thông ở các trường, còn nhóm không can thiệp nằm trong
xu hướng chung của toàn địa phương như kết quả NC đã thể hiện tỷ lệ và xu
hướng tiêm VX dự phòng đã thể hiện sự gia tăng bị chó cắn trong thời gian
gần đây. Bên cạnh kết quả HS bị chó cắn ở nhóm trường can thiệp giảm thì
hiệu quả còn thể hiện rõ trong hành vi đi tiêm VX phòng Dại khi bị chó cắn ở
nhóm trường này tăng lên (CSHQ = 44,7%) so với nhóm trường không can
thiệp thì tỷ lệ tiêm VX trong năm học qua khi bi chó cắn có phần giảm
(CSHQ = -33,9).
Trong khi tỷ lệ trẻ bị phơi nhiễm đi tiêm VX phòng Dại ở nhóm được
can thiệp truyền thông học đường tăng 44,7% so với tỷ lệ trẻ phơi nhiễm đi
tiêm VX phòng Dại thì tỷ lệ trẻ bị phơi nhiễm đi tiêm VX phòng Dại ở nhóm
chứng lại giảm 33,9% so với tỷ lệ của 9 tháng trước đó.
NC hiệu quả của truyền thông đến KAP bệnh Dại theo phương cách có
đối chứng thì một số NC ghi nhận thường có sự gia tăng về KAP ở cả nhóm
chứng như được trình bày trong một NC vào năm 2009 ở vùng nông thôn của
Sri Lanka [67]. Bản chất của vấn đề này chưa được làm sáng tỏ nhưng có thể
liên quan đến việc mà bệnh đang NC là vấn đề y tế công cộng tại khu vực nên
cộng đồng được tiếp cận thông tin ở nhiều phương cách khác nhau.
Mặc dù không có cuộc điều tra nào điều tra trực tiếp nào tại gia đình
học sinh để tìm hiểu mối liên quan giữa hiệu quả của biện pháp giáo dục
phòng chống bệnh dại cho HS có ảnh hưởng đến việc tiêm vắc xin phòng dại
cho đàn chó của các gia đình tại địa phương được can thiệp, mà NC chỉ điều
130
tra thông qua bộ câu hỏi“con có nói cho gia đình về việc chó mèo phải được
tiêm VX dại hàng năm để phòng chống bệnh dại lây sang người không?”và
thấy tỷ lệ này tăng lên sau can thiệp so với trước can thiệp 51,7% lên 90,2%
(p<0,05). Tuy nhiên theo số liệu báo cáo về tiêm phòng dại cho đàn chó của
Chi Cục Thú y tỉnh Phú Thọ về tỷ lệ tiêm VX phòng Dại trên động vật tại các
xã triển khai NC 3 huyện Hạ Hòa, Yên Lập, Thanh Ba đã gia tăng đáng kể
trong đợt tiêm phòng cho đàn chó vào tháng 9-10 của năm 2015 (tăng 60%)
và tháng 3-4 của năm 2016 (65%) và sự gia tăng có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
trong khi số lượng tiêm phòng dại ở các xã không triển khai NC gia tăng
không đáng kể (p>0,05) [22].
Tương tự như vậy trong NC này các thầy cô giáo và điều tra viên cũng
chỉ hỏi được HS về việc “con có nói cho bố mẹ biết nếu bị chó mèo cắn phải
đi tiêm vắc xin phòng dại hay không?”dựa trên bộ câu hỏi mà không theo dõi
được hành động của HS có nói cho gia đình biết về việc liên quan đến chỉ số
tiêm VX phòng Dại trên người tại 3 huyện này từ 38,2% lên 87,6%. Tuy
nhiên trong quá trình giám sát theo dõi liên tục hàng ngày, hàng tuần thì tỷ lệ
học sinh bị động vật cắn đã giảm đi và số học sinh được tiêm VX dại sau khi
bị chó mèo cắn tăng lên ở nhóm được can thiệp (p<0,05) nhưng không theo
dõi được tỷ lệ người trong gia đình trẻ bị phơi nhiễm có đi tiêm hay không.
Tuy nhiên theo báo cáo tổng hợp của TTYTDP tỉnh Phú Thọ thì tỷ lệ tiêm
VX phòng Dại tại 3 huyện này trong và sau thời gian can thiệp tại 3 huyện
này tăng lên 36% [26].
4.5.3 Tính hữu dụng của biện pháp truyền thông phòng chống bệnh dại trong trường học
Hiệu quả cải thiện kiến thức, thái độ, thực hành và các kỹ năng của
giáo viên về bệnh Dại. Toàn bộ các thầy cô giáo ở các trường tiểu học và
THCS được tập huấn đầy đủ về kiến thức và một số kỹ năng cơ bản về phòng
131
chống bệnh dại bao gồm mức độ nguy hiểm của bệnh dại, đường truyền,
nguồn truyền, cách nhận biết con chó bất thường, các kỹ năng tiếp cận chó,
cách hạn chế bị chó cắn và cách xử trí sau khi bị chó mèo cắn. Các thầy cô
giáo sẽ giảng dạy HS qua nhiều thế hệ khác nhau và đây là sự ổn định bền
vững trong của truyền thông PCBD trong trường học.
Hiệu quả cải thiện kiến thức, thái độ, hành vi của HS tiểu học và THCS
được thể hiện rõ ở các bảng 3.40 và hiệu quả này tương đương với hiệu quả
tại NC của Philipin về truyền thông phòng chống bệnh dại trong trường học
[94].
Hiệu quả sẽ được kéo dài từ việc các thầy cô giảng dạy và nhắc lại các
thông điệp này hàng năm trong các đợt sinh hoạt ngoại khóa của nhà trường.
4.5.4 Tính khả thi của biện pháp truyền thông phòng chống bệnh dại trong trường học
Ưu điểm của biện pháp truyền thông PCBD trong trường học là dễ thực
hiện vì tính sẵn có do nhóm đối tượng đích và nhóm thầy cô giảng dạy tập
trung tại cùng 1 địa điểm, có thể giảng dạy với số lượng lớn các em học sinh,
giúp đạt hiệu quả cao, thời gian giảng dạy ngắn, tiết kiệm các chi phí triển khai.
Đã có nhiều chương trình truyền thông tăng cường sức khỏe trong
trường học nên việc tiếp nhận thêm 1 chương trình mới khá thuận lợi đối với
các thầy cô giáo. Mặt khác chương trình được triển khai ngắn gọn, đơn giản,
hữu ích và gần gũi không chỉ với học sinh mà còn với cả các thầy cô giáo nên
khả năng chấp nhận của ngành giáo dục là rất cao, của HS cũng rất cao [94].
4.5.5 Ưu nhược điểm của biện pháp truyền thông phòng chống bệnh dại trong trường học
Ưu điểm: Biện pháp truyền thông trong trường học thực hiện nhanh và
dễ thực hiện, hiệu quả cao và lâu dài.
132
Nhược điểm: Để triển khai trên diện rộng bước đầu phải đào tạo một số
lượng lớn giáo viên trong khi kinh phí của ngành y tế và ngành thú y hỗ trợ
cho hoạt động này còn hạn hẹp sẽ gây khó khăn cho việc triển khai.
Có thể gia tăng thêm nội dung chương trình cần phải giảng dạy cho HS
tuy nhiên giáo viên không có thêm kinh phí cho việc giảng dạy này.
Kinh nghiệm triển khai biện pháp truyền thông trong trường học
Phối hợp chặt chẽ với Sở Giáo dục và Đào tạo và các phòng Đào tạo để
triển khai đồng bộ xuống các trường. Tạo mối liên kết giữa Giáo dục và Đào
tạo – Y tế - Thú y trong các hoạt động phòng chống bệnh dại. Hệ thống nguồn
lực giáo viên sẵn có trong hệ thống giáo dục đào tạo nên triển khai hiệu quả
và làm được trên diện rộng của cả nước.
Các thầy cô có sẵn phương pháp sư phạm, có thể thay đổi thích ứng
phù hợp với học sinh giúp học sinh tiếp thu nhanh hơn và nhớ lâu hơn nên
hiệu quả của truyền thông là tốt hơn. Việc nhắc lại các thông điệp cần thiết
cũng thuận tiện và dễ dàng hơn so với sử dụng CBYT.
Chương trình phòng chống bệnh dại trong trường học rất hữu ích và có
thể thay đổi thành nhiều hình thức khác nhau như giảng dạy trong giờ học
hoặc sinh hoạt ngoại khóa hoặc xây dựng chương trình cuộc thi tìm hiểu về
bệnh dại trong nhà trường giúp các thầy cô có thêm tài liệu, chương trình
phong phú giảng cho học sinh đặc biệt là hình thức giảng kỹ năng sống.
Các Thầy cô giáo tăng cường giám sát trong lớp học, hỏi các HS hàng
tuần về các trường hợp bị động vật cắn, hỗ trợ thông tin và nhắc nhở kịp thời
các trường hợp HS bị phơi nhiễm có thể tiếp cận được với dịch vụ y tế.
Chương trình quốc gia khống chế và tiến tới loại trừ bệnh dại 2017-
2021 đã được phê duyệt sẽ là tiền đề để triển khai rộng rãi ở các tỉnh trọng
điểm tiến tới mở rộng trong toàn quốc.
133
4.6 Những đóng góp và hạn chế của đề tài
Những đóng góp của đề tài
• Luận án cung cấp những thông tin có giá trị về đặc điểm phản ánh
đúng thực trạng của bệnh Dại trong 5 năm qua (2010-2015) tại khu vực Trung
du - miền núi phía Bắc và dự đoán xu hướng mắc và điều trị dự phòng bệnh
dại; Điều tra cắt ngang tại trường học cung cấp thực trạng trẻ em nhóm tuổi 5-
15 tuổi bị phơi nhiễm với bệnh Dại cao, những điều này là bằng chứng y tế
công cộng, là cơ sở để Bộ Y tế, Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tham
khảo trong quá trình xây dựng chương trình quốc gia khống chế và tiến tới
loại trừ bệnh Dại giai đoạn 2017-2021; Những thông tin này cũng là bằng
chứng khoa học để xây dựng một số các văn bản tăng cường các biện pháp
cấp bách PCBD trên người và động vật tại các tỉnh trọng điểm đặc biệt là tại
khu vực miền núi phía bắc.
• Đóng góp về giải pháp can thiệp bằng truyền thông trong trường học
là giải pháp y tế công cộng đem lại hiệu quả lâu dài cho cộng đồng. Dựa trên
thay đổi hành vi của nhóm học sinh cấp tiểu học và THCS, sẽ được duy trì và
thực hiện khi các em trở thành người lớn, làm chủ hộ gia đình, kiểm soát tốt
việc nuôi chó, quản lý chó tại nhà và an toàn cho con người.
• Ngoài ra luận án cũng sẽ là tài liệu đóng góp cho hoạt động giảng
dạy các vấn đề y tế công cộng, dịch tễ học cho tuyến tỉnh/huyện, đại học và
sau đại học của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.
Hạn chế của đề tài
NC mô tả về thực trạng mắc và điều trị dự phòng bệnh Dại của 14 tỉnh
trung du và miền núi phía Bắc thu thập số liệu dựa trên hệ thống số liệu giám
sát nên tình trạng ghi nhận bệnh và báo cáo của hệ thống giám sát quốc gia
theo biểu mẫu báo cáo không hoàn toàn đầy đủ vì vậy việc mô tả tổng số BN
theo các đặc điểm như tuổi, giới, thời gian (tháng và năm) … không đồng
nhất, một số chỉ số không theo chủ ý của tác giả nghiên cứu.
134
• NC cắt ngang điều tra HS từ lớp 1 dến lớp 9 có phần khó khăn cho
HS lớp dưới, nhất là các lớp 1, 2 đầu cấp 1 nên NC khắc phục bằng thiết kế
bộ câu hỏi dựa trên kiến thức khuyến cáo từ WHO và Liên Minh Toàn Cầu
phòng chống bệnh dại và trực tiếp cán bộ trong nhóm NC phỏng vấn từng học
sinh của nhóm này.
• NC can thiệp bằng truyền thông PCBD trong trường học mới đánh
giá được hiệu quả thay đổi kiến thức và hành vi ở học sinh mà chưa có đủ
kinh phí để đánh giá hiệu quả ảnh hưởng đến cộng đồng và người thân trong
gia đình của học sinh.
• Cách phân tích số liệu của mục tiêu 2 còn hạn chế là chưa khử được
một số yếu tố nhiễu có thể do một số yếu tố tác động dương tính và âm tính ở
nhiều cá nhân cũng như kết quả không khái quát hóa được theo từng đối
tượng nghiên cứu
135
KẾT LUẬN
1. Thực trạng bệnh Dại trên người ở khu vực Trung du và miền núi phía Bắc
1.1. Tình hình mắc Dại trên người ở khu vực Trung du và miền núi phía Bắc,
2010-2015
Tỷ lệ mắc Dại trung bình cao (0,45/100.000 dân) và có xu hướng giảm.
Số tử vong trung bình theo tháng cao hơn trong những tháng nắng nóng từ
tháng 5 đến tháng 7. Số tử vong cao nhất ở các tỉnh Phú Thọ và Sơn La.
Mắc Dại ở địa bàn NC ghi nhận ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên tỷ lệ mắc
Dại cao hơn ở nhóm trẻ em dưới 15 tuổi.
Nguồn truyền bệnh Dại (94,7%) là do chó cắn, sau đó là mèo chiếm
1,3%. Phần lớn con vật cắn BN ở trạng thái không bình thường (ốm, chạy
rông, lên cơn dại Dại). Tuy nhiên tình trạng chó bình thường cũng chiếm một
tỷ lệ đáng kể (24%) cần phải lưu ý chó bình thường vẫn có nguy cơ truyền
bệnh Dại.
1.2. Tình hình điều trị dự phòng Dại trên người ở khu vực Trung du và miền
núi phía Bắc, 2010-2015
Tỷ lệ điều trị dự phòng bệnh Dại trung bình thấp (330/100.000 dân) và
có xu hướng tăng mỗi năm. Tỷ lệ này cao hơn từ tháng 3 đến tháng 8. Khi nhiệt độ trung bình trong tháng tăng lên 20C thì nguy cơ bị động vật cắn
người tăng lên dẫn đến số người phải tiêm VX tăng lên 4%.
Tỷ lệ tiêm ở giới nam cao hơn nữ và tỷ lệ trẻ dưới 15 tuổi tiêm VX
phòng Dại cao hơn nhóm tuổi còn lại. Còn 13,4% đi tiêm rất muộn sau 15
ngày kể từ khi bị cắn.
Mức độ phác đồ tiêm bắp nhiều (67,3%) (giá thành cao) ít sử dụng
phác đồ tiêm trong da (giá thành thấp) dẫn đến giảm tiếp cận VX của người
dân. 15,5% số người tiêm VX phải sử dụng thêm HTKD. Vẫn còn tình trạng
chỉ định tiêm HTKD với vết thương phân độ 1.
136
2. Thực trạng học sinh tiểu học và trung học cơ sở phơi nhiễm với bệnh
dại và hiệu quả của can thiệp truyền thông phòng chống bệnh dại trong
trường học
2.1 Thực trạng học sinh tiểu học và trung học cơ sở phơi nhiễm với bệnh dại
Tỷ lệ HS trong trường học bị phơi nhiễm bệnh dại cao (29,7%)
Kiến thức của HS về bệnh dại thấp (61,3% HS biết bệnh Dại là bệnh
nguy hiểm có thể gây chết người) (55,5% HS biết biểu hiện của chó Dại).
Tỷ lệ trẻ có thái độ phản ứng đúng nếu bị chó tấn công chiếm tỷ lệ thấp
30,6%.
2.2 Hiệu quả của can thiệp truyền thông phòng chống bệnh dại trong trường
học
Kết quả truyền thông cho thấy hiệu quả về PCBD tăng có ý nghĩa thống
kê ở các trường can thiệp so với trường không triển khai can thiệp.
Tăng kiến thức về: Nguồn truyền bệnh là chó, mèo; đường lây truyền là
do bị chó mèo cắn, cào, liếm tăng, biết chăm sóc chó, mèo mà chân tay bị xây
sát có thể mắc bệnh Dại hay mổ thịt chó mèo có thể mắc Dại; Mô tả đúng về
biển hiện của chó Dại: chó chạy rông, cắn người vô cớ, hàm trễ, nước dãi
chảy, lười thè ra khó rụt lại và liệt, khó đi lại được.
Tác động thay đổi hành vi phản ứng của trẻ ở các trẻ đã bị chó mèo tấn
công tăng có ý nghĩa trẻ biết đứng im tại chỗ và những phản ứng chưa đúng
giảm như chạy trốn và ném gậy, đánh chó.
Hiệu quả tốt ở tỷ lệ HS bị chó, mèo cắn ở nhóm can thiệp đã giảm đi
đáng kể (CSHQ=25,5%) sau truyền thông.
Hiệu quả tốt ở tỷ lệ HS bị phơi nhiễm đi tiêm VX phòng Dại ở nhóm
được can thiệp truyền thông học đường đã tăng (CSHQ=44,7%) sau truyền
thông phòng chống bệnh dại.
137
KIẾN NGHỊ
- Chính quyền địa phương và các ban ngành của 14 tỉnh khu vực Trung
du và miền núi phía Bắc cần tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe về
bệnh Dại cho cộng đồng tại khu vực này, ưu tiên thời điểm trước tháng 3 hàng
năm, quan tâm nhiều hơn đến nhóm trẻ em dưới 15 tuổi.
- Dự đoán số người tiêm VX sẽ tăng do vậy các công ty cung ứng VX
và các điểm tiêm VX cần tăng cường, đảm bảo nguồn cung cấp VX dại,
HTKD cho người bị phơi nhiễm đặc biệt vào mùa nắng nóng từ tháng 3-
tháng 8, tăng cường sử dụng phác đồ tiêm trong da, dự phòng tránh để xảy ra
tình trạng thiếu hụt VX dại, HTKD.
- Chính phủ cần có chỉ đạo và chính sách hỗ trợ cho công tác PCBD
cho khu vực trung du và miền núi phía Bắc này bao gồm phát triển mạng lưới,
dịch vụ tiêm phòng Dại cả động vật và người để thuận lợi cho công tác tiêm
phòng nhằm tăng tỷ lệ tiêm VX Dại cho cả người và động vật; Hỗ trợ 1 phần
hay hoàn toàn kinh phí cho việc tiêm VX, nhất là đối tượng trẻ em.
- Truyền thông PCBD trong trường học cho học sinh tiểu học và THCS
là biện pháp hiệu quả để giảm thiểu tỷ lệ trẻ em bị phơi nhiễm với bệnh Dại,
tăng tỷ lệ tiêm phòng dại cho HS bị phơi nhiễm, và cần được triển khai nhân
rộng ra các tỉnh khác trong khu vực trung du và miền núi phía Bắc, tiến đến
nhân rộng ra trên cả nước.
138
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Thị Thanh Hương, Hoàng Văn Tân, Trần Thị Giáng Hương: “Đặc
điểm dịch tễ học của Người bị phơi nhiễm điều trị dự phòng bệnh bệnh Dại
sau phơi nhiễm ở các tỉnh Trung du và miền núi phía Bắc Việt Nam, 2010-
2014” (2015) Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXV, số 8(168) Số đặc biệt hội
nghị khoa học Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
2. Nguyễn Thị Thanh Hương, Nguyễn Thị Kiều Anh, Trần Thị Giáng Hương.
Đặc điểm dịch tễ học BN mắc Dại tại khu vực trung du, miền núi phía bắc
Việt Nam, 2010-2015 (2017) Tạp chí Y học dự phòng, Tập 27, số 6 – 2017.
3. Nguyễn Thị Thanh Hương, Nguyễn Thị Kiều Anh, Trần Thị Giáng Hương.
Thực trạng phơi nhiễm với bệnh Dại của trẻ em nhóm tuổi 6-15 tuổi tại tỉnh
Phú Thọ, 2015. (2017) Tạp chí Y học dự phòng, Tập 27, số 6 – 2017
4. Nguyễn Thị Thanh Hương, Phạm Ngọc Thạch, Trần Thị Giáng Hương. Kiến
thức về bệnh Dại của trẻ em nhóm tuổi 6-15 tuổi tại tỉnh Phú Thọ, 2015
(2017) Tạp chí Y học dự phòng, Tập 27, số 6 phụ bản 2017.
5. Nguyễn Thị Thanh Hương, Hoàng Văn Tân, Trần Thị Giáng Hương. Hiệu
quả can thiệp truyền thông học đường về bệnh Dại ở trẻ em nhóm tuổi 6-15
tuổi tại tỉnh Phú Thọ, 2015-2016 (2017) Tạp chí Y học dự phòng, Tập 27, số
6 phụ bản 2017.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Trần Quỳnh Anh và các cộng sự. (2015), "Bệnh nghi dại và một số yếu
tố thời tiết khí hậu ở các vùng sinh thái Việt Nam", Tạp chí Y học Dự
phòng(Tập XXIV, số 7 (156) 2014), tr. 103-107.
2. Vũ Hoàng Anh và các cộng sự. (2015), "Kiến thức, thực hành và một
số yếu tố liên quan tới phòng chống bệnh dại của người giết mổ chó
chuyên nghiệp tại Sơn Lộc, Sơn Tây, Hà Nội, 2012", Tạp chí Y học Dự
phòng. Tập XXV, số 3 (163) 2015, tr. 80-85.
3. Vũ Thị Lâm Bình (2010), Đặc điểm dịch tễ học bệnh dại ở Miền Bắc-
Việt Nam 2005-2009, Đề tài tốt nghiệp cao học
4. Bộ Y tế (2009), "Mười năm thực hiện chỉ thị 92/TTg về phòng chống
bệnh dại", Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, tr. 15-28.
5. Bộ Y tế (2014), "Hướng dẫn giám sát, phòng chống bệnh dại trên
người", Quyết định số 1622/QĐ-BYT ngày 08/5/2014
6. Chi Cục Thú Y tỉnh Phú Thọ (2017), "Báo cáo tiêm vắc xin phòng dại
cho đàn chó tại tỉnh Phú Thọ, 2015-2016", Hội nghị triển khai chương
trình giám sát bệnh dại do CDC tài trợ.
7. Dự án Phòng chống bệnh dại - Bộ Y tế (2010), "Tài liệu tập huấn
phòng chống bệnh dại", tr. 25-26.
8. Nguyễn Tiến Dũng và các cộng sự. (2016), "Thực trạng điều trị dự
phòng bệnh dại tại huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La năm 2014", Tạp chí Y
học Dự phòng(Tập XXVI, số 7 (180) 2016), tr. 81-87.
9. Nguyễn Tiến Dũng và các cộng sự. (2016), "Một số đặc điểm dịch tễ
bệnh dại ở người tại tỉnh Sơn La, 2011 - 2015", Tạp chí Y học Dự
phòng(Tập XXVI, số 13 (186)), tr. 36-42.
10. Trần Như Dương và Phạm Cẩm Hà (2009), "Tình hình một số bệnh
truyền nhiễm tại Việt Nam Việt Nam 2007", Tạp chí Y học dự phòng.
số 4-103, tr. 27-35.
11. Đặng Thị Như Hằng và các cộng sự. (2013), "Thực trạng kiến thức,
thực hành về phòng chống bệnh dại của học sinh và đánh giá hiệu quả
sau khi triển khai truyền thông tại 2 trường trung học cơ sở tại huyện
Xuyên Mộc, tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu, năm 2012", Tạp chí Y học Dự
phòng. Tập XXIII, số 5 (141), tr. 59-65.
12. Nguyễn Trần Hiển, Đinh Kim Xuyến và Nguyễn Thị Thanh Hương và
cs (2010), "Dịch tễ học phân tử bệnh dại ở Việt Nam 1994-2009", tr.
56-72.
13. Đặng Đình Huân và các cộng sự. (2015), "Một số đặc điểm dịch tễ
bệnh dại ở người tại Hà Nội, 2003 - 2013", Tạp chí Y học Dự phòng.
Tập XXV, số 1 (161), tr. 27-33.
14. Trịnh Văn Hùng (1994), "Dịch tễ học bệnh dại ở tỉnh Thái Bình giai
đoạn 1989-1994", Chuyên đề tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II(Đại học
Y Hà Nội), tr. 40-60.
15. Nguyễn Thị Thanh Hương, Hoàng Văn Tân và Nguyễn Trần Hiển
(2012), "Đặc điểm dịch tễ học bệnh dại trên người ở Việt Nam, 2009-
2011", Tạp chí Y học Dự phòng. Tập XXII, số 8 (135) 2012, tr. 31-34.
16. Ma Thế Lượng (2005), Mô tả thực trạng công tác phòng chống bệnh
dại tại 3 huyện thuộc tỉnh Hà Giang 2001 - 2003 và đề xuất giải pháp
khống chế bệnh dại, Luận văn chuyên khoa I Y tế công cộng, Trường
Đại học Y tế công cộng Hà Nội.
17. Hồ Thị Thiên Ngân và các cộng sự. (2016), "Hiệu quả truyền thông
phòng chống bệnh sốt xuất huyết dựa vào trường học tại 5 tỉnh/thành -
khu vực phía Nam 2016". 27(11), tr. 64.
18. Hoàng Văn Tân và các cộng sự. (2012), "Một số đặc điểm dịch tễ học
của bệnh dại trên người ở miền Bắc Việt Nam, 2009-2011", Tạp chí Y
học Dự phòng. Tập XXII, số 7 (134) 2012, tr. 22-26.
19. Tạp chí Y học Dự phòng (2010), THÔNG BÁO DỊCH - Tình hình bệnh
dại năm 2013, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung Ương, truy cập ngày
19/06/2017, tại trang web http://www.tapchiyhocduphong.vn/tin-
tuc/thong-bao-dich/2014/04/81E21057/ti-nh-hi-nh-be-nh-da-i-nam-
2013/.
20. Dương Đình Thiện (1997), "Dịch tễ học bệnh dại", Dịch tễ học lâm
sàng. tập 2(Nhà xuất bản Y học), tr. 126-128.
21. Nguyễn Minh Thứ và các cộng sự. (2013), "Đặc điểm dịch tễ học bệnh
dại tại tỉnh Bình Thuận, 2007 - 2011", Tạp chí Y học dự phòng. Tập
XXIII, số 5 (141), tr. 53-58.
22. Bùi Thiện Thuật và các cộng sự. (2013), "Thực trạng bệnh dại tại
Quảng Ninh giai đoạn 1999 - 2011, những vấn đề tồn tại và các biện
pháp can thiệp", Tạp chí Y học Dự phòng. Tập XXIII, số 5 (141), tr. 31-
35.
23. Trần Văn Tiến (2003), Giám sát và kiểm soát các bệnh truyền nhiễm ở
người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
24. Dương Huỳnh Trang (2017), "Kiến thức và sự tuân thủ lịch tiêm ngừa
bệnh dại ở người dân đến khám tại Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh Long
An năm 2015", Tap Chí Y Dược học Cần Thơ. 10, tr. 44-52.
25. Lý Thị Thùy Trang, Phạm Văn Hậu và Phan Trọng Lân (2010), " Kiến
thức, thái độ và thực hành về phòng chống bệnh dại của nhân dân
huyện Chư Prông, tỉnh Gia Lai", Tạp chí Y học dự phòng. XX; 9(117),
tr. 103-108.
26. Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh Phú Thọ (2017), "Báo cáo tình hình
bệnh dại trên người tại tỉnh Phú Thọ, 2016", Báo cáo tổng kết công tác
phòng chống dịch bệnh năm 2016.
27. Trường Đại học Y Hà Nội (2007), "Virus dại", Bài giảng vi sinh vật Y
học(Nhà xuất bản Y học), tr. 217-227.
28. Bùi Văn Ủy (2015), Kiến thức, thái độ, thực hành về phòng chống bệnh
dại của người dân nuôi chó và một số yếu tố liên quan tại hai xã Sơn
Đông và Từ Du, huyện Lập Thạch, Vĩnh Phúc năm 2015, Luận Án
Thạc sĩ Y tế Công Cộng, Đại Học Y Tế Công Cộng.
29. Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương (2010), Tài liệu tập huấn nâng cao
chất lượng phòng chống bệnh dại, 2010 June 11, chủ biên, Viện Vệ
sinh Dịch tễ Trung ương, Hà Nội.
30. Cục Thú Y; Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương (2010), "Tài liệu tập huấn
phòng chống bệnh dại trên người và động vật", tr. 21-30.
31. Hoàng Anh Vường (2006), Kiến thức và thực hành về bệnh dại tại
Krông Ana, Dăk Lăk, Kỷ yếu Hội nghị tổng kết 10 năm thực hiện Chỉ
thị số 92/CT-TTg ngày 7/2/1996 của Thủ tướng Chính phủ về tăng
cường phòng chống bệnh dại.
32. Hoàng Anh Vường và cs (2004), "Kiến thức và thực hành về bệnh dại
của nhân dân huyện Krông - Ana, Đăk Lăk", Hội nghị tổng kết 10 năm
thực hiện chỉ thị 92/Ttg của Thủ tướng Chính phủ về phòng chống bệnh
dại, tr. 181-186.
33. Hoàng Anh Vường, Phạm Thị Minh Hằng và Lê Thị Bòng (2002), Tình
hình tử vong do bệnh dại tại Tây Nguyên 1993 -2001, Tạp chí Y học
Dự phòng, 12(3), tr. 97.
34. Đinh Kim Xuyến (2000), "Xây dựng mô hình khống chế bệnh dại ở
Việt Nam", Tuyển tập nghiên cứu khoa học viện Vệ sinh dịch tễ trung
ương, 1997-2000, tr. 314-317.
35. Đinh Kim Xuyến (2006), "Nghiên cứu 214 trường hợp tử vong do dại
2001-2005", Hội nghị tổng kết 10 năm thực hiện chỉ thị 92/Ttg của Thủ
tướng Chính phủ về phòng chống bệnh dại, tr. 160.
36. Đinh Kim Xuyến và cộng sự (1995), Một số nhận xét về 2.988 người bị
chó mèo cắn và 110 người bị chết do không tiêm vắc xin dại tại huyện
Gia Lâm (Hà Nội), Thuận Thành (Bắc Ninh) và Mê Linh (Vĩnh Phúc),
Tạp chí Vệ sinh phòng dịch, 5(25), tr. 572-576.
37. Đinh Kim Xuyến và Nguyễn Thị Thanh Hương (2006), Một số nhận
xét về tình hình tử vong do dại 2001-2005, Hội nghị tổng kết 10 năm
thực hiện chỉ thị 92/Ttg của Thủ tướng Chính phủ về phòng chống bệnh
dại, tr. 160.
Tiếng Anh
38. Abubakar S A và Bakari A G (2012), "Incidence of dog bite injuries
and clinical rabies in a tertiary health care institution: a 10-year
retrospective study", Ann Afr Med. 11(2), tr. 108-11.
39. Alabi O và các cộng sự. (2014), "Profile of dog bite victims in Jos
Plateau State, Nigeria: a review of dog bite records (2006-2008)", Pan
Afr Med J. 18 Suppl 1, tr. 12.
40. Alan C Jackson và William H Wunner (2002), "Rabies", tr. 1-2; 114-
115.
41. Albas A, Souza E A và Picolo M R (2011), "The bats and rabies in the
Western region of the State of Sao Paulo, Brazil", Rev Soc Bras Med
Trop. 44(2), tr. 201-5.
42. Bharti O K và các cộng sự. (2017), ""Scratches/Abrasions without
Bleeding" Cause Rabies: A 7 Years Rabies Death Review from
Medical College Shimla, Himachal Pradesh, India", Indian J
Community Med. 42(4), tr. 248-249.
43. Bourhy H, Dautry-Varsat A và Hotez P J (2010), "Rabies, still
neglected after 125 years of vaccination", PLoS Negl Trop Dis. 4(11),
tr. e839.
44. Bryan I Kim và các cộng sự. (2015), "A conceptual model for the
impact of climate change on fox rabies in Alaska, 1980–2010",
Zoonoses Public Health. 61 (1), tr. 72-80.
45. Centers for Disease Control and Prevention (US) (2011),
"Compendium of animal rabies prevention and control, 2011", MMWR
Recomm Rep. 60(RR-6), tr. 1-17.
46. Chapman S và các cộng sự. (2000), "Preventing dog bites in children:
randomised controlled trial of an educational intervention", BMJ.
320(7248), tr. 1512-3.
47. Christian K A, Blanton J D và Auslander M (2009), "Epidemiology of
rabies post-exposure prophylaxis--United States of America, 2006-
2008", Vaccine. 27(51), tr. 7156-61.
48. Cristolde Salomão và các cộng sự. (2017), "Epidemiology, clinical
features and risk factors for human rabies and animal bites during an
outbreak of rabies in Maputo and Matola cities, Mozambique, 2014:
Implications for public health interventions for rabies control", PLOS
Neglected Tropical Diseases.
49. Dimaano E M và các cộng sự. (2011), "Clinical and epidemiological
features of human rabies cases in the Philippines: a review from 1987
to 2006", Int J Infect Dis. 15(7), tr. e495-9.
50. Dodet B, Goswami A và Gunasekera A (2008), "Rabies awareness in
eight Asian countries", Vaccine. 26(50), tr. 6344-6348.
51. Douangngeun B và các cộng sự. (2017), "Rabies surveillance in dogs in
Lao PDR from 2010-2016", PLoS Negl Trop Dis. 11(6), tr. e0005609.
52. Dwyer J P, Douglas T S và van As A B (2007), "Dog bite injuries in
children--a review of data from a South African paediatric trauma
unit", S Afr Med J. 97(8), tr. 597-600.
53. Farahtaj F và các cộng sự. (2014), "Human rabies in Iran", Trop Doct.
44(4), tr. 226-9.
54. Franziska A Bieri và các cộng sự. (2012), "A Systematic Review of
Preventive Health Educational Videos Targeting Infectious Diseases in
Schoolchildren", The American Jounal of Tropical Medicine and
Hygiene. 87(6), tr. 792-798.
55. WHO Geneva (2005), "WHO expert consultation on rabies". TRS 931.
56. Gruzdev K N (2008), "The rabies situation in Central Asia", Dev Biol
(Basel). 131, tr. 37-42.
57. Hasanov E và các cộng sự. (2017), "Assessing the impact of public
education on a preventable zoonotic disease: rabies", Epidemiology and
Infection. 146 (2), tr. 227-235.
58. Huong TT Nguyen và các cộng sự. (2017), "Rabies Vaccine Hesitancy
and Deaths Among Pregnant and Breastfeeding Women — Vietnam,
2015–2016", Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR).
67:250–252. .
59. Ichhpujani RL và các cộng sự. (2006), "Knowledge, attitude and
practices about animal bites and rabies in general community--a multi-
centric study", J Commun Dis. 38(4), tr. 355-361.
60. Jackson A C (2008), "Rabies", Neurol Clin. 26(3), tr. 717-726, ix.
61. Jame EChilds và Lesli A Real (2007), "Epidemiology", Academic
Press, tr. 129-172.
62. Jemberu W T và các cộng sự. (2013), "Incidence of rabies in humans
and domestic animals and people's awareness in North Gondar Zone,
Ethiopia", PLoS Negl Trop Dis. 7(5), tr. e2216.
63. Jibat T, Hogeveen H và Mourits MC (2015), "Review on dog rabies
vaccination coverage in Africa: a question of dog accessibility or cost
recovery?", PLoS Negl Trop Dis. 9(2), tr. e0003447.
64. Kaare M, Lembo T và Hampson K (2009), "Rabies control in rural
Africa: evaluating strategies for effective domestic dog vaccination",
Vaccine. 27(1), tr. 152-60.
65. Kahn A và các cộng sự. (2003), "Child victims of dog bites treated in
emergency departments: a prospective survey", Eur J Pediatr. 162(4),
tr. 254-8.
66. Kamoltham T (2003), "Elimination of human rabies in canine endemic
province in Thai Land: five year programme", Bulletin of the World
Health Oganization 2003. 81(5), tr. 375-381.
67. Kanda K và các cộng sự. (2015), "Outcomes of a school-based
intervention on rabies prevention among school children in rural Sri
Lanka", Int Health. 7(5), tr. 348-53.
68. Khazaei S và các cộng sự. (2014), "Factors associated with delay in
post-exposure prophylaxis in bitten people", Med J Islam Repub Iran.
28, tr. 158.
69. Kirkbride H và các cộng sự. (2008), "Rabies risk from contact with
bats", Vet Rec. 163(16), tr. 491.
70. Kumarapeli V và Awerbuch-Friedlander T (2009), "Human rabies
focusing on dog ecology-A challenge to public health in Sri Lanka",
Acta Trop. 112(1), tr. 33-7.
71. Laval R E và Lepe I P (2008), "A historical view of rabies in Chile",
Rev Chilena Infectol. 25(2), tr. S2-7.
72. Lima A M và các cộng sự. (2010), "[Perception of the zoonosis and
responsible pet care by the parents from public schools kindergarten
located at metropolitan region of Recife, northeast of Brazil]", Cien
Saude Colet. 15 Suppl 1, tr. 1457-64.
73. Ly S, Buchy P và N. Y Heng (2009), "Rabies situation in Cambodia",
PLoS Negl Trop Dis. 3(9), tr. e511.
74. Lunney M và các cộng sự. (2012), "Knowledge, attitudes and practices
of rabies prevention and dog bite injuries in urban and peri-urban
provinces in Cambodia, 2009", Int Health. 4(1), tr. 4-9.
75. Mai le TP và các cộng sự. (2011), "Community knowledge, attitudes,
and practices toward rabies prevention in North Vietnam", Intenational
quaterly of community health education 31(1), tr. 21.
76. Martinov Cvejin M, Lalosevic' V và Pavlovic' R. (1998), "Knowledge
of rabies in school children.", Medicinski Pregled. 51(1), tr. 47-50.
77. Matibag GC và các cộng sự. (2009), "Knowledge, attitude and practice
survey of rabies in a community in Sri Lanka", Environmental health
and Preventive medicine. 12(2), tr. 84-89.
78. Matouch O (2008), "The rabies situation in Eastern Europe", Dev Biol
(Basel). 131, tr. 27-35.
79. McCollum A M và các cộng sự. (2012), "Community survey after
rabies outbreaks, Flagstaff, Arizona, USA", Emerg Infect Dis. 18(6), tr.
932-8.
80. Menezes R (2008), "Rabies in India", CMAJ. 178(5), tr. 564-566.
81. Moagabo K T, Monyame K B và E. K Baipoledi (2009), "A
retrospective longitudinal study of animal and human rabies in
Botswana 1989-2006", Onderstepoort J Vet Res. 76(4), tr. 399-407.
82. Montgomery J P và các cộng sự. (2012), "Human rabies in Tianjin,
China", J Public Health (Oxf). 34(4), tr. 505-11.
83. Mucheru G M, Kikuvi G M và S. A. Amwayi (2014), "Knowledge and
practices towards rabies and determinants of dog rabies vaccination in
households: a cross sectional study in an area with high dog bite
incidents in Kakamega County, Kenya, 2013", Pan Afr Med J. 19, tr.
255.
84. Murray K O, Holmes K C và C. A. Hanlon (2009), "Rabies in
vaccinated dogs and cats in the United States, 1997-2001", J Am Vet
Med Assoc. 235(6), tr. 691-5.
85. Muyila D I và các cộng sự. (2014), "Human rabies: a descriptive
observation of 21 children in Kinshasa, the Democratic Republic of
Congo", Pathog Glob Health. 108(7), tr. 317-22.
86. Muyila DI, Aloni MN và Nzita JM Lose-Ekanga MJ, Kalala-Mbikay A,
Bongo HL, Esako MN, Malonga-Biapi JP, Mputu-Dibwe B, Aloni ML,
Ekila MB. (2014), "Human rabies: a descriptive observation of 21
children in Kinshasa, the Democratic Republic of Congo", Pathog Glob
Health.
87. Nigg A J và Walker P L (2009), "Overview, prevention, and treatment
of rabies", Pharmacotherapy. 29(10), tr. 1182-95.
88. Ogundare E O và các cộng sự. (2017), "Pattern and outcome of dog bite
injuries among children in Ado-Ekiti, Southwest Nigeria", Pan Afr Med
J. 27, tr. 81.
89. Opaleye O O và các cộng sự. (2006), "Rabies and antirabies
immunization in South Western Nigeria: knowldege, attitude and
pratice", Trop Doct 36, tr. 116-117.
90. Pfrimmer D (2008), "Rabies in humans", J Contin Educ Nurs. 39(7), tr.
294-295.
91. Research institute for tropical medicine of Philippine (2009),
Management of rabies exposure, tr. 1-14.
92. Plotkin S A (2000), "Rabies", Clin Infect Dis. 30(1), tr. 4-12.
93. Praveen Kulkarni và các cộng sự. (2016), "Effectiveness of educational
intervention on perception regarding rabies among women self help
group members in urban Mysore, Karnataka, India", International
Journal of Community Medicine and Public Health. 3(5), tr. 1268.
94. Raffy Deray và các cộng sự. (2017), "Protecting children from rabies
with education and pre-exposure prophylaxis: A school-based
campaign in El Nido, Palawan, Philippines", PloS One. 13 (1), tr. 1-18.
95. Raffy Deray và các cộng sự. (2017), "Protecting children from rabies
with education and pre-exposure prophylaxis: A school-based
campaign in El Nido, Palawan, Philippines", PloS One. 13 (1).
96. Ravish HS và các cộng sự. (2013), "Pre-exposure prophylaxis against
rabies in children: safety of purified chick embryo cell rabies vaccine
(Vaxirab N) when administered by intradermal route", Human Vaccine
Immunother.
97. Rd G và các cộng sự. (2014), "Same dog bite and different outcome in
two cases - case report", J Clin Diagn Res. 8(6), tr. JD01-2.
98. Ruch-Ross H và các cộng sự. (2008), "Evaluation of community-based
health projects: the healthy tomorrows experience", Pediatrics. 122(3),
tr. e564-72.
99. Salomao C và các cộng sự. (2017), "Epidemiology, clinical features
and risk factors for human rabies and animal bites during an outbreak
of rabies in Maputo and Matola cities, Mozambique, 2014: Implications
for public health interventions for rabies control", PLoS Negl Trop Dis.
11(7), tr. e0005787.
100. Sambo M và các cộng sự. (2014), "Knowledge, attitudes and practices
(KAP) about rabies prevention and control: a community survey in
Tanzania", PLoS Negl Trop Dis. 8(12), tr. e3310.
101. Singh US và Choudhary SK (2005), "Knowledge, Attitude, Behavior
and Practice Study on Dog-bites and Its Management in the Context of
Prevention of Rabies in a Rural Community of Gujarat", Indian
Journal of Community Medicine. 30 (3), tr. 81-83.
102. Song M và các cộng sự. (2014), "Factors influencing the number of
rabies cases in children in China", Biomed Environ Sci. 27(8), tr. 627-
32.
103. Song M và các cộng sự. (2014), "Human rabies surveillance and
control in China, 2005-2012", BMC Infect Dis. 14, tr. 212.
104. Song M và các cộng sự. (2014), "Factors influencing the number of
rabies cases in children in China", Biomed Environ Sci.
105. Song M, Tang Q và Wang D M (2009), "Epidemiological
investigations of human rabies in China", BMC Infect Dis. 9, tr. 210.
106. Sreelatha B và Ramkumar P (2006), Knowledge, attitude and practice
study on dog bites, rabies infection and its vaccination among
caretakers of children, National conference of Pediatric Infectious
Diseases IX, Chennai, India.
107. Sudarshan MK (2006), "Administration of rabies immunoglobulins
(RIGs): Allaying fears and instilling confidence.", Infect Dis J.
2006;15(1):9-12.
108. Susilawathi N M và các cộng sự. (2012), "Epidemiological and clinical
features of human rabies cases in Bali 2008-2010", BMC Infect Dis. 12,
tr. 81.
109. Timothy P Algeo, Richard B Chipman và and Dennis Slate (2014),
"Predicted Wildlife Disease-Related Climate Change Impacts of
Specific
Concern to USDA APHIS Wildlife Services", University of Califonia, tr. 310-
315.
110. Warrell MJ (2008), "Emerging aspects of rabies infection: with a
special emphasis on children", Curr Opin Infect Dis. 21(3), tr. 251-7.
111. WHO (1994), Emerging and other Communicable
Diseases,Surveillance and Control - World Survey of Rabies N° 30 for
the Year 1994. WHO/EMC/ZOO/96.3.
112. WHO (1996), "World survey of rabies No 32 for the year 1996",
WHO/EMC/ZDI/98.4, http://www.who.int/wer, tr. 1-34.
113. WHO (2001), Strategies for the control and elimination of rabies in
Asia. Report of a WHO Interregional Consultation, Geneva.
114. WHO (2004), "“Prevention and control of rabies in South- East Asia”",
SEA-rabies, tr. 1-20.
115. WHO (2007), Weekly epidemiology record. No. 49/50, 2007, 82,
pp.425-436.
116. WHO (2017), "Human rabies: 2016 updates and call for data", Weekly
epidemiological record. 92(7), tr. 77-88.
117. WHO ( March 2017), Rabies, Fact Sheet, truy cập ngày 30/08/2017, tại
trang web http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/en/.
118. WHO (Rabies), "http://www.who.int/topics/rabies/en/".
119. WHO Geneva World Health Organization (2017), "Rabies Fact sheet".
120. Wu H và các cộng sự. (2016), "Community-based interventions to
enhance knowledge, protective attitudes and behaviors towards canine
rabies: results from a health communication intervention study in
Guangxi, China", BMC Infect Dis. 16(1), tr. 701.
121. WHO World Survey of Rabies www.who.int/rabnet.
122. Yanagisawa N, Takayama N và Suganuma A (2008), "WHO
recommended pre-exposure prophylaxis for rabies using Japanese
rabies vaccine", Kansenshogaku Zasshi. 82(5), tr. 441-4.
123. Yao H W và các cộng sự. (2015), "The spatiotemporal expansion of
human rabies and its probable explanation in mainland China, 2004-
2013", PLoS Negl Trop Dis. 9(2), tr. e0003502.
124. Acek Ajzen (2012), "The theory of planned behavior. Organizational
Behavior and Human Decision Processes, 50(2), 179-211", Handbook
of Theories of Social Psychology, UK. Sage, tr. 438-459.
125. Charles Abraham và Paschal Sheeran "The health belief model",
Predicting and changing health behaviour: Research and Practice with
Social Cognition Models, Open University Press, tr. 30-69.
126. David S. Gochman (1997), Handbook of Health Behavior Research I:
Personal and Social Determinants, US Springer.
127. Icek Ajzan (1991), "The Theory of Planned Behavior", Organizational
Behavior and Human Decision Processes. 50, tr. 179-211.
DANH MỤC PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu điều tra bệnh nhân tử vong lâm sàng lên cơn dại
Phụ lục 2: Báo cáo tháng người tiêm vắc xin Dại và huyết thanh kháng dại
Phụ lục 3: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham
gia nghiên cứu
Phụ lục 4: Phiếu điều tra nhận thức của học sinh về bệnh Dại và các biện pháp
phòng chống
Phụ lục 5: Mẫu vở học sinh truyền thông phòng chống bệnh dại ở trường học
Phụ lục 6: Sổ theo dõi học sinh bị động vật cắn
Phụ lục 7: Một số hình ảnh trong quá trình triển khai nghiên cứu tại thực địa
